PROTOCOLO PARA LA DETECCIÓN DE PROTOCOLO PARA LA DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SEGURIDAD RELACIONADOS PROBLEMAS DE SEGURIDAD RELACIONADOS

CON MEDICAMENTOS, CON MEDICAMENTOS, EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL (IR).EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL (IR).

Farmacéuticos de E.A.P.Farmacéuticos de E.A.P.Área de Salud de PlasenciaÁrea de Salud de Plasencia

Aterosclerosis

Diabetes

Hipertensión

LESIONES EN EL SISTEMA CARDIOVASCULAR

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC):Definida como el daño renal o la presencia de un Filtrado Glomerular

(FG) disminuido durante un periodo superior a tres meses. Se trata de una disminución lenta y progresiva de la función renal.

5 ESTADIOS: FG (ml/min/1,73 m2)

-- Riesgo aumentado de ERC >= 60 con factores de riesgo *

1 Daño renal con FG normal >= 90

2 Daño renal con FG ligeramente disminuido 60 - 89

3 FG moderadamente disminuido 30 - 59

4 FG gravemente disminuido 15 - 29

5 Fallo renal o diálisis < 15 o diálisis

* Factores de riesgo de ERC: edad avanzada, hipertensión arterial, diabetes, pielonefritis de repetición, litiasis urinaria, enfermedades obstructivas de las vías urinarias bajas, uso de fármacos nefrotóxicos, historia familiar de ERC, reducción de masa renal, bajo peso al nacer, enfermedades autoinmunes y sistémicas, razas afroamericana y otras minoritarias en EE.UU. y bajo nivel educativo o social.

INSUFICIENCIA RENAL: FG < 60 ml/min/ 1,73 m2

La ESTIMACIÓN del FG se realiza utilizando :-Ecuación abreviada del Estudio MDRD (Modification of Diet in Real Disease)

- Fórmula de Cockcroft-Gault.

Valor del FG, para definir la función renal, es superior al ofrecido por la cretinina sérica o por el aclaramiento de cretinina en orina de 24 h.

FG (ml/min/1,73 m2) = 175 x Cr –1,154 x edad –0,203 (x 0,742 si en mujer) (x 1,212 si es de raza negra)

Aclaramiento de creatinina (ml/min) = (140-edad) x P / Cr x 72 (x 0,85 si es mujer)

Cr = creatinina sérica (mg/dl)P = peso corporal (kg)

PREVALENCIA DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

EstudioEdad

FGe < 60 mL/minMétodo de estimación

Microalbuminuria

NHANES III> 20 años

4,6%MDRD

10,6%

NHANES 1999-2000> 20 años

3,9%MDRD

11,7%

PREVEND28 a 75 años

5,8%MDRD

11,8%

AusDiab> 25 años

11,25Cokcroft-Gault

PACIENTES CON MAYOR RIESGO DE NEFROTOXICIDAD POR FÁRMACOS:

• > 60 años• IR previa (FG < 60ml/min/1,73 m2)• Diabéticos• Insuficiencia cardiaca• Exposición múltiple a nefrotoxinas:

- hiperuricemia, hipercalcemia, cristales de oxalato, exceso de mioglobina o de hemoglobina.- fármacos: algunos antibióticos, algunos anestésicos inhalatorios, AINEs, citotóxicos e inmunosupresores, medios de radiocontraste usados en pruebas diagnósticas- exposición a disolventes orgánicos, metales pesados, plaguicidas, herbicidas, etc.

FÁRMACOS NEFROTÓXICOS

• AINE´s• IECA/ARA II

• ADO (metformina)

• AMINOGLUCÓSIDOS (gentamicina, tobramicina)• Otros: Anfotericina B, Ciclosporina, Tacrolimus,

Aciclovir, Sulfamidas, Triamtereno, ...

FÁRMACOS QUE NECESITAN AJUSTE DE DOSIS EN PACIENTES CON ERC

- IECAs (excepto Fosinopril)- Diuréticos ahorradores de K+, suplementos de K+

- Analgésicos narcóticos- Antigotosos (colchicina, alopurinol)- Algunos Hipoglucemiantes (insulinas, sulfonilureas)- Digoxina- Penicilinas, Cefalosporinas; Fluoroquinolonas; Glucopéptidos- Algunas Estatinas- Algunos Antineoplásicos

JUSTIFICACIÓN

• Necesidad de dotar a los profesionales sanitariosde una herramienta complementaria que mejore la seguridad de los pacientes y que ayude en el proceso de la prescripción.

• Necesidad de desarrollar estrategias que complementen a las habituales en la prescripción de fármacos, para conseguir una prescripción más eficiente.

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OBJETIVOS: Objetivos Generales:· * Aumentar la seguridad del paciente mediante Atención Farmacéutica· * Favorecer la consecución de los objetivos planteados en términos de salud y de grado de control de enfermedad por los distintos Programas.

Objetivos Específicos:• Mejorar la adecuación terapéutica de los tratamientos prescritos a los pacientes.• Disminuir los eventos adversos producidos por medicamentos.• Mejorar el conocimiento farmacoterapéutico de los profesionales.

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POBLACIÓN DIANA:

Personas del Área de Salud de Plasencia a las que se les haya realizado en los 4 últimos años, análisis del FG, se les haya detectado una ERC y tengan algún medicamentoprescrito por vía electrónica.Los grupos de pacientes a estudiar de acuerdo con los sus valores de FG serán:

Estadio Población Diana FG (ml/min/1,73 m2)

3Grupo I (ERC moderada)

59-30

4 Grupo II (ERC grave) < 30

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PROFESIONALES PARTICIPANTES:

•Profesionales del Hospital “Virgen del Puerto”.Laboratorio de Análisis clínico.Unidad de Nefrología.

•Profesionales de la Gerencia de Salud:Equipo de Seguridad del Medicamento.Farmacéutico de ÁreaAuxiliar administrativo del Servicio de Farmacia.

•Profesionales de los EAP:Farmacéuticos de EAP.Médicos de EAP. Enfermeros de EAP.

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RECURSOS MATERIALES

• Datos de los pacientes (CIP) a los que en los últimos 4 años se les ha realizado análisis del FG y se les ha detectado la aparición de ERC.

• Datos, a través de las cintas de facturación de oficinas de farmacia, sobre los medicamentos utilizados por los pacientes en los últimos meses.

• Mediante el acceso a las prescripciones realizadas a los pacientes objeto de estudio, se estudiarán las posibles apariciones de problemas relacionados con los medicamentos y que puedan agravar la ERC que padecen.

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ACTIVIDADES

• Etapa de estudio: Se analizan y se filtran las distintas bases de datos y se cruzan con los datos correspondientes a cada paciente.

• Etapa de actuación: Envío a los profesionales sanitarios de las recomendaciones sobre los pacientes objeto de estudio.

• Etapa de evaluación: Se realizará regularmente y se registrarán los cambios habidos tras las intervenciones realizadas.

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Fase de estudio

Fase de actuación

Fase de evaluación

Estudio de criterios de intervención Procesamiento

mediante los filtros

seleccionados

Presentación del protocolo en los EAPs

Datos

Envío de las distintas

intervenciones a los

MAP/FEAPS

Medición de cambios en las prescripciones

Procesamiento de datos

Envío de datos a los distintos profesionales.

Priorización de criterios

ALGORITMO DE ACTUACIÓN:

ACTIVIDADES FORMATIVAS Y CRONOGRAMA:

• Presentación del Programa: Sesión informativa a los Farmacéuticos EAP, para que posteriormente lo presenten en sus propios EAP.

• Inicio en Noviembre 2010

EVALUACIÓN: 1. De las actuaciones: Nº de ZBS con actuaciones realizadas / total de ZBS del Área de Salud Nº de UBAS con actuaciones realizadas / total de UBAS del Área de Salud Nº de Pacientes con actuaciones realizadas/ total de pacientes revisados

2. Del proceso: Existencia de un sistema de registro de las actuaciones tras cada intervención.

3. De los resultados:- Se intentará valorar la repercusión en el número de usuarios que logran alcanzar los objetivos de buen control de la ERC.- Se intentará valorar los cambios es la prescripciones de medicamentos.

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Ejemplo 1:

Paciente con FG = 58 mL/min. (2010)mujer, 66 años.

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Ejemplo 1

• IDD Diclofenaco >< Furosemida, Furosemida < Dexketoprofeno, Furosemida < Indometacina, Furosemida < Ibuprofeno (N.1): posible pérdida de efectos diurético y antihipertensivo, disminución de la funcionalidad renal.

• IDD Indometacina >< Enalapril (N.1): posible disminución de efecto antihipertensivo y aumento del riesgo de IR.

• P.A. con igual mecanismo de acción: Diclofenaco, Dexketoprofeno, Indometacina, Ibuprofeno.

• Duplicidad del P.A. Omeprazol.

Ejemplo 1

Recomendaciones• Estudiar la posibilidad de suprimir Metformina (en

ocasiones aumenta el riesgo de acidosis láctica).

Si se administra Gliclazida: se recomienda monitorizar frecuentemente la glucemia en IR leve o moderada. No usar en IR grave.

• Ibuprofeno: ajuste de dosis en IR leve o moderada, iniciar tto. con una dosis menor.

• Tramadol: ajuste de dosis según funcionalidad renal.

• Inclusión en el PAPP.

Ejemplo 2:

Paciente con FG: 52 mL/min. (2007), 34 mL/min. (2010).mujer, 75 años.

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Ejemplo 2

Recomendaciones• Tramadol, Lormetazepam y Tizanidina: en

IR moderada, ajuste de dosis según funcionalidad renal.

• Glibenclamida*, monitorizar frecuentemente la glucemia en pacientes con IR leve o moderada.

• Inclusión en el PAPP.

Paciente con IR grave, FG: 27, 21 y 18 ml/min. en 2010hombre, 88 años.

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Ejemplo 3

Ejemplo 3

Recomendaciones• Clorazepato: en IR grave comenzar con con dosis

más bajas.• Haloperidol: en IR grave ajuste de dosis según

funcionalidad renal.• Omeprazol: en IR grave no se recomienda su uso.• Colecalciferol: en el riñón va a dar lugar a Calcitriol,

por lo que en IR grave puede haber disminución importante de efecto farmacológico.

CO3Ca: en IR grave existe mayor riesgo de hipercalcemia.

• Inclusión en PAPP.

FIN

Gracias por su atención