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MODELO DE ATENCIÓN INTEGRAL PARA

LOS TRASTORNOS POR USO DE

SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN COLOMBIA

JUNIO DE 2018

In

certi

du

mb

re

Enfoque de derechos humanos y Salud pública

2009

Prohibicionismo

Penalizado el porte y consumo

1994

Política Nacional para reducción del Consumo de

SPA

Despenalización

Por el ejercicio al libre desarrollo de la personalidad

2007

Ley de atención integral a personas que consumen SPA 1566

2012

Reclusión obligatoria del consumidor, costos asumidos por la familia

Ley 30, Estatuto Nacional de Estupefacientes

Constitución política de Colombia.

1920-1970 1986 1991

Guia atención a farmacodependencia

Definición condiciones de habilitación

20062004

Plan Nacional Promoción de la salud, prevención,

Atención del consumo de SPA

Ruta de Atención Integral en Salud

S.P.A.

Ley Estaturia de salud Política y Modelo

2014 20152016 -17

Modelo de Atención Integral para TUS

1996

Prevalencia de consumo último

año 1,6%

2008


año 2,7%

2013


año 3,6%

Regreso de la despenalización

Mayor énfasis en las medidas preventivas y terapéuticas

Reglamentación Cannabis uso medicinal y científico

MAITUS

2018

Fuente : Ministerio de Salud y Protección Social 2018

Lineamiento RIA

Gestión Salud

Pública

Promoción

de la Salud

Laboral Educativo

ComunitarioHogarAcciones

Individuales

Cuidado

Rutas integrales de Atención (RIA) 1

../Diagrama Bizagi/Diagrama RIA SPA 2016.bpm

El modelo de atención integral para los

trastornos por uso de sustancias psicoactivas es

una construcción basada en evidencia

científica que oficia como un sistema

organizado de prácticas para la atención de

personas con consumo de S.P.A en Colombia.

Modelo de Atención Integral para los Trastornos por uso de Sustancias Psicoactivas en Colombia. Ministerio de Salud y Protección

Social. Colombia.2016.

COMPONENTES DEL MODELO

MARCO REFERENCIAL

MARCO POLITICO Y NORMATIVO

MARCO ESTRATÉGICO Y DE GESTIÓN

MÉTODOS

RECOMENDACIONES CLÍNICAS

MARCO REFERENCIAL

MODELOS INTERPRETATIVOS

• SUSTANCIA

• SUJETO

• CONTEXTO

MODELOS DE INTERVENCION

• ACCIONES

• MEDIDAS

• OBJETIVOS

Para algunos pacientes los TUS pueden llegar a ser una

enfermedad crónica, con la posibilidad de recaídas incluso

después de largos períodos de abstinencia.

Los pacientes con trastornos por uso de sustancias son

heterogéneos en una serie de características y dominios

clínicamente relevantes.

El tratamiento para esta enfermedad no es simple, generalmente,

se requiere un enfoque multimodal para su manejo.

MARCO REFERENCIAL

Ries, R., Fiellin, D., and Saitz, R. The ASAM Principles of Adicción Medicine. Chapter: 24. Fifth Edition. 2014

OBJETIVOS Y ALCANCES DEL MODELO

¿Por qué se hace el modelo?

2. ¿Para qué se hace el modelo?

3. ¿Quiénes usarán este modelo?

4. ¿A quiénes se dirige?

ALCANCES Y OBJETIVOS DEL MODELO

¿Por qué se hace el modelo?

• Existe una prevalencia importante de los trastornos por consumo de SPA que van en aumento.

• Existe una marcada heterogeneidad en los tratamientos actuales.

• Existe evidencia que indica que la práctica común no es la mejor.

• La elaboración e implementación disminuiría prácticas inefectivas generando ahorro de recursos para el sistema.

• Se da una relación clara con políticas y prioridades nacionales.

• Existe la necesidad de actualizar el modelo de tratamiento.

¿Para qué se hace el modelo?

• Para dotar al país de un sistema organizado de recomendaciones basadas en evidencia científica para la detección temprana, el diagnóstico y tratamiento (incluye seguimiento) de personas con trastorno por consumo de sustancias psicoactivas.

¿Quiénes usarán este modelo?

• El prestador primario y el personal clínico asistencial (promotores de salud, trabajadores sociales, médicos generales, médicos familiares, psiquiatras, toxicólogos, enfermeros, psicólogos) que realiza tamización a personas con uso de sustancias psicoactivas y que brinda tratamiento a pacientes con trastorno por consumo S.P.A. en los diferentes niveles de atención.

¿A quiénes se dirige el modelo?

• Las recomendaciones van dirigidas a la población colombiana con trastornos por consumo de S.P.A.

• Grupos excluidos:

• Población Carcelaria.

• Pacientes con trastornos concurrentes mayores. (Esquizofrenia, Trastorno Bipolar).

• Pacientes en fases agudas del trastorno (Intoxicación, Abstinencia).

• Consumidores de Nuevas Sustancias Psicoactivas.

• Niños menores de 10 años

MÉTODOS

Se realizará un proceso dividido en cuatro momentos, cada uno de ellos se

fundamenta en técnicas y procedimientos estandarizados y utilizados dentro del

desarrollo de guías y protocolos basados en la evidencia.

1. Conformación del grupo

formulador del Modelo -

Definiciones y acuerdos

metodológicos para su

desarrollo

2. Revisión de la Evidencia científica

• 2.1 Elaboración y Priorización de preguntas

• 2.2 Desarrollo de estrategias de revisión de la Literatura

• 2.3 Calificación y compilación de los hallazgos

3. Método participativo: Consenso de expertos y proceso de

validación en los territorios.

4. Preparación y escritura del

documento final

FUENTES DE INFORMACION – Recursos electrónicos

A. Bases de datos de organismos

compiladores de GPC y ProtocolosB. Bases de datos: C .Bases genéricas: D. Literatura Gris:

GIN (Guideline International

Network)

NGC, National Guideline

Clearinghouse

National Institute for Health and

Clinical Excellence (NICE)

NZGG (New Zealand Guidelines

Group)

SIGN (Scottish Intercollegiate

Network)

Institute for Clinical Systems

Improvement (ICSI)

Guía Salud (España)

Redsalud (Chile)

Cenetec (Méjico)

Ministerio Salud Colombia

SAMHSA

NIDA

Medline

Embase

Cochrane

LILACS

Tripdatabase

Google (inglés y

español)

Documentos de

Agencias

Sanitarias de

referencia a nivel

mundial.

Figura tomada de Internet: Complejo Hospitalario La Mancha Centro.

Modelo de Evidencia de niveles 6S de Haynes.

Cuanto más alto sea el escalón, más válido será el documento y más

relevantes sus conclusiones.

Estudios excluidos tras

evaluación a texto completo

(n: 75).

-Solo protocolo:

-NO GPC basada en

evidencia:

-Otro tema de investigación:

-Existe lineamiento

Figura 3 .Diagrama de flujo proceso de selección de Guías de Práctica Clínica para el tratamiento del

consumo de sustancias psicoactivas.

Fuente: Elaboración de los autores

Estudios después de la eliminación de duplicados(n: 885)

Estudios identificados en otras

fuentes(n: 4)

Iden

tifica

ción

Evalu

ació

n Ele

gibilid

ad

Inclu

sión

Estudios incluidos en la

revisión sistemática (n: 22)

Estudios identificados en las

búsquedas electrónicas (n:

899)

Estudios evaluados según

título y resumen n:(200) Estudios excluidos(n: 685).

(No tema de investigación,

No Texto completo, fecha.

Estudios evaluados a texto

completo(n: 97)

Equivalencia de niveles de evidencia y grado de recomendación de las guías de práctica clínica fuente para estudios de terapia

Equivalencia

(a) SIGN /NICE (b)U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

(c)GRADE

Nivel de Evidencia

Recomendación Nivel de Evidencia

Recomendación Calidad de Evidencia Fuerza de la recomendación

Datos de ensayos clínicos de alta o moderada calidad. Incluye revisiones sistemáticas y meta análisis de ensayos clínicos

1++

1+

A

B

Alta Grado A

Grado B

Alta Fuerte/Condicional

Moderada Fuerte/Condicional

Datos de ensayos clínicos de baja calidad, de estudios observacionales de tipo cohortes o casos y controles. Estudios observacionales con riesgo alto de sesgo Series de caso Opinión de expertos

1-*

2++ 2+ 2-*

3 4

C

D

Moderada

Baja

Grado C

Grado D

Grado I

Baja Fuerte/Condicional

Muy baja Fuerte/Condicional

* Los estudios con un nivel de evidencia ‘–‘no deberían utilizarse para elaborar una recomendación. Adaptado de Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

Validación de expertos: Método participativo

• Esta metodología busca la opinión y juicio de personas con alta

trayectoria en el tema a intervenir, los cuales puedan por medio

de la evidencia, conocimiento y experiencia aportar a la

construcción de documentos con alta validez de contenido.

• La tarea del experto es vital para poder eliminar contenidos que

carecen de importancia, incluir aquellos que son indispensables

y transformar lo que se requiera.

Método Delphi modificado: Juicio de expertos – Cara a Cara –

TAMIZAJE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

POBLACION

ALCOHOL OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS

COMENTARIOS

ADOLESCENTESAUDIT – C

AUDITASSIT –CARLOS -POSIT

Guía de Práctica Clínica (GPC) Alcohol

del Ministerio de Salud y Protección

Social-Colciencias, 2013.

Tamizaje de entre 10 y 17 años

(Recomendación por expertos –

Colombia).

ADULTOSAUDIT – C

AUDITASSIT

Guía de Práctica Clínica (GPC) Alcohol

del Ministerio de Salud y Protección

Social-Colciencias, 2013.


Colombia).

EMBARAZADASAUDIT –C

AUDIT

ASSIT

Los proveedores de salud deben preguntar a

todas las mujeres embarazadas sobre el

consumo de alcohol y otras sustancias (pasado y

presente) lo más temprano posible en el

embarazo y en cada visita prenatal

WHO | Guidelines for identification and

management of substance use and

substance use disorders in pregnancy,

2014.


Colombia).

• El objetivo básico de cualquier intervención es disminuir la probabilidad de

daño que podría generar el uso continuo de sustancias.

• El objetivo específico para cada paciente está determinado por el uso de la

sustancia y el contexto en el cual la intervención breve se lleva a cabo.

• Las intervenciones breves pueden ser proporcionadas en diversos contextos

por una amplia gama de personal de salud con un entrenamiento específico. La

modalidad de consejo breve puede ser administrada además por personal no

sanitario.

Brief Interventions and Brief Therapies for Substance Abuse. TIP 34. SAMHSA. 2012

INTERVENCIONES BREVES

POBLACION RECOMENDACIONES PARA TODAS LAS S.P.A

Adultos Las intervenciones breves enfocadas en la motivación deben ser ofrecidas a

las personas que tiene un contacto ocasional con los servicios de salud sólo

si el usuario expresa preocupaciones acerca del uso indebido de drogas o un

miembro del personal las identifica

Adolescentes 12 a 17

años.

Cuando un adolescente es detectado con consumo de alcohol o de otras

drogas psicoactivas, es ideal ofrecerle alguna alternativa de tratamiento

acorde al contexto…. .el personal de salud debe considerar en la elección

de la intervención, la accesibilidad del servicio para los usuarios y sus

características socioeconómicas.

Embarazadas Los proveedores de salud deben ofrecer una intervención breve a todas las

mujeres embarazadas que usan alcohol o drogas.

National Institute for Health Care Excellence. NICE. Drug misuse in over 16s: psychosocial interventions. Guidance and guidelines.2007-Revised 2016.

Prevención, detección y consejería para adolescentes y adultos en el primer nivel de atención. Secretaría Salud de México; CENETEC. 2015.

WHO | Guidelines for identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy. 2014.

Department of Veterans Affairs Department of Defense.VA/DoD. Clinical practice guideline for the management of substance use disorders. 2015

La realización de una evaluación adecuado por parte de personal sanitario

idóneo es necesaria representa un puente crítico entre la detección y el

diagnóstico, y plan de tratamiento

➢ Profesionales de atención primaria.

➢ Profesionales de la salud especialistas en adicciones, toxicología clínica o

psiquiatría.

➢ Profesionales de programas de tratamiento de abuso de sustancias.

➢ Investigadores.

TIP 27. Comprehensive Case Management for Substance Abuse Treatment. SAMHSA. 2015

PROFESIONALES PARA VALORACIÓN

POBLACIÓN RECOMENDACIONES

Población adulta

mayor de 18 años,

Adolescentes 12 -

17 años,

Embarazadas

Los profesionales clínicos deben utilizar los criterios definidos en

el CIE 10, el DSM 4 R o 5, o cuando corresponda, su

actualización vigente, como referencia para realizar el diagnóstico

de los trastornos por consumo de alcohol y otras sustancias

psicoactivas.

Población adulta

mayor de 18 años,

Adolescentes 12 -

17 años,

Embarazadas

Las personas con diagnóstico de trastorno moderado o severo

por consumo de sustancias deben ser referidas a un Centro de

Tratamiento Especializado en abuso de sustancias, que cuente

con Equipo Interdisciplinario con formación o competencia

específica.

Recomendación por consenso de expertos. Modelo de Atención Integral para el consumo de S.P.A. Bogotá. 2016

POBLACIÓN RECOMENDACIÓN

Población adulta

mayor de 18

años,

Adolescentes 12 -

17 años,

Embarazadas

Se recomienda la utilización de los criterios ASAM

1. Intoxicación/Abstinencia.

2. Condiciones biomédicas y sus complicaciones.

3. Condiciones emocionales, cognitivas, del comportamiento, y sus

complicaciones.

4. Disposición para el cambio.

5. Problemas potenciales del uso continuado y recaídas.

6. Ambiente de recuperación.

Una evaluación psiquiátrica profunda es esencial para guiar el

tratamiento a un paciente con un trastorno por uso de sustancias.


“Es más útil si los proveedores prevén el admitir el paciente en un continuo a través de su programa en lugar de admitir al paciente a su programa.”

McGee MD, Mee-Lee D. Rethinking patient placement: the human services matrix model for matching services to needs. J Subst Abuse Treat 1997;14(2):141–148.

NIVELES DE ATENCIÓN

Población Recomendación

Adulto mayor

de 18 años,

Adolescentes

12 -17 años,

Embarazadas

Se recomienda una atención continua prestada ya sea

por uno o varios proveedores, que debe contar con las

siguientes características:

(a) la transferencia sin problemas entre los niveles de

atención.

(b) la congruencia filosófica entre los diversos

proveedores de atención.

(c) la llegada oportuna de la historia clínica del paciente

al siguiente proveedor.


TRATAMIENTO TUS

No hay evidencia que la educación moral, el ejercicio

físico, la laborterapia, o los programas asistenciales sean

efectivos como tratamiento de la drogodependencia. Se

hacen necesarios estudios que evalúen su efectividad para

recomendar su implementación.

Clinical guidelines for withdrawal management and treatment of drug dependence in closed settings. World Health Organization 2009.Recomendación por consenso de Expertos. Bogotá. 2016

Población Recomendación Diseño de Planes de Tratamiento

Población adulta

mayor de 18 años,

Adolescentes y

Embarazadas

El Índice de Severidad de Adicciones (ISA)

Perfil de Adicción Maudsley (MAP)

• Consulta uniforme

• Amplia cobertura de las áreas esenciales

• Cuantificación de los datos

• Normalización de las interpretaciones de los datos.

La gestión de casos se debe ofrecer a todos los usuarios

crónicos de sustancias, si es posible.


Población Recomendación de Manejo Farmacológico

Adultos

Para pacientes con trastorno moderado-severo por uso de alcohol, recomendamos ofrecer uno de los siguientes medicamentos:Ø DisulfiramØ AcamprosatoØ Naltrexona vía oral o de liberación prolongadaØ Topiramato

AdultosLos sustitutos de nicotina, la vareniclina, el bupropion SR y lanortriptilina, son tratamientos eficaces para dejar de fumar.

Adultos

Para los pacientes con trastorno por uso de opioides, recomendamos ofrecer uno de los siguientes medicamentos teniendo en cuenta las preferencias del paciente:

Ø Buprenorfina/NaloxonaØ Metadona en un programa de tratamiento para opiáceos.

Department of Veterans Affairs Department of Defense.VA/DoD. Clinical practice guideline for the management of substance use disorders. 2015Recomendaciones para la cesación de la adicción al tabaco en Colombia. Departamento de Medicina Preventiva y Social, Pontificia Universidad Javeriana,

Subdirección de Investigaciones, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D.C., Colombia. 2013.

INTERVENCIONES

Intervenciones psicosociales de

primera línea

Alta Efectividad como

intervenciones coadyuvantes en

combinación con farmacoterapia y

/ o otras intervenciones

psicosociales de primera línea

COMENTARIOSAL

CO

HO

L

OP

IAC

EO

S

CO

CA

INA

/

ME

TA

CA

NN

AB

IS

AL

CO

HO

L

OP

IAC

EO

S

CO

CA

INA

/

ME

TA

CA

NN

AB

IS

Terapia conductual de pareja

(CBT)R E/I E/I E/I R E/I E/I E/I

Efectiva para pacientes

masculinos y femeninas y sus

parejas.

Terapia cognitivo comportamental

en habilidades socialesR E/I R R R R E/I R

Aumenta el beneficio del

tratamiento con metadona

Manejo de contingencias

(MC)/Incentivos motivacionalesE/I E/I E/I E/I C R R C

MC sólo se recomienda como

tratamiento coadyuvante. MC

para el cannabis puede ser

problemático dado

aclaramiento lento en la orina

Refuerzo comunitario R E/I R E/I E/I E/I E/I E/I

En intervenciones

complejas mejor si se

incluyen MC

Consejería individual centrada en

drogasE/I E/I E/I E/I E/I E/I R E/I

Se encontró beneficio

cuando se combina con

terapia grupal de drogas

Terapia motivacional R E/I E/I R R E/I R R

Mejor evidencia en pacientes

con TUA con tendencia a

impulsividad

Procesos facilitación para

intervenciones de 12 pasosR E/I E/I E/I R E/I E/I E/I

Es indispensable la

participación en programas

estructurados

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) advierte que el consumo peligroso de etanol en los adolescentes es un asunto de salud pública ya que está relacionado con

situaciones como accidentes de tránsito, muerte prematura y violencia.

• La tendencia mundial en el abordaje de consumo de sustancias en los adolescentes es desarrollar programas de tratamiento separados de los programas para adultos y contar con estrategias de tratamiento individualizada acorde con las necesidades de cada paciente.

• Se ha demostrado que tanto las terapias psicosociales como las farmacológicas resultan ser más efectivas que el no tratamiento o el placebo

Ministerio de Salud del Gobierno de Chile. Guía Clínica AUGE sobre consumo perjudicial y dependencia de alcohol y otras drogas en menores de 20 años. 2013.

TRATAMIENTOS EN ADOLESCENTES

• Los proveedores sanitarios deben a la mayor brevedad, aconsejar a las mujeres

embarazadas dependientes del alcohol o de las drogas suspender el uso de los

mismos y ofrecer o referir a los servicios de desintoxicación bajo supervisión

médica cuando sea necesario y aplicable (*).

• En las pacientes embarazadas con dependencia de opioides se debe aconsejar a

continuar o comenzar la terapia de mantenimiento con opioides ya sea con

metadona o buprenorfina (*).

* WHO | Guidelines for identification and management of substance use and substance use disorders in pregnancy, 2014.

TRATAMIENTO EN EMBARAZADAS

• Las intervenciones de seguimiento deben ser realizadas como parte integral del

tratamiento, deben ser dirigidas a acompañar y apoyar el mantenimiento de los logros

terapéuticos mediante la continuidad de los cuidados (Recomendación por expertos –

Colombia).

• Para los pacientes que han iniciado un tratamiento intensivo ya sea de forma ambulatoria o

residencial, se recomienda fomentar y ofrecer herramientas para la prevención de recaídas

sistemáticas o soporte de recuperación individualizado (Recomendación por expertos –

Colombia).

SEGUIMIENTO

Recomendaciones para la implementación de la Ruta y el

Modelo de Atención Integral para uso de S.P.A.

Bre

chas

rel

acio

nad

as

con…

1. Vacíos en la Normatividad en Salud

2. Oferta de Servicios disímil que hace que la atención no sea universal

3. Disponibilidad de talento humano (cualificación -especialización)

4. Disponibilidad de medicamentos y Medicamentos por fuera del POS

ESTRATEGIA PARA EL DESARROLLO

DE CAPACIDADES EN EL MODELO DE

ATENCIÓN INTEGRAL PARA LOS

TRASTORNOS POR USO DE

SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN

COLOMBIA

ESTRATEGIA MAITUS

MODULO I

• TITULO:

• Aspectos conceptuales básicos sobre personas que consumen sustancias psicoactivas

• SECCION TEMATICA:

• Aspectos de conocimiento básico en S.P.A.

• MAI - TUS

•PARTICIPANTES

• Todos

•METODOLOGÍA:

• Exposición Teórica

• INTENSIDAD:

• 7 Horas

MODULO II

• TITULO:

• Desarrollo de capacidades para equipos psicosociales.


• Aspectos del conocimiento fundamental en tamizaje, Intervención breve, y referencia. Prevención, PRD.

•PARTICIPANTES:

• Equipos Psicosociales

•METODOLOGÍA:

• Exposición Teórica

• Taller

• INTENSIDAD:

• 21 Horas

MODULO III

•TITULO:

•Desarrollo de capacidades para equipos de atención básica en salud.

•SECCION TEMATICA:

•Aspectos del conocimiento fundamental en tamizaje, valoración, diseño de planes de tratamiento Intervención breve, manejo de TUS leves, PRD.

•PARTICIPANTES:

•Personal de salud en atención básica

•METODOLOGÍA:

•Exposición Teórica

•Taller

•INTENSIDAD:

•21 Horas

MODULO IV

•TITULO:

•Desarrollo de capacidades para equipos de servicios de tratamiento.

•SECCION TEMATICA:

•Aspectos del conocimiento fundamental en valoración, diseño de planes de tratamiento, estrategias de tratamiento y manejo de TUS, comorbilidades, PMM.

•PARTICIPANTES:

•Personal de Centros de Tratamiento

•METODOLOGÍA:

•Exposición Teórica

•Taller

•INTENSIDAD:

•21 Horas

MODULO V

• TITULO:

• Implementación de la RIA y el MAI TUS en territorio.


• Aspectos de integración conceptual y práctica para la implementación de la ruta y el modelo.

• PARTICIPANTES:

• Todos

• METODOLOGÍA:

• Taller

• INTENSIDAD:

• 7 Horas

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