Proceso de Gestión de Riesgos

Unidad de Seguridad del Paciente

Hospital Can Misses

Procesos de la Gestión de Riesgos

IDENTIFICACIÓN

RIESGOS

EVALUACION

RIESGOS

ANALISIS

RIESGOS

TRATAMIENTO

RIESGOS

REGISTRO

ACTIVIDADES

SGR

SEGUIMIENTO

RESULTADOS

SGR

INFORMACIÓN

COMUNICACIÓN

Proceso de Gestión de Riesgos

Identificación de Riesgos Potenciales y Reales

¿Qué ha ido mal?

¿Qué le ocurrió a los pacientes?

¿Qué puede ir mal?

¿Qué le puede ocurrir

a los pacientes

Estudios epidemiológicos

Bases datos

S. Notificación

Reclamaciones

Indicadores

Experiencia

ACR

Mapa de procesos

Diagramas de flujo

Diagrama causa-efecto

Mapa de riesgos

AMFE

Identificación

de Riesgos

Riesgos Reales

Visión Reactiva

Riesgos Potenciales

Visión Proactiva

• Listado de riesgos

• Listado de causas

• Consecuencias para los

pacientes

Proceso de Gestión de Riesgos

Evaluación y Priorización de Riesgos

Nos preocupan más los riesgos

cuyo IMPACTO sea mayor

Y también los que tengan mayor

PROBABILIDAD de ocurrir

Y, los que más tardo en

DETECTAR

Definir Criterios para

medir riesgos

• Cómo se mide la frecuencia

• Cómo se define la capacidad de

detección

• Cómo se determina la gravedad

• Nivel de riesgo que exige

tratamiento y priorización

• Criterios para la aceptación del

riesgo

• Listado de riesgos

• Listado de causas

• Consecuencias para

los pacientes

Gravedad

Probabilidad

Detección

Criterios para

medir riesgos

Medición

del nivel

del riesgo

Proceso de Gestión de Riesgos

Análisis de Riesgos

Nos preocupan más los riesgos cuyo

IMPACTO sea mayor

Y también los que tengan mayor

PROBABILIDAD de ocurrir

Y, los que más tardo en DETECTAR

Análisis de

Riesgos

Puntuación Gravedad

1 Molestia leve No aumento de la estancia ni necesidad de mayor atención.

2-3 Moderado problema para el sistema

4-5 Problema importante para el sistema Aumenta estancia y atención en algún paciente.

6 Daño leve / moderado al paciente Aumenta estancia y atención en todos pacientes

7 Daño importante al paciente Intervención quirúrgica. Algún tipo de secuela

8-10 Muerte o pérdida de función de un órgano

Evento centinela

Escala de Gravedad

Casuística Probabilidad

1 Remota No se conoce existencia

1 en 10,000 (> 5años)

2-4 Baja Posible, pero sin datos conocidos

1 en 5,000 (2-5 años)

5-6 Moderada Documentado pero infrecuente

1 en 200 (<2años)

7-8 Alta Documentado y frecuente

1 en 100 (1 año)

9-10 Muy Alta Documentado como frecuente

1 en 20 (< 1 año)

Ocurrencia

Probabilidad de Detección Ejemplo de Probabilidad

1 Muy alta El error se detecta siempre 9 de 10 casos

2-3 Alta Muchas probabilidades de detección 7 de 10 casos

4-5-6 Moderada Moderadas probabilidades detección 5 de 10 casos

7-8 Baja Bajas probabilidades detección 2 de 10 casos

9-10 Remota La detección es improbable 0 de 10 casos

Detección

Criterios para la evaluación del riesgo

Gravedad Extremo o

catastrófico Muy grave Grave

Baja

gravedad Insignificante

Probabilidad

de que ocurra Casi cierto Probable Posible Improbable Raro

Capacidad

detección

Siempre se

detecta Moderada

Algunas

veces

Poco

probable

Nunca se

detecta

Evaluación de Riesgos

Riesgos

Priorizados

Gravedad

Probabilidad

Detección

Criterios para la

aceptación del riesgo

AMFE

Matriz de nivel de riesgos

Matriz de aceptación del riesgo

Evaluación

de Riesgos

Riesgo aceptable

Riesgo no aceptable

Prioridad de tratamiento

Matriz de nivel de riesgo

Tratamientos del riesgo

Identificar alternativas de tratamiento

Seleccionar la más adecuada

Implementar una o más

Riesgos

Evaluados

No

Aceptables

Riesgos tratado

Riesgo residual

Nuevos riesgos

Evitar Reducir Controlar

Posibles tratamientos del riesgo

-Reducir la probabilidad de ocurrencia

-Mitigar consecuencias

-Aumentar su capacidad de detección

Evitar el riesgo

Gestionar el riesgo

Compartir el riesgo

Mantener el riesgo

Evitar el riesgo

¿Cuándo? ¿Cómo?

Hay una mala relación

riesgo –beneficio

Cartera de servicios compleja

no adecuada a los recursos,

capacidad resolutiva y/o

cualificación disponible

No iniciar o interrumpir la actividad que da origen al riesgo

• Cirugía cardiaca con menos de

300 intervenciones anuales

• Traumatismo craneoencefálico

severo en hospital comarcal

Controlar el riesgo o mitigar su efecto

Reduciendo la probabilidad de

que ocurra

Reduciendo su impacto o

alcance si ocurre

Aumentando la capacidad de

detectarlo

Rediseñar procesos

Formar a los profesionales en las

habilidades relacionadas con

mayores riesgos

Comunicar los riesgos y desplegar

su gestión a toda la organización

etc..

¿Cómo?

Controlar el riesgo o mitigar su efecto

Reduciendo la probabilidad de

que ocurra

Reduciendo su impacto o

alcance si ocurre

Aumentando la capacidad de

detectarlo

¿Cómo?

Alerta de dosis máxima en el

programa de prescripción de

medicación

Sustituir la heparina al 5% por la

presentación del 1%. Si se produce

un error de dosificación el efecto

sobre el paciente será menor

Al iniciar el turno, enfermería realiza

el checklist de las alarmas del

respirador

Transferir el Riesgo

¿Cómo? ¿Cuándo?

La prestación debe ser realizada

y la mitigación del riesgo es

inaceptable por coste o

complejidad

En caso de producirse el riesgo el

impacto es catastrófico

El coste del seguro es asumible

La ley o la norma lo exige

Seguro de responsabilidad civil

Objetivos Acciones Responsable Recursos Plazos Indicador

Plan de Tratamiento del Riesgo

• Documentar la implementación del tratamiento

• Riesgos que se quieren evitar

• Los beneficios esperables

• Definir:

Registro de las actividades

de los procesos de gestión de riesgos

• Los procesos deben ser trazables

• Se deben establecer registros

• Demuestran que verdaderamente se hace lo que se dice.

• Los registros NO se pueden modificar.

FICHA DE RIESGO

Seguimiento y revisión del procesos

de gestión de riesgos

• Asegurar la efectividad de las acciones realizadas

• Aprender las lecciones derivadas de las actividades

• Detectar cambios en los riesgos que deberían requerir una revisión

de los tratamientos o de la priorización

• Identificar y valorar los riesgos sobrevenidos y residuales a

causa de las medidas implantadas.

• La información debe REMITIRSE a servicios, unidades y

profesionales involucrados