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CASO CLINICOSHOCK SEPTICO.
EMERGENTOLOGÌA – IPS – JUNIO 2014
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INTEGRANTES
DR. MARIO ORTIZ
DRA. GABRIELA DÌAZ
DRA. MIRTHA ARAUJO
DR. OSCAR GÒMEZ
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Caso clínico
Nombre: N N
Edad: 75 años
Procedencia: Fndo. De la Mora
Estado civil: viuda
Fecha de ingreso: 10/06/14 hora: 12:00 hs.
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Mc: dificultad respiratoria
APP: CONOCIDA HIPERTENSA EN TTO REGULAR CON ENALAPRIL 40 MG/DÌA, DIABETICA EN TTO CON METFORMINA 850 MG/DÌA, OBESIDAD MORBIDA SIN CONTROL DE DIETA, NO CONOCIDA ASMATICA NI ALERGICA.
AEA: CUADRO INICIA 6 MESES ANTES DEL INGRESO CON LESIÒN TIPO MACULA ERITEMATOSA DE 6 CM DE DIAMETRO EN REGIÒN ANTERIOR DE PIERNA DERECHA, SE ACOMPAÑA DE FIEBRE INTERMITENTE Y NO CEDE CON ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA, EL CUADRO EMPEORA Y SE AGREGAN MULTIPLES VESICULAS DE CONTENIDO PURULENTO Y SE EXTIENDE LA LESIÒN ABARCANDO TODA LA REGIÒN ANTERIOR DE LA PIERNA DERECHA, 5 DÌAS ANTES PRESENTA TOS, EXPECTORACIÒN AMARILLENTA Y DIFICULTAD RESPIRATORIA PROGRESIVA QUE HORAS ANTES DE SU INGRESO LLEGA HASTA EL REPOSO, ADEMÀS PRESENTA SOMNOLENCIA, CIANOSIS DISTAL DE MIEMBROS Y PERIBUCAL POR LO QUE ES TRAÌDA A LA URGENCIA
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EXAMEN FISICO
PA: 80/60 FC: 106 FR: 23 SAT O2: 84% MUCOSAS: SECAS, LENGUA SABURRAL ACV: R1R2 HIPOFONETICOS POR TEJIDO ADIPOSO ABUNDANTE, NO
AUSCULTO SOPLOS, APARENTA RITMO DE GALOPE. AR :MV DISMINUIDO GLOBALMENTE, NO RALES NI SIBILANCIAS. ABD: GLOBULOSO A EXPENSAS DE TCSC, BLANDO, DEPRESIBLE NO
DOLOROSO, RHA + MMII: MACULA ERITEMAROSA DE 20 CM DE DIAMETRO APROXIMADAMENTE
CON MULTIPLES VESICULAS PEQUEÑAS DE CONTENIDO PURULENTO Y SIGNOS DE NECROSIS EN REGION DISTAL DE PIERNA DERECHA, ADEMÁS CIANOSIS EN DEDOS, NO SE PALPAN PULSOS PERFERICOS EN MMII DERECHO.
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DXS AL INGRESO
SHOCK SEPTICO PP PARTES BLANDAS
ULCERA NECROSADA INFECTADA EN MMII DERECHO
HTA
DM2 COMPLICADA
PIE DIABETICO
OBESIDAD MORBIDA
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INDICACIONES AL IN INGRESO
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LABORATORIO AL INGRESO
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INTERCONSULTAS
FUE EVALUADA DE FORMA URGENTE POR MEDICOS DEL SERVICIO DE CX. VASCULAR QUIENES SUGIEREN AMPUTACIÒN SUPRACONDILEA URGENTE POR PROCESO INFECCIOSO GRAVE. SOLICITAN UTI O REA PARA EL POST QX.
EVALUACIÒN ANESTESIA: PACTE CON ASA III EN PLANES DE CX. DE URG., SOLICITAN UTI O REA PARA EL POST QX
EVALUACIÒN POT T Y O, SOLICITAN 2 VOL DE CGR PARA QX Y SUGIEREN CX URGENCIA.
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INGRESO A REANIMACIÒN POST QX
INGRESA TRAÌDA DE QX, EN MAL ESTADO GENERAL, CON IOT Y VENTILACIÒN MECANICA CON BOLSA AMBU, CON SNG Y VESICAL EN PERMANENCIA, CON VVP CON GOTEO DE NAD 8MG/200 CC SF 0.9%, SE CONECTA A MONITOR CARDIACO Y SE CONSTATAN LOS SIGTES SIGNOS VITALES:
PA: 111/65 FC: 113 FR: 16 PAM: 85 HGT_: 291
SE CONECTA A ARM BAJO LOS SIGTES PARAMETROS: VT: 560 PEEP: 5 FIO2: 100 FR: 16
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EVOLUCION EN REANIMACIÒN
DURANTE SUS PRIMEROS DÌAS DE INTERNACIÒN SE ENCONTRABA EN MAL ESTADO GENERAL, CON GOTEO DE INOTROPICOS A ALTAS DOSIS, CON CARGAS DE SF 0.9% 3500 CC EN LAS PRIMERAS 72 HS POST QX Y MANTENIMIENTO DE 180 CC /HORA, MANTENIA PVC POR DEBAJO DE 8, SE INICIO TTO CON AMOXISULBACTAM + CEFAZOLINA Y EN LAS PRIMERAS 12 HS SE ROTA A PIPERACILINA TAZOBACTAM + CIPROFLOXACINO PARA TENER MAYOR COBERTURA, AL 6TO DÌA, ANTE LA NO MEJORIA LABORATORIAL SE DECIDE VOLVER A ROTAR DE ATB, PREVIA TOMA DE CULTIVOS Y SE INICIA VANCOMICINA + IMIPENEM ACTUALMENTE DIA 4
DURANTE SU INTERNACIÒN SE MANTIENE HEMODINAMICAMENTE INESTABLE CON TENDENCIA A LA HIPOTENSIÒN CON GOTEO DE INOTROPICOS, ADEMÀS PRESENTA FARVA A LAS 48 HS DE SU INTERNACIÒN QUE REVIERTE CON GOTEO DE AMIODARONA
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AL 6TO DDI PRESENTA MEJORIA HEMODINAMICA Y RESPIRATORIA Y SE DECIDE INICIAR DESTETE, QUE FINALIZA CON ÉXITO Y A LAS 24 HS POST EXTUBACIÒN PASA LA PACTE A SALA DE CRITICOS PARA CONTINUAR INTERNACIÒN.
ACTUALMENTE SE ENCUENTRA EN SU 11MO DDI CON MEJORÌA CLINICA Y LABORATORIAL, INTERNADA EN SALA COMÙN DE CLINICA MEDICA.
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Definición fisiopatológica. SHOCK
«Falta de adecuación entre la capacidad circulatoria para entregar oxígeno a los tejidos y las necesidades metabólicas de estos para mantener las funciones y la estructura celular»
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Clasificación fisiopatológica
1-) Shock con baja disponibilidad de oxígeno:
- Hipovolémico
- Cardiogénico
2-) Shock con disponibilidad normal o aumentada:
- Séptico (pese a un aporte adecuado de oxígeno éste no es consumido normalmente por los tejidos, ya sea por alteraciones del metabolismo tisular o por mala distribución del flujo sanguíneo)
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Signos clínicos
El síndrome clásico del estado de shock está compuesto por ¨hipotensión arterial¨ (sistólica menor a 90mmHg o menor a 40mmHg que la sistólica previa) y signos de hipoperfusión tisular: oliguria, obnubilación o confusión mental y signos cutáneos (piel pálida, fría, húmeda, con relleno capilar lento y piloerección).
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Shock oculto
“La hipotensión acompaña al Shock, pero el Shock no es sinónimo de hipotensionarterial”
50 – 85% de los pacientes pueden presentar Shock oculto: Ausencia de disminución de la TA pero presenta historia y examen físico de
hipoperfusión.
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Monitorización hemodinámica avanzada.
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TIPOS y CAUSAS DE SHOCK
Hipovolémico Diarrea, vómitos, hemorragia, tercer espacio
Cardiogénico Disfuncion cardiaca
Distributivo Séptico, anafiláctico, neurogénico, I adrenal
Obstructivo (extracardiaco) Taponamiento cardiaco Embolismo pulmonar Neumotorax a tensión
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SvO2 – SvcO2 SvcO normal es 70-75% Disminuye la SvO2
Actividad muscular
Anemia
Hipoxemia
Disminución del GC
Aumenta la SvO2 Estado hiperdinámico de la Sepsis
Hipotermia
Relajación muscular
SvcO2 < 50% marca isquemia tisular
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Marcador - pronostico
Evolucion de niveles de acido lactico en 62 pacientes con sepsis grave . Med.Intensiva 1997; 21 S:22
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Principio del Tratamiento Sx. del Shock → morbimortalidad → duración y gravedad de la
alteración de la perfusión.
3 objetivos: 1- Dx. rápido presencia y etiología 2- restaurar rápidamente la perfusión 3- impedir desarrollo de fracaso órgano
Reanimación etiología – variables hemodinámicasPrecarga – Contractilidad – Poscargay equilibrio del transporte de oxígeno para optimizar la perfusión de órganos diana y oxigenación celular .
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Precarga20 ml/Kp
Contractilidad
Inotropicos
Post-cargaVasoconstrictoresVasodilatadores
BCIA
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Algoritmo de manejo hemodinámico (Glenn Hernández, Chile, 2002)1-) Administración de líquidos: administrar solución fisiológica (media a una hora, hasta lograr una PVC de 10-12 mmHg)2-) Si persiste la hipotensión arterial se inicia NA a 0,05 Mg/kg/min. Si sigue persistiendo la hipotensión se incrementa 0,05 Mg/kg/min por vez hasta lograr una TAM de 70 mmHg.
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3-) Cuando se necesite una dosis de NA mayor de 0,1 – 1,2 Mg/kg/min se colocará un CAP si no estaba ya colocado por otros motivos (antecedente de cardiopatía, enfermedad pulmonar grave, etc.)
4-) Al lograrse del objetivo de TAM con NA, se evalúan los criterios de perfusión tisular: mala perfusión de piel, oliguria menor a 0,5 ml/kg, persistencia de lactato elevado o un índice cardíaco menor a 2,5 L/min/m2. En el caso de cumplir alguno de estos criterios se inicia a 2 Mg/kg/min y se aumenta de a 2 Mg/kg/min hasta lograr los objetivos deseados o una FC mayor a 140 o hipotensión arterial.
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5-) De no lograrse una TAM mayor a 70 mmHg con NA en dosis de hasta 1-2 Mg/kg/min, se inicia adrenalina en una dosis de 0,05 Mg/kg/min que se aumenta en etapas de 0,05 Mg/kg/min hasta lograr una TAM de 70 mmHg. En este momento se realizará la conexión a la ventilación mecánica a todos los pacientes aún no conectados.
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7-) Una vez estabilizado el paciente, se considerará la posibilidad de agregar dobutamina en forma progresiva a la infusión de adrenalina o en su reemplazo, cuando existan signos de hipoperfusión tisular o IC menor a 2,5 L/min/m2.
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Tratamiento inicial de la Sepsis Severa y el Shock Séptico – U.C.I.A - HNI
Sospecha de infección SS+
TA s < 90 o TAM < 65 mmHgo Lactato > 4 mmol/L
EXPANSIÓN20 ml/Kp
CultivosATBControl de foco quirúrgico
Considerar uso de ARM
Acceso venoso central(monitoreo SvcO2 o PVC)
PVC Cristaloides = 20 ml/Kgo
Coloides = equivalente dependiendo del tipo de coloide
si < 8-12
Si >8-12 o<8 con expansión previas
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TAM VASOPRESORES(Dopamina o Noradrenalina)
SI < 65
Svc O2 Hto
TRANSFUSIÓN
DOBUTAMINA
<30%
>30%
OBJETIVOS DE LAS PRIMERAS 6 hs CUMPLIDOS
Si <70%
Si > 70%
Cabecera 45°Ventilación protectora en ARDS o ALI(plat < 30 cm H2O, Vt 6-8 ml/Kg)
Control estricto de la glucemia
Evaluar uso de corticoides y Proteína C activada
>65
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GRACIAS…