PREMATURO CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Y OPACIDAD

PULMONAR

Dra. ML López Gómez Pediatra - Neonatóloga

Hptal. Unversitario La Zarzuela. Madrid

• Embarazo:

– Gemelar bicorial y biamniótico Ecografías normales. SGB negativo.

• Parto:

– Inicio espontáneo a las 27+3 semanas de EG.

– Cesárea por nalgas del 1ºgemelo. Amniorrexis: >18h del 1º gemelo.

Profilaxis antibiótica con Ampicilina y Gentamicina iv intraparto según protocolo

• Maduración pulmonar con corticoides 20h previo al parto

Nos llaman de paritorio…

• Nace RN varón, 1207g.

• Inicia esfuerzo respiratorio al nacimiento,

con llanto vigoroso. Apgar 8/9

En paritorio …

¿QUÉ HACEMOS AHORA?

Pregunta 1.ª Prematuro menor de 28 semanas con <1500g iniciando esfuerzo respiratorio…. ¿qué haríais de forma inmediata?

1.- Intubarle y administrarle surfactante profiláctico

2.- Administrarle surfactante siempre en paritorio como tratamiento

3.- Iniciar cuidados básicos del RN evitando hipotermia y evaluar FC y respiración

4.- Aplicar PEEP continua alternando con PIP variable y considerar intubación si empeora

Pregunta 2.ª A los 60 segundos, inicia tiraje subcostal leve y quejido intermitente… ¿Qué hacemos ahora?

1. Se inicia PEEP con pieza en T y cuando se estabilice, se traslada a UCIN .

2.- Iniciamos reanimación con PIP solamente y trasladamos a UCIN 3.- Colocamos gafas nasales a 1lpm y Fi02 70% y trasladamos a UCIN 4.- Reanimamos con bolsa autoinflable y trasladamos a UCIN

Exploración física al ingreso

• Peso 1207gr (P50) ; Longitud 38 cm (P25 ) ;

• PC 25,2 cm (P 25) Somatometría

• FC: 162 lpm. TA: 53/32 (39) mmHg

• Tª: 36,9ºC.

• SatO2: 90 % con Fi Oxígeno a 40% FR: 60 rpm

Constantes vitales

• AEG, pletórico. Bien perfundido. AC rítmica no soplo. AP: regular entrada de aire bilateral, simétrica. Tiraje subcostal, intercostal. Abdomen blando, depresible. FANT. Reactivo a estímulos.

E. Física

(CPAP binasal 6c H2O)

• Rx de Tórax: Opacidad pulmonar Exploraciones

Complementarias

Pregunta 3.ª

Llegado a este punto, ¿Administrarías surfactante y con qué técnica?

2.- Sí, con la técnica INSURE

3.- Sí, con la técnica LISA/MIST

4.- Respuestas 2 y 3 son correctas

1.- No, ya que no está intubado

INDICACIONES de SURFACTANTE en <32 semanas:

NO Administración profiláctica:

Primeros 30min. de vida, sin dificultad respiratoria

Administración precoz selectiva:

Si precisa intubación para estabilización

Si distrés respiratorio y necesidades de FiO2 FiO2>0,3 en <26 sem

FiO2>0,4 en >26 sem

• Sustancia tensoactiva

• Cantidad suficiente a partir de 36 semanas

• Producida por los neumocitos tipo II

• Mezcla de lípidos y proteínas (90%/10%)

• Efectos fisiológicos : evita la atelectasia pulmonar, manteniendo un adecuado volumen residual funcional

• Tipos: Naturales (Bovino: Survanta) o (Porcino: Curosurf) o Sintéticos (Exosurf)

Surfactante

En qué consiste…

INTUBACIÓN

SURFACTANTE

EXTUBACIÓN

La técnica INSURE

Existe el daño inducido por el respirador (VILI: Ventilation Induce Lung Injury)

Mejor distribución del surfactante exógeno en ventilación espontánea con CPAP que con VMC

CONCEPTO

se reduce el tiempo de V Mecánica

Peor distribución del surfactante

En ocasiones hay dificultad para extubación precoz

INSURE

CONCEPTO

INCONVENIENTES

Peor distribución del surfactante

En ocasiones hay dificultad para extubación precoz

INSURE

Técnicas de administración de surfactante menos invasiva: SIN intubación.

Apoyadas por la recomendación de uso de VNI (CPAP) en el apoyo a la transición al nacimiento en el RNPT.

LISA

MIST

En qué consiste…

Less

Surfactant

Administration

La técnica LISA

Invasive

Técnica LISA

MÉTODO COLOGNE:

Sonda nasogástrica 4-5F marcada a 1.5cm

Introducción en tráquea con pinzas de Magill

Surfactante mediante emboladas (1-3min) con jeringa

CPAP (5-6cmH20)

Dificultad en profesionales no habituados al uso de Pinzas de Magill

Se considera que ha fallado la técnica si: Fi02 > 60%, ph < 7.20, pC02 > 65 mmHg o signos de distrés respiratorio grave

Método Cologne

Alemania; 12 UCIN nivel III; Oct 2007 – Enero 2010

(26-28/6 sem de EG)

• Método Cologne

• Bolos 1 – 3 min.

• Sedación, analgesia y atropina según neonatólogo Técnica

• Primarios: V. mecánica en 24 – 72 hdv (33%vs71%)

• Secundarios

Nº dosis de surfactante, DBP, O2 al alta…

Exitus o DBP: No significación estadística

Resultados

13 UCIN nivel III, Alemania. 2009 a 2012

(23 – 26/6 sem de EG)

En qué consiste…

Minimally

Surfactant

Therapy

La técnica MIST

Invasive

Técnica MIST

• Angiocatéter 16 G, 130 mm

• Marca en distancia a introducir 1c:25-26 sem: 1,5c: 27-28 sem; 2c: 29-32 s

• CPAP durante el procedimiento

• Administración en 3 – 4 bolos en 15-30 sg.

Método

Hobart

• Todo igual

• CPAP durante el procedimiento

• Administración en bolo rápido sin soltar el émbolo.

Hobart

modificado

MÉTODO HOBART

HOBART modificado (con émbolo)

CPAP + MIST n=61

Controles históricos n=97

RNPT (25 – 32 s EG)

25 – 28 sem n: 41 n: 38

29 – 32 sem n: 56 n:23

Australia 2009-2011

EVIDENCIA CIENTÍFICA

• Primarios: V. mecánica en 24 – 72 hdv (32% vs 68%: 25-29s)

• Secundarios

Menos día de oxigenoterapia

Es una técnica fácil de usar y sin complicaciones

Resultados

EVIDENCIA CIENTÍFICA

EVIDENCIA CIENTÍFICA

CPAP + LISA n=30

Controles históricos n=30

RNPT (< 32 s EG)

KimVent Trach Care Technology®,

• Primarios: V. mecánica >1h en 1as. 72 hdv

43% LISA vs 73% control

• Secundarios

No diferencias en duración total de V Mec, DAP

Es una técnica fácil de usar y sin complicaciones

Resultados

EVIDENCIA CIENTÍFICA

Disminución de la necesidad de V Mec en los primeros 3 días de vida

Siguiendo con nuestro paciente…

40 minutos de vida…

Pregunta 4.ª

Con lo que hemos aprendido hasta ahora y la situación de mi paciente le pondría surfactante…..

2.- Sí, con la técnica INSURE que es lo que yo conozco

3.- Sí, con una técnica sin intubación endotraqueal que es menos invasiva

4.- Necesito más datos sobre mi paciente antes de decidirme

1.- Con esa dificultad respiratoria lo intubaría porque la distribución del surfactante va a ser mejor

En ocasiones se necesita Ventilación Mecánica invasiva:

• pH < 7.20 y PCO2> 60-65 mmHg Acidosis

respiratoria

• PaO2<50mmHg con

CPAP≥ 8 c H2O y FiO2 >0.4 Hipoxemia

• A pesar de CPAP Apnea severa

nuestro paciente…

40 minutos de vida…

• Gasometría: pH 7.27, PCO2: 52mmHg

• SatO2 90% con FiO2 0,55

Otros

datos

LISA

Pregunta 5.ª

Mi paciente está muy vital, ¿ le pongo sedación para la administración del Surfactante?:

2.- No es una técnica muy agresiva, no necesita sedación

3.- Se pone sedación siempre porque de lo contrario es imposible realizar la técnica

4.- Se podría poner sedación según veamos cómo tolera la técnica.

1.- No, a un gran prematuro no le puedo poner sedación

CONCEPTO TÉCNICA LISANICA LISA

- Inicialmente:

No necesidad de sedación

Medidas no farmacológicas: contención, sacarosa, L Materna

- Respiración espontánea : mejora la distribución del surfactante.

- En algunos protocolos se premedicaba con cafeína iv /atropina iv .

- Propuestas de uso de Propofol : 1mg/kg

• n: 38 RNPT:

Propofol ( 1mg/kg)

Indicación por Neonatólogo (23/38).

• COMFORTneo score mas bajo durante el procedimiento • Mayor necesidad de VM y de intubación (No sign.estad) • Necesarios estudios con mayor volumen de pacientes.

• Escala COMFORT y • Efectos secundarios:

Hipotensión Bradicardia Necesidad de VM/IT

• n: 35RNPT (24 – 33s) Nov 2014-Dic 2016

• Premedicación: atropina y Cafeína

• Propofol (0,5-1,5mg/k) previo a técnica LISA .

• Efectos secundarios: hTA, BQ

No necesidad de tratamiento

• Necesidad de intubación en la siguiente hora LISA: 14% ( similar a previos ).

• Son necesarios más estudios de seguridad y eficacia de Propofol en LISA

- Bradicardia: necesidad de ventilación.

- Dificultad de la técnica: escasa.

- Reflujo del surfactante: Beractant (survanta) a 4ml/kg

usar simultáneamente sonda gástrica para aspirar .

Complicaciones de la técnica DE LA TÉCNICA

• 30 estudios ( n:5598 RNPT ) y compararon distintas técnicas: CPAP, INSURE, Lisa, VM:

--- resultado primario: muerte o DBP en 36s

--- resultado secundario: otras morbilidades: HIV, neumotórax.

LISA sin sedación en nuestro paciente…

• Buena tolerancia a la técnica con LISA cath • Sin complicaciones inmediatas • En CPAP

CONCLUSIONES LA TÉCNICA

CPAP debe iniciarse desde el nacimiento en la reanimación del RNPT<28s

Surfactante como tratamiento precoz selectivo (no profiláctico)

LISA es la mejor estrategia de manejo del distrés en pretérmino seguida por INSURE (si no familiarizados con LISA).

LISA: menos Muerte o DBP y menos DBP o HIV severa que la VM.

Faltan estudios para determinar si es SEGURO Y EFICAZ el uso de Sedación durante el procedimiento

BIBLIOGRAFÍALA TÉCNICA

European consensus Guidelines on the <management of Respiratory Distress Syndrome – 2016

D. G Sweet et al. Neonatology 2017.111:107-125.

Minimally-invasive surfactant therapy in preterm infants on continuous positive airway pressure. P A Daraville et al. jArc Dis Chil Fetal neonatal Ed 2013; 98: F122-126

Terapia con Surfactante con técnica mínimamente invasiva: experiencia en un hospital terciario . FJ. Canals, C Vizcaíno y cols. A. Pediatría (Barc) 2016;84:79-84

Administration of surfactant using less invsive techniques as a part of a non-aggresive paradigm towards preterm infants. Marta Aguar, Antonio Núñez y cols. . Early human development. 2014: S57-S59

A pilot study of less invasive surfactant administration in very preterm infants in a Chinese tertiary center. Yingying Bao et al. BMC pediatrics 2015. 15-21

Minimally invasive Surfactant Therapy. M Aguar et al. Aapublications.org/at health Internetworl on February 18, 205

Less invasive beractant administration in preterm infants: a pilot study. C Ramos-Navarro et al. Clinics. 2016 (03)02

Propofol Dose-Finding to Reach optimal effect for (Semi) elective intubación in Neonatesl Ann Smits et al. The Journal of Pediatrics 2016; 179: 54-60

Sedation during minimal invasive surfactant Therapy in Preterm Infants. J. Dekker et al. Neonatology 2016;109:308–313

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