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Género
Mycobacterium
Género Mycobacterium
M. tuberculosis
M. microti
M. scrofulaceum
M. fortuitum
M. bovis
M. africanum
M. kansasii
M. intracellulare-avium
M. smegmatis
M. leprae
M. tuberculosis
Complejo
MNT o
MOTT
M. tuber-
culosis Inhalación
Reproducción
sin
impedimentos
Establecimiento
en pulmones
TUBERCULOSIS: adquisición de la primoinfección
Primoin-
fección
Lesión exudativa
con PMNs
ineficaces
Lesión
granulomatosa
La lesión granulomatosa
BAAR
1. Céls epitelioides
y Mɸ
2. Céls gigantes
y Mɸ
3. Linfocitos T
4. Fibroblastos
Inmunidad celular o CMI
(Inmunidad Mediada por Células)
Linfocitos
Th1
Linfocitos
Th1
Principales factores de
defensa contra la TB
DTH (Delayed-Type Hypersensitibity)
CMI (Cellular Mediated Immunity)
+
Papel de los macrófagos
en la TB
El µo crece
El µo no crece
o es destruido
¿Cómo inició y continuó
la respuesta?
IL-12 IL-12 IL-12
IL-12 IL-12
IL-12
IL-12 IL-12 IL-12
IL-12 IL-12
IL-12
IL-12 IL-12 IL-12
IL-12 IL-12
IL-12
Th1 Th1 Th1
La primoinfección
No es detectable con rayos X
Si el equilibrio se rompe TB
Se considera que, con ella, el individuo
puede estar protegido de infecciones
posteriores
Se sabe que existe porque el individuo se
convierte en tuberculina +
El o y las defensas del hospedero están en
equilibrio
Inmunode
ficiencia
Reactivación
El tejido se
desprende
dejando
cavernas
Fibrosis: los
fibroblastos
liberan colágena
El tejido sufre
necrosis
caseosa
Los capilares
se erosionan:
hemorragia y
diseminación
hematógena
del o
Primoin-
fección
Evolución
La diseminación del o da lugar a TB
en diversas regiones anatómicas, ya
que el agente causal no es
organotrópico: TB miliar
La fibrosis es detectable por rayos X
La hemorragia origina hemóptisis
Las clásicas “cavernas” de la TB son
detectables por rayos X
Los principales síntomas de la TB
pulmonar son fiebre, pérdida de peso,
astenia y hemóptisis
M. tuber-
culosis
Inhalación
Reproducción
sin
impedimentos
Establecimiento
en pulmones
EN DEBILITADOS:
El tejido se
desprende
dejando
cavernas
Fibrosis: los
fibroblastos
liberan colágena
El tejido
sufre
necrosis
caseosa
Los capilares
se erosionan:
hemorragia y
diseminación
hematógena
del o
Fenómeno de Koch
Inoculación intradérmica de
M. tuberculosis
10-14 días después:
induración-ulceración de la
zona y los nódulos linfáticos
cercanos manifiestan necrosis
caseosa
6 semanas después: una
segunda inoculación
intradérmica del bacilo de Koch
2 días después: induración-ulceración de la zona,
pero la cicatrización es rápida y los nódulos linfáticos
no son afectados
M. bovis BCG Atenuación
231 pases, 13 años
La vacuna BCG (Bacilo de
Calmette y Guerin)
Se aplica intradérmicamente o
por multipuntura cutánea
4 semanas después: ulceración
en el sitio de inoculación y,
después de 8 semanas totales,
el proceso se resuelve dejando
una cicatriz queloide en la zona
Prueba de la tuberculina
Varias colonias de M. tuberculosis se
colocan en un recipiente con SSI estéril
y se les destruye con calor (en
autoclave)
El contenido se filtra y, al filtrado, se le
agrega una solución de (NH4)2SO4
para precipitar las tuberculino-
proteínas remanentes (PPD)
a) Obtención del antígeno (PPD)
Prueba de la tuberculina
Se inoculan 2 U de PPD
por vía intradérmica (en
un antebrazo)
La prueba se considera
positiva si, 48 h después,
aparece un eritema de
por lo menos 5 mm de
diámetro en el sitio de
inoculación
b) Realización
Prueba de la tuberculina
Para establecer si una vacunación (de 8
semanas antes) cumplió induciendo la
respuesta inmune; la positividad no
garantiza niveles protectores
Para detectar si un individuo no vacunado
ha adquirido la primoinfección
c) Utilidad
No es útil para establecer el Dx de TB,
excepto cuando se trata de niños
pequeños
Patogenia asociada a la TB
El o es un parásito
intracelular facultativo
El o se transmite por las vías:
• Inhalatoria (++++++)
• Oral (++), por ingesta de
leche de bovinos infectados
• Cutánea (+)
• Oftálmica (+)
Patogenia asociada a la TB
El factor cordón 6,6´-
dimicoliltrehalosa, es leucotóxico:
inhibe a la succinato-DH, provoca el
hinchamiento de las mitocondrias y
separa a los ribosomas del RER.
Principales factores de virulencia del μo:
Los sulfolípidos, actúan como
fagolisosomasa
El complejo SOD-catalasa,
neutraliza el poder oxidante de
los iones O2 y O2
=
Epidemiología
Hay dos mil millones de individuos
infectados en el mundo
14 millones de casos activos crónicos +
9.3 millones de casos nuevos anuales.
2 millones fallecen anualmente (400,000
con SIDA y 70,000 niños)
Se han detectado 650,000 casos de TB
multi-resistente (MDR)
Epidemiología
En EUA, la frecuencia creció 18% de 1985 a
1991 y continuó aumentando
En EUA, denominan “la nueva TB” al
padecimiento, debido a que las cepas
actuales son más virulentas y más
resistentes a los fármacos
En EUA, en 2009 bajó a 7,000 casos,
60% de los cuales ocurrió en extranjeros:
1,600 MX, 800 filipinos, alrededor de 500
chinos, 500 hindúes y 500 vietnamitas
Epidemiología
Las edades más afectadas son: 0 a 3 años;
13 a 27 años con predominio en la mujer;
de los 73 años en adelante
Los principales factores predisponentes,
son:
La desnutrición y el sobre-esfuerzo
El tratamiento con corticoesteroides
La silicosis y otras afecciones
asociadas a la contaminación ambiental
Las enfermedades debilitantes
Epidemiología
En México, son menos afectados los
menores de 15 años y la incidencia en el
sexo masculino es mayor (1.3/1)
En México, también existe relación entre
la TB y el SIDA; los enfermos con ésta
son afectados por C. albicans (37.6%),
Pneumocystis carinii (12.2%) o TB (tanto
pulmonar como diseminada, 11.5%)
En México, ocurren el 9% de los casos
mundiales: 85% de TB pulmonar y 1.2% de
TB meníngea, con 18,000 casos anuales y
2,300 decesos en el mismo lapso
Tratamiento
(drogas antituberculosas)
De primera elección
Los regímenes terapéuticos contemplan
combinaciones de las anteriores y suelen
instituirse para 6 a 9 meses
De segunda elección
Isoniazida (INH)
Etambutol (Emb)
Rifamicina (RIF)
Estreptomicina (Sm)
Pirazinamida (PIR)
Capreomicina
Cicloserina
Etionamida
Ácido p-amino-
salicílico (PAS)
Resistencia a las drogas
antituberculosas
MDR-TB: cuando la bacteria es resistente
a INH y RIF, las más eficaces para tratar a
la mayoría de los enfermos
XDR-TB (TB extensivamente resistente):
cuando, además, hay resistencia a
fluoroquinolonas y a por lo menos uno entre
amikacina, kanamicina o capreomicina
Diagnóstico de laboratorio
Obtención y procesamiento de la expectoración
Descontaminación
Fluidificación
Concentración
Sedimento (SED)
NaOH al 4%
N-acetil L-cisteína
Centrifugación
a 5,000g
Diagnóstico de laboratorio
Principales metodologías
SED
Baciloscopía1
Cultivo clásico y
diferenciación BQ
Radiometría
PCR
1 = La tinción de Ziehl Neelsen o sus
equivalentes también suele(n)
realizarse directamente a partir de
muestras no procesadas
Diagnóstico de laboratorio
Tinción de Ziehl Neelsen
Fucsina fenicada (12
mins) en caliente
Decoloración con
alcohol-ácido
Tinción simple con
colorante de contraste
SED
Diagnóstico de laboratorio
Tinción con anticuerpos fluorescentes
Suero anti-M.
tuberculosis marcado
con fluoresceína
Incubar 45 mins, en
cámara húmeda
Lavar con PBS 15 mins y
secar con papel filtro
Montar y observar con
microscopio de fluorescencia
SED
Diagnóstico de laboratorio
Cultivo y diferenciación bioquímica
Incubación 15 a 25 días
a 35°C en 10% de CO2
Colonias amarillo claro
mate, duras, con
aspecto granular
Acumulación de niacina
SED
Reducción de nitratos
Hidrólisis del Tween 80
Arilsulfatasa
Desarrollo en T2H
Termocatalasa a 68°C
Ureasa
Diagnóstico de laboratorio
Emplea frascos con medio líquido Cohen
Middlebrook 7H12a (o 12B) que contiene 4
Ci de ácido palmítico marcado con 14C. 16C y
oleico 18C
El o cataboliza dicho ácido graso,
liberando 14CO2, el cual es detectado por el
instrumento BACTEC 460.
Éste procesa la información y la
transforma en un índice de crecimiento (IC)
de 1 a 999: a mayor número de o,
mayores serán el 14CO2 y el IC.
Método radiométrico
Diagnóstico de laboratorio
Alta sensibilidad. Detecta el crecimiento
micobacteriano en 9 a 14 días.
Se adiciona a los frascos la mezcla PANTA
(polimixina B, anfotericina B, ácido
nalidíxico, trimetoprim y azlocilina), para
inhibir μos de la flora habitual.
La detección presuntiva del μo se puede
efectuar al mismo tiempo que las pruebas
de susceptibilidad, lo que reduce a
aproximadamente 15 días la obtención de
los resultados (Dx + Tx).
Método radiométrico
Diagnóstico de laboratorio
Se requieren:
Frascos con medio 12B
Drogas antituberculosas
Método radiométrico
SED
PANTA
NAP (p-nitro- acetilamino-
hidroxipropiofenona): inhibe al
complejo M. tuberculosis, pero
no a las MNT
Instrumento BACTEC 460
Diagnóstico de laboratorio
Método radiométrico
F1
F2
Fa
Fb
Fc
Fx
------ 0.5 F1100 Detección de BAAR
(Ziehl Neelsen)
NAP 0.5 F1100 Diferenciar a M. Tb de
MNT
INH 0.5 Fx30 Suscep o resist a INH
RIF 0.5 Fx30 Suscep o resist a RIF
Emb 0.5 Fx30 Suscep o resist a Emb
------ 0.5 Fx30 Control de suscep 10
Fco.
Ctdo
adic
mL
SED
Incubac
hasta IC Utilidad
Diagnóstico de laboratorio: PCR
Requerimientos:
SED (¿DNA de M. tuberculosis?)
dNTPs (ATP, TTP,
CTP y GTP)
Primers
Taq polimerasa I
Tubo de reacción
Termociclador
MgCl2
Diagnóstico de laboratorio: PCR
Cada ciclo de PCR se constituye por 3 etapas:
Desnaturalización
Alineamiento de los primers
Elongación de los primers
1 min a 94°C
1 min a 42-60°C
1 min a 72°C
Diagnóstico de laboratorio: PCR
94°C
45°C
72°C
PCR
En general, el tiempo destinado a
la amplificación varía entre 2 y 7 h
Una vez finalizada la amplificación
se procede a detectar si está
presente el segmento
correspondiente:
predominantemente electroforesis
Diagnóstico de laboratorio:
PCR
Mycobacterium leprae
(el bacilo de Hansen)
Es un parásito intracelular obligado
Crece dentro de diversas células,
pero lo hace mejor dentro de los
macrófagos, incluidos los del SN
Muestra mayor afinidad por los
tejidos fríos del cuerpo, tales como
nariz, lóbulos de las orejas, nuca,
cejas, testículos y espinillas
No desarrolla in vitro: sólo se le ha
podido cultivar en el armadillo y el
cojinete plantar del ratón.
La lepra
Sólo el 10 a 15 % de la población
mundial es susceptible
Se transmite a través de emisiones
nasales de los enfermos; éstas son
inhaladas, o bien, penetran por
escoriaciones de la piel de los
individuos en riesgo
Es crónica, mutilante, de evolución lenta
Su período de incubación varía entre
los 8 meses y los 30 años
Afecta principalmente a los tejidos
cutáneo, subcutáneo y cartilaginoso
La lepra
Inicia con una mácula
hipopigmentada en la piel, la
cual después es sustituida por
numerosos lepromas
Anestesia local, por la afectación del
tejido nervioso
El tabique nasal suele desaparecer
Lo anterior y la presencia de
lepromas en la cara, provocan
que el enfermo evidencie la
clásica fascies leonina
Signos y síntomas:
La lepra
Se han descrito los extremos en gravedad
del padecimiento, lo cual hace referencia a
la citología de la zona afectada y a la
prueba de la lepromina:
La lepra tuberculoide es la menos grave y
se caracteriza por la presencia de algunos
linfocitos y macrófagos, así como por la
escasés de “células lepra”. La prueba de
la lepromina resulta positiva
La lepra lepromatosa es la de mayor
gravedad, no se evidencian linfocitos y
las “células lepra” son abundantes; la
prueba de la lepromina es negativa
La lepra
El diagnóstico de la enfermedad se realiza
con base en la detección de los signos
clínicos y en el estudio de biopsias
provenientes del tejido afectado teñidas
por Ziehl Neelsen, aunque ahora también
se cuenta con la prueba de PCR
Los fármacos adecuados para su
tratamiento son la diamino-difenil- sulfona
(dapsona o DDS) y la rifamicina,
administrados durante 3-5 años para la
forma tuberculoide y, durante toda la vida,
para la lepromatosa
