practicvm) dermatologÍa) pediÁtrica) tema2) · 2015-09-23 ·...
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PRACTICVM DERMATOLOGÍA PEDIÁTRICA TEMA 2
Acné vulgar
Dra. Ángela Hernández Martín Servicio de Dermatología Hospital Infantil U. Niño Jesús. Madrid
ACNÉ VULGAR
Artículo basado en Hywel C Williams, Robert P Dellavalle, Sarah Garner. Lancet 2012; 379(9813): 361-‐72 y traducido por la Dra. Virginia Velasco Tirado, Médico Interno Residente de Dermatología del Hospital Universitario de Salamanca
Resumen
El acné es una enfermedad inflamatoria crónica de la unidad pilosebácea causada por un aumento de la producción sebácea inducido por andrógenos, junto con alteraciones en la queratinización, inflamación y colonización bacteriana por Propionibacterium acnes de los folículos pilosos de la cara, cuello, tórax y espalda. No están claros los desencadenantes exactos del acné y cómo el tratamiento afecta al curso de la enfermedad, aunque una colonización precoz por P. acnes y una historia familiar tendrían un papel significativo. Otros factores, como la dieta, se han implicado aunque no han sido demostrados. Las cicatrices faciales debidas al acné afectan hasta al 20% de los adolescentes. El acné puede persistir hasta la vida adulta, con efectos deletéreos en la autoestima. No existe un tratamiento ideal, aunque se puede conseguir un régimen aceptable que reduzca las lesiones en la mayoría de los pacientes. Existen muy pocos estudios de calidad que comparen la efectividad de tratamientos tópicos y sistémicos del acné. Los tratamientos tópicos incluyen peróxido de benzoilo, retinoides y antibióticos que, cuando se utilizan en combinación, suelen mejorar el acné leve o moderado. Los tratamientos con anticonceptivos orales pueden ayudar en mujeres con acné. Los pacientes con enfermedad inflamatoria más grave normalmente necesitan antibióticos orales combinados con peróxido de benzoilo para disminuir las resistencias bacterianas. La isotretinoína oral es el tratamiento más eficaz y se utiliza precozmente en enfermedad grave, aunque su uso está limitado por ser teratógeno y producir otros efectos adversos. El uso de terapia fotodinámica está condicionado por su disponibilidad, efectos adversos y coste. Se necesitan nuevos estudios que comparen la efectividad y seguridad de los múltiples tratamientos disponibles, así como conocer mejor la historia natural, subtipos y desencadenantes del acné.
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Nuestras principales fuentes de evidencia incluyeron todas las revisiones sistemáticas de acné publicadas desde 1999 que han sido examinadas por la “NHS Evidence”-‐ actualizaciones de evidencia anual de enfermedades de la piel, complementado con búsquedas específicas en Medline de artículos publicados entre enero de 2003 y el 16 de enero de 2011, usando los términos de búsqueda: “acné”, “comedones”, “vulgaris” y “etiología”, “causas”, “historia natural”, “fisiopatología”, “tratamiento”, “manejo” y “guías”. También se analizaron las citas bibliográficas de los artículos revisados.
Introducción
El acné es una enfermedad de la unidad pilosebácea, folículos pilosos de la piel que
están asociados a glándulas sebáceas (figura 1)1. Las manifestaciones clínicas del acné
incluyen seborrea (exceso de grasa), lesiones no inflamatorias (comedones abiertos y
cerrados), lesiones inflamatorias (pápulas y pústulas) y varios grados de cicatrización.
La distribución del acné se corresponde con una mayor densidad de unidades
pilosebáceas (cara, cuello, tórax superior, hombros y espalda). Los nódulos y quistes
aparecen en el acné nodulo-‐quístico grave. Este artículo sintetiza información relativa
a los aspectos clínicos del acné común (acné vulgar). La clasificación del acné,
cicatrización, acné rosácea, cloracné, acné asociado al síndrome de ovario poliquístico,
acné infantil, acné inverso y acné inducido por fármacos han sido analizados en otras
revisiones.
Prevalencia e historia natural
Casi toda la población entre los 15 y 17 años tiene algún grado de acné y en un 15-‐20%
es moderado o grave2. Las prevalencias estimadas son difíciles de comparar porque las
definiciones de acné y su severidad varían ampliamente en los diferentes estudios, y
porque las estimaciones están sesgadas por la disponibilidad y uso de los tratamientos
del acné. Los estudios del acné autorreferido se han demostrado poco fiables. Aunque
el acné se percibe como una enfermedad de adolescentes, a menudo persiste en la
edad adulta3. Un estudio en Alemania describió que un 64% de la población entre 20 y
29 y un 43% entre 30 y 39 años tenía acné visible. Otro trabajo que incluyó más de
2000 adultos demostró que un 3% de los varones y un 5% de las mujeres entre 40 y 49
años seguían teniendo acné leve.
El acné típicamente comienza en la pubertad temprana con un aumento de la
producción de grasa facial, con comedones en la región media facial seguidos de
lesiones inflamatorias2. El acné de inicio precoz (antes e los 12 años) es, generalmente,
más comedoniano que inflamatorio, posiblemente porque estos individuos aún no han
comenzando a producir suficiente sebo para mantener una población amplia de
Propionibacterium acnes. Un estudio prospectivo con 133 niños entre 5.5 y 12 años,
seguidos durante una media de 2.5 años, encontró una producción sebácea inicial
asincrónica, con un aumento progresivo del número de glándulas productoras de sebo
con el tiempo. La expansión posterior de la flora cutánea de propionibacterias (en las
fosas nasales y posteriormente en la piel de la cara) se producía antes en los niños que
desarrollaron acné que en aquellos de la misma edad y estadio puberal que no lo
tuvieron, lo que sugiere que el retraso de la producción sebácea o de la expansión de
propionibacterias hasta después de la pubertad puede prevenir el acné o minimizar la
intensidad de la enfermedad. Los factores predictivos de gravedad del acné incluyen
un inicio precoz de acné comedoniano y un elevado número de familiares con historia
de acné4. Los factores que pueden desencadenar un brote de acné incluyen ciclo
menstrual, manipulación de lesiones y estrés emocional. Las creencias acerca de los
factores externos que afectan al acné varían entre los grupos étnicos. El acné vulgar es
una enfermedad crónica que frecuentemente persiste muchos años5. Existen pocos
estudios sobre los factores que podrían predecir que se mantenga hasta la edad
adulta. No hemos podido encontrar ningún estudio de cohortes de calidad que resuma
la historia natural del acné. Los estudios de prevalencia de las distintas poblaciones,
que muestran una disminución gradual de la prevalencia del acné después de los 20
años apoyan débilmente nuestro conocimiento actual de la historia natural del acné. El
acné inflamatorio leve disminuye o desaparece en una gran proporción de los que
tienen acné en su adolescencia. Las citoquinas que inducen cambios comedogénicos
en el infundíbulo folicular podrían inhibir la secreción lipídica de la glándula sebácea,
produciendo una remisión de las lesiones individuales6. Sin embargo, la seborrea
persiste a lo largo de la edad adulta, mucho después de que las lesiones inflamatorias
se han resuelto. El acné en adultos, relacionado con los andrógenos circulantes, se
conoce bajo diversos nombres, que incluyen acné post-‐adolescente o acné de inicio
tardío y se produce habitualmente en mujeres mayores de 25 años.
Causas
Los factores de riesgo y los genes asociados con el pronóstico y tratamiento del acné
son inciertos. Los estudios con gemelos han señalado la importancia de los factores
genéticos en el acné cicatricial más grave7. Una historia familiar positiva de acné
doblaba el riesgo de acné significativo en un estudio con 1002 jóvenes iraníes de 16
años. El 78% de los pacientes tenía un familiar de primer grado con acné en un estudio
amplio de universitarios chinos. El acné aparece antes en chicas, pero hay más chicos
afectados en la mitad de la adolescencia. El acné se desarrolla en edades más
tempranas y es más comedoniano en niños negros que en blancos, probablemente por
un inicio más temprano de la pubertad. Un estudio con 1394 escolares de Ghana
encontró que el acné era menos común en áreas rurales, pero los motivos no están
claros.
A pesar de que los estudios observacionales iniciales sugirieron una asociación inversa
entre el tabaquismo y el acné, estudios posteriores han demostrado que el acné grave
es más frecuente en fumadores8. La presencia de acné en el síndrome de ovario
poliquístico se explicaría por una resistencia a la insulina aumentada y un mayor nivel
sérico de dehidroepiandroterona. El acné puede empeorar por oclusión de la
superficie cutánea con productos grasos (acné pomada), ropa y sudoración. Algunos
fármacos como los antiepilépticos producen típicamente acné monomorfo y fármacos
antineoplásicos como el gefitinib se han asociado a erupciones acneiformes. Los
anabolizantes esteroideos para el aumento de masa muscular pueden ocasionar
formas graves de acné y su uso podría subestimarse. El acné tropical se produce en
personal militar destinado en áreas cálidas y húmedas. La exposición a dioxina puede
producir acné comedoniano grave (cloracné) pero no se relaciona con el acné vulgar.
La dieta, exposición solar e higiene de la piel se han implicado en el acné, pero existe
escasa evidencia que confirme o descarte estas asociaciones9Una revisión sistemática
sugirió que los productos lácteos (especialmente la leche) aumentan el riesgo de acné,
pero todos los estudios observacionales incluidos tenían un seguimiento muy corto10.
Los estudios precedentes de jóvenes a los que se administraba gran cantidad de
chocolate para provocar acné fueron muy pequeños y con un seguimiento corto para
afirmar que no existía efecto. La ausencia aparente de acné en nativos no
occidentalizados de Papúa Nueva Guinea y Paraguay ha llevado a proponer que la
carga glucémica alta en la dieta occidental podría tener un papel en el acné, quizás con
una hiperinsulinemia que produciría un aumento de andrógenos, de factor de
crecimiento derivado insulínico 1 y una señalización de retinoides alterada. Un ensayo
controlado aleatorizado demostró que una dieta con baja carga glucémica podría
mejorar el acné, apoyando esta teoría. Aunque el acné se ha asociado con un índice de
masa corporal aumentado, no existen evidencias que sugieran que una dieta restrictiva
reduzca el acné.
Mecanismos de la enfermedad
En la formación de las lesiones de acné existen cuatro procesos con un papel
fundamental: liberación de mediadores inflamatorios en la piel; alteración del proceso
de queratinización que origina comedones; aumento y alteración de la producción
sebácea bajo control androgénico (o aumento de la sensibilidad del receptor de
andrógenos); y colonización folicular por P. acnes. La secuencia exacta de los
acontecimientos y cómo éstos y otros factores se interrelacionan aún se desconoce.
Los linfocitos CD4+ y los macrófagos podrían estar implicados en un proceso
inflamatorio inmunomediado que estimularía la vascularización pilosebácea, previa a
la hiperqueratinización folicular. Los cambios cualitativos en los lípidos sebáceos, bajo
influencia androgénica, inducen secreción de interleuquina 1 y diferenciación
defectuosa del queratinocito terminal, que llevaría a la formación del comedón11. Las
glándulas sebáceas son una parte importante del sistema inmune innato, produciendo
varios péptidos antimicrobianos, neuropéptidos y lípidos antibacterianos como el
ácido sapiénico. Cada glándula sebácea funciona como un órgano endocrino
independiente, estimulado por la hormona liberadora de corticotropina, lo que podría
establecer el vínculo entre el estrés y las exacerbaciones del acné. La vitamina D
también regula la producción sebácea y el factor de crecimiento insulínico tipo 1
podría aumentar el sebo a través de proteínas fijadoras del elemento regulador de
esteroles. Los lípidos oxidados como el escualeno pueden estimular la proliferación
queratinocítica y otras respuestas inflamatorias mediadas por el leucotrieno
proinflamatorio B4. Las metaloproteinasas de matriz en el sebo tienen un importante
papel en la inflamación, proliferación celular, degradación de la matriz dérmica y
respuesta al tratamiento.
Los folículos sebáceos que contienen un microcomedón proporcionan un ambiente
anaerobio rico en lípidos, que favorece el crecimiento de P. acnes. La lipogénesis está
aumentada directamente por P. acnes. La colonización de folículos faciales por P.
acnes se sigue de un inicio asincrónico de producción sebácea, lo que podría explicar
porqué el tratamiento con isotretinoína muy temprano puede necesitar seguimiento y
cursos terapéuticos posteriores, ya que los folículos nuevos que son vírgenes para P.
acnes pueden acabar colonizados e inflamados. Las cepas distintas de P. acnes con
diferentes perfiles de resistencias bacterianas colonizan diversas unidades
pilosebáceas e inducen inflamación mediante la activación de los receptores toll-‐like
de queratinocitos y macrófagos12. Los estudios in vitro sugieren que P. acnes puede
comportarse como una biopelícula en los folículos, condicionando una menor
respuesta de los agentes antimicrobianos. Las resistencias de P. acnes a los antibióticos
orales utilizados habitualmente en el acné afectan a la respuesta al tratamiento, lo que
sugiere que los efectos antimicrobianos directos serían importantes, junto con la
acción antiinflamatoria de los antibióticos13.
¿Cómo afecta el acné al paciente?
El acné produce síntomas físicos como malestar, prurito o dolor, pero sus principales
efectos afectan a la calidad de vida. La morbilidad psicológica no es un problema trivial
y se debe a múltiples factores: el acné afecta mayoritariamente a la piel visible, que es
un órgano vital para el desarrollo social; las presiones culturales y sociales para tener
una piel perfecta; el acné puede ser considerado por los profesionales sanitarios como
un trastorno banal autorresolutivo; el pico de acné en la adolescencia, que es una
época crucial para construir la seguridad personal y autoestima.
Los estudios de casos y controles y transversales para evaluar el efecto psicológico del
acné encontraron un rango de anormalidades que incluía depresión, ideación suicida,
ansiedad, síntomas psicosomáticos, pudor, vergüenza e inhibición social14, que
mejoraron con un tratamiento eficaz. La ira tiene una relación inversamente
proporcional con la calidad de vida con acné y con la satisfacción con el tratamiento
del mismo. Es posible que los pacientes no refieran síntomas depresivos
espontáneamente y debemos preguntar por ellos. El doble de los adolescentes
británicos con acné presentaron una puntuación límite o anormal en un cuestionario
validado de salud emocional, ajustado a edad, con respecto a aquellos que no tenían
acné, y tuvieron mayores dificultades conductuales. La presencia de acné se asoció con
desempleo en un estudio de casos y controles en jóvenes. Un estudio con estudiantes
australianos entre 14-‐ y 17 años no encontró asociación entre el acné y morbilidad
psicológica o psiquiátrica posterior; este hallazgo sorprendente puede deberse al uso
de tratamientos eficaces o a rasgos de la personalidad no evaluados.
La gravedad del acné y el grado de deterioro psicológico no se corresponden
necesariamente; una enfermedad leve puede causar un trastorno psicológico
importante mientras que una enfermedad más grave puede preocupar en menor
medida. La mayoría de los estudios que evalúan la morbilidad psicológica del acné son
transversales, por lo que no son útiles para establecer una relación causal. Existen
escasos estudios que valoren los costes directos e indirectos del acné.
¿Cómo podemos manejar el acné?
Higiene de la piel
No hay suficiente nivel de evidencia para afirmar que el acné está producido o puede
curarse por el lavado. Los limpiadores antibacterianos pueden mejorar el acné leve y
las pastillas limpiadoras con pH ácido son probablemente mejores que los jabones
alcalinos habituales. Sin embargo, el lavado excesivo y la fricción eliminan la grasa de
la superficie cutánea, la secan y estimulan una mayor producción sebácea. Los
limpiadores antibacterianos no proporcionan beneficios adicionales a los pacientes
que ya están utilizando otros tratamientos tópicos potencialmente irritantes.
Consejo y apoyo
Es preciso emplear un tiempo en desmontar mitos y explicar al paciente que la
mayoría de los tratamientos no curan; esto podría mejorar la adherencia. Es posible
que no se vea ninguna respuesta en las primeras semanas de tratamiento, dado que
las terapias del acné se basan en prevenir nuevas lesiones más que en tratar las
existentes. Se debe evaluar la pérdida de autoestima, la falta de confianza y los
síntomas depresivos incluida la ideación suicida. Los efectos emocionales del acné
podrían no ser evidentes o manifestarse inmediatamente, pero incluso un acné leve
puede causar un sufrimiento significativo. Se debe advertir al paciente de que la
información en internet del acné, incluso de grupos de apoyo, puede ser de distinta
calidad y sesgada por patrocinadores, y se debe orientar en la búsqueda de
información fidedigna.
Guías de tratamiento
La enorme cantidad de tratamientos prescritos y de venta libre permite un número
muy alto de combinaciones terapéuticas potenciales. Una revisión sistemática
exhaustiva en 1999 identificó 274 ensayos clínicos de 140 tratamientos en 250
combinaciones. La mayoría eran ensayos controlados de fármacos análogos y los
autores no encontraron ningún fundamento en los ensayos controlados para
considerar la eficacia de ningún tratamiento sobre otro ni la secuencia de la terapia. La
tabla muestra los diferentes fármacos que están dirigidos a distintos aspectos de la
patogenia del acné. El amplio número de productos y combinaciones y la carencia de
estudios comparativos han llevado a guías dispares con escasas recomendaciones
basadas en evidencia. Entre las guías recientes de acné se encuentran las elaboradas
por la Alianza Global para mejorar el pronóstico del Acné15, la Academia Americana de
Dermatología/Academia Americana de la Asociación de Dermatología 16 y el Grupo
Europeo de Expertos en Antibióticos Orales en el acné17. Debido a la escasez de
evidencia, estas guías se basan en opinión de expertos, muchos de los cuales declaran
conflictos de intereses. Podemos encontrar consejos prácticos online sobre cómo
tratar el acné basados en una revisión sistemática de la evidencia de un equipo
independiente en UK Clinical Knowledge Summary. Todas estas guías ilustran manejos
similares en los que el tratamiento inicial debería basarse en la gravedad del acné y si
se trata de un acné predominantemente no inflamatorio o inflamatorio. Nosotros
proponemos un algoritmo de tratamiento en la figura 2 basado en nuestra
interpretación de la evidencia clínica. Esta interpretación difiere ligeramente de las
recomendaciones de la Alianza Global, ya que sugerimos de forma habitual el uso
inicial de peróxido de benzoilo tópico frente a retinoides tópicos, basado en el coste y
en su historial de eficacia y seguridad. El seguimiento de la respuesta al tratamiento
en esta entidad polimorfa puede ser difícil y debería basarse en la reducción de
lesiones inflamatorias y no inflamatorias en relación con las fotografías iniciales así
como el seguimiento del bienestar psicológico.
Tratamientos tópicos
Los agentes tópicos usados solos o en combinación tratan eficazmente el acné leve con
comedones abiertos y cerrados y escasas lesiones inflamatorias. Las múltiples opciones
terapéuticas ofrecen diferentes mecanismos de acción. Aunque todas son más
efectivas que placebo, se necesitan nuevos estudios para establecer cuál es la
estrategia más apropiada para el inicio y mantenimiento del tratamiento. Los
tratamientos tópicos sólo funcionan donde se aplican. Dado que los tratamientos
tópicos reducen la aparición de nuevas lesiones, es necesaria la aplicación en todas las
áreas afectadas, no sólo en las lesiones individuales. La mayoría producen irritación
cutánea, y algunos pacientes abandonan el tratamiento por ello. La irritación puede
minimizarse si se comienza con las preparaciones más suaves y se aumenta
progresivamente la frecuencia o la dosis. Cuando persiste la irritación, se podría
mejorar cambiando una formulación en solución alcohólica por una de lavado o bien
un gel por una crema o loción más hidratante.
Peróxido de benzoilo
El peróxido de benzoilo es un tratamiento de venta libre, seguro y efectivo, que tiene
diversos mecanismos de acción y puede aplicarse en todo el área afecta. El peróxido
de benzoilo aislado es tan eficaz , en acné facial leve o moderado, como el antibiótico
oral o como su combinación con antibiótico tópico. Tiene mayor actividad que la
(iso)tretinoina tópica en lesiones inflamatorias18; sin embargo, los resultados de otros
dos ensayos sin poder estadístico fueron equívocos. Se necesitan más estudios,
especialmente para determinar si la combinación terapéutica podría ser mejor. El
peróxido de benzoilo provoca irritación local; se debe informar a los pacientes sobre
ella y suspender el tratamiento si es intensa. La irritación habitualmente disminuye,
especialmente si el paciente comienza utilizándolo días alternos y aumenta la
frecuencia posteriormente. Se recomiendan concentraciones bajas (2.5% o 5%), ya que
es menos irritativa y no hay una clara evidencia de que concentraciones más altas sean
más efectivas.
Retinoides tópicos
Los tratamientos con tretinoína, adapaleno e isotretinoína necesitan prescripción
médica. El tazaroteno no está autorizado para el acné en Gran Bretaña. Todos los
retinoides están contraindicados durante el embarazo, y las mujeres en edad fértil
deben utilizar anticonceptivos eficaces. Los retinoides actúan sobre las alteraciones de
la queratinización y son también antiinflamatorios, por lo que son útiles en el acné
comedoniano e inflamatorio. Existen muchos estudios controlados con placebo o
estudios de no inferioridad que determinan su mejor tolerabilidad pero existen
escasos ensayos que sirvan de guía práctica. Se necesitan más ensayos comparando a
los retinoides entre sí y frente a las otras opciones terapéuticas. Los ensayos
controlados aleatorizados han demostrado que las preparaciones con mayores
concentraciones podrían tener mayor actividad a costa de una mayor irritación. Todos
los retinoides tópicos producen reacciones locales y deben ser suspendidos si éstas son
graves. Parece que no producen empeoramiento temporal de las lesiones pero pueden
producir fotosensibilidad.
Antibióticos tópicos
La forma en que los antibióticos tópicos mejoran el acné no está totalmente definida,
pero parece que actúan directamente en P. acnes y reducen la inflamación. Los
antibióticos tópicos tienen menor actividad que otros agentes en lesiones no
inflamatorias. Se combinan con otros productos como retinoides tópicos o peróxido de
benzoilo para acné más grave. Los pacientes con acné en la espalda parecen responder
mejor a los antibióticos orales por la dificultad de aplicar tratamientos en un área
extensa de difícil acceso. Los antibióticos tópicos incluyen clindamicina, eritromicina y
tetraciclina. Pueden encontrarse también en combinación con peróxido de benzoilo y
acetato de zinc. Las preparaciones alcohólicas son más secantes y por lo tanto más
adecuadas para pieles más grasas. La eficacia de la eritromicina está disminuyendo por
las resistencias bacterianas19.
Otros tratamientos tópicos
El ácido salicílico es un exfoliante que se encuentra en múltiples formulaciones de
venta libre. No hay estudios que avalen el uso rutinario de ácido salicílico frente a
otros tratamientos tópicos. Las Guías Americanas establecen que existen escasos datos
de eficacia en la literatura revisada por pares del azufre, resorcinol, sulfacetamida de
sodio, cloruro de aluminio y del zinc. De igual forma, no hay datos fiables de evidencia
que apoyen el uso de nicotinamida o de la combinación de citrato de trietilo y linoleato
de etilo. A pesar del interés reciente en la dapsona tópica y la taurina bramamina,
ninguno de ellos está autorizado en Gran Bretaña, y la evidencia comparativa actual no
apoya un cambio en la práctica. Un vehículo nuevo, una espuma emoliente que
contiene sulfacetamida de sodio al 10% y azufre al 5%, está actualmente disponible
para el tratamiento del acné en Estados Unidos. El ácido azelaico tiene efectos
antimicrobianos y anticomedonianos pero puede causar hipopigmentación y los
pacientes de fototipo alto deben ser seguidos por este motivo. Se ha publicado de
forma anecdótica que el ácido azelaico podría reducir la hiperpigmentación
postinflamatoria, lo que es atribuible a su actividad en melanocitos anómalos. Las
Guías Americanas recogen que su uso clínico, comparado con otros agentes, tiene una
eficacia limitada, de acuerdo con los expertos.
Combinaciones tópicas
Hay información creciente que indica que las combinaciones de tratamientos tópicos
con mecanismos de acción diferentes funcionan mejor que los agentes por separado20.
Se han evaluado adecuadamente pocas combinaciones frente a la monoterapia. Los
ensayos tienden a ser defectuosos desde el punto de vista metodológico por factores
como dosis subóptima o frecuencia de monoterapia. Se puede aumentar el
cumplimiento con combinaciones utilizados una vez al día por su conveniencia y
rapidez en el inicio de acción21, aunque las preparaciones individuales genéricas usadas
simultáneamente podrían ser más coste-‐efectivas. El peróxido de benzoilo inactiva a la
tretinoína y estos dos agentes no deben aplicarse a la vez; si se utilizan los dos, uno
debe aplicarse por la mañana y otro por la noche.
Tratamientos orales
Antibióticos orales
Los antibióticos orales normalmente se reservan para acné más grave, acné
predominantemente en el tronco, acné que no responde a tratamiento tópico y
pacientes con riesgo elevado de cicatrización. Aunque los antibióticos han demostrado
su eficacia en térmicos de reducir el número de lesiones inflamatorias, no aclaran el
acné completamente. Muchos pacientes buscan eliminar su acné más que reducir el
número de lesiones. No hay evidencia concluyente de que un antibiótico sea más
efectivo que otro (incluyendo las tetraciclinas de primera y segunda generación) o de
que los antibióticos orales sean más efectivos que los tratamiento tópicos para acné
facial leve a moderado. No hay evidencia de que las dosis más altas sean más efectivas
que las dosis más bajas o que sean necesarias formulaciones de liberación
controlada22.
La elección del antibiótico debería, por tanto, basarse en las preferencias del paciente,
perfil de efectos adversos y coste. Las tetraciclinas (tetraciclina, oxitetraciclina,
doxiciclina y limeciclina) son las opciones predilectas; la minociclina tiene efectos
adversos significativos. El cotrimoxazol debe evitarse porque el sulfametoxazol que
contiene produce efectos adversos importantes. Las quinolonas no se recomiendan en
la adolescencia debido al riesgo de artropatía y porque el ciprofloxacino oral muestra
rápidamente selectividad que induce resistencias. Los aminoglicósidos y el
cloranfenicol tienen efectos muy limitantes y la clindamicina oral, aunque eficaz,
produce efectos adversos potencialmente graves, como la colitis pseudomembranosa.
Hay un aumento de las resistencias a macrólidos (eritromicina y azitromicina) y a
trimetoprim que afecta a nivel mundial.
Se ha cuestionado el uso de antibióticos para el acné debido al problema de las
resistencias, especialmente desde que se utilizan durante largos periodos de tiempo a
baja dosis. El uso simultáneo con peróxido de benzoilo puede disminuir las resistencias
bacterianas, mientras que el tratamiento concurrente con diferentes antibióticos oral y
tópico debe evitarse. Los datos de un ensayo controlado aleatorizado amplio indican
que sería apropiado un periodo de 6-‐8 semanas para valorar la respuesta. Si el
paciente no responde o deja de responder, no hay evidencia de que el aumento de
frecuencia o dosis sea beneficioso. Estas estrategias aumentarían la presión selectiva
sin aumentar la eficacia. Los antibióticos deben suspenderse si ya no se observa
mejoría posterior. Los antibióticos no deben utilizarse para el mantenimiento porque
existen otras alternativas con eficacia similar y función preventiva. El peróxido de
benzoilo protege frente las resistencias eliminando las bacterias resistentes: la Alianza
Global para Mejorar los Resultados en Acné (2003) recomienda que si los antibióticos
deben utilizarse más de 2 meses, debemos usar peróxido de benzoilo durante un
mínimo de 5-‐7 días entre los dos ciclos de antibióticos para reducir las resistencias de
los microorganismos en la piel.
Anticonceptivos orales
Los anticonceptivos combinados orales (ACO) contienen un estrógeno (etinilestradiol)
y un progestágeno. Se prescriben habitualmente ACO en mujeres con acné porque los
estrógenos suprimen la actividad de las glándulas sebáceas y disminuyen la formación
de andrógenos ováricos y suprarrenales. Los anticonceptivos solo con progesterona
habitualmente empeoran el acné y deben evitarse en mujeres que no tienen
contraindicaciones para un anticonceptivo con estrógenos23. Los progestágenos se
unen a los receptores de progesterona y de andrógenos y sus efectos androgénicos
dependen del tipo y dosis de progestágeno. Los progestágenos de tercera generación
como el desogestrel, norgestimato y gestodeno se unen más selectivamente al
receptor de la progesterona que los de segunda generación (como el levonorgestrel o
noretisterona), pero con un mayor riesgo de tromboembolismo.
Las Guías de la Alianza Global afirman que la terapia hormonal es una opción excelente
para mujeres que necesiten contracepción oral y que podría ser un componente de la
terapia combinada en mujeres con o sin anomalías endocrinológicas. La terapia
hormonal puede ser utilizada precozmente en mujeres con acné moderado a grave o
en aquellas con seborrea, acné, hirsutismo y alopecia. Una revisión de la Cochrane
encontró muy pocas diferencias entre las distintas combinaciones de anticonceptivos
orales en cuanto a efectividad para el tratamiento del acné, y cómo se comparan con
otros tratamientos alternativos para el acné no está claro. Aunque las fórmulas que
contienen acetato de ciproterona se han utilizado tradicionalmente en el acné, hay
escasa evidencia que muestre su superioridad frente a otros progestágenos. Esto
mismo es aplicable a las acciones antiandrógenas de la espironolactona.
Isotretinoína oral
La isotretinoína oral es el tratamiento más eficaz, con una curación de
aproximadamente el 85% de los casos, cuando se da unas 20 semanas. Las recaídas
son alrededor del 21% y son dosis-‐dependiente; la mejor respuesta se observa con
dosis diaria de 1 mg/kg/día o un total de 150mg/kg a lo largo del tratamiento. La
isotretinoína habitualmente se reserva para acné noduloquístico grave cicatricial o
acné resistente a otros tratamientos (figura 3). Se necesita investigar si la isotretinoína
podría ser beneficiosa si se utiliza precozmente en acné moderado. La isotretinoína
produce quelitis, piel seca, sangrado nasal, infecciones secundarias, empeoramiento
transitorio de las lesiones, fotosensibilidad y aumento de los lípidos sanguíneos, pero
es infrecuente que estos efectos obliguen a suspender el tratamiento. Otros efectos
menos frecuentes incluyen un aumento del riesgo de colitis ulcerosa. Debido a su
teratogenicidad, la isotretinoina debe administrarse con un método anticonceptivo
adecuado en mujeres en edad fértil. En Estados Unidos las prescripciones legales de
isotretinoína han disminuido por una regulación restrictiva, con un aumento de su
venta ilegal por internet. El posible vínculo entre la isotretinoína y la depresión se
analiza más adelante.
Tratamientos complementarios y alternativos (TCA)
El uso de TCA para el acné se ha generalizado. Una revisión sistemática de TCA para el
acné en 2006 identificó 15 ensayos controlados aleatorizados sobre diferentes
enfoques como Aloe vera, piridoxina, ácidos derivados de la fruta, kampo (hierba
medicinal japonesa) y tratamiento con hierbas ayurvédicas. Aunque los mecanismos
que explicarían los beneficios de algunos de los TCA son biológicamente plausibles, los
estudios incluidos eran generalmente de mala calidad y no concluyentes. Otra revisión
sistemática encontró beneficio en la acupuntura y moxibustión, pero la calidad de los
estudios incluidos fue limitada. Una revisión sistemática de cuatro ensayos controlados
aleatorizados del aceite del árbol de té, realizada en 2000, no encontró una evidencia
concluyente de su beneficio, aunque un estudio reciente bien documentado con 60
pacientes con acné leve a moderado en Irán encontró una reducción modesta del
número de lesiones con escasos efectos adversos locales, comparado con placebo, lo
que sugiere que serían útiles ensayos más amplios. TCA no puede recomendarse para
el tratamiento del acné porque no hay evidencia de calidad que los apoye; TCA podrían
funcionar, pero los estudios clave no se han hecho, o cuando se han hecho no han sido
concluyentes o se han comunicado mal. TCA para el acné es un vacío en la
investigación que debería abordarse, dado el alto grado de interés público y de gasto
que genera.
Problemas clínicos especiales
La profundidad y extensión de las cicatrices de acné varían, y pueden mejorar con
múltiples tratamientos como subcisión, excisión en sacabocados, laser de
rejuvenecimiento, dermoabrasión y peeling químico. Las cicatrices de acné se están
tratando cada vez más con láser fraccionado, una técnica que produce miles de
pequeñas áreas de ablación térmica en dermis, separadas por áreas de piel no tratada,
con pocos efectos adversos y una curación más rápida que en los láseres ablativos.
Mientras que los comedones abiertos pueden extraerse con una mínima herida
habitualmente, los quistes y comedones cerrados suponen un objetivo más
complicado en la cirugía del acné. Los comedones cerrados pueden ser rasgados con
una aguja biselada antes de exprimirlos con un extractor de comedones y los más
grandes pueden ser tratados con electrocauterio o láser. La inyección intralesional de
esteroides (0.1 ml de acetónido de triamcinolona al 5mg/ml) en los quistes mejora
rápidamente su apariencia de forma habitual sin tener que exprimirlos.
El trastorno dismórfico corporal (dismorfofobia) se define como una alteración
psicosomática significativa producida por defectos imaginarios o menores en la propia
apariencia. Aproximadamente el 14% de los pacientes con acné sufre un problema con
su aspecto facial suficiente para poder ser diagnosticado de dismorfofobia24. Es muy
difícil de tratar, pero una terapia agresiva del acné residual y una terapia cognitiva-‐
conductual pueden ser útiles.
El acné grave con fiebre sigue siendo una entidad importante que se debe reconocer y
tratar precozmente para prevenir cicatrices extremas y el sufrimiento del paciente.
El manejo del acné prepuberal es similar al del adulto, salvo evitar el uso de
tetraciclinas, isotretinoína y tratamientos hormonales, y se revisó previamente25.
Tratar de persuadir a los adolescentes que utilizan tratamientos tópicos
potencialmente irritativos durante muchos meses o años y que sólo previenen un
pequeño número de lesiones, puede ser un reto. Muchos jóvenes están más
preocupados por tratar lesiones grandes cuando aparecen, con numerosos remedios
caseros, como pasta de dientes, que se publicitan en sitios de internet como You Tube.
El uso de internet como una forma de dirigir el tratamiento del acné puede ser muy
interesante. Es posible que la fotografía digital sea cada vez más utilizada por los
médicos para tratar el acné desde casa.
Áreas de controversia e incertidumbre
Seguridad de retinoides
Los retinoides tópicos, primera línea en el tratamiento del acné en Estados Unidos, se
han asociado a un aumento de muertes en pacientes varones veteranos en un ensayo
controlado aleatorizado de queratosis actínicas. Aunque este hallazgo se ha
considerado casual, se debe garantizar la información de estos resultados a todos los
usuarios de retinoides tópicos hasta que se obtengan nuevos datos. La marca de la
isotretinoína oral (Accutane) fue introducida en 1982 en Estados Unidos y se ha
utilizado en más de 13 millones de pacientes, pero ahora ha perdido casi el 95% de la
cuota de mercado y está dejando de fabricarse por Roche. La decisión empresarial se
basa en el alto coste de defender al creador del fármaco del daño personal por las
demandas legales. Inicialmente las demandas argumentaron que Accutane estaba
asociado a depresión y suicidio. Últimamente se han interpuesto al menos 500
demandas alegando que Accutane produce enfermedad inflamatoria intestinal. Estas
asociaciones controvertidas constituyen un terreno propicio para investigaciones
futuras.
Una revisión sistemática del uso de isotretinoína, depresión y conducta suicida
publicada en 2005 no encontró ninguna evidencia que apoyara la noción de que la
depresión empeora tras el tratamiento y algunos estudios mostraron que las
puntuaciones de depresión mejoraron con el tratamiento, aunque los nueve estudios
incluidos tenían limitaciones. Es posible que se produzca una reacción psicológica
idiosincrática a la isotretinoína, especialmente desde que se conocen mecanismos
biológicos plausibles por los que los retinoides podrían inducir psicopatología. La
situación es más compleja, ya que la depresión y la ideación suicida aparecen en acné
grave en ausencia de tratamiento con isotretinoína.
Un estudio retrospectivo de cohortes en Suecia encontró que el intento de suicidio
aumentaba en pacientes con isotretinoína, aunque el riesgo suicida ya estaba
aumentado antes del tratamiento. El aumento del riego de suicidio estaba presente
en los seis meses posteriores al tratamiento con isotretinoína, lo que sugiere que la
conducta suicida en estos pacientes debe evaluarse tras el fin del tratamiento26. La
presentación genérica de isotretinoina está aún disponible.
Láseres, fuentes de luz y terapia fotodinámica
Dos revisiones sistemáticas, de 16 y 25 ensayos respectivamente, evaluaron varias
formas de fuentes de luz, que incluían terapia fotodinámica, láser infrarrojo, fuentes
de luz de amplio espectro, láser de colorante pulsado, luz intensa pulsada y laser de
potasio-‐ titanil-‐fosfato27. Ambas revisiones concluyen que los tratamientos tópicos
pueden mejorar el acné inflamatorio a corto plazo, mostrando los mejores resultados
con terapia fotodinámica. El dolor, enrojecimiento, inflamación y aumento de
pigmentación son efectos adversos frecuentes. Aunque las diversas formas de terapias
con luz pueden mejorar el acné inicialmente, se necesitan estudios con resultados a
largo plazo y comparativos con las terapias convencionales del acné.
Resistencias antibióticas y otras terapias experimentales
Los problemas con las crecientes resistencias a antibióticos han aumentado de forma
apremiante el desarrollo de terapias no antibióticas efectivas. Aunque en dos ensayos
con dosis subantibióticas (es decir, prescripción de dosis bajas que tienen efectos
antiinflamatorios pero no antimicrobianos) se ha demostrado eficacia con las dosis
más bajas, los estudios son demasiado pequeños para estimar de forma fiable las
resistencias bacterianas que podrían promover las dosis antibióticas más bajas. Se han
desarrollado dispositivos láser y fuentes de calor de uso casero relativamente
económicos. Se necesitan de forma urgente estudios aleatorizados controlados de
equivalencia de estos nuevos aparatos utilizando parámetros centrados en el paciente.
La vacunación con P. acnes y las vacunas basadas en sialidasa son prometedoras en un
futuro a largo plazo.
Historia natural
Se necesitan estudios longitudinales que documenten la historia natural del acné,
especialmente con vistas a identificar los factores de riesgo para enfermedad
persistente. No se sabe porqué el tratamiento precoz (por ejemplo, en la etapa
prepuberal) puede alterar la historia natural de la colonización de P. acnes y el acné
inflamatorio consiguiente.
Demasiados tratamientos con eficacia comparativa desconocida
El tratamiento del acné incluye numerosas opciones terapéuticas, muchas de las cuales
se han introducido tras ensayos clínicos controlados con placebo. La ausencia de
ensayos comparativos es una limitación en la toma de decisiones en la práctica clínica,
salvo en casos excepcionales. Se necesitan ensayos clínicos de coste-‐efectividad de las
diferentes estrategias para el tratamiento inicial y de mantenimiento del acné. Casi la
mitad de los ensayos clínicos de acné publicados recientemente contienen defectos
serios que podrían superarse con una publicación mejor. La falta de acuerdo en las
medidas de evaluación de los resultados impide igualmente nuevas investigaciones.
Las incertidumbres en la terapia del acné están resumidas en la Base de Datos de
Incertidumbres de los Efectos del Tratamiento de Gran Bretaña28. La investigación
comparativa en términos de efectividad en tratamientos del acné es uno de los 100
objetivos prioritarios en el Instituto de Medicina de los Estados Unidos. El panel
resume los avances clave en el conocimiento del acné.
PANEL: avances clave para entender el acné y su tratamiento
-‐ El acné es una enfermedad crónica que puede persistir en la edad adulta.
-‐ El acné causa una morbilidad psicológica significativa.
-‐ Los cambios inflamatorios inmunomediados preceden a la hiperqueratinización
folicular y la colonización por Propionibacterium acnes.
-‐ La posible relación entre acné y dieta es aún incierta.
-‐ Los estudios comparativos de efectividad podrían reducir la cantidad de
opciones terapéuticas actuales en el tratamiento de inicio y mantenimiento.
-‐ El uso prolongado de antibióticos orales podría contribuir a la resistencia
bacteriana en la comunidad.
-‐ La isotretinoína oral produce una mejoría significativa del acné, pero está
limitada por su teratogenicidad y otros efectos adversos.
Figura 1: Folículo sebáceo normal (A) y comedón (B); una lesión inflamatoria de acné con ruptura de la pared folicular inflamación secundaria (C). Reproducido con permiso de la cita 2.
Figura 3: Imagen de una mujer con acné grave antes (A) y después (B) de un ciclo de isotretinoína. Reproducido con permiso de Amy Derick; se recogió el consentimiento de la paciente.
Producción sebácea
Queratinización Propionibacterium acnes folicular
Inflamación
Peróxido de benzoilo
-‐ (+) +++ (+)
Retinoides -‐ ++ (+) +
Clindamicina -‐ (+) ++ -‐
Antiandrógenos ++ + -‐ -‐
Ácido azelaico -‐ ++ ++ +
Tetraciclinas -‐ -‐ ++ +
Eritromicina -‐ -‐ ++ -‐
Isotretinoina +++ ++ (++) ++
+++ efecto muy intenso; ++ efecto intenso; + efecto moderado; (+) efecto indirecto o leve; -‐ sin efecto
Tabla: Dianas del tratamiento del acné
ACNE LEVE
ACNÉ MODERADO (o acné comedoniano o acné leve que no ha respondido a tratamiento tópico)
Pápulas eritematosas principalmente
Comedones abiertos principalmente
Lesiones mixtas
Hacer fotografías basales, si es posible, para el seguimiento del tratamiento
Empezar con PB 2-‐5% Empezar con retinoides tópicos Empezar con una combinación*
Probar una combinación diferente o ácido azelaico
Añadir un antibiótico tópico o PB si se tolera o ácido azelaico
Añadir un retinoide tópico o un antibiótico tópico o ácido azelaico
Continuar con tratamiento tópico mientras exista mejoría. Si no, pasar a tratamiento oral para acné moderado
Aumentar la dosis en semanas hasta que se tolere la irritación. Si no se consiguen suficientes beneficios en 6-‐8 semanas:
Mujeres o adolescentes mayores en las que la anticoncepción es necesaria o aceptable
Mujeres o adolescentes mayores que no necesiten o no quieran anticoncepción y varones
Comenzar con anticonceptivos combinados orales
Combinación tópica
Reevaluar en 6 semanas. Si no hay mejoría iniciar antibióticos orales junto a PB o retinoides (no antibióticos tópicos)
Reevaluar en 6 semanas. Si no hay mejoría probar un antibiótico oral diferente junto al tratamiento tópico
ACNÉ GRAVE (o moderado que no responde a terapia oral)
Si la respuesta inicial se pierde en 2-‐6 meses, suspender el antibiótico oral e intentar otro antibiótico oral tras el periodo de lavado con PB
Si hay una respuesta adecuada, mantener 4-‐6 meses. Después suspender y utilizar PB 2-‐5% durante 2 semanas para erradicar P. acnes resistentes. Después utilizar tratamiento tópico indicado para acné leve como mantenimiento; si hay recaídas utilizar antibiótico oral
Si los resultados no son buenos o no se mantienen (por ejemplo, dos ciclos de 8 semanas de antibióticos orales sin beneficios significativos)
Iniciar isotretinoína oral antes de que se produzca la cicatrización (no perder tiempo con varios ciclos de antibióticos prolongados si son ineficaces)
Informar de los efectos adversos y asegurar una adecuada anticoncepción en mujeres en edad fértil
Figura 2: Algoritmo sugerido para el tratamiento de acné leve, moderado y grave basado en nuestra valoración de la evidencia clínica actual y las incertidumbres. Las figuras están reproducidas con el permiso de DermNet NZ. PB: peróxido de benzoilo. *La combinación tópica puede ser peróxido de benzoilo con un antibiótico tópico o peróxido de benzoilo con un retinoide tópico.
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