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Instituto Nacional de Salud / Ministerio de
Salud
Tema 2:
EL DESAFÍO DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES, CON ÉNFASIS EN LA
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSAS NO TRADICIONALES Y EL CÁNCER
EN LOS PAÍSES DE CENTROAMÉRICA Y REPÚBLICA DOMINICANA
Presentación 3:
SITUACIÓN ACTUAL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN
LAS COMUNIDADES AGRÍCOLAS DE CENTROAMÉRICA (ELS)
Ponente:
Dr. Carlos Manuel Orantes Navarro,
Coordinador de Investigaciones, INS/MINSAL
XXX RESSCAD,
El Salvador, 17 y 18 de octubre de 2014
INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA
• Por el número creciente de casos,
• El rezago en la atención
• Los elevados costos,
• La alta mortalidad y
• Los recursos limitados, que requiere una razonada aplicación financiera.
Emergente
• El crecimiento anual de pacientes con esta enfermedad es superior a 9% y el gasto se ha incrementa en 14%
Catastrófica
Health care financing research report-end stage renal disease (1992), del Departamento de Salud y
Servicios Humanos del gobierno de Estados Unidos de Norteamérica,
RETOS Y DESAFIOS DE LA ERC DE LAS COMUNIDADES AGRICOLAS EN
CENTROAMERICA.
1. ¿Se tiene una caracterización epidemiológica de la ERC en cuanto a su
frecuencia, distribución y los factores de riesgo asociados?
2. ¿Se tiene una caracterización clínica de la ERC desde el punto de vista
semiológico, fisiopatológico, histopatológico, toxicológico y de las
comorbilidades asociadas?
3. ¿Se tienen estudiados los factores de riesgo ambientales y ocupacionales y
toxico-epidemiológicos?
4. ¿Se cuenta con una organización de los servicios de salud que posibilite el
diagnóstico temprano de los enfermos para poder implementar su prevención,
tratamiento clínico y terapias de reemplazo renal (diálisis y trasplante renal) ?
5. ¿Se dispone de los recursos humanos capacitados para abordar
integralmente este problema de salud pública
6. ¿Se dispone de los recursos financieros y de la intersectorialidad para enfrentar
este problema de salud pública?
7. ¿Tienen los países de la región una percepción a través de sus sistemas de
vigilancia sanitaria de la magnitud de este problema de salud?
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSAS TRADICIONALES
La enfermedad renal crónica
(ERC) a escala internacional
tiene un patrón tradicional:
Es causada predominantemente
por enfermedades como: Diabetes Mellitus (30-40%),
Hipertensión Arterial (25-30%), Asociado al estilo de vida y al envejecimiento poblacional
(personas mayores de 60 años)
Esta realidad afecta a la region
Centroamericana igual que al resto del mundo.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: CAUSAS NO TRADICIONALES
Los factores toxico-ambientales y ocupacionales que constituyen un reconocido riesgo para la ERC incluyen:
• Las exposiciones a metales pesados (plomo, cadmio, arsénico, mercurio y uranio) Ernesto Sabath et al. Nefrologia 2012;32(3):279-86
• A los productos agroquímicos Wanigasuriya et al., 2007 ; Peiris-John et al., 2006 ;
Siddharth et al., 2012; M.A.C.S. Jayasumana et al. 2013, Sara Mostafalou et al 2013
•
• Ácido aristolóquico asociado a la nefropatía endémica de los Balcanes y hallado en la fruta carambola (Averrhoa carambola L.) o “fruta estrella” y algunos remedios herbolarios chinos. Vladisav Stefanovic ́ 2009
• Otros factores de riesgo descritos para la ERC son: daño renal agudo persistente y el uso de medicamentos nefrotóxicos: antiinflamatorios no esteroideos (AINES).
Nomenclatura
Diferentes términos se han utilizado para etiquetar ERC de las comunidades
agrícolas en la literatura médica:
1. Enfermedad renal crónica de origen desconocido;
2. Enfermedad renal crónica de origen incierto;
3. Enfermedad renal crónica de etiología desconocida.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE LAS COMUNIDADES AGRICOLAS
DE CENTROAMERICA. SITUACIÓN ACTUAL
En algunos casos, es el nombre de la región o país en el que aparece:
4. Nefropatía Centroamericana;
5. Nefropatía Agrícola Salvadoreña;
6. Nefropatia endémica mesoamericana;
7. Enfermedad renal crónica de causas no tradicionales (declaratoria)
8. Enfermedad renal tubulointersticial crónica de Centroamérica;
9. Nefropatía endémica Udhanam (India);
10. Nefropatía agrícola de Sri Lanka.
Diferencias entre ERC de Causas Tradicionales y ERC de Causas No-Tradicionales
ERC
DE CAUSAS TRADICIONALES
ERC
DE CAUSAS NO TRADICIONALES
A QUIÉNES AFECTA Edades avanzadas
ambos sexos
(Hombres y Mujeres)
Predominante en hombres jóvenes,
trabajadores agrícolas.
CAUSAS Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial Enfermedades
renales primarias
(Glomerulopatías primarias)
No es debido a causas tradicionales.
Causa no conocida.
Hipótesis: causas tóxicas, isquémicas
(deshidratación).
FACTORES DE RIESGO Diabetes Mellitus
Hipertensión Arterial
Obesidad
Trabajos agrícolas, labores
extenuantes, vivir en áreas endémicas,
exposición a tóxicos ocupacionales y
ambientales (agroquímicos y metales
pesados), determinantes sociales
(pobreza, baja educación, malas
condiciones de vida, pobre acceso a
los servicios de salud..)
PROTEÍNAS (ALBÚMINA) EN
ORINA Alta Baja
ESTRUCTURA DEL RIÑÓN
AFECTADA Glomérulos Túbulos e intersticio
DISTRIBUCIÓN MUNDIAL Global América Central, Sur de México, Sri
Lanka, India, Vietnam, Nepal, Egipto,
¿Epidemia global o de causas locales?
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA INICIATIVAS REGIONALES
1.Jesus dominguez, Carmen Moya Perez, Josep Maria Jánsa, Análisis de prevalencia y determinantes de la insuficiencia renal crónica en la costa del océano pacifico: sur de México, Guatemala, el Salvador y Honduras. Agencia Municipal de Salud publica, Barcelona, Sept 2003.
2. Cuadra SN, Jakobsson K, Hogstedt C, Wesseling C. Enfermedad Renal Crónica: Evaluación del conocimiento actual y la viabilidad para la colaboración de su investigación a nivel regional en América Central. Heredia: SALTRA:IRE-UNA; 2006. p. 76.
3. Primer Taller Internacional de Investigación de la Nefropatía endémica
Mesoamericana (MEN), organizado por SALTRA (2012), se realizó en la ciudad de
San José Costa Rica
4. Declaratoria MeN y creación de un Consorcio de la Epidemia de la Nefropatía en
Centroamérica y México (CENCAM)
5.“Conferencia Científica Internacional de Enfermedad Renal Crónica de Causas
No Tradicionales en Centro América y Reunión de Alto Nivel de Ministros de
Salud de COMISCA”. San Salvador el 24, 25 y 26 de abril de 2013.
1. Declaración de San Salvador, (SECOMISCA) que contiene un marco de acciones
que se pueden implementar desde la salud pública para enfrentar el serio problema de
salud que representa la ERCnT a nivel regional.
30 de mayo de 2014, en San Salvador, la Revista Científica MEDICC Review en coordinación
con la OPS, Instituto Nacional de Salud del Ministerio de Salud de El Salvador, realizaron el
lanzamiento de la edición impresa Chronic Kidney Disease Hits Agricultural Communities”,
que reúne las principales publicaciones sobre la epidemia de la ERCnT de autores de Sri
Lanka, Nicaragua, El Salvador, Cuba, México, Italia y Estados Unidos de América.
Instituto Nacional de Salud / Ministerio de
Salud
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSAS NO TRADICIONALES Reportada en Comunidades agrícolas de Centroamérica, Sri Lanka, Egipto, India, Nepal
REPORTES MUNDIALES DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
DE LAS COMUNIDADES AGRÍCOLAS
“Srilanka Agricultural Nephropathy”
Etiología multifactorial:
Arsénico.
Cadmium.
Residuos de pesticidas.
Agua dura + tipo de suelo.
“Intercambio Srilanka-El
Salvador”.
San Salvador. Noviembre
2012.
CHIAPAS, MEXICO
ESCUINTLA, GUATEMALA
LEÓN, CHINANDEGA, CHICHIGALPA NICARAGUA
CHOLUTECA Y VALLE, HONDURAS
GUANACASTE, COSTA RICA
COCLÉ, PANAMÁ
AHUACHAPAN, LA PAZ, USULUTAN, SAN MIGUEL,
EL SALVADOR
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
DE CAUSA NO TRADICIONALES • Constituye un importante problema de salud, por
su elevada morbilidad y mortalidad.
• Se ubica dentro de las primeras causas de muerte.
• Su comportamiento clínico y epidemiológico tiene patrones diferentes a lo reportado internacionalmente.
• En una alta proporción de pacientes sus causas no son explicadas por los factores de riesgo tradicionales
http://www.medicc.org/mediccreview/index.php?issue=18&id=221&a=vahtml
ERCnT en Nicaragua
Mortalidad elevada.
Chinandega y León.
Periodo 2001- 2011.
>95 x 100 000 habitantes.
Estudio de base poblacional en 1096 personas en 5
villas Noroeste.
Prevalencia creatinina elevada en hombres
agricultores: 25%
• Estratificando ocupación agrícola por villas:
- minería/subsistencia agricultura: 41%
- banana/caña de azúcar: 25%
- café: 7.5%
- pescadores: 13%
Según la altitud:
100-300 m sobre el mar (minería/banana/caña):
agricultores ambos sexos elevada prevalencia Crs.
1 villa nivel del mar (pescadores) y 1 a 700 m
(café): no elevada prevalencia Crs.
Hipótesis comentadas: altas temperaturas,
sudoración profusa, deshidratación, mayor consumo
de agua, contaminación agua, exposición tóxica
ocupacional y ambiental.
Am J Kidney Dis. 2012;59(4):481-484
ERC causas no tradicionales en Costa Rica
Kidney Int 2005: 97; S31-S33
Predominio en hombres.
20 - 40 años.
Trabajadores de la caña de azúcar
con
y vinculados durante muchos años a
esa actividad.
Cuadro clínico y anatomopatológico
compatible con un nefritis intersticial
crónica.
Hipótesis: Cuál de las actividades
diarias cotidianas de esos
trabajadores determinan un riesgo
incrementado para la ERC.
Antecedentes de IRC:
• Causa principal
Antecedentes:
Epidemia de ERC de causa
no conocida en Guanacaste
al norte del país.
ERCnT en El Salvador
Estudio de base hospitalaria en 205
pacientes nuevos en diálisis.
67% de causa desconocida.
Predominante en hombres agricultores.
Residentes en comunidades agricolas.
Hipotesis causal: contactos con
agroquimicos.
Estudio de base poblacional en 775
personas, 3 comunidades rurales del Bajo
Lempa.
Prevalencia ERC: 17.9%
Prevalencia IRC: 9.8%
57% de causa desconocida.
Predominante en hombres agricultores.
Hipotesis causal: multifactorial, exposicion
agentes toxicos laborales y ambientales y
determinantes sociales.
Estadísticas nacionales
del MINSAL.
ERC: 5ta causa de
muerte en el país.
ERC: 2da causa de
muerte en el sexo
masculino.
Rev Panam Salud Pública 2002: 12 (3); 202-205, Medicc Review 2011: 12, (4): 14-22
Informe de Labores, Ministerio de Salud, El Salvador.
INVESTIGACIONES EN SALUD RENAL 2009-2013
Estudio Epidemiológico (2009-2012)
Estudio Clínico multidisciplinario (Febrero-abril 2013)
Conferencia Internacional y Reunión
de Alto Nivel sobre Enfermedad Renal
Crónica de Causas No Tradicionales en Centro
América
(24-25 y 26 abril de 2013)
ENCUESTA NACIONAL
Manejo de agroquímicos, determinación de contaminantes en el medio ambiente, y
Determinación de la concentración, composición, e impurezas de agroquímicos mas
utilizados en las comunidades agrícolas estudiadas en El Salvador.
(2013-2015)
INVESTIGACIONES EN SALUD AMBIENTAL Y OCUPACIONAL (2009-2013)
NEFROSALVA El Salvador
15.4 - 21.1
8.8 - 13
NHANES USA
EPIRCE España
NEORICA Reino Unido
ISYS Cuba
Enfermedad Renal Crónica
ERC
13.1 9.1 7.9 9.4
Insuficiencia Renal Crónica
IRC
6.1 6.8 4.9 3.1
Causas tradicionales: Diabetes mellitus,
Hipertensión Arterial
Sin diferencias entre sexos.
50% no es
debida a DM
ni a HTA
Prevalencia de Enfermedad Renal Crónica e Insuficiencia Renal Crónica (%)
Volcán de Chichontepeque, San Vicente, El Salvador
INSUFICIENCIA RENAL
CRÓNICA (IRC)
ESTADIO 4
ESTADIO 5
ESTADIO 2
ESTADIO 1
ESTADIO 3
EXPUESTOS
A RIESGOS
APARENTEMEN
TE SANOS
Diabetes Mellitus, hipertensión
arterial, obesidad, Dislipidemia
FACTORES DE RIESGO TRADICIONALES
Tipo de ocupación laboral y
factores tóxicos ambientales
FACTORES DE RIESGO NO TRADICIONALES
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
doble carga de factores causales y de progresión
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
(ERC)
15-25%*
8.8-13 %*
• Hasta el momento, no existe un consenso sobre
una definición caso. El diagnóstico se realiza por
exclusión.
• En general el diagnóstico de ERC de causas no
tradicionales se presume cuando se cumplen con
las criterios internacionales de ERC, sin evidencia
que es debido a diabetes mellitus, la hipertensión
arterial, enfermedad glomerular proteinúrica,
riñones poliquísticos, uropatía obstructiva u otra
causa reconocida.
DEFINICIÓN DE CASO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
DE LAS COMUNIDADES AGRICOLAS DE CENTROAMERICA
IMPACTO EN LA SALUD PÚBLICA
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
152.a SESIÓN DEL COM ITÉ EJECUTIVO
Washington, D.C., EUA, del 17 al 21 de junio del 2013
Punto 4.7 del orden del día provisional CE152/25 (Esp.)
17 de junio del 2013
ORIGINAL: ESPAÑOL
LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE LAS COMUNIDADES AGRICOLAS DE CENTROAMÉRICA
Documento conceptual
Introducción
1. En las dos últimas décadas en la subregión de Centroamérica se han notificado
un creciente número de casos de personas que sufren de enfermedad renal crónica
(ERC) y fallecen por esa causa. Entre esos casos se ha reportado un tipo de ERC cuya
etiología no está relacionada con las causas más frecuentes de la ERC, como son la
diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Este tipo de ERC presenta una frecuencia
mayor a la observada en la Región de las Américas y tiene una tendencia creciente. La
enfermedad predomina en hombres jóvenes y trabajadores del campo, que viven en
comunidades agrícolas —en condiciones de desventaja social— y que se concentran en
la franja del pacífico centroamericano y se ha asociado a diversos factores entre los que
se destacan los tóxico-ambientales (probablemente agroquímicos) y ocupacionales
(inadecuada higiene laboral en condiciones de altas temperaturas e insuficiente ingestión
de agua) y también hábitos nocivos como la ingesta de medicamentos nefrotóxicos,
especialmente de antiinflamatorios no esteroideos. En este contexto, este tipo de
enfermedad renal crónica es un problema apremiante y grave de salud pública, tomando
en consideración su alta incidencia, prevalencia y mortalidad así como la demanda
insatisfecha de atención de salud, y la carga para las propias familias, comunidades, los
sistemas de salud y la sociedad en general.
2. En el marco de la “Reunión de Alto Nivel sobre Enfermedad Renal Crónica de
Causas no Tradicionales en Centroamérica” (ERCnT) en abril del 2013, los Estados
Miembros de Centroamérica y República Dominicana que forman parte del Sistema de
la Integración Centroamericana (SICA) y la Comisión de Ministros de Salud de
Centroamérica y República Dominicana (COMISCA) a través de la “Declaración de San
Salvador” reconocen que la enfermedad renal crónica es un problema de salud pública
importante en Centroamérica y requiere de una acción urgente.
ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
152º SESIÓN DEL COMITE EJECUTIVO Washington, DC del 17 al 21 de Junio de 2013
SECOMISCA DECLATRATORIA DE SAN SALVADOR
SAN SALVADOR, 26 DE ABRIL DE 2013
Alcances: Reconocimiento de la ERC de las comunidades agricolas de Centroamerica por el Consejo
Directivo de la OPS/OMS; problema de salud priorizado por el MINSAL
Dificultades: Complejidad de los Determinantes sociales de la ERC ; Nivel de organización de los servicios
de salud para el abordaje integral de esta enfermedad; El personal de la salud no tiene
información actualizada de cómo abordar este problema de salud; Nivel de participación
intersectorial
Valoraciones y/o Recomendaciones: • Es recomendable realizar intervenciones preventivas en el sector salud e intersectoriales
sobre aquellos factores de riesgo tradicionales y no tradicionales ocupacionales y ambientales que pueden estar contribuyendo al origen y desarrollo de la enfermedad.
• NO HAY QUE ESPERAR A CONOCER LA(S) CAUSA(S) PARA INICIAR LAS INTERVENCIONES
INDIVIDUALES Y POBLACIONALES.
Acuerdo No. 7
GUT XXIX RESSCAD: Enfermedad Renal Crónica (ERC) de causa no tradicional
• Fortalecer la participación activa de todo el Sector Salud, en particular de
los Ministerio de Salud y las Instituciones de Seguridad Social en el
manejo integral (promoción de la salud, prevención, detección y atención
temprana y oportuna) de la ERCnT.
• Promover acciones intersectoriales del Sector Salud con entidades de
agua y saneamiento, y ministerios de trabajo, agricultura y medio
ambiente, en la aplicación de las medidas de control de calidad y
evaluación de la contaminación en las fuentes, aplicación de las normas
de higiene del trabajo y salud ocupacional a nivel regional, en particular
el control de plaguicidas.
• Sobre la base de la experiencia de compra conjunta de medicamentos,
explorar opciones de compra de insumos para la atención de los
pacientes con ERC, con controles altos de calidad y a costos más bajos.
• Realizar diseños de investigaciones a nivel Regional (con protocolos y
definiciones homologadas y estandarizadas) que generen evidencia
sobre la causalidad de la enfermedad renal crónica de causas no
tradicionales.
RECOMENDACIONES XXX RESSCAD: DESAFÍO DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES, CON
ÉNFASIS EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSAS NO TRADICIONALES EN LOS PAÍSES DE
CENTROAMÉRICA Y REPÚBLICA DOMINICANA
XXXIX Reunión de Consejo de Ministros de Salud de
Centroamérica y República Dominicana. SECOMISCA, en la
cual
Se aprobó en la resolución de la reunión, que la subcomisión
creada para el abordaje regional de la ERC en la región del SICA,
sea coordinada por el Instituto Nacional de Salud del
Ministerio de Salud de EL Salvador INS-MINSAL, con la
cooperación de OPS-CDC-SECOMISCA,
Como reconocimiento al trabajo desarrollado por el INS-MINSAL
a través del liderazgo investigativo y a través de la abogacía de la
ERC como problema de salud pública de la región,
particularmente en las comunidades agrícolas de Centroamérica.