presentación de powerpoint - x congreso...

Indice

• La práctica

• La regulación

• Accidentes e incidentes, eventos

iniciantes

• La reunión en Viena

• Análisis y algunas conclusiones

Definición.

Fuente radiactiva.

Equipo proyector.

GAMMAMAT

TSI

Isótopo: Ir 192 Capacidad: 80 Ci / 3.0 TBq Blindaje: Uranio y tungsteno Peso del blindaje: 13 kg de U Peso total: 22.00 Kg. Tipo de bulto: B (U)

EQUIPOS CON CANAL HELICOIDAL

Helicoide de tungsteno

Operación.

Consideraciones: Operación In Situ

Consideraciones: Distancia

Exposición durante la exposición rutinaria

Dosis individuales promedio

(diferencias)

DOSIS MAS ELEVADAS DOSIS MAS BAJAS

Actividades más altas Actividades más bajas

No tener formación como radiólogo

(nivel 1 de RI)

Tener una formación como radiólogo

(nivel 1 de RI)

Tiempos muy cortos de exposición Tiempos largos de exposición

Escenarios de rescate Operación normal

Mucha producción (muchos disparos,

horas de practicas)

Poca producción

Escenarios a campo abierto Escenarios donde haya resguardos

Espacios confinados Espacios donde haya posibilidad de

distanciarse

Equipos portátiles y móviles con

fuente en exposición

Equipos fijos

Regulación.

EMPRESA. OPERADOR.

Regulación.

RESPONSABLE. OPERADOR. AYUDANTE.

• PERMISO INDIVIDUAL.

• Secundario completo

• Curso

• Prácticas

• RENOVACIÓN.

• PERMISO INDIVIDUAL

• Secundario completo

• Curso

• Prácticas

• CAPACITACIÓN.

Inspecciones regulatorias No avisadas

Accidentes e incidentes

Una de las mayores dificultades que presenta la evaluación es la identificación de la causa.

El conocimiento de las causas y circunstancias que los provocan pueden contribuir a una futura disminución de los mismos, así como a tener una normativa regulatoria más eficaz.

Se las puede agrupar de diferentes maneras.

Causa o evento iniciante:

• Referente a la utilización del instrumental

de radioprotección

Ausencia del mismo en el área de trabajo

Falta de comprensión en la lectura o ignorar

el funcionamiento del mismo

No verificar el correcto reingreso de la

fuente

Accidentes relacionados

(algunos) Gilan, Irán, 1996

Fuente Ir-192

Actividad: 5 Ci (185 GBq)

Dosis estimadas:

Piel 30 Gy

Todo el cuerpo 2 – 5 Gy

Chile

Arauco, 2005

Fuente Ir-192

Actividad: 90 Ci (3,33

TBq)

Dosis:

1900 Gy en piel nalga

derecha

Bolivia

Cochabamba, 2002

Fuente Ir-192

Actividad: 18 Ci (666

GBq)

Dosis estimadas:

0,19 Gy pasajeros

del micro

0,9 Gy operador

Venezuela Turmero, 2010

Fuente Ir-192

Actividad: 65 Ci

(2,4 TBq)

Dosis estimadas:

193 Sv en manos

Perú

Yanango, 1999

Fuente Ir-192

37 Ci (1,37 TBq)

Dosis estimadas:

10 000 Gy en nalga derecha

Chilca, 2012

Fuente Ir-192

Actividad: 86,45 Ci (3,2 TBq)

China 2014

Fuente Ir-192

Actividad: 25,5 Ci (943 Gq)

Dosis estimadas:

Muslo 157 Gy

Manos 14,33 Gy

Causas (continuación)

• Por pérdida del control de fuentes en el

transporte, por extravío, robo o hurto.

No cumplimiento

de la normativa,

equipos no fijados

al vehículo de

transporte.

Ushuaia, 2014

• Fuente Ir-192, 10 Ci (370 GBq)

Villa Ballester, 2009 • Fuente: Ir-192

• Actividad: 13 Ci (481 GBq)

• Evento iniciante:

- Robo de equipo de la camioneta, en depósito

- Fallas en la seguridad física

Comodoro Rivadavia, 2010

• Fuente: Ir-192

• Actividad: 2,29 Ci (84,8 GBq)

• Lugar: práctica dentro del predio de la entidad.

• Evento iniciante: Equipo queda solo y es robado.

Causa, errores en la operación

Rosario, 2011

• Fuente: Ir-192

• Actividad: 34 Ci (1258 GBq)

• Lugar: Destilería Rosario


- Fuente no retraída correctamente.

- Verificación

incorrecta de reingreso de fuente

• Personal irradiado: Operador,

dosis: 8 mSv.

d=0,5 m, t exp= 40 seg

Campana, 2011

• Fuente: Ir-192

• Actividad: 61,26 Ci

(2,27 TBq)

• Lugar: Refinería Campana


Fuente desenganchada

Dosis operadores y

ayudantes:

0,1 a 0,7 mSv

Neuquén, 2004

Fuente: Ir-192

Actividad: 18 GBq (0,5 Ci)

Evento iniciante:

- Fuente

mal trasvasada

- Empresa en situación de

quiebra

Causa: fallas en la seguridad física

Fuente de Ir 192 de

23 Ci (851 GBq)

RESOLUCIONES ARN N°252 Y

N°487/13

OPERACIÓN:

• CONEXIÓN TUBO GUIA

• CONEXIÓN COMANDO PORTAFUENTE

• CONEXIÓN COMANDO EQUIPO

• APERTURA DE TAPA CON LLAVE

• GIRO DE LLAVE Y OBTURADOR

CAUSA: DESCONOCIMIENTO EN EL MANEJO DE

NUEVOS EQUIPOS


N°487/13

OPERACIÓN: OPERACIÓN:












N°487/13

Falta de notificación Por qué no se notifican los desvíos

operativos, incidentes y accidentes ?

- Falta de cultura de seguridad, desconocimiento

de la normativa regulatoria, de los riesgos ?

- Miedo a represalias como sanciones,

suspensión de Licencias de Operación o

permisos individuales, pérdida de un cliente?

Cómo prevenir los accidentes?

• Un equipo de gammagrafia adecuadamente mantenido y operado por un radiólogo competente no suele ser la causa de un accidente.

• Cómo prevenir situaciones dónde los operadores NO utilicen el instrumental de radioprotección?

• Cómo prevenir situaciones dónde el operador deje un equipo sin anclaje a un vehículo de transporte, libre de ser sustraído?

• Cómo prevenir que el operador mal use y maltrate el equipo de gammagrafía: proyector, telecomandos, tubos guías, etc. ?

Respuestas

• Capacitación, entrenamiento de TODO el

personal de las empresas.

• Reforzar las inspecciones regulatorias,

más inspecciones por año, más

inspecciones a prácticas.

ES SUFICIENTE ???

Seguridad radiológica en la radiografia industrial,

Guía de seguridad específica SSG-11, OIEA 2013

Precauciones a tomar por parte de los operadores, para prevenir

y mitigar:

- Estar capacitados, entrenados y ser competentes

- Cumplir normas locales y procedimientos

- Utilizar monitores de radiación antes, durante y después de

cada exposición

- Realizar inspecciones adecuadas al equipo de gammagrafia y

al instrumental de radioprotección antes de las prácticas

- Tener “in situ” y utilizar correctamente el equipo de

emergencia

- Realizar monitoreo antes de abandonar zona de

emplazamiento

Además, el equipo de gammagrafia debe cumplir con las

normas vigentes.

Después del evento (SSG-11)

• Una vez terminada la emergencia, se

debería preparar un informe que incluya

un examen crítico de cómo se aplicaron

los procedimientos, qué enseñanzas

pueden extraerse para prevención en el

futuro y mejorar los planes de emergencia.

Elaboración de planes de emergencia

• Gammagrafia in situ, planes de emergencia deben

examinarse con cliente.

• Antes deben definirse e identificarse los incidentes

potenciales.

• La preparación comprende varias etapas:

- En base a los incidentes potenciales evaluar los

riesgos conexos

- Elaboración de planes para hacer frente a los

riesgos definidos

- Especificación y adquisición de equipo de

emergencia

Elaboración de planes de emergencia (cont.)

- Capacitación para aplicar el plan de emergencia

y para el uso del equipo de emergencia.

- Ejercicios a intervalos adecuados para ensayar

y evaluar la aplicación del plan de emergencia.

- Exámenes periódicos y actualizaciones de los

planes de emergencia.

- Informes y notificaciones de incidentes y

emergencias.

Incidentes potenciales

• Atasco de fuente en tubo guía, colimador

• Daños físicos en el equipo

• Desconexión de fuente

• Se descabeza el tubo guía, o se proyecta fuera del

mismo

• Se atasca equipo crawler en tubería

• Pérdida de fuente

• Presencia de personas no autorizadas en la zona

controlada durante la exposición

La respuesta concreta en la emergencia dependerá del tipo de

suceso y podrá variar según el escenario (flexibilidad).

Contenido básico de un plan de emergencia

• Elaborar procedimientos a seguir en las diversas etapas

del suceso, ej. desenganche de fuente:

(a) Etapa inicial: identificar localización de la fuente y

contener la situación.

(b) Etapa de planificación para ensayar en frío los pasos

para recuperar la fuente, paso a paso con evaluación

de las dosis.

(c) Recuperación de la fuente.

(d) Normalizar la situación, mediciones, zona segura.

(e) Preparación de informe, incluir evaluación de dosis.

(f) Remisión a médicos expertos, si es necesario.

50

TRABAJO SEGURO

PROCEDIMIENTO PARA EMERGENCIAS

RESCATE DE FUENTES

7 14 Ayudante Retirar blindaje y reingresar la fuente 9

0,18 15 Operador Enganchar la fuente 8

2,5 15 Op. + Ayte Blindar la fuente 7

0,85 20 Operador Levantar tubo guía 6

2,5 10 Ayudante Retirar blindaje 5

7 8 Ayudante Sacar teleflex hacia afuera 4

2 10 Ayudante Desenroscar el tubo guía 3

2,5 15 Op. + Ayte. Blindar la fuente 2

9 12 Operador Ubicar la fuente 1

DOSIS (H/3600).

Tt

mSv

TASA DE DOSIS en mSv/hora H=(G.Af)/d²

DISTANCIA FUENTE/

OPERADOR

en metros

DURACION en segundos

(Tt) OPERADOR DESCRIPCION DE LA TAREA

TAREA Nº

Algunos TIPS para minimizar las exposiciones

• Restringir acceso, verificar colocación de

barreras

• Notificar al oficial de radioprotección

• Mantener la calma, trasladándose a una

distancia segura luego de disminuir la tasa

de dosis colocando blindaje

• No entrar en zonas con altas tasas de

dosis

• NO TOCAR LA FUENTE CON LA MANO

Equipo de emergencia

Capacitación y entrenamiento

• Se ha comprobado que es poco frecuente que el operador tenga un grado deficiente de entrenamiento básico.

• Es mucho más frecuente su incapacidad de reacción correcta en situaciones de emergencia.

• Cursos de entrenamiento: importancia a la combinación de las sesiones teóricas y prácticas que permitan al operador ponerse frente a situaciones de emergencia.

El factor HUMANO

La importancia de conocer la causa de los accidentes e incidentes a nivel de los operadores.

Qué provoca la falta de atención, el comportamiento negligente, irresponsable?

Causas personales: estados emocionales variables: cansancio, enfermedad, preocupación, presiones contractuales, desavenencias familiares.

Señales de alerta en la conducta

El titular de Licencia y/o el responsable

deben prestar atención a las señales que da

el comportamiento del operador: irritabilidad,

consumo de alcohol y drogas, hiper

excitación, impulsividad, actitud soberbia,

poco compañerismo (prestar atención a

desavenencias entre operador y ayudante),

incapacidad para concentrarse, fatiga,

insomnio, etc….

Señales de alerta en la conducta

• Estimulo excesiva

• Carencia de estímulos o carencia de incentivos

• Naturaleza del trabajo: tedioso, monótono, hace disminuir grado de atención

• La actuación del operador depende de lo que cree conocer o saber: si la percepción visual no coincide con la apreciación se ignora lo que se ve. Ej. si cree que la fuente se encuentra en posición segura, interpretación errónea del instrumental, imposibilidad de liberar el sistema de bloqueo de la fuente.

Guía regulatoria AR 5, parte 2

34. Los resultados del examen de aptitud psicofísica deben

poder asegurar una adecuada compatibilidad entre las

condiciones de trabajo y el estado de salud. Se deben evaluar

las siguientes condiciones:

a) Estabilidad emocional, psíquica y capacidad de reacción y de

atención.

b) Agudeza de los sentidos que permita una capacidad normal

de recepción de la información hablada y escrita, y de toda otra

información audible, visible o palpable en la forma en que la

proporcionen los equipos o dispositivos previstos para ello, así

como una capacidad de expresión que permita una

comunicación rápida y segura;

• c) Capacidad física, de potencia motora, de campo de

movimientos y de destreza de movimientos, tal que le

permitan ejecutar adecuadamente las tareas asignadas en

situaciones normales y anormales.

35. Las condiciones inhabilitantes son:

a. Padecer o tener antecedentes de enfermedades que puedan

predisponer a súbita incapacidad psicofísica, tales como:

• enfermedades neurológicas (tal como epilepsia)

• diabetes lábil o severa

• hipertensiones graves

• patología sensorial o patología psiquiátrica tales como:

psicosis , psicopatías , adicciones (tales como alcoholismo,

drogadicción o uso de estimulantes, etc., que puedan constituir

un riesgo para su propia seguridad y la de otras personas).

Reunión Técnica aspectos de seguridad

radiológica y física en gammagrafía

industrial

OIEA, mayo 2014

II Jornadas Nacionales de Protección

Radiológica

Objetivos de la reunión

Evaluar las causas de los accidentes más

recientes en radiografía industrial.

Proveer un foro para intercambio de

experiencias en este campo.

Identificar la necesidades de material

adicional, con mayor énfasis en el

entrenamiento y mayor conocimiento de los

aspectos de seguridad radiológica.

Asistentes • Fueron convocados 67 expertos de 44 estados

miembros.

• Además de los representantes de los

fabricantes de equipos y otras empresas: QSA

Global, Osserix, SPEC, Gammatec, Gilligan

Engineering Services, Oceaneering.

AGENDA DE LA SEMANA

Accidentes / incidentes recientes

Capacitación y entrenamiento de los operadores

Equipamiento de gammagrafía industrial, nuevos equipos

Respuesta en la emergencia

Infraestructura regulatoria

Interface seguridad radiológica/seguridad física

Demostración de funcionamiento de equipos y

demostración de rescate de fuentes

Discusión de grupos acerca de revisiones de guías del

OIEA y de material de entrenamiento y capacitación.

Normas

• ISO 3999 • Radiation protection - Apparatus for industrial gamma

radiography - Specifications for performance, design and tests

• IAEA-SSR-6 • Regulations for the Safe Transport of Radioactive Material

• ISO 2919 • Radiation protection – Sealed radioactive sources – General

requirements and classification

• IAEA SSG-11 • SSG-11: Radiation Safety in Industrial Radiography

ISEMIR • Information System on Occupational Exposure in

Medicine, Industry & Research.

• Enero 2009, período inicial de 3 años,

• Inicialmente 2 Working Groups,

• Interventional Cardiology, comenzó Feb 2009

• Industrial Radiography, comenzó Jan 2010

ISEMIR

• Conjunto de encuestas:

- Operador

- Titular de licencia

- Órganos reguladores

ISEMIR. Temas de cumplimiento en inspecciones

Tema Empresa Organo

Regulador

Uso apropiado de dosimetros de lectura diferida (pasivos) 95% 98%

Uso apropiado de dosimetros de lectura directa (activos) 93% 90%

Uso apropiado de monitores de radiación 95% 96%

Uso apropiado de colimadores 90% 88%

Uso de señales de alerta en zonas controladas 93% 98%

Uso apropiado de sistemas de alarmas (sonoras) 86% 96%

Entrenamiento adecuado y calificación de operadores 91% 100%

Conocimiento de los procedimientos por parte del operador 88% 96%

Chequeos pre-operacionales especificos 82% 86%

Condiciones operativas del equipo 85% 98%

Preparación ante la emergencia 74% 96%

66 WCNDT Durban 20 April 2012

Fallas más comunes Inspecciones realizadas por la

empresa

Inspecciones realizadas por el

órgano regulador

1. No uso de colimadores

2. Tasas de dosis excesivas en el

vallado

3. Uso inapropiado de los monitores

de radiación

4. No se realiza adecuado control

preoperativo del equipo

5. Conocimiento insuficiente de los

procedimientos

1. Uso inapropiado de los monitores

de radiación

2. Uso inapropiado de la

señalización de zona controlada

3. Preparación pobre ante la

emergencia

4. Uso inadecuado de los sistemas

de alarma

5. Tasas de dosis excesivas en el

vallado

67

• Resultados quizas reflejan diferentes enfoques • La empresa se enfoca en los sistemas de gestión y procedimientos.

• El órgano regulador se enfoca en la protección del público.

WCNDT Durban 20 April 2012

Primeras conclusiones ISEMIR

• Capacitación y reentrenamiento insuficiente

• Reportes escasos de accidentes y lecciones aprendidas

• Poco uso de colimadores

• Necesidad de establecer niveles de alerta en la respuesta del instrumental de radioprotección.

• Señalización de zona controlada. Mejorar comunicación empresa – cliente, notificar operaciones, cursos de inducción.

• Las dosis ocupacionales varían considerablemente. Parece no haber correlación con carga de trabajo.

Calificación y entrenamiento de los operadores

en protección radiológica

• Curso de protección radiológica inicial, bien

implementado – 98% de los operadores lo han recibido

• Curso de refresco está menos implementado – 70% de los órganos reguladores lo requiere

– 80% (60%) de las empresas ofrecen cursos de refrescos con

entrenamiento (práctico)

• El entrenamiento a la respuesta en la emergencia está

menos instituido. – 87% de los operadores lo han recibido

– Sólo el 65% de los operadores han recibido ejercicios prácticos

WCNDT Durban 20 April 2012

Accidentes

NRC, E.U., la cultura del reporte

E.U. sigue teniendo el mayor número de eventos reportado. Por qué?

Se hace más radiografía en E.U.?

Los eventos no son reportados a los órganos reguladores en los demás países?

Los requerimientos para reportar accidentes son diferentes?

Las necesidades de mejora • Actitud vigilante y responsable del Titular.

• Capacitación y entrenamiento, en todas las áreas. Didáctico, ameno (videos, imágenes, ejercicios prácticos).

• Instrumental de radioprotección, identificar las causas del porqué no se usa (falsa percepción del riesgo).

• Renovación del mercado de equipos (prevenir colocación de componentes “caseros”).

• Evitar largas jornadas de trabajo (cansancio, pérdida de reflejos).

• Establecer procedimientos específicos (ALARA) según la naturaleza y escenarios (espacios confinados, trabajo en altura, ambientes ruidosos).

• Aplicación de sanciones

• Cada país debe tener la posibilidad de contar con un primer nivel de respuesta respecto a la evaluación de dosis.

• Actualizar documentos de accidentes. Manuales de operación de equipos e instrumental en el idioma local.

Entrenamiento

• Centros de capacitación varía según

el país.

• RPO, diferencias entre países.

• Actores ante la emergencia.

• Necesidad de normalizar el entrenamiento como en la ISO 9712 para los niveles de ensayos no destructivos.

• Se proponen diferentes niveles de entrenamiento según roles en la empresa.

Actualización de documentos

• Safety Reports Series No. 7 Lessons

Learned from Accidents in Industrial

Radiography 1998 Actualizar con nuevos incidentes y accidentes, agregar

fotos

• Practical Radiation Safety Manual on

Gamma Radiography 1996 Actualizar con fotos nuevos equipos, identificar y reflejar la

buena práctica y detallar procedimientos de operación.

Grupos de discusión Revisión del entrenamiento y capacitación del OIEA

Definir roles y nivel de competencia de:

• Operadores

• Ayudantes (practicantes o no)

• RPO

• Titulares o dueños de empresas

• Contratistas, empresas clientes

• Reguladores

• …..


• Investigar la integración y enlaces con las

normas y guías existentes de entrenamiento,

calificación y certificación como ISO 9712, SNT-

TC-1A, IAEA TECDOC-628 (currently being revised), IAEA

Training Course Series 34, …

• Preparar syllabi y material de entrenamiento

para varios actores: videos animados y

narrados, como Chemical Safety Board of the USA

(http://www.csb.gov/videos/)


• Preparar paquete de entrenamientos para inspectores de los órganos reguladores.

• Preparar programa de intercambio entre inspectores de órganos reguladores de diferentes países.

• Armar grupos de consultores de varios países y de las diferentes partes involucradas (fabricantes de equipos, reguladores, industria, centros formadores) para la preparación de procedimientos, documentos.

• Utilizar el grupo ISEMIR y los resultados de las encuestas realizadas.

Sumario y conclusiones

Recomendaciones de la reunión (además de lo listado hasta ahora):

• Necesidad de implementar un curso de entrenamiento para los órganos reguladores en la investigación de los accidentes y sus causas.

• Desarrollar un programa de cultura de la seguridad para los clientes y los titulares de licencia.

• Mejorar la comunicación en todos los niveles dentro de una empresa, y entre la misma y el órgano regulador (cultura del reporte).

presentación de powerpoint - x congreso...

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