Vigilancia de problemas de salud por riesgos ambientales

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA

Vigilancia de Enfermedades no transmisibles

DIPLAS/MINSAL

Antecedentes

• A nivel mundial, se producen 12,6 millones de muertes anuales por factores ambientales enel lugar de trabajo o residencia, lo que corresponde a 1 de cada 4 muertes. El 65% de estasmuertes son por enfermedades no transmisibles (cerebrovasculares, cardiovasculares,cáncer, accidentes y enfermedad respiratoria crónica), principalmente relacionadas con lacontaminación del aire.

• Los factores de riesgo ambiental son: Aire, suelo, agua y alimentos, exposición a químicos,cambio climático y radiación ultravioleta.

• Los niños menores 5 de años son el grupo de edad más afectado por los problemas delambiente, seguido de los adultos mayores.

• Los países de bajo y mediano ingreso son los más afectados, con diferencias entre grupossociales mostrando importante inequidad.

• La carga de enfermedad producto de enfermedades relacionadas con el ambiente esPREVENIBLE.

• La planificación a nivel nacional, regional y comunal debe considerar la salud ambiental.

• Ambientes saludables contribuyen a reducir la carga global de enfermedad y mejorar lacalidad de vida.

Según la OMS:

Sistema de vigilancia de problemas de salud por riesgos ambientales

• Esta vigilancia se enmarca dentro de la “Norma de vigilancia deenfermedades no transmisibles (VENT) 2011”, integrándose a la red devigilancia epidemiológica existente.

• La vigilancia de estas patologías se realizará utilizando las etapas de la“Historia Natural de la Enfermedad” (Figura 1).

Figura 1.

Vigilancia basada en la Historia Natural de la Enfermedad

Exposición a factores de riesgo

Etapa preclínica Etapa clínica Desenlace

Detección del riesgo y casos subclínicos Detección de casos clínicos

Acciones de monitoreo y vigilancia Acciones de detección y vigilancia EncargadosEncargados

Autoridad Sanitaria Regional (ASR) ,Acción Sanitaria.

Ministerio del Medio Ambiente,Sistema Nacional de monitoreo decalidad del aire (SINCA).

* Monitoreo de calidad del agua potable (urbano y rural), productos infantiles, pinturas.

* Reporte de resultado de exámenes alterados.

ISP, red de laboratorios públicosy privados.

* Monitoreo de contaminantes atmosféricos.

* Exámenes específicos (antesospecha de riesgo, programa vigilancia laboral), por estudios o encuestas.

Red Asistencial, Mutuales deSeguridad, Epidemiología Ministeriode Salud, Universidades, etc.

* Sospecha clínica de casos en la red asistencial pública y privada. Solicitud de exámenes para detección.

Red Asistencial de Salud pública y privada, Mutuales de Seguridad

* Reporte de resultado de exámenes.

ISP, red de laboratorios públicos y privados.

* Investigación de rumores y denuncias comunitarias.

Ministerio de Salud, Epidemiología y ASR.* Investigación de rumores y

denuncias comunitarias.Autoridad Sanitaria Regional

* Exámenes específicos (ante sospecha de riesgo, programa vigilancia laboral), por estudios o encuestas.

Red Asistencial, Mutuales de Seguridad, Epidemiología MINSAL, Universidades, etc.

Características

• Se busca integrar este modelo de “vigilancia de problemas de salud por riesgosambientales” dentro del sistema de vigilancia epidemiológica existente, así como almodelo de la red asistencial presente en el país (no amparado bajo el DS 158).

• Se requiere enfoque multidisciplinario y multisectorial.

Coordinaciones esenciales:

- Intraministerial entre la Subsecretaría de Salud Pública (Epidemiología, Salud Ambiental,Salud Ocupacional, Nutrición y Alimentos, etc.), Subsecretaría de Redes Asistenciales,además del Instituto de Salud Pública (ISP) entre otros.

- Intersectorial manteniendo un adecuado flujo de información y coordinación de accionescon el Ministerio del Medio Ambiente, Superintendencia del Medio Ambiente,SERNAGEOMIN, MINVU, GORE, Superintendencia de Servicios Sanitarios, etc.

Dificultades

Vigilancia compleja: existen múltiples sustancias químicas de riesgo ambiental, múltiples síndromes y múltiples actores involucrados en detección y control.

* Es difícil determinar relación causa-efecto en problemas de salud de origen medioambiental.

Factores:

1) Distintos tipos de carga ambiental ej: mezclas de contaminantes.

2) Diversas vías de exposición y posibles repercusiones para la salud.

3) Diferentes grados de afección según los segmentos de población y según el agente que sea.

4) La movilidad y la capacidad de bioacumulación de muchos contaminantes.

5) Carácter multifactorial, efectos indirectos, efectos crónicos (requieren largo tiempo de exposición).

6) Combinaciones de elementos: predisposición genética, estilo de vida, cultura, factores socioeconómicos, localización geográfica, clima y la exposición a factores de riesgo medioambientales.

*Ministerio de Sanidad, servicios sociales e igualdad. España. Salud y medio ambiente. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/saludAmbLaboral/medioAmbiente/home.htm

Avances y desafíos

1) Medición de 4 metales pesados en la ENS 2016/2017 con el objetivo de contar con unalínea de base a nivel nacional (comparación).

2) Incorporar un módulo de Salud Ambiental dentro del Sistema de Vigilancia Epidemiológicaactualmente en funcionamiento.

3) Sustento legal para apoyar la vigilancia: decreto, norma técnica vigilancia, normasambientales.

4) Contar con diagnósticos regionales de exposición y determinar zonas de riesgo(Saneamiento básico y Salud Ambiental).

5) Mejorar sistemas de recolección de información que permitan un análisis integrado:mejorar calidad del dato en atención de urgencia, sistema de vigilancia único,implementación de sistema TIC (incorporar componente ambiental, registros de urgencia,etc.), ficha electrónica única.

6) Capacitación de equipo de salud: vigilancia, sospecha diagnóstica de problemas de saludrelacionadas con el ambiente (factores de riesgo domiciliario, extradomiciliario,ocupacional).

Componentes del sistema de vigilancia

b) Efecto agudo

Ej: Problema priorizado

Metales pesados

Componentes I. Factores de riesgo

II. Personas

Monitoreo ambiental: - Agua potable (rural y urbana)- Aire - Alimentos- Productos- Ocupacional: Fiscalización

a) Laboratorio

c) Grupos de riesgo: - Niños < 6 años y embarazadas- Pescadores artesanales- Chatarreros y recicladores de baterías- Población cercana a zona de riesgo- Aguas de consumo humano (rural)- Laboral/industrias

I. Factores de riesgo

Brechas y desafíos:

- Mapas de riesgo de exposición regional

- Normativas ambientales (suelo)

- Vigilancias de agentes químicos en Alimentos (plaguicidas)

Monitoreo ambiental

II. Personas

a) Vigilancia de laboratorio

Todos los laboratorios tanto públicos como privados, reportan casos conexámenes sobre los niveles de referencia establecidos para metalespesados u otras sustancias químicas* de riesgo para la salud,notificando a la Autoridad Sanitaria correspondiente.

* Por definir en Comité de Salud Ambiental

b) Vigilancia efecto agudo

c) Grupos de riesgo*

Reporte a la SEREMI de Salud de todos los casos sospechosos quepresenten síntomas o signos compatibles (síndrome) por probableexposición a sustancia de riesgo ambiental*; o frente a una denunciaindividual o comunitaria de exposición a sustancia de riesgo ambiental.Luego realizar confirmación o descarte de casos y notificación.

Plomo: Niños pequeños (control de niño sano)Embarazadas (en control y exámenes)Detección focalizada en grupos de exposiciones de riesgo poractividad laboral formal e informal.

Arsénico: Detección y seguimiento dirigido a población residente enzonas previamente identificadas con alto riesgo de exposición.Anhídrido sulfuroso (SO2): Detección dirigida a población expuestasegún mapas de riesgo (industrial).

II. Personas

Brechas y desafíos:

- Determinar el tipo de sistema de vigilancia a implementar

- Definir sustancias químicas a vigilar

- Codificación FONASA de exámenes específicos

- Establecer definición de caso (sospechoso, confirmado)

- Elaborar norma técnica

- Sistema de registro integrado (TIC)

- Marco legal de la vigilancia

Comité de Salud Ambiental

Ingreso de la persona al modelo

PERSONA

Red asistencial de Salud

SEREMI de Salud

Exámenes:* Estudios/Encuestas de salud* Red de laboratorios

Consulta

Denuncia

Resultado alterado

Búsqueda activa enregistros de atención ode muerte

Detección de alertas ambientales

AMBIENTE

Estudios ambientales

Denuncias comunitarias/rumores

Evaluación

Investigación

Monitoreo ambiental

Vigilancia

Alerta de casos sospechosos

Investigar fuentes de exposición

Flujo de notificación

MINSAL

SEREMI de SaludInvestigación epidemiológica

ambiental1. Acción Sanitaria2. Epidemiología3. Salud Ocupacional (según el caso)

Denuncias individuales o comunitarias

Laboratorios públicos y privados

Monitoreo Ambiental

IntersectorMMA, SERNAGEOMIN,

MINVU, GORE, Superintendencia de

Servicios Sanitarios y S. Medio Ambiente etc.

Red Asistencial de Salud: pública, privada y mutuales

de seguridad

Monitoreo Ambiental

Acciones según nivel

MINSAL(Salud Ambiental/Epidemiología)

- Planificar, coordinar y generar lineamientos- Realizar coordinación intra e interministerial- Capacitación a equipos de salud pública y redes asistenciales- Difusión y comunicación de riesgos

SEREMI de Salud

(Acción Sanitaria/Epidemiología/ Salud ocupacional si corresponde)

- Mantener actualizados mapas de riesgo ambiental de la región- Confirmar o descartar casos/investigación epidemiológica ambiental- Notificar casos confirmados al MINSAL- Acciones de prevención y control- Difusión y comunicación de riesgos

REDES ASISTENCIALES

- Mejorar sospecha clínica de casos y solicitud de exámenes preventivosa grupos de riesgo.

- Capacitación de equipos y apoyo diagnóstico, telemedicina.- Reforzar promoción de salud en relación a riesgos ambientales en APS.- Difusión y comunicación de riesgos

Acciones según nivel

LABORATORIOS

- Notificar todo examen (marcador biológico) de sustancia deriesgo ambiental con valor sobre el nivel de referencia, aSEREMI de Salud o directamente a MINSAL segúncorresponda.

- El ISP: Laboratorio de referencia NacionalDeberá realizar transferencia tecnológica a los laboratoriosambientales públicos (definidos), control de calidad deindicadores, protocolos, etc.

Enfrentamiento epidemiológico local

Aislado: ¿Exposición puntual?Investigación epidemiológica ambiental, medidas deprevención y control.

Agrupados: ¿Riesgo de salud pública?Enfrentar utilizando concepto de estudio de brote,estudiando una agrupación de casos que compartensintomatología común, relacionados en el tiempo y el espacio(zona de riesgo), y donde podría existir una fuente deexposición ambiental común.

2. Casos clínicos y/oexámenes de laboratorioalterados.

1. Evento alerta ambiental

Investigación: Fuente de exposición, ruta de exposición.Determinar si realmente existe riesgo para la población.Riesgo presente = evaluar a personas expuestas.No utilizar a las personas para evaluar posibles riesgosambientales

Acciones

1) Realizar una investigación epidemiológica ambiental (requiere un trabajo conjunto), paradetectar factores de riesgo y posibles fuentes de exposición.

2) Determinar presencia de riesgo intradomiciliario, peridomiciliario u ocupacional.

3) Tomar medidas de prevención y control de riesgo ambiental.

4) Coordinación intra y extrasectorial para reducir el riesgo.

5) Asegurar tratamiento y seguimiento de los casos mientras persista el riesgo deexposición ambiental.

Considerar….

Focalizar acciones en factores de riesgo

Salud Pública/SEREMIS: conoce exposición de riesgo

Redes asistenciales: Detección/sospecha clínica y seguimiento de población en riesgo

Requiere enfoque y abordaje multidisciplinario y multisectorial

Respuesta de salud pública: Una vez confirmado que existe una fuente y ruta de exposición de riesgo, se debeidentificar la población expuesta, asegurando acceso a atención de salud y seguimiento.

Medida de salud pública esencial prevenir y controlar el factor de riesgo ambiental