VICTORIA MUÑOZ PEREZ

UFPS - U de A – UDES

Septiembre 15 del 2014

Contacto: vickymupe.0502@gmail.com

Web: enfermeriafcscucuta.jimdo.com.

SIGNOS VITALES

VALORACION DE S.V.

MEDICIÓN E INTERPRETACION DE VARIABLES Y SIGNOS PARA DETERMINAR LA CONDICION CLINICA DE UN PACIENTE

PRESIONARTERIAL

PULSO RESPIRACION Tº SPO2

VALORACION DE S.V.

MEDICIÓN DE SIGNOS VITALES PROPORCIONA DATOS PARA:

-Determinar el estado de salud. (datos basales)- Determinar la respuesta

a esfuerzos físicos y psicológicos

- Determinar la respuesta a tratamientos médicos y de enfermeros. (Rtas respiratorias pulmonares)

VALORACION DE S.V.

PULMONES

OXIGENACION

VALORACION DE S.V.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

PARAMETROS FUNDAMENTALES

PRESIONRESISTENCIADISTRIBUCION DEL FLUJOVOLUMEN

CIRCULACIONMAYOR ALTA `PRESION

MENOR BAJA PRESION

MICROCIRCULACION

ARTERIOLAR - DISTRIBUCION DEL FLUJO

CAPILAR - DISTRIBUCIÒNLINFATICO CONTROL LIT

VALORACION DE S.V.

RECUERDE…

Antes de inicio de toma de SVhaga una inspecciónGeneral.

Aspecto general facies

Estadonutricional

VALORACION DE S.V.

Se puede dividir en 5 partes:

1. El encuentro.2. El interrogatorio.3. Durante el examen físico.4. Evaluación de la conducta a seguir.5. La despedida.

LA ENTREVISTA

VALORACION DE S.V.

LA ENTREVISTA

PULMONARES:

Problemas respiratoriosTos ( seca o expectorante)Antecedentes de asma o alergiasTabaquismoBronquitis, EPOCAntecedentes de Ca pulmonar

CORAZON:

ICCInfartosEdemaAntecedentesfliares

Dolor

VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO

INSPECCIÓN GENERAL

INSPECCIÓN AREA PRECORDIAL

PALPACIÓN:

- Área precordial

- Pulso venoso

- Pulso arterial

- Presión arterial

PERCUSIÓN CARDIACA

AUSCULTACIÓN CARDIACA

VALORACION DE S.V.

1. Actitud o postura:

* Semisentado o sentado

* Ortopnea en casos de disnea intensa

* Signo del almohadón : inclinación

del tórax hacia adelante apoyado

en una almohada.

EXAMEN FISICO

VALORACION DE S.V.

2.- Hábito constitucional

3.- Coloración de piel y mucosas:Palidez, cianosis, ictericia

4.- Presencia de edemas

EXAMEN FISICO

VALORACION DE S.V.

6.- Cuello: pulsos venosos y arteriales

5. Cabeza: Signo de Musset: (insuficiencia aortica)movimientos sincrónico con la FCSigno de Romaña-Mazza: ojo tumefacto y rojizo (Chagas)

EXAMEN FISICO

VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO

IMPORTANTE

Inspección

Se observa la frecuencia y el patrón respiratorio así como la profundidad y simetría de la expansión pulmonar .

palpación

Se mide la simetría de la expansión de los pulmones

Percusión

la resonancia o matidez del tejido situado debajo de la pared torácica se puede valorar por la percusión

Auscultación

se debe escuchar la calidad, intensidad del sonido respiratorio, así como la presencia de sonidos adicionales

VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO

INSPECCION

SIMETRIA DEL TORAX

DIAMETRO AP TRANSVERSO

RESPIRACION

*OLFATO

*OIDOAYUDAN

VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO

PALPACION

EXPANSION INSPIRATORIA

FREMITO TACTIL

TRAQUEA-LARINGE-TIROIDES

VALORACION DE S.V.

PERCUSION AUSCULTACION

SONORIDAD (Pulmones)MATIDEZ (Hígado, corazón, musc)SUBMATIDEZ (interfase Hígado-

pulmón) TIMPANISMO (estomago, colon)

RUIDO RESP TRAQUEALR. BRONCOVESICULARMURMULLO VESICULARRUIDOS CARDIACOS

EXAMEN FISICO

VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO

VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO

CONDICIONES

AMBIENTE RELACION PACIENTE EQUIPO TECNICA

VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES

Tº PULSO PA RESP SPO2

DOLOR

VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO

CUANDO TOMAR LOS S V?

ADMISIONCAMBIOS DE SU ESTADO

PRE Y POST CIRUGIA

ANTES DEPROCEDIM.

CONTROLES

CONSULTORIOS

CENTROS

HOSPITALARIOS

MAREOS

SUDORACION

NAUSEAS

VOMITO

EDEMAS

PROGRAMADA

URGENCIA

AMBULATORIA

MEDICAMENTOS

TRANSFUSIONES

ASPIRACION

NUTRICION

HTA

DIABETES

CORONARIOS

VASCULARES

VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO

TEMPERATURA

(homeotermo-endodermo)

Tº Corporal estable

Balance calórico (termogénesistermólisis)

RadiaciónConducciónConvecciónevaporación

transferencia

VALORACION DE S.V.TEMPERATURA

VALORACION DE S.V.EXAMEN FISICO

TEMPERATURA

MECANISMOS QUE REGULAN LA TEMPERETURA

PERDIDA DE CALOR CONSERVACION PRODUCCION

SudoraciónVasodilatación

VasoconstricciónPiloerecciónIntercambio decalor por el contra-corriente

Termogénesis- Tiritante- No tiritante

FIS

IO

LO

GIC

OS

VALORACION DE S.V.

MECANISMOS QUE REGULAN LA TEMPERETURA

* CONDUCTUALES

Capacidad voluntaria de reaccionar a la temperatura extremapara mantener la TºCorporal

• Grado de Tº• Capacidad percepción/

sensación• Estado mental• Nivel de independencia

VALORACION DE S.V.FACTORES QUE AFECTAN LA TEMPERETURA

1. Edad2. Ejercicio3. Valor hormonal4. Ritmo Circadiano5. Estrés6. Entorno7. Estado nutritivo8. Embarazo9. Comidas

10. Estado de la Piel

VALORACION DE S.V.

TEMPERATURA CORPORAL

VALORES

Tº Oral 37º

Tº Timp

Tº Rectal- 37.5ºTº Axilar –36 – 37.5ºC

VALORACION DE S.V.

TEMPERATURA CORPORAL

ALTERACIONESPIREXIA/FIEBRE

HIPERTERMIA

HIPOTERMIA

CENTRAL PERIFERICA

VALORACION DE S.V.

Escalofrío, ,palidez,

temblores., siente frío

Piel caliente y seca

rubor, sed, inquietud, delirio,

Hiperpnea, mucosas secas…

Piel caliente, enrojecida,

diaforesis

ETAPAS DE UN EPISODIO FEBRIL

VALORACION DE S.V.

TERMOMETROS

VALORACION DE S.V.

RESPIRACION

PROCESO DE INTERCAMBIO GASEOSO ENTRE LA ATMOSFERA Y LA SANGRE Y CELULAS

CAPACIDAD DEL 02 PARA PENETRAREN LA CELULA Y ELIMINAR CO2

VALORACION DE S.V.

RESPIRACION

VENTILACION

DIFUSION

PERFUSION

PULMONAR

ALVEOLOS-GR

GR-CAPILARES

RESPIRACION

VALORACION DE S.V.

MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

FRECUENCIA

PROFUNDIDAD

Inspiración/espiraciónAbdominaltorácica

RITMO

SIMETRIA

14 – 18 RPM

Superficialprofunda

Constante/variable

Hemitorax

VALORACION DE S.V.

ALTERACIONES

BRADIPNEA

TAQUIPNEA

HIPER/HIPOVENTILACION

HIPERPNEA

APNEA

RESPIRACION DE CHEYNE-

STOKES

RESPIRACION DE KUSSMAUL

RESPIRACION DE BIOT

CO2 DISNEA

ORTOPNEA

Apnea + FR >< amplitud

Insp. profunda – pausaEspiración rápida

Apnea corta +Fr normal-baja

VALORACION DE S.V.

PROCEDIMIENTO

Hacerlo sin notificar al paciente

Al tiempo que toma pulso

Inspeccionar los movimientos respiratorios

Si no es visible colocar la mano en tórax

Cuantificar en un minuto (reloj con segundero)

VALORACION DE S.V.SATURACION DE OXIGENO

La saturación de oxígeno, expresa la cantidad oxígeno que se combina con la hemoglobina para formar la oxihemoglobina que es quien transporta el oxígeno en sangre hacia los tejidos.

(SPO2)

HAZ DE LUZ SENSOR SANGRE

MOLECULA Hb O2 COLOR

SaO2 95 – 100% SvO2 70%

VALORACION DE S.V.FACTORES QUE AFECTAN LA SP02

Fuentes externas (Luz, esmaltes)

Inhalación de monóxido de carbono

Hipotermias

Lesiones de la uña (onicomicosis)

Vasoconstricción

Bajo gasto cardiaco

Hipotensión

Fármacos

VALORACION DE S.V.

Es una medida de la presión que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales en su impulso a través de ellas.

PR

ES

IO

N A

RTER

IA

L

VALORACION DE S.V.PRESION ARTERIAL

FACTORES FUNDAMENTALES

1. El volumen sistólico de expulsión del ventrículo izquierdo y consiguientemente el volumen sanguíneo total

2. La elasticidad que ofrecen los vasos a la onda sanguínea sistólica

3. Las resistencias periféricas, es decir, la mayor o menor facilidad que los grandes vasos y arteriolas oponen a la corriente sanguínea en la diástole cardiaca.

VALORACION DE S.V.P

RES

IO

N A

RTER

IA

L

SIS

TO

LE

DIA

STO

LE

VALORACION DE S.V.RUIDOS DE KOROTKOFF Y RELACION CON PA

I FASE: Colapso arterial (ausencia de ruidos)

II FASE: Aparición de 2 o 3 ruidos ( luz art. <) SISTOLE

III FASE: Aumento brusco de ruidos (> apertura de luz art)

IV FASE: Amortiguación súbita de los ruidos (apert. total luz art)

V FASE: Desaparición total de los ruidos DIASTOLE

VALORACION DE S.V.

Edad

Estrés: P.A. (Por estimulación simpática)

Sexo: hombres tienden a tener P.A.

Raza: Es más alta en los afroamericanos.

Variación diaria: < a 1º horas de la mañana y >

tarde.

Medicamentos: Diuréticos, bloqueadores beta

adrenérgicos, vasodilatadores, Inh. De ECA

Estilos de vida

FACTORES QUE AFECTAN LA PA

VALORACION DE S.V.

METODOS PARA VALORAR LA PRESION ARTERIAL

TACTIL O PALPATORIO

AUSCULTATORIO

INSUFLACION PULSO TACTO

DESINSUFLAR PULSO

FONENDOSCOPIO

VALORACION DE S.V.

PRESION ARTERIAL

HIPERTENSION

NORMOTENSION

HIPOTENSIÓN

VALORACION DE S.V.

HIPERTENSIONARTERIAL

PRIMARIA (90%)•HERENCIA•GENETICA•EXCRECION DE Na (RENAL)•HIPERACTIVIDAD

ANG-REN-ALD Y SN SIMPATIC

SECUNDARIAENFERMEDADES•ENDOCRINAS•RENALES•NEUROLOGICASINTOXICACION PLOMOAPNEAEMBARAZOANTICONCEPTIVOS ORALES

VALORACION DE S.V.

HIPOTENSION ARTERIAL

REFLEJAS

VASOMOTORAS

DISMINUCION DEL VOLUMEN SANGUINEO

CAMBIOSPOSTURALES

HEMORRAGIAS (INTERNAS – EXT)

LIQUIDOS CORPORALES (DHT)

VALORACION DE S.V.

OMS (2011)

VALORACION DE S.V.

Sistólica Sistólica Diastólica Diastólica Sistólica Sistólica Diastólica Diastólica

HOMBRE HOMBRE HOMBRE HOMBRE MUJER MUJER MUJER MUJER

Edad Normal Alta Normal Alta Normal Alta Normal Alta

16-18 105-135 145 60-86 90 100-130 140 60-85 90

19-24 105-140 150 62-88 95 100-130 140 60-85 90

25-29 108-140 150 65-90 96 102-130 140 60-86 92

30-39 110-145 160 68-92 100 105-140 150 65-90 98

40-49 110-155 170 70-96 104 105-155 165 65-96 105

50-59 115-165 175 70-98 106 110-170 180 70-100 108

60... 115-170 190 70-100 110 115-175 190 70-100 110

VALORES NORMALES Y ELEVADOS DE TENSIÓN ARTERIAL.

Tomado de www.webfisio.es/respuestas CV de HTA

VALORES NOSMALES Y ELEVADOS DE PA

VALORACION DE S.V.TÉCNICA PARA TOMAR LA PRESIÓN ARTERIAL (P. A.)

1. Apoyado sobre una superficie rígida, se coloca (de preferencia) el brazo izquierdo del paciente a nivel de la altura de su corazón.

2. El codo del paciente debe estar extendido totalmente con la palma de mano mirando hacia arriba.

4. Se coloca el brazalete en el brazo del paciente o hasta una distancia de 3 cm. arriba del pliegue del codo.

5. Palpe el pulso humeral por debajo del borde del manguito

VALORACION DE S.V.TÉCNICA PARA TOMAR LA PRESIÓN ARTERIAL (P. A.)

6. Palpar la arteria radial con el dedo índice y tercero..

7. Insuflar el manguito hasta el momento en que desaparece el pulso. (20mmHg > PSp)

4. Soltar la válvula y dar salida al aire en forma lenta y regular, identificando la presión SISTÓLICA palpable. (Ruidos Korotkoff)

5. Continúe escuchando hasta la desaparición de ruidos P. DIASTOLICA

VALORACION DE S.V.

EQUIPO

ANEROIDE

DIGITAL(oscilométrico)

MERCIRIO

VALORACION DE S.V.

FRECUENCIA CARDIACA (PULSO)

El pulso es el resultado de la contracción del ventrículo izquierdo y la consiguiente expulsión de un volumen adecuado de sangre hacia la aorta central, fenómeno que da lugar a la transmisión de la onda pulsátil hacia todas las arterias periféricas.

VALORACION DE S.V.

FRECUENCIA CARDIACA (PULSO)

LATIDOS CARDIACOS

Tomado de Medlineplus/latidoscardiacos

VALORACION DE S.V.

La forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente .

La amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo.

La frecuencia de los latidos. Lo normal es que sea entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm).

CARACTERISTICAS DEL PULSO

La ritmicidad que se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular, en cuyo caso existe una arritmia

VALORACION DE S.V.

Los pulsos se palpan mejor sobre arterias cercanas a la superficie corporal que descansa sobre huesos.

TOMA DEL PULSO

VALORACION DE S.V.

PUNTOS DE PALPACION

TOMA DEL PULSO

Supraorbitaria

Humeral

VALORACION DE S.V.PALPACION DEL PULSO

SUPRAORBITARIO: localizado por arriba de la cola de la ceja.

TEMPORAL SUPERFICAL: localizado entre el trago del oído y la articulación temporo-mandibular .

CAROTIDEO: localizado en el borde interno del musculo esternocleidomastoideo; inmediatamente medial y por debajo del ángulo de la mandíbula.

VALORACION DE S.V.

SUBCLAVIO: localizado, montando 2 o 3 dedos sobre el tercio proximal de la clavícula y presionando hacia la cúpula.

PALPACION DEL PULSO

AXILAR: localizado en el hueco axilar, colocando el brazo en abducción.

HUMERAL O BRAQUIAL: localizado en el pliegue del codo, con el brazo en semiextensión; inmediatamente medial al tendón del bíceps.

VALORACION DE S.V.

PULSO RADIAL: Se localiza en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y apófisis estiloides del radio.

CUBITAL: localizado en la parte medial de la muñeca sobre la superficie ventral

PALPACION DEL PULSO

VALORACION DE S.V.

PALPACION DEL PULSO

FEMORAL: se localiza exactamente sobre el pliegue inguinal a nivel del tercio medio del mismo; inferior y medialmente con respecto al ligamento inguinal.

POPLÍTEO: localizado den el hueco poplíteo con la pierna en semiflexión. Se palpa estando el paciente en decúbito dorsal y con la rodilla ligeramente flexionada. El pulso se busca ejerciendo presión con los pulpejos en la fosa poplítea.

VALORACION DE S.V.

PEDIO: localizado en la parte anterior y media dorsal del pie con este ligeramente en dorsiflexión. Habitualmente se palpa medial al tendón extensor del artejo mayor.

TIBIAL POSTERIOR: Se localiza por detrás y algo inferior con respecto al maléolo medial de cada tobillo; colocando los dedos por detrás del maléolo tibial.

PALPACION DEL PULSO

VALORACION DE S.V.

TIPOS DE PULSO

ARRITMIAS

PARADÓJICO

CELER MAGNUS

BIGEMINISMO

Amplio y RápidoInsuf. aortica

>AmplitudEstados hiperdinámicos

2 latidos +Pausa (extrasístole)intox. digital

Pulsos irregulares

FILIFORME

FARápido, débilPoca amplitudDHT

Amplitudinspiración

VALORACION DE S.V.

ALTERACIONES

PULSOTAQUICARDIA BRADICARDIA

SINUSAL 140 – 160 LPMPAROXISTICA > 160 LPM

SINUSAL 40 – 60 LPMPOR BLOQUEO 30 – 35 LPM

VALORACION DE S.V.REGISTRO

VALORACION DE S.V.

SIGNOS VITALES DESCRIPCION ALTERACIONES

ASOCIADAS

Temperatura

Corporal

Aumento: Piel enrojecida y

caliente al tacto; Taquicardia HIPERTERMIA

PULSOUtiliza los datos de valoración como

característica definitoria: Ritmo

cardiaco anómalo; Disnea por

ejercicio y la queja de fatiga:

INTOLERANCIA A

LA ACTIVIDAD.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

VALORACION DE S.V.

DISMINUCIÓN DEL GASTO

CARDIACO

PATRON RESPIRATORIO

INEFICAZ PERFUSIÓN

TISULAR PERIFERICA

INEFICAZ RIESGO DE

SHOCK

SIGNOS VITALES DESCRIPCION ALTERACIONES

ASOCIADAS

RESPIRACIÓN Características definitorias de:

Taquipnea; Cambio en la

profundidad de las respiraciones;

Cianosis y Descenso de la SaO2

conducen a un diagnostico de:

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DETERIORO DEL

INTERCAMBIO

GASEOSO

PRESION

ARTERIAL

Las características definitorias

de : Hipotensión; Mareo;

Déficit de pulso; Arritmia,

conducen a un Diagnostico de

GRACIAS