Prctico: Ventilometra

El ventilmetro

Sirve para medir:

-Volumen minuto

-Frecuencia respiratoria

Y a partir de esto determinamos:

-volumen corriente promedio

-IRRS, ndice para determinar la existencia de trabajo respiratorio

Entonces, perfectamente usted podra utilizarlo en Atencin Primaria cuando el paciente

viene con dificultad respiratoria para objetivar si existe el trabajo respiratorio (ya que clnicamente

tambin se puede determinar) y adems para evaluar el avance despus de su intervencin, si es

que disminuy. Perfectamente usted podra tomar una ventilometra con una mscara y as

determinar el volumen minuto, la frecuencia respiratoria, IRSS, luego intervenirlo y

posteriormente tomarle otra ventilometra para ver si cambi. Si disminuye el IRSS es porque:

-Aument el volumen corriente

- O disminuy la FR

Ahora, la mxima utilizacin de este aparato es en los pacientes intubados o

traqueostomizados cuando se quiere evaluar el fracaso de la ventilacin espontnea con un

sistema de oxigenoterapia.

El paciente esta intubado con un sistema de oxigenoterapia, como debera ser, que est

programado por ejemplo a 30% por lo que debera ser 6 L/min, con su sistema de BDL y si se

quiere nebulizar debera estar su frasquito conectado a aire comprimido adicional para no

suspender el oxgeno. Esta puede ser la condicin en la que se encuentre un paciente ventilando

espontneamente y usted quiere ver tiene que volver a reconectarlo o no a un ventilador

mecnico. Puede encontrarse en un paciente que est ventilando espontneamente por

traqueostoma, que al fin y al cabo es lo mismo slo que cambia el tubo y por ejemplo la FiO2 y el

flujo que s ele entrega.

Tambin puede encontrar al paciente ventilando espontneamente con un

sistema que le otorga humedad adems de O2, con algn filtro, por

traqueostoma o por tubo. Este filtro HME que ms que un filtro es un

intercambiador de humedad y calor, ya que filtran partculas pero no las

pequeas y para que se considere filtro debe tener otra caractersticas que no

veremos ahora. El 02 puede colocarse directamente al filtro. De hecho, este

filtro se le llama nariz artificial, porque es como la funcin de una nariz, y

sera como conectarle una bigotera a una nariz. Como el paciente con TQT no usa la nariz, le

colocar la nariz artificial y se le aporta O2 por esta nariz Hay filtros distintos, hay algunos a los que

no se les puede poner O2 para aportar. Igual que las bigoteras, uno no sabe exactamente cunta

Fi02 se le est aportando, puede calcularse pero no es preciso. No vamos a tener a un paciente

con 10 L/min con este sistema, sera demasiado, mejor colocarle una Venturi con 12, tiene una

FiO2 exacta, etc.

Entonces queremos evaluar a este paciente que est intubado y ventilando

espontneamente con un aporte de O2 y ojal con una humidificacin, o con TQT con 02 pero sin

humidificacin. Se puede broncodilatar a los dos, pero ninguno tiene humidificacin. Si estos

tubos se tapan (porque todos se tapan) por las secreciones o disminuyen el lumen, el problema no

es que el tubo o la TQT se tapen ms o menos sino que no hay un sistema de humidificacin. Para

estos casos pueden haber humidificadores pasivos o un humidificador activo, que tambin entrega

02, humedad y podra adaptarse un sistema de humidificacin. Esto seria lo ms bsico, lo ms

rudimentario, que podra encontrarlo no slo en UCI complejas sino en cualquier UCI de menor

complejidad, o intermedios o salas de medicina o ciruga.

Lo que yo hago como klgo. con un paciente como este, intubado o traqueostomizado,

adems de todos los cuidados respiratorios, las tcnicas, etc. es preocuparme de 4 o 5 aspectos

bsicos que son:

-Cmo lo OXIGENO: Le puedo programar la FIO2?, y si no cmo le aporto 02 mientras lo

ventilo?

-Cmo lo VENTILO: Con qu (VMI, VMNI, amb) y por dnde. Lo tengo?

-Cmo lo HUMIDIFICO

-Cmo lo BRONCODILATO

-Cmo lo ASPIRO

El sexto punto podra ser CMO, POR QU, CUNDO y DNDE le HAGO KINE

CADA VEZ que tenga un paciente intubado o traquestomizado pregntese esto.

SIEMPRE tengo que asegurar ventilacin y oxigenacin, por ejemplo si desatura.

Cuando hablamos hace mucho tiempo atrs acerca de la palpacin, la inspeccin, etc.

estas cosas son las que usted tiene que inspeccionar cuando ve a un paciente, no empezar a

hacer a tontas y a locas kine, porque en la urgencia, por ejemplo, el paciente se pone mal y

necesita ser ventilado pero nunca supo dnde estaba el amb. Hay que asegurarse de si tiene la

red de 02, la red de aspiracin, sondas, si funciona, qu ventilador, etc. todo eso se ve ANTES,

tenerlo listo ANTES de hacer kine.

Caso de la UCI del profe: Paciente con Shock medular desde C2 hasta T6, no mueve nada la

seora. La llevaron a pabelln y no mejor nada. Lo nico que hace es mover la cabeza. Est con

TQT y conectada a un VNI por TQT, osea, est con VMI igual. Un kine quiere hacer una pimmetra

para saber cmo est. La ltima vez que le midi fue antes de ayer, cuando estaba con el

ventilador pesado y le dio -7 cmH2O. Quiere medir ahora para saber cmo esta, pero, ha hecho

algo para que mejore? No, entonces para qu?. En dos das la fuerza muscular no va a mejorar si

no se le ha hecho nada, el shock medular no se le ir pasando de a poco. Hoy en la maana en la

vista mdica estaba con 50% de FIO2 con atelectasias bibasales. El mismo kine quiere sacarla a

tubo T solamente. Sin embargo, est con 50% de FIO2 con shock medular a desde C2, si

recordemos que la inervacin del diafragma es C4, por algo est conectado a ventilador, y si antes

de ayer tiene PIMx de -7, este es el peor momento para sacarla a ventilar sola: PaFi mala, FiO2

alta, atelectasias, etc. Tiene un PEEP de 4, correspondera entonces trabajar las presiones, sacarle

las atelectasias y cuando la seora est con 25% de FIO2, con volumen corriente de 400. As, el

kine empieza a hacer terapia, se le toman radiografas y estaba igual la paciente. El kine adems le

realiza terapia con una mquina que se llama Insuflator capacity. Sin embargo, si se tiene un

buen ventilador, un klgo. bien capacitado, perfectamente se le puede hacer terapia.

Por ejemplo, si va a ver un paciente con TQT a la cual ya evalu y le va a hacer kine y tiene

un ventilador armadito al lado, conctela: tendr un ventilador que le ayudar a oxigenar en caso

de urgencia, ventilar en caso de urgencia, mejorar los volmenes ventilatorios (ya que obviamente

el volumen que puede tomar el paciente traqueostomizado es menor al que yo podra darle con el

ventilador) para as favorecer la tos, mejorando las presiones y mejorar as la

terapia. Si le va a hacer kine, conctelo y despus deconctelo, pero no se

arriesgue a la haciendo kine a la seora se le tape la cnula con un pollo y

despus tenga que aspirarla porque no puede toser y con ello el paciente se

taquicardice, desature, se hipertensa, etc. y hay que volver a conectarla porque

nuestra kine cansa. O si la va a tiltear (imagen), tambin. Para qu someter a la paciente a tanto

estrs? Si el paciente no va a salir del ventilador ni hoy ni maana sino por lo menos en 3 meses,

pero igual hay que trabajar, no se puede esperar que

mejore la fuerza sola.

Cmo va puesto el ventilmetro?

El ventilmetro tiene dos ramas. Aqu no vale lo de

horizontal/vertical porque cuando se da vuelta cambia. El

ventilmetro tiene una flechita (aumentada en la

imagen) que indica hacia donde exhala el paciente, por lo

que as debo orientar el ventilmetro. En la ventilometra

espiratoria la flecha apunta hacia abajo, en la inspiratoria

hacia el paciente. En el caso de una TQT debo usar un

adaptador 22-15 (algunos ventilmetros lo traen. En este

caso era metlico, hay otros de plstico, extensibles).

Tambin hay otro adaptador 22-22.

Para el test se le puede sacar el O2 al paciente. Es como cuando se le hace el test de

marcha de 6 min a un paciente crnico que usa 3L l/min.

Suele pasar que el paciente tiene secreciones y tose y humedece el aparato y eso lo echa a

perder. (El ventilmetro usado, que es de marca Ferraris, la mejor marca que el profe conoce, y

vale 1 milln 800). El aparato no es para medir ventilacin mxima voluntaria, ya que eso entrega

mucha humedad y el aparato es muy sensible, se pega, como los relojes. Por ello a veces es

necesario usar el adaptador extensible corrugado para que cuando tosa, el pollo se quede pegado

ah. El largo del adaptador quiz pudiera influir en la medicin, pero no significativamente, ya que

en definitiva es espacio muerto. Por lo mismo, antes de hacer la medicin es bueno hacer la kine.

Si se quiere medir antes y despus de la kine para ver los cambios conviene aspirar primero un

poco, dejar descansar al paciente, hacer la ventilometra, hacerle la kine fuerte, aspirar, descansar

y luego medir nuevamente, para evitar que se ensucie el aparato. Hay que evaluar si esto es

necesario, hay hacer palpacin, ver las radiografas, etc. Ah est el arte. Hay que considerar los

tiempos de atencin, los recursos humanos, etc.

Actualmente nosotros (UCI) no usamos este aparato. Ya no tomamos IRRS o ventilometra

para saber si al paciente se le intuba o se le extuba, porque con la experiencia se han encontrado

parmetros ms importantes para considerar, desde la fiebre hasta si el paciente tiene parmetros

spticos, pasando por el gasto cardiaco, saturometra venosa, el Glasgow, tos. Podra decir que

para extubar a un paciente, todos los alumnos de la sala son un criterio distinto. Puede que me

sirvan algunos que son los importantes, e incluso de esos elijo menos. Quiz hay otros qu si me

sirven, dependiendo el paciente, ya que es muy distinto el paciente cardipata al neuro, por

ejemplo.

En una UCI neuro cules son los principales factores que decanulaciones o extubaciones

no resulten: el Glasgow, y el Glasgow va con tos. Entonces, si tengo un paciente Glasgow 3,

aunque tenga todo lo dems impecable y resuelto, a nadie se le va a ocurrir sacarlo, slo por el

Glasgow. Hay que saber de monitoreo neurolgico.

En una UCI cardioquirrgica el principal factor por el que fracasan los pacientes: gasto

cardiaco, ECG, post-carga, pre-carga, electrolitos, etc. Hay que saber cardiologa. Los pacientes

fracasan por falla de la bomba cardiaca.

En una UCI polivalente (como la del profe), donde llega de todo, hay que saber de todo.

*Solamente en el procedimiento de intubacin ms de un 50% de riesgo de mortalidad.

No se preste para que lo intuben en un prctico xD. Aspiracin quiz s, porque el riesgo de

sangramiento y paro es mnimo, aunque s hay dolor. En este prctico la ventilometra se hizo con

mscara.

Proceso

El ventilmetro tiene dos botones: uno sirve para volver a cero y el otro lo bloquea

mientras se mantiene apretado. Se coloca al paciente con el botn de bloqueo presionado y en

cero y cuando comienza el minuto se suelta y empieza a medir. Terminado el minuto se aprieta

nuevamente el botn y se retira el aparato.

No da lo mismo la posicin del paciente. Debiera ser semisentado.

Se debe estar tranquilo en la medicin y no rer, ya que altera el resultado.

Cuente la FR en silencio, ya que en voz alta el paciente puede seguir el ritmo.

La respiracin es tranquila, no hay que decirle al paciente que tome aire o bote, slo

dejarlo respirar. Se debe ir contando la FR y el volumen minuto se ve como un reloj: si tuviramos

8 litros con 620 ml, la aguja larga (de los litros) debiera estar ms cerca del 9 que del 8. Si tenemos

este caso y vemos que la lnea larga est cercana al 8 es porque probablemente el aparato est

descalibrado.

En este caso se obtuvo FR 16 y un volumen minuto de 7,62 L. Esto nos da un volumen

corriente de 476 ml. La paciente mide 1,6 m, por lo que usamos la frmula para calcular el peso

ideal. El IRRSS (FR/Volumen corriente en litros) es de 33,6, es decir no hay trabajo respiratorio. Si

en un paciente tenemos esto y queremos hacerle kine, es bueno usar un ventilador para no

cansarlo o tener a mano un amb en caso de que necesite mejorar la ventilacin, porque la kine

cansa.

El caso de recin fue espiratoria. Ahora se har una inspiratoria, por lo que cambiamos la

rama: la flecha va hacia el paciente.

La FR fue la misma y el volumen minuto fue de 7,57 l, es prcticamente LO MISMO, ya que

el aire que entra es el mismo que sale, lo cual podra ser distinto en un paciente crnico, pero en

alguien sano es similar.

Tambin con este aparato podemos medir la Capacidad Vital Lenta. La capacidad vital es

VRE, VC y VRI, por lo que comienza del VR. Entonces para medir la CV LENTA, debo pedirle al

paciente que bote todo el aire y que luego tome aire de forma LENTA. La nica forma de que te

asegures que es lenta es que se tome en inspiracin, ya que tambin podemos medir la CVF que es

en espiracin, pero no se hace con este aparato porque se echa a perder. Despus podemos tomar

lo que se conoce como la Mxima Capacidad de Insuflacin.

Entonces le pedimos al paciente que tome aire profundo y bote, que tome nuevamente y

que bote todo, lo ms que pueda y luego que tome lo mximo que pueda de aire. Como las dems

pruebas, se toman 3 y nos quedamos con la mejor, se descarta la peor, etc.

Resultados: 2,6l; 3,26 l; 3,3 l.

Como los dos ltimos fueron mayores y similares, con poca diferencia entre ellos respecto

a la primera, descartamos la primera que posiblemente fue mal ejecutada y tomamos una cuarta

medicin. Nos da 3,33 l. Nos quedamos con esta ltima, por lo que decimos que esta es su CV.

Esto lo podemos complementar con un Peak Flow para evaluar la calidad de la tos.

Capacidad vital forzada no se toma ac porque se puede echar a perder el aparato, eso se toma

con espirometra, pero si se podra tomar la capacidad vital lenta. La CVF se toma con espirmetro.

Capacidad de mxima insuflacin, que capacidad de tomar aire tiene el paciente, paciente respira

normal y se le pide q bote todo el aire, luego de eso se le pide tomar todo el aire que pueda a una

velocidad que se lo permita, luego se pide una pausa para redistribuir el aire y despus de esto, se

le pide que vuelva a tomar la cantidad de aire q le sea posible y as repetir la pausa y el paso de

aire, cada vez va a ir siendo menos, hasta que no logre ingresar ms.

Tambin podra tomarse en exhalacin ya que el aire que es capaz de tomar debera ser la misma

que es capaz de botar.

3,230 Litros -3,340 Litros - 3,570 Litros >>> Muy parecida a su capacidad anterior

Es importante la pausa para que se redistribuya el volumen

Al usar amb, es fcil en un paciente comprometido de conciencia, pero en alguien lucido se debe

saber en qu momento hacer el amb, ya que si lo realiza cuando el paciente est tomando aire se

generan turbulencias y el paciente puede desesperarse. (12 ambuceos por minutos habra que

hacer un amb cada 5 seg). Hay que tener cuidado y poner atencin porque cambia el volumen y

la presin que ejercemos dependiendo si se hace a dos manos o solo con una. Hay pacientes que

podr causrseles enfisema subcutneo y neumotrax, etc.

En la ventilometra espiratoria, la aguja se mueve con cierto ritmo, cuando toma harto aire y bota,

el pick-flow con que bota ese aire, o sea el flujo con que sale este aire es mayor, de hecho esta

mxima capacidad de insuflacin es el fundamento del air stacking, que es la hiperinsuflacin

manual con una vlvula unidireccional en donde el paciente se lo hiperinsufla a capacidad

pulmonar total y luego se saca la vlvula y se asiste la tos. Entonces, si sumamos esta

hiperinsuflacin ms una ayuda por parte de nosotros aumenta ms el pick-flow tosguenos.

Air stacking genera una presin de 40cm H2O, eso es

lo mximo.

Si le tomo la PIM a un pcte con traqueotoma y me da

7mmH2O hay vlvulas que aunque lo quisiera entrenar

al 100%, no me da la vlvula. Entonces lo mejor es

desconectar el ventilador y ver cunto dura el

paciente sin el ventilador, y dura 120 seg, despus de

eso desatur, se hipertens , disnea, y se reconecto.

Aqu el mnimo entrenamiento debiera ser el 80% de

120 seg, descansando el 50% del tiempo que entrena,

repetido 3 veces. Todos los das se le toma el test y se

va reformulando el entrenamiento segn vaya

progresando. Y la PIM la mido 1 vez a la semana si a la semana sube de 7 a 10 y tengo una vlvula

Ventilometra >>> Volumen corriente Frecuencia respiratoria Capacidad vital

lenta capacidad vital lenta espiratoria

con un mnimo de 5mmH2O que me permite trabajar

al 50% entonces dejo de lado el tiempo y comienzo a

trabajar con la vlvula. Entonces ya sabemos que hay

algo previo que se puede realizar en estos casos,

dejando al paciente ventilar espontaneo con O2

suplementario, y para esto solo se debe tomar todos

los das un test de tiempo. Inclusive una vez que logra

una PIM suficiente para vlvula se puede seguir

trabajando con el tiempo y as hacer un

entrenamiento ms dinmico para el paciente e ir

variando, hasta incluso till table ms adelante.

El ejercicio fsico, la actividad fsica en los pacientes hospitalizados es una maniobra de

reclutamiento alveolar

O sea, que mejora la ventilacin, sin embargo, la ventilacin no es sola sino que lleva de la mano la

perfusin, en Brasil se desarrollo una maquina que mide la ventilacin y la perfusin, por

bioimpedancia, en distintas posiciones.

El semisentado fowler no es lo mismo que sentar al pcte al borde de la cama, y esto no

es lo mismo que sacarlo a un silln, los tres mejoran la CRF, pero la mxima CRF se logra

sentando al paciente en un silln o una silla de ruedas, ya que esto mejora la excursin

diafragmtica.