preparaciÓn y respuesta frente al virus chikungunya … · la fiebre chikungunya es una enfermedad...
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PREPARACIÓN Y RESPUESTA FRENTE AL VIRUS
CHIKUNGUNYA EN EL ECUADOR
Lineamientos para vigilancia
epidemiológica, diagnóstico y atención a pacientes.
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
SUBSECRETARIA NACIONAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD PÚBLICA
SUBSECRETARIA DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica
Dirección Nacional de Estrategias de Prevención y Control
Dirección Nacional de Hospitales
CONTENIDO
1. ANTECEDENTES Y SITUACION EPIDEMIOLÓGICA. ................................................................... 3
2. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Y RIESGO PAIS ......................................................................... 3
3. LINEAMIENTOS PARA VIGILANCIA Y DIAGNÓSTICO DEL EVENTO .......................................... 5
PERÍODO DE INCUBACIÓN Y FORMAS DE TRANSMISIBILIDAD ................................................... 5
DEFINICIÓN DE CASO .................................................................................................................. 6
REPORTE DE CASOS ..................................................................................................................... 6
PROCESO DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................................... 7
LABORATORIO ............................................................................................................................. 8
MEDIDAS PRELIMINARES EN EL SERVICIO DE SALUD................................................................ 10
INVESTIGACIÓN DE CAMPO: ..................................................................................................... 11
MEDIDAS DE CONTROL DEL VECTOR EN LA COMUNIDAD ........................................................ 12
4. LINEAMIENTOS PARA MANEJO CLINICO Y TRATAMIENTO ................................................... 14
Manifestaciones clínicas de la enfermedad .............................................................................. 15
Fase aguda ................................................................................................................................. 15
manifestaciones atípicas ........................................................................................................... 16
Grupos de alto riesgo ................................................................................................................ 16
Diagnóstico diferencial .............................................................................................................. 18
Superposición y confusión con el dengue ................................................................................. 18
Enfermedad subaguda y crónica ............................................................................................... 19
Tratamiento ............................................................................................................................... 20
Asistencia sanitaria y capacidad de respuesta inmediata hospitalaria ..................................... 21
ESTRATEGIAS PARA EL FORTALECIMIENTO DE LA RED DE SERVICIOS DE SALUD FRENTE A
POTENCIALES CASOS DE CHIKUNGUNYA: ................................................................................. 22
CREACIÓN DE CONSULTORIOS DE CHIKUNGUNYA (ámbito de alta densidad poblacional): .... 23
IMPLEMENTACIÓN DE ÁREAS DE TRIAJE PARA PACIENTES: ..................................................... 24
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN en fase aguda y algoritmo de manejo clinico ...................... 26
ANEXO 1. Mapas de Potencial Riesgo de presencia de Chikungunya ....................................... 28
ANEXO 2. Formulario de Notificación y Cierre de Caso Epi 1 Individual ................................... 29
ANEXO 3. Ingreso de Caso Sospechoso al VIEPI ........................................................................ 30
ANEXO 4. Vigilancia de Laboratorio del Chikungunya según Escenario Epidemiológico. ......... 30
REFERENCIAS ............................................................................................................................. 31
PLAN DE PREPARACIÓN Y RESPUESTA FRENTE AL VIRUS CHIKUNGUNYA EN EL ECUADOR
1. ANTECEDENTES Y SITUACION EPIDEMIOLÓGICA.
La fiebre chikungunya es una enfermedad emergente transmitida por mosquitos y causada por un
alfavirus, el virus chikungunya. Esta enfermedad es transmitida principalmente por especies
involucradas en la trasmisión del dengue de las cuales el mosquitos Aedes aegypti esta
ampliamente distribuidas en las regiones tropicales y subtropicales del Ecuador y la otra especie
pese a no encontrarse en nuestro medio ha sido identificada como vector de esta enfermedad
Aedes albopictus.1
El período de enfermedad generalmente dura entre cinco y siete días, y aunque el cuadro clínico
es similar al dengue (fiebre de hasta 39 ºC, cefalea, eritema), produce frecuentemente dolores
articulares graves, a menudo incapacitantes, que a veces persisten por mucho tiempo. Raramente
pone en peligro la vida del paciente. La enfermedad carece de tratamiento específico, pero se
pueden utilizar analgésicos (paracetamol) o antiinflamatorios no esteroidales (ibuprofeno o
naproxeno) para reducir el dolor y la tumefacción. Debe evitarse la aspirina por el riesgo a la
presentación del síndrome de Reye.1
2. SITUACION EPIDEMIOLOGICA Y RIESGO PAIS
Las epidemias de Chikungunya han mostrado históricamente una presentación cíclica, con
períodos interepidémicos que oscilan entre 4 y 30 años. Desde el año 2004, el Chikungunya ha
expandido su distribución geográfica mundial, provocando epidemias sostenidas de magnitud sin
precedentes en Asia y África. Los primeros casos autóctonos en el continente americano fueron
reportados el 6 de diciembre del 2013 en la Isla San Martín (islas del mar Caribe), extendiéndose
hacia América del Sur, según el reporte de la OPS, hasta la semana epidemiológica No.41 (10 de
octubre del 2014), la trasmisión autóctona se ha reportado en Venezuela (328 casos confirmados
y 841 sospechosos) y Colombia que registra desde septiembre 83 casos confirmados y 6092 casos
sospechosos. Casos importados (casos cuya infección se produjo en otro país) han sido registrados
en casi todos los países de la región1, incluido en el Ecuador.
El riesgo de que el Chikungunya se introduzca es para todo el país, especialmente en ciudades con mayor movimiento migratorio, sin embargo el riesgo de autoctonía es mayor en las poblaciones locales con presencia de mosquitos vectores, especialmente en áreas tropicales y subtropicales donde A. aegypti, uno de los principales vectores del chikungunya, está ampliamente distribuido. La tasa de incidencia de dengue en el Ecuador para el año 2012 fue de 122,26 casos por 100.000 habitantes, en el año 2013 fue del 86 por 100.000 habitantes, y en lo que va del año 2014 es de 85,2 por 100.000 habitantes, siendo más prevalente en las provincias de la región Costa y
1 Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Number of Reported Cases of Chikungunya Fever in the Americas, by Country or Territory 2013-2014 (to week noted). Epidemiological Week / EW 34 (Updated 22 August 2014). Encontrado en: file:///G:/EPIDEMIOLOGIA/VECTORIALES/Fiebre%20chikungunya/2014-aug-22-cha-CHIKV-authoch-imported-cases-ew-34.pdf Información actualizada, con respecto a los casos de F. Chikungunya, se puede encontrar en el siguiente link: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_topics&view=article&id=343&Itemid=40931&lang=en
Amazonía (Guayas, Manabí, Los Ríos, El Oro, Esmeraldas, Santa Elena, Sucumbíos, Napo, Orellana, Santo Domingo de los Tsáchilas, Morona Santiago, Pichincha, Bolívar, y Cañar), lo cual está asociado a un alto índice de infestación por el vector A. aegypti.1,1
La amplia distribución de vectores competentes, sumada a la falta de exposición al chikungunya de
la población americana, pone a la Región en riesgo de introducción y diseminación del virus. Los
grandes brotes resultantes podrían colapsar los sistemas de atención de salud existentes y la
infraestructura de salud pública, y potencialmente entorpecer algunos aspectos de la organización
social.1
Riesgo País. El riesgo está determinado por la existencia de una o más de las siguientes condiciones que pueden encontrarse en la mayor parte de las zonas subtropicales y tropicales del Ecuador.
Existencia de vectores competentes para la transmisión como el Aedes;
Falta de memoria inmunológica en la población humana;
Circulación del virus en los países vecinos;
Manejo inadecuado de desechos sólidos;
Crecimiento urbano no planificado;
Falta de servicios sanitarios básicos en sitios de riesgo;
Alta movilidad humana (mayor flujo de viajeros) desde los países con circulación activa del virus;
De acuerdo a la experiencia en otros países en los primeros meses del 2014, la contingencia que
podría ocurrir es sobre todo la sobrecarga de los servicios de salud por aumento de las consultas
de personas con fiebre y manifestaciones articulares (dolor, inflamación e impotencia funcional)
en fase aguda, además de los requerimientos especiales de aquellas personas con formas sub
agudas y crónicas. Las principales secuelas crónicas se manifiestan por los dolores articulares
crónicos que pueden persistir hasta los 2 a 3 años, siendo más común 2 o 3 meses.
En el anexo 1, se puede observar los mapas de riesgo de posible mayor aparición de casos, que fue
elaborado en función de la probabilidad de presencia de Aedes aegypti así como el análisis
histórico de los casos de dengue.
3. LINEAMIENTOS PARA VIGILANCIA Y DIAGNÓSTICO
CHIKUNGUNYA CIE-10 A 92.0
DESCRIPCIÓN: enfermedad emergente, causada por un alfavirus, el virus chikungunya, transmitida por la picadura del Aedes aegypti y Aedes albopictus, las mismas especies involucradas en la transmisión del dengue.
MODALIDAD DE VIGILANCIA TIPO DE VIGILANCIA
Activa – ante la notificación de un caso sospechoso
NOTIFICACIÓN Periodicidad.- Inmediata Tipo.- Individual Instrumentos .- Formulario de notificación y cierre de caso EPI 1 Individual
INVESTIGACIÓN Instrumentos.- Ficha de Investigación clínica epidemiológica Ficha de Búsqueda Activa Comunitaria
CADENA EPIDEMIOLÓGICA
PERÍODO DE INCUBACIÓN Y FORMAS DE TRANSMISIBILIDAD
PERÍODO DE INCUBACIÓN: los mosquitos adquieren el virus a partir de un huésped virémico y a los 10 días
pueden transmitirlo a una persona susceptible, quien iniciará los síntomas después de un período de
incubación intrínseca de 3 a 7 días (rango: 1 a 12 días).
PERÍODO Y FORMAS DE TRANSMISIBILIDAD: no hay transmisión de persona a persona. El mecanismo principal es la picadura de mosquitos Aedes aegypti ampliamente distribuidos en el
Chikungunya es un virus ARN genero
Alfavirus de la familia Togaviridae,
transmitido por vectores (arbovirus)
Se transmite por la picadura del mosquito
Aedes aegypti o Aedes albopictus especie con
mayor actividad hematófaga dos horas después
del amanecer y varias horas antes de la puesta
del sol. Otras formas de trasnmision: vertical,
transfuncional y por accidentes de laboratorio
Ser humano. Las mujeres embarazadas, los
niños (as) menores de 2 años, adultos mayores
(65 años y más), y otras condiciones de
morbilidad pre-existentes incrementan el
riesgo.
Piel
Ser humano
Piel
país. El período infectante desde el ser humano se produce durante la viremia que generalmente dura desde la aparición de los síntomas hasta el quinto día de evolución clínica (incluso hasta 10 días) permitiendo que el vector se alimente y pueda transmitir la enfermedad durante ese periodo2. Una vez infectado el mosquito, puede transmitir el virus durante toda su vida (30 a 40 días).
Puede existir transmisión transplacentaria de madre virémica al recién nacido durante el parto, causando infección hasta en un 50% de los recién nacidos, quienes pueden presentar formas graves de la enfermedad. Falta evidencia, pero pueden ocurrir abortos en el primer trimestre. El bebé no adquiere inmunidad a través de la madre. Otras vías son: Pinchazo con aguja o Exposición en laboratorio.
DEFINICIÓN DE CASO
Caso sospechoso: paciente con fiebre >38,5ºC y artralgias severas o artritis de comienzo agudo, que no tienen otras explicaciones médicas, que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas durante las dos semanas anteriores al inicio de los síntomas
3.
Caso confirmado: cualquier caso sospechoso con resultado positivo a cualquiera de las siguientes pruebas específicas para Chikungunya
4:
Aislamiento viral.
Detección de ARN viral por RT-PCR
Detección de IgM en una sola muestra de suero (recogida durante la fase aguda)
Aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos específicos para Chikungunya (muestras recogidas con al menos dos a tres semanas de diferencia). Seroconversión (ELISA IgM/IgG)
Caso confirmado por clínica: paciente con fiebre >38°C, artralgia grave o artritis de comienzo agudo y rash;
síntomas que no se explican por otras condiciones médicas, y que resida o provenga de una localidad en
donde se haya declarado situación de brote.
CONSIDERACION IMPORTANTE: cuando se demuestre autoctonía y se observa un incremento de los casos locales (brote), la confirmación de los mismos podrá ser clínica más la aplicación del criterio de Nexo Epidemiológico, en este contexto ya no se realizará confirmación por laboratorio, a excepción de las personas en condiciones de riesgo tales como: neonatos, embarazadas, adultos mayores y pacientes con comorbilidades , casos importados y en casos de evolución grave que requieren de hospitalización
REPORTE DE CASOS
2 Servicio Canario de la Salud Dirección General De Salud Pública. Protocolo De Vigilancia De La Enfermedad Por Virus Chikungunya
(CHIKV). Pág. 2 3 Entre el 3 y 28 % de la población tienen infecciones asintomáticas, los cuales contribuyen a la diseminación de la
enfermedad. Se trata de una nueva enfermedad por lo que toda la población en el país, niños, mujeres y hombres son susceptibles de adquirir la infección. Luego las personas expuestas al virus desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfección. 4 Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas confirmatorias enumeradas anteriormente. El
vínculo epidemiológico puede ser suficiente
*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las
Américas. Washington, D.C.: OPS, © 2011
PROCESO DE INVESTIGACIÓN
Lineamientos de notificación de casos:
Unidades Operativas:
El evento actualmente se encuentra ingresado en el SIVE Alerta, por ello:
Todo caso sospechoso captado por unidades operativas de la red pública o
complementaria deberá ser notificado inmediatamente al MSP, a través del SIVE Alerta
(sistema informático VIEPI), siguiendo las directrices del SIVE Alerta como evento
individual. Los niveles administrativos Zonales y Distritales realizarán las respectivas
coordinaciones con los equipos de control vectorial, para garantizar el control inmediato y
cortar la cadena de transmisión vectorial, además de asegurar medidas establecidas de
protección vectorial al paciente sospechoso.
Una vez captado el caso sospechoso se deberá notificar por la vía de comunicación más
rápida, se respetarán los flujos de información del SIVE- Alerta, para la comunicación al
nivel nacional5.
Investigación epidemiológica:
Una vez detectado el caso sospechoso se procederá a la investigación epidemiológica y se
utilizarán los mismos procedimientos y herramientas establecidos en el SIVE-Alerta. Para ello se
dispone de las herramientas de investigación epidemiológica (ficha de investigación) así como las
“Directrices para el trabajo operativo en investigación de campo”. Se notificará todo caso
sospechoso inmediatamente y se procederá a la búsqueda de contactos potenciales, así como se
comunicará inmediatamente a los equipos de control vectorial sobre el caso sospechoso, a fin de
5 Contactos a nivel nacional para notificación de casos sospechosos de Fiebre Chikungunya: [email protected],
garantizar medidas de protección personal: toldo, repelente, ropas protectoras e intervenciones
domiciliarias y comunitarias.
El Distrito activará su Equipo de Pronta Respuesta (EPR) en coordinación con la Zona, quienes
iniciarán la investigación del caso manteniendo la comunicación con el EPR nacional. Los equipos
deberán contar con la presencia prioritaria de un representante de Vigilancia Epidemiológica y un
representante de Estrategias de Prevención y Control (además de personal SNEM donde se
cuente).
VER (Anexos 2 y 3) notificación y EPI 1 individual.
LABORATORIO
La figura a continuación muestra la respuesta inmune después de la infección por chikungunya, evidenciando que los títulos de anticuerpos IgM se puede detectar a partir del 6to día de iniciada la sintomatología. De preferencia se debe realizar “pruebas pareadas”, es decir repetir la toma de muestra de IgM e IgG, a fin de observar los títulos de anticuerpos, ya que usualmente la IgG incrementa hasta 4 veces más hasta el día 14 días. Figura N° 2. Viremia y respuesta inmune después de la infección por chikungunya
Las muestras deben ser procesadas según el día de toma de muestra con respecto al inicio de síntomas. Si la muestra es tomada entre el 1
er y el 8
vo día tras el inicio de síntomas (fase aguda), la muestra será procesada
por técnicas de detección de ácidos nucleicos. Los ensayos serológicos para descartar el diagnóstico de DENV en zonas de co-circulación, deben ser cuidadosamente interpretados teniendo en cuenta las limitaciones de las técnicas (límites de detección vs. especificidad; ELISA vs. pruebas rápidas). La detección de IgM para dengue, no necesariamente descarta una infección por Chikungunya, por lo que se debe analizar con detalle la descripción clínica del caso. Recolección, almacenamiento y transporte de muestras El INSPI como laboratorio de referencia realizará la detección del Chikungunya de TODAS las muestras que llegan de los diferentes servicios de salud, correspondientes a pacientes con sospecha de Chikungunya registrada en la ficha epidemiológica respectiva (pacientes que cumplan definición de caso), por lo que este dato debe estar consignado adecuadamente en la ficha epidemiológica (EPI1 individual). A su vez, y al mismo tiempo, se realizarán las otras pruebas diagnósticas probables de dengue u otros eventos endémicos. Una vez que se declaré la autoctonía del evento y su transmisión local elevada, se considera casos positivos
por criterio de nexo epidemiológico, sin embargo se deberá obtener una muestra de algún paciente que confirme la circulación viral. Las pruebas rápidas no están autorizadas para el diagnóstico de Chikungunya por lo tanto es necesario seguir las directrices presentes para evitar errores en el diagnóstico. Muestra: Suero Momento de recolección:
a) Primeros cinco días de iniciada la sintomatología: detección de ARN viral (RT_PCR). b) A partir del sexto día de iniciada la sintomatología: detección de anticuerpos donde se observa un
incremento de los valores de IgM. En todo paciente que cumpla con la definición de caso (2 semanas antes del inicio de síntomas)
ALGORITMO DIAGNOSTICO DE CHIKUNGUNYA Para la
recolección del suero:
El paciente puede o no estar en ayunas.
Recoger de forma aséptica 3−5 ml de sangre venosa en un tubo estéril tapa roja (sin anticoagulante), no batir. En el caso de los neonatos se recogerá de 1 a 1,5 ml de sangre, con lo que se espera contener una cantidad aproximada de suero de 500 a 750 ml.
Permitir que la sangre se coagule temperatura ambiente, centrifugar 2.000 rpm para separar el suero. Recolectar el suero en un vial limpio y seco. Mantener refrigeración entre 2- 8 °C.
Transporte de muestras: • Transportar las muestras al laboratorio 2°- 8°C lo más rápido posible, de preferencia con hielo seco
o pilas de hielo. Se debe procurar que el envío no sea mayor a 24 horas, sin embargo el suero siempre se debe conservar y enviar refrigerado.
• No congelar la sangre total, ya que la hemólisis puede interferir con los resultados de las pruebas serológicas.
La muestra deberá ser enviada al laboratorio de referencia nacional (INSPI Guayaquil) hasta
establecer capacidad diagnóstica en otros laboratorios.
Toma de muestra para casos fallecidos: Si el paciente fallece con sospecha de fiebre Chikungunya:
• Se recomienda realizar autopsia para recolectar muestras de tejidos: Hígado, Bazo, Cerebro y cualquier otro órgano que presente lesiones significativas.
• Deben ser enviadas en solución salina, PBS (Solución Buffer Fosfato Salino) o con el reactivo RNA Later el cual es un estabilizador de ARN que protege al Acido Nucleico de su degradación. En caso de no tenerlo es preferible enviar la muestra sin preservantes.
• Transportar al laboratorio en cadena de frío. • Las muestras de autopsia deben ser transportadas al laboratorio dentro de las 8 horas de fallecido
el paciente. Además, los médicos o trabajadores sanitarios que visiten a pacientes infectados por Chikungunya deben evitar las picaduras de mosquitos usando repelente contra insectos, camisa de mangas y pantalones largos. Se recomienda medidas de bioseguridad universal, debido a que se ha identificado una infección por Chikungunya de un profesional sanitario que se pinchó accidentalmente con la aguja de un paciente. Varios trabajadores de laboratorio también contrajeron la infección por Chikungunya después de manipular sangre infectada. Estas exposiciones indican que puede ocurrir transmisión por contacto directo. No se han documentado otras formas de transmisión, como a través de microgotas o partículas respiratorias. En el anexo 4, se puede observar el diagnóstico diferencial que se puede solicitar por el laboratorio.
MEDIDAS PRELIMINARES EN EL SERVICIO DE SALUD
Capacidad de respuesta inmediata en los establecimientos de salud
En el punto máximo de un brote, si se presenta una gran cantidad de casos sospechosos en poco tiempo,
existe el riesgo de acumulación de pacientes sintomáticos que buscan atención de salud. En este contexto se
incrementa la demanda que puede hacer colapsar el sistema de servicios de salud. Los servicios de salud de
los diferentes niveles deben estar preparados para esta eventual situación.
Previo a la aparición de casos, se recuerda que las medidas a seguir deben ser:
- Capacitar en las definiciones de caso a los médicos de las unidades del MSP, públicas (IESS) y privadas.
- Establecer ejercicios de potencial demanda de atención a pacientes y reforzar la “organización de los servicios de salud”.
- Se deberán fortalecer los sistemas de triage en cada nivel de atención para facilitar el flujo de
pacientes y disminuir la carga sobre el sistema de atención sanitaria.
- Considerar que los pacientes vulnerables (embarazadas, niños menores de 5 años, adultos mayores con comorbilidades) como potencial pacientes que requerirán hospitalización. Para ello se deberá preparar los servicios de salud.
- Reforzar la capacitación con las recomendaciones que se deberán dar a los pacientes, a fin de frenar la transmisión, y orientar a los mismos sobre la identificación de signos de alarma y en qué momento buscar nuevamente atención médica.
- Instauración de medidas adecuadas para el control del mosquito en las inmediaciones. Si no se toma esta medida, los pacientes con infección aguda por Chikungunya pueden servir como fuente de infección para otros pacientes y para los trabajadores sanitarios a través de la picadura del mosquito. (por ej., establecer “Consultorios” para pacientes con Chikungunya con mallas y/o mosquiteras).
- El personal de las unidades de salud deberán estar capacitados en criterios de ingreso de los pacientes, a fin de evitar la saturación de los servicios.
INVESTIGACIÓN DE CAMPO:
Ante todo caso confirmado de F. Chikungunya, proceder a verificar si se trata de un brote y
proseguir con los pasos de investigación de brote establecidos en el Manual de Procedimientos del
SIVE alerta, con las siguientes consideraciones:
1. Organizar equipos de trabajo y establecer definición operacional del caso (Ejemplo: Todo paciente con fiebre y dolores articulares que se hayan presentado entre el 24 de septiembre del 2014 al 30 de octubre del 2014, y que resida en … (completar según realidad local) 2. Confirmar la ocurrencia del brote: Reportado el caso, se deberá confirmar si el mismo cumple con la definición establecida. 3. Caracterizar el brote en tiempo, lugar y persona:
Tiempo: definido por el periodo de fecha de inicio de síntomas y periodo máximo de viremia del paciente (de 1 a 12 días). Considerar que la vida media del mosquito es de 40 días y que podría ser infectante durante toda su vida.
Lugar: Perímetro de infestación del mosquito infectado (200 mts). Esto establece el área de búsqueda de otros posibles casos así como el área geográfica de intervención de control vectorial.
Persona: potenciales pacientes serán analizados y verificados si se tratan de casos nuevos y ante nuevos casos, analizar sus características de edad, gravedad, hospitalización, fallecimiento, etc.
4. Hipótesis y medidas de control inmediato: Describir el tipo de intervención que se aplicó
(vectores adultos y larvas, fumigaciones, cuantos ciclos, durante cuánto tiempo, entre otros).
Recuerde que en función del cumplimiento de estas actividades se realizará la supervisión de cada
distrito. En todos los primeros casos, hacer uso de la ficha de investigación y tomar en cuenta el
ingreso de personas expuestas en la zona, para establecer los riesgos de agravamiento o
fallecimiento de casos, para hipótesis de investigación y medidas de control.
5. Análisis de la información: Elaborar curvas epidémicas para ir vigilando el comportamiento en la aparición de los casos, verificar si se trata del primer caso y si no se habían registrado casos anteriormente. Es preciso verificar el cuadro clínico y explorar los antecedentes de desplazamiento del paciente por alguna zona con transmisión activa de la enfermedad, contacto con personas con cuadros febriles o con casos confirmados con Chikungunya por laboratorio de forma que sea posible establecer si se trata de un caso importado o de un caso autóctono para proceder a las investigaciones entomológicas respectivas en el área. 6. Evaluación y monitoreo: en todo caso se tiene que lograr frenar su expansión, por ello ante todo tipo de intervención implementada y documentada, se debe identificar indicadores que serán monitoreados y las áreas de Vigilancia Epidemiológica monitoreará los casos para conocer su comportamiento en reducción, meseta o incremento. Monitorear el comportamiento, mediante el
cambio en la tendencia de la curva epidémica, para evidenciar el descenso o ascenso de la tendencia. Si se observa que no disminuye la tendencia, verificar otras posibles fuentes o factores que fueron tomados en cuenta 7. Recuerde que todo esto debe estar detallado en informes técnicos de investigación de campo, que deberán ser actualizados continuamente. Los informes epidemiológicos y de control deberán ser uno solo.
Tomar en cuenta estas indicaciones previo a la entrega del informe final una vez que se concluyan las investigaciones.
MEDIDAS DE CONTROL DEL VECTOR EN LA COMUNIDAD
Existen diversos métodos de control para prevenir o minimizar la propagación de vectores y reducir el
contacto entre agentes, vectores y el ser humano con el fin último de disminuir o interrumpir la transmisión
vectorial de las enfermedades.
Para el control de los vectores es necesario indicar que existe el control del mosquito en su fase acuática o
estado larvario y en su fase aérea o mosquito adulto.
Las acciones que realiza el MSP para el manejo integral de vectores son las siguientes:
Control físico, Control químico, Control biológico y la Promoción de la participación comunitaria que incluya
la articulación con actores sociales.
TIPO DE CONTROL ACTIVIDADES DE CONTROL:
Control Físico o mecánico: el Ae.aegypti es una especie doméstica que infesta recipientes naturales o artificiales encontrados en las viviendas y alrededores, el principal método de control es el saneamiento del medio para la adecuada eliminación o transformación física de los criaderos, a fin de evitar los mismos y la proliferación del mosquito en su fase larvaria El control físico en la fase aérea consiste en evitar el contacto hombre vector
Modificación del Medio: transformaciones físicas duraderas o permanentes del hábitat del vector, sin causar efectos adversos en la calidad del ambiente humano. Ej: un servicio adecuado de agua potable, drenaje permanente de depósitos de agua estancada o relleno con tierra, eliminación de la vegetación próxima a los hogares, manejo adecuado de residuos dentro y fuera de la vivienda, etc.
Manipulación del medio: actividades planificadas dirigidas a originar condiciones desfavorables en el hábitat del mosquito. Incluyen el tratamiento adecuado de los recipientes útiles, (como el uso de tapas en barriles y tanques de agua, cepillado de las paredes internas de los mismos), proteger bajo techo, manejo o eliminación de los recipientes inservibles, uso de piquetas o perforado y tratamiento o eliminación de los depósitos naturales, (rellenar huecos en los árboles o en las rocas).
Para evitar el contacto Hombre-vector se debe utilizar mallas metálicas en las lumbreras o ventanas y además de utilizar ropa adecuada que cubra brazos y piernas (mangas largas y pantalones largos).
Control Químico Los dos métodos de tratamiento más empleados en salud pública llevan el nombre de la fase del ciclo biológico del mosquito a que están dirigidos: larvicidas para eliminar el estado larvario o en fase acuático y los adulticidas para eliminar el vector
Para una mayor eficacia de estos métodos, se debe tener conocimiento adecuado de los hábitos de la especie transmisora. La vigilancia de la susceptibilidad inicial y continua del vector a los insecticidas, es de importancia fundamental para el éxito de las intervenciones de aplicación de larvicidas y adulticidas. La aparición de resistencia puede llevar al fracaso en las intervenciones de control, a menos que se vigile y se tome la decisión oportuna para rotar otros insecticidas o implementar otras estrategias de control.
adulto.
El larvicida de mayor aplicación para la eliminación química del vector en su
fase larvaria es el Temephos cuya aplicación técnica se debe realizar de
manera periódica cada dos meses.
Los Insecticidas o adulticidas que se aplican de manera intradomiciliaria, peri
domiciliaria o espacial eliminan el vector en su fase adulta, tienen una acción
momentánea y se deben aplicar de acuerdo a las técnicas en los lugares y
momentos adecuados según el comportamiento y hábitos de la especie
transmisora, los más utilizados son los piretroides y los órgano-fosforados.
Control Biológico. Consiste en el uso de peces larvívoros, libélulas y otros depredadores biológicos de larvas del Aedes aegypti. También el uso de bacilos o toxinas biológicas que eliminan las larvas
El control biológico es de mayor utilidad en la fase larvaria o acuática del mosquito. Entre otros métodos, Implica la utilización de toxinas biológicas u organismos vivos, tales como depredadores naturales, parásitos y otros agentes patógenos (bacterias, principalmente), con el fin de controlar la población de vectores en estadio larvario. No es muy usado para el Control del Aedes aegypti aunque hay experiencias con el uso de peces larvívoros en piscinas abandonadas o grandes depósitos de agua. Otra alternativa es el uso de BTI Bacillus thurigiensis isaraelensis con la buena experiencia en las 7 ciudades donde hasta el 2012 se notificaron la mayor cantidad de casos de dengue.
Promoción de la participación comunitaria. Se refiere al conjunto de acciones que
tienen como objetivo controlar la
población de vectores y reducir el
contacto entre vectores y el ser
humano mediante modificaciones
conductuales. Es una herramienta que
sirve para que la comunidad a partir
del conocimiento del riesgo de la
enfermedad, se empodere del
problema y se comprometa de manera
activa a participar en la prevención y el
control de la enfermedad
Se realiza en la población a través de:
Información adecuada y permanente a la comunidad sobre la enfermedad y mecanismos de prevención.
Realizar acciones de prevención con la comunidad: mingas comunitarias.
Realizar acciones permanentes de vigilancia con la comunidad.
Eliminación permanente de criaderos en los servicios de salud y otras instituciones públicas con la participación de la comunidad.
Material informativo claro y concreto colocado en lugares visibles y más concurridos
Estas acciones se han dividido en diferentes escenarios, como se detalla a continuación:
ESCENARIOS ACTIVIDADES
Ausencia del Vector • Mantener acciones permanentes de destrucción y eliminación de depósitos inservibles y manejo de los depósitos útiles. • Realización de Encuestas Entomológicas (Índices Aédicos) 3 veces al año al 33 % de las localidades. • Acciones de cambio conductual promoviendo la participación comunitaria.
Presencia del vector y sin notificación de
casos
• Monitoreo, evaluación y ejecución de las acciones locales de eliminación de criaderos y control del vector. • Encuestas Entomológicas (larvarias y de mosquito adulto) con clasificación de riesgo por localidades, antes y después de las intervenciones. • Acciones de cambio conductual y ordenamiento del medio. • Tratamiento focal al 100 % de las localidades, con aplicación de larvicidas en aquellos depósitos que no se pueden modificar o eliminar. • Control químico con adulticidas en caso de riesgo de epidemias y del resultado de las
encuestas entomológicas que se encuentren en rangos de emergencia
Presencia del vector y aparición de casos
• Cerco epidemiológico y entomológico de todos los casos de Chikungunya, que incluya visita domiciliar, eliminación, destrucción y/o tratamiento de criaderos, educación y acciones de ordenamiento del medio , así como de un ciclo de 3 días seguidos de aplicación de adulticidas
en un radio de 300-400 mts alrededor del caso. • Encuestas Entomológicas (larvarias y de mosquito adulto) con clasificación de riesgo antes y después de las intervenciones al 100 % del universo en los 200 mts alrededor del caso, esta acción se deberá repetir durante cuatro semanas dependiendo del estudio entomológico hasta eliminar el riesgo. • Acciones de cambio conductual y ordenamiento del medio en un radio de 500 -1000 mts. alrededor del caso.
En Epidemia
• Evitar la formación de criaderos y eliminar los existentes con participación comunitaria y debidamente supervisados por el personal de salud. • Uso de larvicidas en los depósitos que no se pueden eliminarse. Visitas domiciliares para realizar educación y acciones de ordenamiento del medio. Aplicación de adulticidas (intradomiciliar con equipo portátil a ultra bajo volumen) en un radio de 300-400 mts alrededor del caso durante 3 dias seguidos de forma semanal por el lapso de un mes para luego evaluar. • Aplicación de adulticidas con termonebulización (diurna) manzana por manzana, con ciclos de mantenimiento cada 3 días, complementando con fumigación ambiental nocturna (con equipo de arrastre a ultra bajo volumen) por 3 días con una cobertura de 100 manzanas diarias por área de trabajo y ampliar a otras áreas de riesgo según información epidemiológica y entomológica a fin centralizar el foco epidémico, de forma semanal hasta eliminar el riesgo. • Encuesta Entomológica (larvarias y de mosquito adulto) con clasificación de riesgo por localidad antes y después de las intervenciones para medir el impacto de éstas y determinar las acciones futuras. Acciones de comunicación e información para incidir en el cambio conductual y ordenamiento del medio en un radio de 500 -1000 mts. alrededor de los casos.
Considerar que ante la presencia de un caso, para evitar la infección de otras personas en la vivienda, la
comunidad o el hospital, debe evitar que el paciente con CHIKUNGUYA aguda sea picado por mosquitos A.
aegypti durante la fase virémica, que generalmente es la primera semana de la enfermedad.
Es altamente recomendable la protección del paciente con mosquiteros o permanecer en un lugar protegido
con mallas ya que los mosquitos pican durante el día, desde el amanecer hasta el crepúsculo, e incluso
después del anochecer si hay luz artificial.
4. LINEAMIENTOS PARA MANEJO CLINICO Y TRATAMIENTO
Objetivo General:
Fortalecer los conocimientos del personal de salud para el diagnóstico, manejo clínico y
rehabilitación del paciente con fiebre por Chikungunya. La identificación temprana de las formas
típicas, atípicas y severas, en especial en los grupos de riesgo.
Objetivos Específicos:
a) Asegurar el manejo clínico de los casos bajo criterios estandarizados, que permitan utilizar racional y eficientemente los recursos disponibles y asegurar los resultados de un tratamiento oportuno, eficaz y efectivo.
b) Cumplir con los procedimientos para el manejo y la rehabilitación de los pacientes que lo requieran, según los niveles de atención definidos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ENFERMEDAD
El Chikungunya puede causar enfermedad aguda, subaguda y crónica. Afecta a todos los grupos de
edad y a ambos géneros.
FASE AGUDA
(Desde el inicio de la fiebre hasta el décimo día)
Después de un período de incubación de 3-7 días (rango: 1-12 días) tras la picadura del mosquito.
La enfermedad aguda dura entre 3 y 10 días, generalmente se caracteriza por inicio súbito de
fiebre superior a 38.5°C, con poliartralgia/artritis severa, dolor de espalda y cefalea. El dolor de las
articulaciones tiende a ser peor en la mañana, es aliviado por el ejercicio leve y agravado por los
movimientos bruscos. Los síntomas articulares generalmente son simétricos y ocurren con más
frecuencia en los tobillos, las muñecas y las articulaciones pequeñas de la mano tienden a ser las
más afectadas. Puede afectar además a articulaciones más grandes como la rodilla, hombro y
columna vertebral. Se ha descrito artritis migratoria con efusiones en cerca del 70% de los casos.
También se puede observar tumefacción, asociada con frecuencia a tenosinovitis. A menudo los
pacientes están gravemente incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la inflamación y la rigidez.
Muchos pacientes no pueden realizar sus actividades habituales ni ir a trabajar, y con frecuencia
están confinados al lecho debido a estos síntomas.
Frecuencia de los síntomas de infección aguda por CHIKV
Síntoma o signo Rango de Frecuencia
(% de pacientes sintomáticos)
Fiebre 76 – 100
Poliartralgias 71 -100
Cefalea 17 – 74
Mialgias 46 - 72
Dolor de espalda 34 - 50
Náuseas 50 - 69
Vómitos 4 - 59
Rash 28 - 77
Poliartritis 12 - 32
Conjuntivitis 3 - 56
*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las
Américas. Washington, D.C.: OPS, © 2011
La fiebre generalmente dura entre unos días y una semana. Puede ser continua o intermitente,
pero una disminución de la temperatura no se asocia a empeoramiento de los síntomas.
Ocasionalmente, la fiebre puede acompañarse de bradicardia relativa.
Manifestaciones cutáneas podría ser más tempranas que el dengue según evidencia bibliográfica El rash aparece generalmente entre dos a cinco días después del inicio de la fiebre en aproximadamente la mitad de los pacientes. Es típicamente exantema maculopapular muy pruriginoso e incluye tronco y extremidades, aunque también puede afectar palmas, plantas y rostro. También puede presentarse como un eritema difuso que palidece con la presión. También
se puede observar Edema facial en nariz y párpado, en pabellón auricular. En los niños pequeños, las lesiones vesiculobulosas son las manifestaciones cutáneas más comunes. No existen datos hematológicos significativos.
MANIFESTACIONES ATÍPICAS
Aunque la mayoría de las infecciones por Chikungunya se manifiestan con fiebre y artralgias,
también pueden ocurrir manifestaciones atípicas. Estas manifestaciones pueden deberse a efectos
directos del virus, la respuesta inmunológica frente al virus, o la toxicidad de los medicamentos.
*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las
Américas. Washington, D.C.: OPS, © 2011
GRUPOS DE ALTO RIESGO Grupos de riesgo de severidad:
El Chikungunya puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades. Sin embargo, se considera
que la presentación clínica varía con la edad, siendo los individuos muy jóvenes (neonatos) y los
adultos mayores, más propensos a desarrollar formas más graves. Además de la edad, se han
identificado las comorbilidades (enfermedades subyacentes) como factores de riesgo para una
evolución desfavorable.
EMBARAZO Y NEONATOS
En la mayoría de las infecciones por Chikungunya que ocurren durante el embarazo, el virus no se
transmite al feto. Sin embargo, existen reportes puntuales de abortos espontáneos después de
una infección por Chikungunya en la madre.
El riesgo más alto de transmisión parece producirse cuando la mujer está virémica en el periodo
intraparto, momento en el que la tasa de transmisión vertical puede alcanzar un 49%. En ausencia
de sufrimiento fetal, se recomienda posponer el parto hasta que se resuelva la viremia materna.
Manifestaciones atípicas de la infección por CHIKUNGUNYA.
NEUROLÓGICO Meningoencefalitis, encefalopatía, convulsiones, síndrome de Guillain-
Barré, síndrome cerebeloso, paresia, parálisis, neuropatía
OCULAR Neuritis óptica, iridociditis, epiescleritis, retinitis, uveitis
CARDIOVASCULAR Miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca, arritmias, inestabilidad
hemodinámica
DERMATOLÓGICO Hiperpigmentación fotosensible, úlceras intertriginosas similares a úlceras
aftosas, dermatosis vesoculobulosas
RESPIRATORIAS Neumonías (S. pneumoniae), Edema pulmonar, Distres respiratorio
RENAL Nefritis, insuficiencia renal aguda
OTROS Disgracias sangrantes, neumonía, insuficiencia respiratoria, hepatitis,
pancreatitis, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética
(SIADH), hipoadrenalismo.
La transmisión se da durante el momento del parto (microtransfusiones transplacentarias). No
está contraindicado el parto natural y la cesárea no tiene un riesgo protector. No hay evidencia de
que el Chikungunya se transmita por leche materna.
Los niños generalmente nacen asintomáticos y aproximadamente desde el tercer al séptimo día
presentan fiebre, dolor intenso, rash, edema periférico y manifestaciones cutáneas. Aquellos que
se infectan en el periodo intraparto también pueden desarrollar enfermedad neurológica (por ej.,
meningoencefalitis, lesiones de la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia intracraneana),
otros síntomas hemorrágicos y enfermedad del miocardio. Los hallazgos de laboratorio anormales
incluyen pruebas de función hepática elevadas, recuentos bajos de plaquetas y linfocitos, y
disminución de los niveles de protrombina. Los pacientes que sufren enfermedad neurológica
generalmente desarrollan discapacidades permanentes.
La sintomatología es similar a la de los adultos, una de las características diferentes es que en ellos
se presentan con mayor frecuencia síntomas gastrointestinales (vómitos y diarreas), éstos
sumados a la fiebre alta, produce deshidratación. Se recomienda poner énfasis en la hidratación
oral o intravenosa de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente.
A nivel de la piel, pueden presentarse lesiones de diversas características, rash, epidermiolisis,
edema distal, petequias, erupciones tipo roséola, erupciones tipo rubeola, y es bastante común
que los neonatos y niños pequeños presenten lesiones bullosas.
Signos síntomas en neonatos
Fuente: Elaborado por Briones MD, referencia: OPS.
ADULTOS MAYORES
Los adultos mayores son más propensos a experimentar enfermedad atípica grave y muerte. Los
individuos >65 años presentaron una tasa de mortalidad 50 veces mayor a la de los adultos más
jóvenes (<45 años). Aunque no está claro por qué los adultos mayores tienen más riesgo de
enfermedad grave, puede deberse a que presentan con mayor frecuencia enfermedades
concomitantes subyacentes o respuesta inmunológica disminuida.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La fiebre, con o sin artralgias, es una manifestación atribuible a muchas otras enfermedades. La
Chikungunya puede presentarse de forma atípica o puede coexistir con otras enfermedades
infecciosas como el dengue o la malaria. Las enfermedades a ser consideradas en el diagnóstico
diferencial pueden variar en relación a algunas características epidemiológicas relevantes, tales
como el lugar de residencia, antecedentes de viajes y exposición.
Enfermedades o agentes a considerar en el diagnóstico diferencial de CHICK
ENFERMEDAD O AGENTE PRESENTACIÓN
Malaria Periodicidad de la fiebre y alteración de la conciencia
Dengue
Fiebre y dos o más de los siguientes signos o síntomas: dolor retro-
orbital u ocular, cefalea, rash, mialgias, artralgias, leucopenia o
manifestaciones hemorrágicas. (Ver la selección y la tabla siguiente para más
información sobre el dengue).
Leptospirosis Mialgia severa localizada en los músculos de la pantorrilla y congestión
conjuntival/ o hemorragia subconjuntival con o sin ictericia u oliguria.
Considerar antecedentes de contacto con agua contaminada.
Infecciones por alfavirus (virus
Mayaro, Ross river, Barmah Forest,
O'nyong nyong y Sindbis)
Presentación clínica similar a Chikungunya; recurrir a antecedentes de
viajes y áreas conocidas de Mayaro en las Américas.
Artritis post-infección (incluye
fiebre reumática)
Artritis en una o más articulaciones, generalmente grandes, debido a
enfermedad infecciosa como clamidia, shigella y gonorrea. La fiebre
reumática se presenta más comúnmente en niños como poliartritis
migratoria que afecta sobre todo a articulaciones grandes. Considerar
título de antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de dolor de
garganta junto con los criterios de Jones para el diagnóstico de fiebre
reumática.
Artritis reumatoidea juvenile Comienzo abrupto de fiebre y compromiso articular subsecuente en
niños
*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas.
SUPERPOSICIÓN Y CONFUSIÓN CON EL DENGUE
Se debe distinguir la Chikungunya del dengue, que puede tener una evolución más tórpida,
ocasionando inclusive la muerte. Ambas enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en un
mismo paciente. Observaciones realizadas durante brotes previos, revelan las características
principales que distinguen la Chikungunya del dengue. En la Chikungunya rara vez se observan
shock o hemorragia severa; el inicio es más agudo y la duración de la fiebre es mucho menor. En la
Chikungunya el rash maculopapular también es más frecuente que en el dengue. Si bien en ambas
enfermedades los pacientes pueden padecer dolor corporal difuso, el dolor es mucho más intenso
y localizado en las articulaciones y tendones en la Chikungunya que en el dengue.
Comparación entre las características clínicas y de laboratorio de las infecciones por virus
chikungunya y dengue(*)
Adaptado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas.
(*) Frecuencia media de síntomas de estudios donde las dos enfermedades se compararon; +++ = 70-100% de pacientes;
++ = 40-69%; + = 10-39%; +/ - = <10%; - = 0%
** Generalmente retro-orbital
ENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRÓNICA
Después de los primeros 10 días, la mayoría de los pacientes sentirá una mejoría en su estado
general de salud y del dolor articular. Sin embargo, posteriormente puede ocurrir una reaparición
de los síntomas y algunos pacientes pueden presentar síntomas reumáticos como poliartritis
distal, exacerbación del dolor en articulaciones y huesos previamente lesionados, y tenosinovitis
hipertrófica subaguda en muñecas y tobillos. En caso de presentar Síndrome del túnel carpiano, en
este caso no se recomienda procedimiento quirúrgico.
Estos síntomas son más comunes dos o tres meses después del inicio de la enfermedad. Algunos
pacientes también pueden desarrollar trastornos vasculares periféricos transitorios, tales como el
síndrome de Raynaud. Además de los síntomas físicos, la mayoría de los pacientes sufrirá síntomas
depresivos, fatiga general y debilidad.
La enfermedad crónica se caracteriza por la persistencia de síntomas por más de tres meses. La
frecuencia con que los pacientes reportan síntomas persistentes varía sustancialmente según el
estudio y el tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el seguimiento. Estudios hechos
en Sudáfrica reportan que 12%−18% de los pacientes tendrán síntomas persistentes a los 18
Características clínicas y de laboratorio
Infección por Chikungunya
Infección por Dengue
Fiebre (>39 °C) +++ ++
Mialgias + ++
Artralgias +++ +/-
Cefalea ++ ++**
Erupciones cutáneas ++ +
Discrasias hemorrágicas +/- ++
Shock - +/-
Leucopenia ++ +++
Neutropenia + +++
Linfopenia +++ ++
Trombocitopenia + +++
meses y hasta 2 a 3 años después. En estudios más recientes de la India, la proporción de
pacientes con síntomas persistentes a los 10 meses fue de 49%.
El síntoma persistente más frecuente es la artralgia inflamatoria en las mismas articulaciones que
se vieron afectadas durante la etapa aguda. Generalmente no hay cambios significativos en las
pruebas de laboratorio ni en las radiografías de las áreas afectadas. Sin embargo, algunos
pacientes desarrollan artropatía/artritis destructiva, semejante a la artritis reumatoidea o
psoriásica. Otros síntomas o molestias durante la fase crónica pueden incluir fatiga y depresión.
Los factores de riesgo para la persistencia de los síntomas son la edad avanzada (>65 años), los
trastornos articulares preexistentes y la enfermedad aguda más severa.
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento farmacológico antiviral específico para la Chikungunya. Se recomienda el
tratamiento sintomático luego de excluir enfermedades más graves tales como malaria, dengue e
infecciones bacterianas.
ENFERMEDAD AGUDA
El tratamiento sintomático y de soporte incluye reposo y el uso de acetaminofén o paracetamol
para el alivio de la fiebre, e ibuprofeno, naproxeno o algún otro agente antiinflamatorio no
esteroideo (AINE) para aliviar el componente artrítico de la enfermedad.
Es importante descartar la coexistencia con dengue, mediante el análisis de exámenes
complementarios que demuestre plaquetopenia y hemoconcentración, con presencia de
sangrados, entre otros. Tomar en cuenta que a diferencia del dengue, en el chikungunya la caída
brusca de la fiebre no es un signo de gravedad. Se recomienda que frente a esta posible
coexistencia, no dar AINEs antes del día 10.
Se contraindica el uso de ácido acetil salicilico debido al riesgo de sangrado en un número
reducido de pacientes y el riesgo de desarrollar síndrome de Reye en niños menores de 12 años de
edad. En pacientes con dolor articular grave que no se alivia con AINEs se pueden utilizar
analgésicos narcóticos (por ej., morfina) o corticoesteroides a corto plazo después de hacer una
evaluación riesgo-beneficio de estos tratamientos. Se debe aconsejar a los pacientes beber
grandes cantidades de líquidos para reponer pérdidas insensibles por la sudoración, los vómitos,
etc.
Vigilar siempre a los pacientes, considerando que medicamentos tales como tramal o paracetamol
son susceptibles de intoxicaciones, toxicidad hepática y los AINES en la presentación de lesión
renal.
ENFERMEDAD SUBAGUDA Y CRÓNICA
Si bien la recuperación es el resultado esperado, el periodo de convalecencia puede ser
prolongado (en ocasiones hasta un año o más) y el dolor articular persistente puede requerir
tratamiento analgésico, incluyendo terapia antiinflamatoria prolongada. Aunque un estudio previo
sugería que el fosfato de cloroquina ofrecía algún beneficio, un ensayo clínico aleatorizado, doble
ciego y controlado con placebo no encontró un beneficio real para los síntomas articulares con
este tratamiento. La artritis periférica incapacitante que tiene tendencia a persistir por meses, si
es refractaria a otros agentes, puede ocasionalmente responder a los corticoesteroides a corto
plazo. Para limitar el uso de corticoesteroides orales se pueden usar inyecciones locales (intra-
articulares) de corticoesteroides o terapia tópica con AINEs. En pacientes con síntomas articulares
refractarios se pueden evaluar terapias alternativas como el metotrexato. Además de la
farmacoterapia, los casos con artralgias prolongadas y rigidez articular pueden beneficiarse con un
programa progresivo de fisioterapia. El movimiento y el ejercicio moderado tienden a mejorar la
rigidez matinal y el dolor, pero el ejercicio intenso puede exacerbar los síntomas.
MANEJO Y TRATAMIENTO EN EMBARAZADAS Y PACIENTES PEDIATRICOS:
Para los neonatos son criterios de ingreso:
1. Hijos de madres virémicas, que pueden presentar síntomas incluso días después del parto.
2. Mientras dure el periodo virémico, retrasar el nacimiento si no hay contraindicaciones.
3. Las madres embarazadas que estén en días cercanos al parto (semanas 38 a la 40 de
gestación) deberán ser ingresadas para observación.
Ingresar a todo neonato proveniente de madre sintomática, al área de observación, por
aproximadamente 7 días. Luego de 7 días, si no ha presentado síntomas de Chikungunya, se puede
dar el alta y vigilarlo. Si el neonato presenta síntomas ingresarlo al servicio de terapia intensiva
neonatal.
Dentro de las medidas generales que deben adaptarse en infantes son: observación, hidratación,
analgésicos como paracetamol, sedantes, cremas antipruriginosas.
¿QUÉ PERSONAS DEBEN SOLICITAR ATENCIÓN MÉDICA?
• Cualquier persona con signos o síntomas neurológicos, incluyendo irritabilidad, somnolencia,
cefalea grave o fotofobia.
• Cualquier persona con dolor en el pecho, dificultad para respirar o vómitos persistentes.
• Cualquier persona con fiebre persistente por más de cinco días (indicativa de otra enfermedad
como el dengue).
• Cualquier persona que desarrolle cualquiera de los siguientes signos o síntomas, especialmente
cuando la fiebre ya ha disminuido:
Dolor intenso intratable,
Mareos, debilidad extrema o irritabilidad,
Extremidades frías, cianosis,
Disminución en la producción de orina, y cualquier tipo de sangrado debajo de la piel o por
cualquier orificio.
• Las mujeres en el último trimestre de embarazo, los recién nacidos y las personas con
enfermedad subyacente crónica, debido a que ellas o sus hijos corren riesgo de enfermedad más
severa.
ASISTENCIA SANITARIA Y CAPACIDAD DE RESPUESTA INMEDIATA HOSPITALARIA6
6 *Adaptado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las
Américas. Washington, D.C.: OPS, © 2011
Antes de la introducción del Chikungunya, se debe considerar lo siguiente (adaptado del Plan para
la Influenza Pandémica de la OPS y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados
Unidos de América):
Desarrollar e implementar métodos para identificar e investigar la eventual introducción del Chikungunya dentro de los sistemas de vigilancia existentes (por ej., los sistemas de vigilancia para el dengue).
Informar a los proveedores de atención sanitaria y a los funcionarios de salud pública sobre la amenaza potencial que el Chikungunya representa y brindarles capacitación sobre la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de casos en los centros de salud.
Desarrollar estructuras de planificación y toma de decisiones en los servicios de salud para responder a un probable brote.
Desarrollar planes institucionales para abordar la vigilancia de la enfermedad, la comunicación a nivel hospitalario, la educación y capacitación, el triage y evaluación clínica, el acceso a las instalaciones, la salud ocupacional, la capacidad de respuesta inmediata (camas y acceso a la asistencia), la cadena de suministro, y el acceso al inventario critico de necesidades.
Después de la introducción del Chikungunya en un área determinada, los servicios de salud deben:
o Activar planes institucionales en colaboración con el Ministerio de Salud. o Garantizar la comunicación rápida y frecuente entre la Red de servicios,
Direcciones distritales, Coordinaciones zonales y unidades operativas. o Implementar planes de capacidad de respuesta ante emergencias que aborden la
dotación de personal, el número de camas disponibles, los productos consumibles y no consumibles y la sostenibilidad de los servicios médicos esenciales. (para más detalles, ver sección sobre planificación de la atención de salud en el Plan para la Influenza Pandémica de la OPS y del HHS).
Frente a estas recomendaciones dadas por las instituciones en salud a nivel internacional, el MSP
del Ecuador, ha sugerido la implementación de las siguientes estrategias:
ESTRATEGIAS PARA EL FORTALECIMIENTO DE LA RED DE SERVICIOS DE SALUD FRENTE A
POTENCIALES CASOS DE CHIKUNGUNYA:
Las directrices que se detallan a continuación, tienen el objetivo de apoyar a la potencial
saturación de servicios, frente a los casos de chikungunya y dengue esperados para la temporada
invernal, mediante la estrategia de “generación de Consultorios de Chikungunya”.
Para ello se ha definido 2 escenarios, uno a nivel urbano o en poblaciones con gran densidad
poblacional y otro a nivel rural o con baja demanda. En ambos escenarios, y especialmente en el
caso de las unidades de salud del sector rural, la atención a pacientes con Chikungunya se dará en
“todas unidades de salud” especialmente las del primer nivel de atención y cuando el caso lo
amerite, su respectiva referencia a unidades donde funcionen los Consultorios de Chikungunya o
unidades de mayor complejidad, según su red identificada. En cambio, los procedimientos de
triaje, se sugiere aplicar en todos los hospitales básicos, generales, especializados y cuando las
unidades de salud de primer nivel lo requieran a fin de agilitar la atención a pacientes con
Chikungunya, en salas de emergencia.
CREACIÓN DE CONSULTORIOS DE CHIKUNGUNYA (ÁMBITO DE ALTA DENSIDAD
POBLACIONAL):
El objetivo de los “Consultorios de Chikungunya”, ha sido en otros países, la atención rápida a
pacientes a fin de no saturar los servicios de emergencia, especialmente en ámbitos urbanos o con
mayor densidad poblacional. Estas salas se activan solamente en situaciones de alta demanda, y se
organizan cumpliendo con los siguientes pasos:
1. Elección de la unidad de salud para “Consultorio de Chikungunya”
Las unidades de salud seleccionadas deberán ser de preferencia unidades de 24 horas (tipo C
donde existieren), y Hospitales Básicos, elegidos especialmente por su cartera de servicios, horario
de atención y ubicación geográfica, así como el conocimiento epidemiológico de que se han
reportado una gran cantidad de casos de dengue o presencia de Aedes aegypti en la localidad,
cantón o distrito. Para ello, cada zona y distrito deberá realizar un análisis previo de la red de
servicios de salud existentes con las siguientes consideraciones:
a) Identificar todas las unidades de salud de primer y segundo nivel y señalar aquellas unidades
de 24 horas u hospitales básicos o generales, donde podrían funcionar los “consultorios de
chikungunya”.
b) Analizar las unidades de salud con potencial de riesgo de inundaciones, así como de
accesibilidad geográfica en coordinación con gestión de riesgos y epidemiología de cada zona.
c) Generar la “Red de referencia y contra-referencia” en función de los flujos de envío de
pacientes dentro de cada distrito o zona y a su vez entre distritos y zonas aledañas (de
preferencia en mapas)
Se sugiere que se realicen ejercicios de validación de traslado de pacientes entre distritos y zonas
que incluyan las unidades de la RPIS y Red Complementaria.
2. Características para la creación de “Consultorios de Chikungunya”
En los países donde la estrategia ha sido implementada, se recomienda tomar las siguientes
medidas:
ESPACIO FISICO: deberán funcionar en las unidades de salud de atención de 24 horas y/o
hospitales básicos, que por sus condiciones podrán atender a una demanda mayor.
Consiste en consultorios de atención ambulatoria. Prever una sala de espera y con
adecuadas medidas de control vectorial en toda la unidad de salud.
Considerar tener camillas de observación en casos con signos de gravedad o exacerbación
de síntomas, según el protocolo. Uso de mosquiteros o mallas en unidades de salud
TALENTO HUMANO: Una “Sala de Chikungunya” deberá contar con profesionales médicos
capacitados y con experticia. Además de personal de enfermería para agilitar la
prescripción, registro e indicaciones.
MEDICAMENTOS E INSUMOS: Dotación adecuada de los medicamentos para el manejo de
pacientes, sobretodo analgésicos y antiinflamatorios, antihistamínicos sistémicos y tópicos
cumpliendo el protocolo.
NOTA: recordar que toda unidad de primer nivel deberá atender a pacientes con chikungunya en
función de los algoritmos y protocolos establecidos por el MSP y la OPS.
Salas de hidratación para Dengue: recordar que toda unidad de primer nivel deberá atender a
pacientes con dengue cumpliendo con los algoritmos y protocolos establecidos en el manual de la
OPS.
IMPLEMENTACIÓN DE ÁREAS DE TRIAJE PARA PACIENTES:
Los sistemas de triage efectivos en cada nivel de la atención sanitaria pueden ayudar a disminuir la
carga que un eventual brote de Chikungunya podría tener sobre el sistema de atención sanitaria.
Independientemente del nivel de atención médica disponible en el lugar del triage, una medida
clave que debe considerarse en todos los niveles, es la instauración de medidas adecuadas para el
control del mosquito en las inmediaciones. Si no se toma esta medida, los pacientes con infección
aguda por Chikungunya pueden servir como fuente de infección para otros pacientes y para los
trabajadores sanitarios a través de la picadura del mosquito. Además, se debe considerar el
establecimiento de áreas de atención y, en caso necesario, de internación para pacientes con
sospecha de infección por Chikungunya (por ej., establecer salas de atención para pacientes con
Chikungunya con mallas y/o mosquiteras). Finalmente, se debe prestar atención a la seguridad de
los trabajadores sanitarios.
La instalación del triaje en las áreas de emergencia de las unidades operativas, tienen como
objetivo clasificar a los enfermos antes que reciban la atención asistencial que precisan y mediante
la valoración de signos y síntomas agilitar su atención en la emergencia. La finalidad es proteger a
los pacientes más graves y garantizar su atención oportuna.
En el caso de la Fiebre Chikungunya, y previendo un incremento grande de la demanda de los
mismos, se pretende identificar pacientes con chikungunya de las salas de espera y direccionar lo
más pronto a los “Consultorios de Chikungunya”, así como identificar los casos de dengue con
signos de alarma y brindarles una atención ágil y oportuna.
Para ello se ha definido un “Flujo de Triaje para pacientes con Chikungunya y Dengue “cuyos pasos
permiten realizar una priorización de los pacientes, en base a su grado de urgencia.
ATENCIÓN EN EL PUNTO DE CONTACTO INICIAL (PRIMER NIVEL)
Descartar otras enfermedades mediante la valoración de los antecedentes, el examen clínico y las pruebas básicas de laboratorio, incluyendo pero no limitándose al conteo sanguíneo completo y pruebas de función hepática. Se debe evaluar cuidadosamente la presencia de signos de alarma
compatibles con formas graves de dengue o malaria. Si estos signos existen, derivar al paciente inmediatamente al hospital.
• Evaluar el estado de hidratación del paciente y administrar la terapia de rehidratación adecuada según sea necesario.
• Evaluar el estado hemodinámico. Estabilizar y derivar inmediatamente a los pacientes con llenado capilar lento, pulso disminuido, hipotensión, oliguria, alteración del sensorio o manifestaciones hemorrágicas.
• Tratar los síntomas (paracetamol/acetaminofén). • Consejería a los pacientes, para apoyo emocional sobre la enfermedad. • En aquellas personas con dolor articular prolongado (después de tres días de tratamiento
sintomático) considerar un tratamiento del dolor más agresivo, como morfina y corticoesteroides a corto plazo, derive al paciente a segundo nivel de atención.
• Considerar la derivación de pacientes con mayor riesgo de complicaciones (personas mayores de 65 años, con enfermedades crónicas, mujeres embarazadas y niños pequeños).
ATENCIÓN EN EL SEGUNDO NIVEL
• Tratar los síntomas (según lo mencionado anteriormente). • Evaluar al paciente para determinar la presencia de insuficiencia renal, signos y síntomas neurológicos, insuficiencia hepática, enfermedad cardiaca, trombocitopenia y malaria. • Evaluar el estado hemodinámico y valorar la presencia de deshidratación; administrar el tratamiento de soporte adecuado y la terapia de rehidratación según corresponda. • Considerar la punción lumbar si se sospecha meningitis. • Tomar muestras de sangre para realizar las pruebas serológicas para Chikungunya y otras enfermedades consideradas en el diagnóstico diferencial (por ej., dengue). • Revisar los antecedentes de la enfermedad actual y evaluar si el paciente tiene signos de alarma compatibles con dengue grave. Si los tiene, administrar tratamiento de soporte en una unidad que pueda monitorear los signos vitales cada hora durante la fase crítica. • Derivar a un centro de salud de nivel superior a los pacientes con cualquiera de las siguientes condiciones: Embarazo, oliguria/anuria, hipotensión refractaria, sangrado clínico significativo, alteración del sensorio, meningoencefalitis, fiebre persistente de más de una semana de duración y signos de descompensación de enfermedades subyacentes.
ATENCIÓN EN EL TERCER NIVEL
Asegurarse de que se hayan completado todos los procedimientos mencionados anteriormente y que haya un equipo médico integral para asistir en el manejo de los pacientes con enfermedad grave o atípica. • Tomar muestras de sangre para serología y/o RT-PCR • Considerar otras enfermedades reumáticas (por ej., artritis reumatoide, gota, fiebre reumática) o infecciosas (por ej., meningoencefalitis viral o bacteriana). • Tratar las complicaciones graves (por ej., uso de transfusiones para los trastornos hemorrágicos o diálisis para la insuficiencia renal aguda).
• Evaluar la discapacidad y recomendar terapias de rehabilitación. • Dada la intensidad del dolor y el potencial dolor a largo plazo que produce la Chikungunya, se debe disponer de tratamientos para el dolor, asistencia psicológica y se debe considerar el desarrollo de protocolos, equipos y centros para el manejo del dolor crónico. Se debe considerar la autopsia con intervención del patólogo en todos los pacientes fallecidos.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN FASE AGUDA Y ALGORITMO DE MANEJO CLINICO7
EVALUACION DEL RIESGO DE SEVERIDAD CHICKUNGUNYA Y CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
La decisión de hospitalizar un paciente por chikungunya aún no está bien clara, sin embargo se
han identificado grupos de riesgo que deben ser evaluados por presentar manifestaciones atípicas
y fallecer por esta enfermedad.
GRUPOS DE RIESGO:
- Recién nacidos con sospecha de Chikungunya
- Adultos mayores
- Enfermedades crónicas: Hipertensión arterial, cardiovasculares, diabetes, asma,
insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia hepática.
- Duda diagnóstica con dengue con signos de alarma
- Riesgo social
- Gestantes en periodo previos al parto
Evaluación de la gravedad inmediata:
- Gravedad clínica: coma, confusión, convulsiones, colapso circulatorio y disnea
- Aspectos no habituales: dolores no controlados, deshidratación, fiebre refractario mayor a
5 días, sangrado y signos cutáneos graves.
Evaluación de la gravedad potencial:
- Enfermedad crónica
- Recién nacidos, ancianos, aislamiento social o geográfico
- Embarazadas cerca del parto y/o signos de severidad y/o dudas sobre el diagnóstico y/o
riesgo para el feto.
- El 14% de los graves podrían ingresar a UCI.
7 Moya Jose,. Consultor vigilancia, prevención y control de enfermedades. CHA-OPS/OMS-RD. Epidemia de Chikungunya,
complicaciones, formas severas y atípicas. Encontrado en: http://www.paho.org/dor/images/stories/archivos/chikungunya/reunion_expertos/2_dr_Jose_moya.pdf Recomendaciones realizadas en la reunión de Lima Perú septiembre del 2014 OMS/OPS Dr. Emilie Javelle
ANEXO 1. Mapas de Potencial Riesgo de presencia de Chikungunya
ANEXO 2. Formulario de Notificación y Cierre de Caso Epi 1 Individual
MSP IESS FFAA POLI JBG MEC DRS PRIV ONG 2. Nombre Unidad que notifica:
3. Ubicación Unidad
4. Fecha de atención 5. Fecha de notificación de caso
año
6. Nombre de quien notifica
7. Nombre 8. Número de Cédula
Segundo nombre
9. Sexo 10. Fecha de nacimiento: 11. Edad en:
M F día mes año Años Meses Dìas
12. Lugar residencia:
Cantón
13. Dirección exacta Telf:
Cantón
15, Dirección exacta Telf:
16. Fecha de inicio de sìntomas SE: 17. Diagnóstico inicial:
año
18. Embarazada : Si No 19. Semanas de Gestación:
20. Muestra de laboratorio Si No
22. Nombre y ubicación del laboratorio
Muestra adecuada
año Si No
24. Resultado Positivo Negativo Indeterminado 25. Resultado (agente)
26. Se realizó investigación Si No
27. Fecha de investigación 28. Nº Contactos sintomáticos
año
29. Lugar de atención Ambulatorio 30. Condición final del caso Vivo
Hospitalización Discapacitado
UCI Muerto
31. Clasificación final caso: Confirmado Descartado No concluyente
32. Confirmado por Laboratorio 33. Si es descartado, diagóstico final CIE 10
Clínico 34 .Fecha cierre caso
Nexo epid. 35. Nombre responsable epid.:
Parroquia
Provincia Parroquia
mes año
Fecha toma
Sindrómico o enfermedad
3.
dia21. Tipo de muestra enviada
1.
2.
año
dìa mes año
1.
2.
VI.
Inve
stig
ació
n
de
cas
o
VII.
Evo
luci
ón c
aso
VII
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rre
caso
CIE
RR
E D
E C
ASO
Fecha entrega Resultado
dìa mes
dìa mes
Fecha de procesamiento
dìa mes año
III.
Dat
os
Cli
nic
os
V. L
abo
rato
rio
2.
3.
mes
dìa mes
I. D
ato
s N
oti
fica
ció
n
Fecha recepción
23. Tipo de muestra dia
1.
Cantón Parroquia Area - Distrito
IV.
Mu
est
ras
par
a la
bo
rato
rio
Barrio, localidad
II. D
atos
del
cas
o
Pais
Barrio, localidad
14. Lugar probable
de infección:
Primer Apellido Segundo apellido Primer nombre
Pais Provincia
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCION NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
NOTIFICACIÓN y CIERRE DE CASO
mes añodìa
1. Institución
dìa mes
GEN
ERA
CIó
N D
E A
LER
TA
Zona Provincia
SIVE - ALERTAEPI 1 - Local
ANEXO 3. Ingreso de Caso Sospechoso al VIEPI
ANEXO 4. Vigilancia de Laboratorio del Chikungunya según Escenario Epidemiológico.
ESCENARIO EPIDEMIOLÓGICO
PRUEBAS A REALIZAR Muestras a evaluar
Sin evidencia de transmisión IgM ELISA, IgG, ELISA Todas las muestras de pacientes que presentan enfermedad clínicamente compatible
Sospecha de enfermedad por
Chikungunya
IgM ELISA, IgG, ELISA, RT-PCR en tiempo real, aislamiento viral, PRNT
Todas las muestras de pacientes que presentan enfermedad clínicamente compatible
Transmisión continúa IgM ELISA, IgG, ELISA, RT-PCR en tiempo real, aislamiento viral limitado.
Subgrupo de muestras de casos típicos
de Chikungunya, de acuerdo a la
capacidad del laboratorio y a la situación epidemiológica. Se deben analizar las muestras de todos los casos atípicos o graves
Brotes periódicos (una vez que se haya detectado
Chikungunya en un área) o
vigilancia activa en áreas cercanas a la transmisión de
Chikungunya
IgM ELISA, IgG, ELISA, RT-PCR en tiempo real, aislamiento viral limitado.
Subgrupo de muestras de casos típicos
de Chikungunya, de acuerdo a la
capacidad del laboratorio y a la situación epidemiológica, Se deben analizar las muestras de todos los casos atípicos o graves.
*Tomado de OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las
Américas. Washington, D.C.: OPS, © 2011
REFERENCIAS
1. Organización Mundial de la salud. Sitio de Información de Eventos. Reglamento Sanitario Internacional.
2. Organización Mundial de la salud, Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas. Washington, D.C.: OPS, © 2011
3. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Number of Reported Cases of
Chikungunya Fever in the Americas, by Country or Territory 2013-2014 (to week noted). Epidemiological Week / EW 34
(Updated 22 August 2014).
4. Recomendaciones realizadas en la reunión de Lima Perú septiembre del 2014 OMS/OPS Dr. Emilie Javelle