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“ Bowtie, un modelo proactivo, basado en Barreras, que activa la Comprensión y Comunicación de los Riesgos
contribuyendo en: la Cultura y los Valores de Seguridad, la facilitación de la Gestión Dinámica del Riesgo y la
Continuidad del Negocio ”
Evento Crítico
Peligro
Barreras que Protegen
Barreras que Eliminan
Amenaza 1
Barreras que Protegen
Barreras que Eliminan
Amenaza n
Barrera del Factor de
Degradación
Factor de Degragación
de la Barrera
Barreras que controlan
Barreras que Mitigan
Consequencia 1
Barreras que controlan
Barreras que Mitigan
Consequencia m
Barrera del Factor de
Degradación
Factor de Degragación
de la Barrera
Roberto Burgos L.LatinoamericaCGE Risk Management Solutions
Email: [email protected]: +56 9 92431121
Copyright © CGE Risk Management Solutions B.V. 2018Roberto Burgos Larenas
Temas a Tratar
1. CGE Risk Management Solutions
2. La experiencia de Holanda en la gestión del riesgo
3. Modelo BowTie. Campo aplicativo
4. La nueva generación de la administración del riesgo. Gestión dinámica
5. BowTie Server. Soporte a un SMS
La empresa líder mundial desarrolladora de soluciones para la gestión dinámica e integral del riesgo basadas en Barreras
4
Líder del
mercadoEn 20 industrias
Fundada
en 2004
20-30%Crecimiento anual en los
últimos 6 años
3500+clientes en 150 países
200+ Socios
Estratégicospor todo el mundo
110+
Eventoscada año (Centro de
Innovación)
Creamos
herramientas
basadas en
barreraspara el análisis y
gestión
del riesgo.
16 - Learning From Incidents 5
Casa Matriz en Holanda, oficinas en Inglaterra, Australia, Estados Unidos y Chile
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Actividades e interacciones de CGE Risk
Clientes
Software, soporte y proyectosespeciales
Consultoría, software,
entrenamiento
Software y entrenamiento
Investigación & Desarrollo del software
Industria & Academia
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20 sectores o Industrias que atendemos incluídosalgunos Reguladores
Copyright © CGE Risk Management Solutions B.V. 2018ISO 31000
Nueva ISO 31000Implementación y soporte de un SMS
100% compliance con la Nueva ISO 31000
(ISO 45000, ISO 14001, ISO 9001)
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Nueva ISO 31000
100% compliance con la Nueva ISO 31000
(ISO 45000, ISO 14001, ISO 9001)
Implementación y soporte de un SMS
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La bandera del Reino de los Países Bajos (de vlag van het Koninkrijk der
Nederlanden: rood-wit-blauw). La independencia (onafhankelijkheid) del
Imperio Español: es declarada en 1581 (cf. Guerra de Flandes = Guerra de
los 80 años: 1568-1648 (Tachtigjarige Oorlog), pero solo reconocida en
1648 (Tratado de Münster = Paz de Westfalia (de Vrede van Münster - de
Vrede van Westfalen). Cf. los tercios españoles en Alatristre.
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Holanda, el País experto en protegerse de inundaciones
• Tiene 17.500 kilómetros de diques y dunas para protegerse de las inundaciones
• Alrededor del 18% del territorio holandés ha sido ganado al mar, es lo que se conoce como
'polders’
• Alrededor del 60% de la superficie del país, incluyendo el 26% situado bajo el nivel del mar,
presenta "riesgos de inundación".
• Más de la mitad de los 17 millones de holandeses viven en esas zonas, donde se genera el 70%
del PIB.
Cuenta con cientos de 'terps', que son montículos
artificiales en los que se construyeron granjas e incluso
pueblos enteros.
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Dique En el norte de Holanda se encuentra el Afsluitdijk, un dique de 32 kilómetros de largo, que terminó de construirse en1932
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El 1º de febrero 1953
Activó el ”Plan Delta a 30
años” basado en BARRERAS
• Stormvloedkering Hollandse IJssel (1958)
• Zandkreekdam (1960)
• Veerse Gatdam (1961)
• Grevelingendam (1965)
• Volkerakdam (1969)
• Haringvlietdam (1971)
• Brouwersdam (1971)
• Markiezaatskade (1983)
• Oosterscheldekering (1986)
• Oesterdam (1987)
• Philipsdam (1987)
• Bathse spuisluis (1987)
• Maeslantkering (1997)
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Transformó la forma de protegerse mejorando la ingenieríade sus estructuras
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Que la respuesta al Peligro se consigue según la actuaciónde las Barreras de Control
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Sin embargo….La Actuación de las Barreras de Control dependen del Estado de su Desempeño
Barreras efectivas
Barreras No confiables
Barreras transgredidas
Barreras inadecuadas
Barreras ausentes
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El modelo del queso suizo lo explica
Peligro
Accidente
La cultura de seguridad es esencialmente "la forma en que entendemos y hacemos las cosas “
(el aporte de BowTie)
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Amenazas ConsecuenciasEvento crítico
“La forma en que entendemos y hacemos las cosas”(¿cómo entendemos los incidentes/accidentes?)
ORGANIZACION
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1. ¿Entendemos lo que puede salir mal?
Estrategias de REDUCCION: – Control en la fuenteEliminacion de amenazas o causas de los riesgos– Control del riesgo• Disminucion probabilidad de ocurrencia • Disminucion de la exposicion
Amenaza
Evento Top
Consequencia
Falta de control Pérdida de control Exposición de la energía
Condición normal
Faseinicial
Fase final (desarrollo)
Fasedaños
EventoNo Deseado(incidente)
Evento Iniciador(amenazas/causas)
Consecuencia(Evento no deseado)
ProtecciónPrevención
Secuencia de un Incidente
Secuencia de un incidente (Riesgo inherente)
Peligro
Eventocrítico
(incidente)
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Secuencia de un Incidente (Riesgo residual)
Secuencia de un Incidente
Barreras preventivas
Barreras reactivas
Eventocrítico
(incidente)
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BowTie : facilita la gestión y la comunicación de los riesgos
Management System
Evento TOP
Peligro
Barrera preventiva
Barrera preventiva
Amenaza 1
Barrera preventiva
Barrera preventiva
Amenaza 2
Barrera del factor de
degradación
Factor de degradación
Barrera de mitigación
Barrera de mitigación
Consecuencia 1
Barrera de mitigación
Barrera de mitigación
Consecuencia 2
Barrera del factor de
degradación
Factor de degradación
Efectividad Cargos ControlesCriticos
Acciones
DesempeñoTipo barrera
ActividadesDocumentos
FactoresHumanos
Sistema de Gestión
!
VS
Lo que no pueden informar los registros en Excel
Riesgo Amenazas Consecuencias BarrerasNivel de
Riesgo
Conducción de un vehículo /
Pérdida de control del vehículo
- Conductor embriagado
- Condiciones de la ruta resbaladiza
- Pobre visibilidad
- Choque con otro auto u objeto en
movimiento
- Conductor impacta internamente
- Volcamiento del vehículo
- Airbag
- Diseño contra deformaciones
- Procedimiento conducción a la defensiva
-Sistema de advertencia de colisión frontal
- Ajuste adecuado de la altura del descanso de
la cabeza
- Protección contra volcamientos
- Cinturon de seguridad
- Competencias para recuperar deslizamientos
del vehículo
Medio
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Riesgos críticos y potenciales de fatalidad en la Industria
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Riesgos de Fallas mayores de Equipos o Sistemas
Riesgos de Mantenimiento inadecuado (ej. en paradas de planta, reparaciones generals)
Riesgos de Almacenamiento Sustancias Peligrosas(ej. estanques, bodegas)
Riesgos de Continuidad Operacional
Riesgos de Actividades o Tareas Críticas
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Riesgos de Huelgas – Bloqueos de Acceso a Faena
Riesgos de Incendios
Riesgos de Explosiones
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Riesgos Operacionales
Riesgos de Ciberseguridad
Riesgos de Seguridad Operación Aérea
Riesgo Operacional
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Riesgos de Respuesta a los Desastres de la Naturaleza
Riesgos Ambientales
Riesgos de procesos
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Estado de una Barrera basada en Sistemas.
Integración con sistemas, partes y componentes
(conexión con sistemas de mantenimiento)
La nueva Generación de la Administración de la Seguridad. La facilitación de su gestión, comunicación y efectividad para hacerla
comprensible e integrada en todos los niveles organizacionales
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Gestión Dinámica del Riesgo
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“BowTie : Comprender la naturaleza de los Riesgos, lo que puede salir mal y saber con qué Sistemas cuenta la Organizacion para Gestionarlos proactivamente ”
Evento Crítico
Peligro
Barreras que Protegen
Barreras que Eliminan
Amenaza 1
Barreras que Protegen
Barreras que Eliminan
Amenaza n
Barrera del Factor de
Degradación
Factor de Degragación
de la Barrera
Barreras que controlan
Barreras que Mitigan
Consequencia 1
Barreras que controlan
Barreras que Mitigan
Consequencia m
Barrera del Factor de
Degradación
Factor de Degragación
de la Barrera
AmenazasBarreras preventivas Barreras de Mitigación Consecuencias
Evento Superior(Incidente/Accidente)
Factor de degradaciónde la Barrera
Control del Factorde degradación
de la Barrera
Control del Factorde degradación
de la Barrera
Factor de degradaciónde la Barrera
1
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Nueva ISO 31000
Implementación y soporte de un SMS
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Análisis de Incidentes. Aprender de losaccidentes, constituir historia para trazarel desempeño de las barreras)
2
Copyright © CGE Risk Management Solutions B.V. 2018ISO 31000
Nueva ISO 31000
Vigilancia y Revisiónreactiva del SMS
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BSCAT Tripod Beta
Análisis de los fallos de las barreras
Análisis de las causas principales
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Incidente críticoIncidente no crítico
5-Por qué
SCAT
RCA
BSCAT-BFA-ICAM
Tripod-Beta
Diversos métodos y herramientas de análisis causalque se aplican según el grado de severidad del Incidente
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Los análisis causales se focalizan Análisis de Fallas de las Barreras
1. ¿Qué?2. ¿Cómo?3. ¿Porqué?
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Conseguir entender la ruta de un Riesgo y porqué se desarrolló
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Aprender de los accidentes (incidentes)
Evaluación de riesgo BowTie
Lecciones aprendidas
Análisis del incidente
Facilitación del análisis
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El análisis causal de incidentes nos da información del desempeño pasado de la barrera (vigilancia reactiva)
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Análisis Causal en 7 pasos (100% digital)
1. Recopilación de datos
2. Encadenamiento de eventos/Identificación a tres bandas
3. Identificación de barreras
4. Evaluación del estado de las barreras
5. Análisis de la causalidad
6. Recomendaciones
7. Informes
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Un Incidente (accidente) reconstituído visualmente
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Auditoría de las Barreras nos dainformación del desempeñoproactivo de la barrera. Sudisponibilidad e integridad
3
Copyright © CGE Risk Management Solutions B.V. 2018ISO 31000
Nueva ISO 31000
Vigilancia y Revisiónproactive del SMS
Planta 1
Planta 2
Huatulco
Planta n
Casa Matriz (Procesamiento)
Internet
Reporting e Indicadores de cumplimiento
Planta 3
Planta 4
Planta 5
Planta 6
Planta 7
Resultados Instantáneos sobre lospuntos de Trabajo Auditados (auditorías
del desempeño de las barreras)
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La auditoria de barreras nos da información actual y futuradel desempeño de un control (vigilancia proactiva)
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Auditoría basada en Barreras
• Fácil de detectar los puntos débiles
• Pantalla intuitiva
• Resultados centran en los riesgos, no en categorías
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Integración de las 3 herramientas:
- Gestión dinámica sobre las barreras de control.
- Sistema de gestion de Seguridad (SMS)
1 2 3+ +
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¡¡ Big data !!
¡¡ Big data !!
BowTies de cada uno de los Megariesgos de Seguridad
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Full reportabilidadTOTAL RIESGOS DEL PROYECTO
Alta 41 20 89 96 91 Alto 296
Media 8 0 68 270 0 Medio 338
Baja 4 0 118 0 0 Bajo 118
Insignificante 2 0 0 0 0 752
Insignificante 1 Baja 3 Media 5 Alta 7
CONSTRUCCION Y MONTAJE
Alta 41 0 61 27 24 Alto 112
Media 8 0 33 100 0 Medio 133
Baja 4 0 75 0 0 Bajo 75
Insignificante 2 0 0 0 0 320
Insignificante 1 Baja 3 Media 5 Alta 7
PUESTA EN SERVICIO
Alta 41 0 16 15 14 Alto 45
Media 8 0 8 36 0 Medio 44
Baja 4 0 8 0 0 Bajo 8
Insignificante 2 0 0 0 0 97
Insignificante 1 Baja 3 Media 5 Alta 7
OPERACIONES
Alta 41 1 6 19 10 Alto 36
Media 8 0 7 40 0 Medio 47
Baja 4 0 5 0 0 Bajo 5
Insignificante 2 0 0 0 0 88
Insignificante 1 Baja 3 Media 5 Alta 7
MANTENIMIENTO
Alta 41 19 6 35 43 Alto 103
Media 8 0 20 94 0 Medio 114
Baja 4 0 30 0 0 Bajo 30
Insignificante 2 0 0 0 0 247
Insignificante 1 Baja 3 Media 5 Alta 7
Consecuencia
Probabilidad
Consecuencia
Probabilidad
Probabilidad
Consecuencia
Probabilidad
Consecuencia
Probabilidad
Consecuencia
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- Centraliza la información - Monitorea el desempeño de las barreras- Incorpora a la gestión nuevos riesgos- Mayor conciencia del contexto - Gestión de Hallazgos o Incidentes
Gestionando todos los riesgos
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Necesidad de automatizar la gestión de cientos de BowTies(miles barreras) distribuídos geográficamente
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Nueva ISO 31000
Implementación y soporte de un SMS
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1. Almacenamiento centralizado de los BowTies
2. Análisis de datos 3. Desempeño de la Barrera
4. Aplicaciones
- Mapas organizacionales- Registro de los Bowties - Historia de las Barreras
- Información de Auditorías
- Información de Incidentes
- Información de Mantenimiento
- Perfiles de acceso- Módulo HAZID - Generación de
BowTies
- Acciones de seguimiento por ej. de hallazgos
- Wiki documents
Módulos