HOSPITAL UNIVERSITARIO DR.

JOSE ELEUTERIO GONZALEZ

DEPARTAMENTO DE SME

FRACTURAS DE LA DIAFISIS

FEMORAL

Residente: Dr. Saul Zambrano C.( R2)

GENERALIDADES

1.6 % de las lesiones oseas en niños

Hombre 2.6 : 1 Mujer

2 picos maximos de incidencia

Tasa anual 1 por c / 5000 niños

Anteriormente el tx. stándar eran la traccion y

la colocacion de yeso

ANATOMIA

Durante la primera infancia el femur es relativamente debil

En el adolescente son necesarios traumatismos de alta energia

MECANISMOS DE LESION

Etiologia varia con la edad.

Niños menores hasta el 30% de las fracturas secundarias a maltrato

Niños mayores son traumatismos de alta energia

Mecanismos de baja energia o niños pequeños sin antecedentes de maltrato sospechar fractura patologica

FRACTURAS PATOLOGICAS

Baja frecuencia

Osteogenesis imperfecta

Trastornos neurologicos ( PCI o Mielomeningocele)

Neoplasias benignas (fibroma no osificante o quiste oseo aneurismatico)

FRACTURAS POR SOBRECARGA en adolescentes con deportes de alto rendimiento

DIAGNOSTICO

Exploracion fisica

Triada de Wadell

La inestabilidad hemodinamica = lesion multisistemica

HALLAZGOS RADIOGRAFICOS

Radiografias simples

Obtener proyecciones de rodilla y cadera

LESIONES ASOCIADAS:

Fracturas diafisiarias: fx. intertrocantericas , fx.cuello femoral y luxaciones de cadera

Fracturas de femur distal: lesiones fisiarias y ligamentosa de rodilla , fx. de tibia

Gamagrafia osea y RMN uso limitado

FRACTURAS DE FEMUR

CLASIFICACION

Transversa

Espiroidea

Oblicua

Conminuta o no conminuta

Cerrada o abierta

FRACTURAS DE FEMUR

TRATAMIENTO

Edad

Tamaño del paciente y edad osea

Causa de la lesion

Factores economicos

Familia

FRACTURAS DE FEMUR

TRATAMIENTO

Arnes de Pavlik

Recién nacido

Periostio

Fracturas proximales y mediodiafisiarias

Manejo con férula en trazos estables

Cadera en flexión y abducción moderada

FRACTURAS DE FEMUR

Espica de yeso inmediata

Fracturas aisladas

Menores de 6 años

CONTRAINDICACIONES

Acortamiento > 2cms.

Edema importante

Lesiones asociadas

Bajo costo, buenos reultados

FRACTURAS DE FEMUR

Hughes

Transporte, higiene e intolerancia al yeso problema

principal

Tratamiento mas adecuado en preescolares

Martínez

Aceptable acortamiento de 2 cms,10° varo y 30°

angulación anterior

Seguimiento radiológico las primeras 2 semanas

Acortamiento y angulacion en fracturas asociadas a

politrauma (Fry y cols.)

EDAD VARO/VAL

G0

ANT./POST ACORTAM

IENTO

HASTA 2

AÑOS30 30 15

2 A 5 AÑOS 15 20 20

6 A IO

AÑOS1O 15 15

11 AÑOS Y

MAS5 10 10

FRACTURAS DE FEMUR

Recambio de yeso en

quirófano

Yesotomia en cuña en

angulaciones menores

de 15°

Tracción esquelética o

fijación externa en

acortamiento >2 cms.

FRACTURAS DE FEMUR

Seguimiento de yeso en espica

Uso por 4 a 8 semanas

Deambulación con carga gradual según

tolerancia

Fisioterapia

FRACTURAS DE FEMUR

Tracción esquelética y colocación

de yeso

Menores de 6 años y mas de 2 cms de acortamiento

Fracturas con alineación inadecuada con yeso TPP

Niños de 6 a 11 años donde no se acepta tx.qx.

TCE , lesión vascular y tejidos blandos ,fracturas múltiples limitan su uso

Fracturas de fémur proximal conminutas o intertrocantericas

FRACTURAS DE FEMUR

Tracción esquelética y colocación de

yeso

Fémur distal

No se recomienda su uso en tibia proximal

Seguimiento radiográfico semanal

Hasta 10 años 1 cm. de acortamiento y valgo

ligero es la posición idónea

En adolescentes conservar longitud normal

FRACTURAS DE FEMUR

Tracción esquelética y

colocación de yeso

Agujas roscadas vs agujas lisas

Colocación paralela a eje articular

Niños menores uso hasta 3 semanas seguido de yeso TPP

Niños mayores de 12 años prevenir la contractura de rodilla con uso de yesos ortesicos

FRACTURAS DE FEMUR

Fijacion externa

Método rápido con alineación y fijación efectiva

Fracturas expuestas,TCE, politraumatizados,

lesión de tejidos blandos

Reservar fijación externa para fracturas

expuestas o con gran conminucion (Bar y cols)

Sistema monolateral

Diseños circulares rara ves indicados

ORTHOFIX

Mordazas en extremos de tubo telescopio con capacidad de alargamiento y dinamizacion

FIJADOR AO

PINS en varios niveles fijos en ángulo recto a sistema de barras

• HIDROXIAPATITA

FRACTURAS DE FEMUR

Técnicas de fijacion externa

Uso de mesa de tracción

Reducción en longitud, alineación y plano

rotacional antes de colocación de PINS

Colocación perpendicular respecto al eje

longitudinal diafisiario

2 PINS proximales y 2 distales como mínimo

FRACTURAS DE FEMUR

Complicaciones de fijacion externa

Infección en trayecto de PINS

Refracturas asociadas a disminución de formación de callo óseo en puente (Skags y cols)

Sobrecrecimiento

Retiro de fijador hasta la formación mínima de 3 puentes óseos (3 a 4 meses)

FRACTURAS DE FEMUR

Fijacion con clavo endomedular flexible

5 a 16 años con fracturas no conminutas

Acero inoxidable (Enders) o Titanio

(Nancy)

Colocación retrograda o anterograda

Movilidad con aumento de callo oseo

Falta de rigidez

FRACTURAS DE FEMUR

Fijacion con clavo endomedular flexible

Abordaje anterogrado : menos sintomatología e

independencia mas rápida ( Bourdelet y cols)

Enders de 3.5 mm en niños de 6 a 10 años y de

4 mm en mayores (Heinrich y cols)

Su uso en fracturas inestables requiere mayor

experiencia e inmovilización postoperatoria

FRACTURAS DE FEMUR

Fijacion con clavo

endomedular flexible

Técnica quirúrgica:

Incurbación de 30° desde punta del tallo hasta foco de fractura (Ligier y cols)

2.5 a 3 cm. proximal a la fisis femoral distal

Introducción hasta trocánter mayor y cuello femoral

Margen lateral o debajo de trocánter mayor en abordaje anterogrado

FRACTURAS DE FEMUR

Fijacion con clavo endomedular flexible

Postoperatorio:

Carga ponderal completa a las 6 semamas

Retiro de tallos entre 6 y 12 meses al consolidar

fractura

Complicaciones:

Discrepancia de longitud

Consolidación defectuosa (varo o valgo ligero)

Lesión de tejidos blandos de rodilla

FRACTURAS DE FEMUR

Fijacion con clavo endomedular rigido

Evita la seudoartrosis, desviaciones angulares y conserva la longitud

Rapida movilizacion del paciente

Uso en adolescentes con fracturas inestables

FRACTURAS DE FEMUR

Fijacion con clavo endomedular

rígido

No recomendable en menores de 12 años

Necrosis avascular y trastornos del crecimiento

proximal de fémur

Uso en fracturas abiertas en adolescentes

Retiro del clavo 9 a 18 meses posterior a

consolidación radiográfica

Entrada a través de fibras de

inserción del glúteo medio

en punta de trocánter mayor

Respetar cápsula y porción

media de cuello

Aguja guía mas fresado de 9

mm

Colocación de clavo de 8

mm proximal a fisis distal

Bloqueos proximales y

distales

Técnica de enclavado intramedular

anterogrado

Complicaciones de fijacion con clavo

endomedular rigido

Necrosis avascular

Arteria cervical ascendente lateral abastece predominantemente epífisis femoral capital (Chung y cols)

Forma tronco principal a nivel de muesca trocanterica

Espacio estrecho en niños menores de 8 años

Riesgo de lesión al enclavado anterogrado

Complicaciones de la fijación

con clavo endomedular rígido

Anomalía del crecimiento de fémur proximal

Secundaria a al cierre de la fisis del trocánter mayor

Asociados a coxa valga y subluxacion de cadera

Fracturas de cuello femoral

FRACTURAS DE FEMUR

Reducción abierta y fijacion con placas

y tornillos

Ventajas: reducción anatómica , rápida

movilización ,fácil colocación

Desventajas: gran incisión, riesgo de rotura de

placa ,fracturas por sobrecarga al retirar

Niños menores de 11 años politraumatizados o

con TCE

Fracturas patológicas distales mas injerto óseo

FRACTURAS DE FEMUR

Reduccion abierta y fijacion con placas y

tornillos

Ward y cols.

24 niños entre 6 y 18 años

22 politraumatizados con lesión multisistemica

Fijacion con placa DCP

23 (96%) consolidación de fractura en 11

semanas

Tecnica de reduccion abierta y

fijacion con placas y tornillos

Abordaje lateral rechazando vasto externo

Exposición lateral de fémur

Placas DCP 4.5 mm o mayores

Fijacion con tornillos corticales o de esponjosa

3 tornillos proximales y distales al foco

FRACTURAS DE FEMUR

Reduccion abierta y fijacion con placas y

tornillos

Complicaciones:

Hipercrecimiento

Fracaso de implante

Refractura

COMPLICACIONES DE

FRACTURAS DE FEMUR

DISCREPANCIA DE LONGITUD

DEFORMIDAD ANGULAR

DEFORMIDAD ROTACIONAL

RETARDO EN CONSOLIDACION

SEUDOARTROSIS

ATROFIA MUSCULAR

INFECCION

LESION NEUROVASCULAR

SINDROME COMPARTIMENTAL

DISCREPANCIA DE LONGITUD

Secuela más frecuente

Hipercrecimiento:

De 2 a 10 años (Stahely)

Promedio de .9 cms.

Primeros 2 años posterior a fractura

Fracturas proximales espiroideas, oblicuas y

conminutas

DISCREPANCIA DE LONGITUD

Acortamiento:

Depende de la edad del niño

0 a 2 años: 1.5 cms.

2 a 5 años: 2 cms.

6 a 10 años: 1.5 cms.

11 o mas: 1 cm.

DEFORMIDAD ANGULAR

Suelen remodelar con crecimiento

Remodelación con hueso nuevo aposicional y

crecimiento fisiario

Deformidad en genu recurvatum secundaria a

colocación de agujas de tracción transtibial

Osteotomía correctora en deformidades

angulares importantes

Retardo de consolidacion

Poco frecuente en niños

Varia con la edad:

0 a 5 años : 4 a 6 semanas

6 a 10 años: 8 a 10 semanas

11 a 15 años: 13 semanas

Lesión de tejidos blandos y uso de fijación

externa

Tratamiento con fijación con placa o CIM

bloqueado + injerto óseo

Seudoartrosis

Adolescentes

Fracturas infectadas ,lesión importante de

tejidos blandos , con perdida ósea

Rara en fracturas de fémur (15 %)

Tratamiento:

5 a 10 años :placa y tornillos + injerto de óseo

10 a 12 años : CIM + injerto óseo

Atrofia muscular

Cuadriceps , abductores , isquiotibiales

Henrikus y cols.

fuerza de cuadriceps reducida en 30 %

atrofia del muslo en 42 %

relacionados al grado de desplazamiento de

fractura

Infecciones

Raras veces infección por diseminación

hematógena

Fiebre persistente o en picos altos

Mas comúnmente asociadas a fracturas

expuestas con lesión extensa de tejidos

blandos

Lesion neurovascular

Infrecuentes

Lesión vascular:

1.3 % de fracturas femorales

Fracturas fisiarias de fémur distal o fracturas

metafisiarias distales desplazadas

Arteriografía

Lesion neurovascular

Lesion neurologica:

Nervio ciatico, nervio femoral , nervio peronéo

Resolución espontánea

Exploración quirúrgica :

presencia de déficit neurológico durante el

tratamiento o reducción

Déficit neurológico persistente

Sindrome compartimental

Poco frecuentes

Tumefacción muscular y dolor importante

Medición de presiones compartiméntales

Fasciotomias

Complicaciones de fibrosis y atrofia cuadicipital

posterior al síndrome.

Fracturas especiales

Fracturas

subtrocantericas

Niños pequeños ( hasta

6 años)

traccion 90/90 mas

yeso hemipelvico en

flexion o unilateral

deambulante

Fracturas especiales

Fracturas

subtrocantericas

Niños mayores

placa recta mas

tornillos

No recomendable

fijación intramedular

Fracturas

supracondileas

Gemelos traccionan

fragmento distal en

extensión

Colocación de yeso y

tracción

Fracturas especiales

Fracturas

supracondileas

RC y fijacion con placa

y tornillos o agujas de

Kirshner lisas

Fracturas expuestas

Poco comunes

Desbridacion, estabilización y antibiótico

Fijación externa

Fijación con placa

Clavo intramedular