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Evaluación no invasiva de la fibrosis y de la hipertensión

portal en la hepatitis C

J. Aguilar Reina

Emérito del Servicio Andaluz de Salud

Instituto de Biomedicina de Sevilla. Hospital Universitario Virgen del Rocío

“ Quien pueda reducir o evitar la fibrosis tendrá en su mano la posibilidad de curar las

enfermedades hepáticas”

Hans Popper

http://aeeh.es/what-i-do/enfermedades-hepaticas-consejos-practicos/

¿ Es necesario conocer la cuantía de la fibrosis hepática?

• Para indicar tratamiento • Para emitir pronóstico • Para iniciar seguimiento por hipertensión

portal • Para iniciar seguimiento por riesgo de

carcinoma hepatocelular

VHC

• Todo infectado es tratable

• Sólo si fibrosis > 2 (Metavir)

Futuros tratamientos de la fibrosis

Trasplantes y muertes

Bruguera M, 2005 Fondo de Imagen en Hepatología. AEEH

Aguilar Reina J, 2005 Fondo de Imagen en Hepatología. AEEH

Goodman, J Hepatol 2007;47:598

Moderador

Notas de la presentación

Fig. 5. Diagrammatic representation of the seven stages (0–6) of the Ishak fibrosis score compared to the five stages (0–4) of the Metavir fibrosis score and three stages (1, 3 and 4) of the Knodell score. Normal liver (stage 0) has very little fibrous tissue in the portal areas (dark circles) and the walls of central veins (open circles). Chronic hepatitis results in fibrous expansion of portal tracts, which may maintain a rounded contour or develop short spike-like septa, first involving only a few portal tracts (stage 1) and eventually of all portal tracts (stage 2). With progression of disease, fibrous septa extend to form bridges between adjacent vascular structures, both portal to portal and portal to central, occasional bridges (stage 3), progressing to numerous bridges or septa (stage 4). Eventually, while some areas maintain lobular architecture, parenchymal nodules completely surrounded by fibrosis may form, indicating an early or incomplete cirrhosis (stage 5), and when the tissue is entirely composed of nodules it can be considered an established cirrhosis (stage 6).

Valoración de la Fibrosis Hepática en Biopsias

• Regev A. Am J Gastroenterol, 2002: (Obtención de una biopsia de cada lóbulo mediante

laparoscopia) – Diferencias entre lóbulos: 24 % al menos 1 grado; 42 % al menos 1 estadio 14% de cirrosis en un lóbulo clasificados como F3 en el otro – Diferencias entre 2 pases por 2 patólogos : 0 - 4% en graduación, 6-10% en estadiaje – 14% de casos con cirrosis no diagnosticados

Inconvenientes de la biopsia

• Invasiva y con algún riesgo

• Costosa

• Errores de muestreo

• Interpretación subjetiva

Identificación de la Cirrosis Hepática (métodos incruentos)

Gaiani et al J Hepatol, 1997

Diagnóstico de cirrosis (ecografía)

Valor: 2 N: 113

S: 80% VPP: 66%

E: 92,3% VPN: 92,3

Macías et al , 2003

Ahmad et al. Virology Journal 2011

Moderador


Figure 1 Schematic diagram of noninvasive methods used to assess liver fibrosis and cirrhosis in HCV or co-infected patients.

Romero Gómez M

Carey E, 2010

Moderador


figure 3. Median values and interquartile ranges (box plots) of values on magnetic elastography, (top), ultrasound elastography, (middle), and the aspartate:platelet ratio index (APRI) (bottom) for each METAVIR fibrosis stage in 96 patients with chronic liver disease. Crosses represent mean values, and error bars indicate the smallest and the largest values that are within 1.5 box-lengths of the 25th and 75th percentiles. Outliers are represented as individual points. In the bottom graph, one outlier has not been represented in the F4 group to maintain the clarity of the graph.

Métodos serológicos

• Se basan en marcadores relacionados con: – Necroinflamación – Función hepática global – Hipertensión portal – Fibrogénesis – Reactantes de fase aguda – Resistencia a insulina – Edad

Pueden modificarse por:

•Patología extrahepática

•Factores genéticos

•Dudosa variación paralela a la de la fibrosis

Beaugrand. J Hepatol 2006

Además:

•Hay casos con enzimas normales

•¿Identifican fibrosis en respondedores?

Parkes.J Hepatol 2006

Análisis de 14 estudios utilizando 10 paneles serológicos diferentes

Diagnostic odds ratio: 9.96 (8.15–12). Specificity: 71%; Sensitivity: 80%.

Calculado para PPV = 90%; NPV=95%

Moderador


Fig. 2. Correct: biopsies avoided correctly (true positive true negative). Incorrect: biopsies avoided incorrectly (false negative). Inaccurate: cannot reliably attribute result for tests as tests perform with lower sensitivities/specificities at thresholds, where PPV!90%, NPV!95%. [This figure appears in colour on the web.]

Fibrosis en pacientes con transaminasas normales

Schiffman et al. 2000

23%

39%

26%

6% 6%

sin fibrosis escasa portal puentes cirrosis

17% con fibrosis en puente.

Puoti,1997

Forns Fib-4

Halt-C

Edad ALT / AST gGT Colesterol Plaquetas Quick

0

2

4

6

8

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0

25 %

50 %

75 %

100 %

37 % 48 %

Prob CH

39 %

72 %

0

2

4

6

8

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0

25 %

50 %

75 %

100 % Prob CH

0

2

4

6

8

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 0

25 %

50 %

75 %

100 %

38 %

95 %

ASCITIS

Prob CH

Índices para la evaluación de la progresión de la enfermedad hepática

Solá R, 2008

Pacientes y Métodos

• Cálculo de los 3 índices en el momento de la biopsia y en un momento previo y/o posterior en el que contara con los datos analíticos necesarios

• Simulación, manteniendo los datos analíticos del momento de la biopsia y calculando los índices de FORNS y FIB4 como si el paciente, en ese momento, tuviera 1 año menos de edad y 1 y 10 años más

Biopsia

- 1 año Biopsia +1 año +10 años Aguilar Reina. AEEH 2009

FORNS (Antes) FORNS (Biopsia) FORNS (Después)

-2

0

2

4

6

8

10

94

8740

94

103100

494287

n = 131 n = 119 n = 85 APRI (Antes) APRI (Biopsia) APRI (Después)

0

2

4

6

8

26614240

46128426032

68

109

87

968

87

26

87

n = 132 n = 125 n = 86

FIB-4 (Antes) FIB-4 (Biopsia) FIB-4 (Después)

0

2

4

6

8

32

266089226140

4161

109

6887

87

26

60

87

n = 132 n = 125 n = 86

p: NS

* p< 0,05 * p< 0,05

* * *

* * *

Aguilar Reina. AEEH 2009

Acoustic radiation force impulse elastography or ARFI elastography

Castera J Hepatol 2008

Moderador


Fig. 1. (A) Position of probe and explored volume (Imaging from Echosens). (B) Shear wave propagation velocity according to the severity of hepatic fibrosis (Metavir score). The elastic modulus E expressed as E = 3qV2, where V is the shear velocity and q is the mass density (constant for tissues): the stiffer the tissue, the faster the shear wave propagates. Hence, for absent fibrosis (F0), velocity is 1.0 m/s and elasticity is 3 kPa, whereas for cirrhosis (F4) velocity is 3.0 m/s and elasticity is 27 kPa. Adapted from Sandrin et al. [13].

CASTÉRA ET AL GASTROENTEROLOGY, 2005

In conclusion, Fibroscan is a reliable method for the diagnosis of cirrhosis in patients with chronic liver diseases, better at excluding than at predicting cirrhosis using a threshold of 14.6 kPa. False-negatives are mainly attributable to inactive or macronodular cirrhosis. ( Ganne – Carrié N HEPATOLOGY 2006;44:1511-1517.)

Factores que inducen mediciones erróneas (FS)

• Movimientos respiratorios • Estasis • Intensa actividad necroinflamatoria • Esteatosis • Factores anatómicos • Valsalva • Cirrosis macronodular • ¿ Uniformidad en puntos diferentes ?

P. Lebray. EASL 2010

Dos exploraciones (FibroScan) entre 1 día y 1 año

531 pares de FS

Múltiples etiologías

Moderador


Conclusion: Monitoring of CLD by LE can be altered by significant variability which is unrelated to the natural course of the disease and is partly operator-dependent

Sens

itivi

ty

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0

FS FT APRI FS and FT

F01 vs F234

AUROC APRI : 0.78 FT : 0.85 FS : 0.83 FS + FT: 0.88

Castera L. Gastroenterology. 2005

Specificity

FibroTest vs FibroScan in HCV

Infección VHC con transaminasas normales

Colletta Hepatology 2005

FibroTest vs FibroScan in HCV

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

FS+FT

Biopsia

Extrapolación según los datos de Castera L. Gastroenterology. 2005

Identificación de hipertensión portal en pacientes con cirrosis

Pinzani M, EASL 2007 e series

Robic et al

A medida que aumenta la presión desciende la correlación

Vizzutti Hepatology 2017

Moderador


Fig. 2. Linear regression analysis between LSM (kPa) and different degrees of HVPG (mm Hg). (A) Regression values for HVPG 10 mm Hg and panel B for HVPG 10 mm Hg (r2 0.72, P 0.0001 and r2 0.35, P 0.0001, respectively). (C) Regression analysis for HVPG 12 mm Hg and (D) for HVPG 12 mm Hg (r2 0.67, P 0.0001 and r2 0.17, P 0.02, respectively). Between 10 and 12 mm Hg some scattering of values from the theoretical regression line (C) was observed. This became clearly evident for HVPG values 12 mm Hg (panel D). Abbreviations: HVPG, hepatic vein pressure gradient; kPa, kilopascal

Objetivos

Conocer:

– Si es posible la determinación de la elasticidad esplénica en la práctica clínica

– La relación entre los valores de elasticidad hepática y esplénica; y de ambas con la presencia de varices esofágicas

Aguilar Reina J. AEEH 2014

Conclusiones

• En la práctica clínica es posible el estudio de la elasticidad transitoria del bazo

• La elasticidad esplénica se relaciona mejor que la hepática con la presencia de varices esofágicas.

• Un algoritmo que incluya secuencialmente la medición de la elasticidad hepática y la esplénica puede fijar el momento en que es necesario iniciar el screening para descartar varices mediante endoscopia oral

Aguilar Reina, AEEH 2014

Fig. 4

Journal of Hepatology 2014 60, 1158-1164DOI: (10.1016/j.jhep.2014.02.024) Copyright © 2014 European Association for the Study of the Liver

Coleccia et al J Hepatol 2014

Moderador


Survival free of complications. Survival free of complications according to the SS cut off of 54kPa. (This figure appears in colour on the web.)

http://www.elsevier.com/termsandconditions

Pronóstico de complicaciones y supervivencia

Combination of blood tests for significant fibrosis and cirrhosis improves the assessment of liver-prognosis in chronic hepatitis C

Alimentary Pharmacology & Therapeutics Volume 40, Issue 2, pages 178-188, 2 JUN 2014 DOI: 10.1111/apt.12813 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apt.12813/full#apt12813-fig-0003

Boursier J et al

Moderador


Cumulative incidence of first significant liver‐related events (a) and survival without liver‐related death (b) as a function of the FM/CM classification. FM/CM classification identified five patient subgroups with significant different prognosis. © IF THIS IMAGE HAS BEEN PROVIDED BY OR IS OWNED BY A THIRD PARTY, AS INDICATED IN THE CAPTION LINE, THEN FURTHER PERMISSION MAY BE NEEDED BEFORE ANY FURTHER USE. PLEASE CONTACT WILEY'S PERMISSIONS DEPARTMENT ON [email protected] OR USE THE RIGHTSLINK SERVICE BY CLICKING ON THE 'REQUEST PERMISSION' LINK ACCOMPANYING THIS ARTICLE. WILEY OR AUTHOR OWNED IMAGES MAY BE USED FOR NON-COMMERCIAL PURPOSES, SUBJECT TO PROPER CITATION OF THE ARTICLE, AUTHOR, AND PUBLISHER.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apt.2014.40.issue-2/issuetoc

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/apt.12813/full%23apt12813-fig-0003

Delta=(follow-up result - baseline result) / time interval between baseline and follow- up measurements (year).

Whole cohort

Vergniol, Hepatology 2014

Elasticidad y carcinoma hepatocelular

Masuzaki, Hepatology 2009

Moderador


Fig. 1. Cumulative incidence of HCC development stratified based on LSM (N 866). LSM, liver stiffness measurement.

Ledinghen, 2008

Conclusiones • La estimación de la fibrosis hepática debe hacerse inicialmente

y durante el seguimiento midiendo la elasticidad del hígado y mediante tests serológicos de libre uso.

• Se deben definir valores específicos de estos procedimientos, no referirlos a los de la biopsia

• La biopsia hepática está indicada si la evolución del paciente no se corresponde con los resultados, si hay discordancias mantenidas entre los valores de estos procedimientos o, si en algún momento hay dudas diagnósticas

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