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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO

DEPENDENCIA JERARQUICA DEL CARGO: SUBGERENCIA CIENTIFICA

RESPONSABLE : PERSONAL ASISTENCIAL

FECHA DE ELABORACION:2018

FECHA DE ACTUALIZACION:

VERSION: 1.0 -2018COD: HJCV-

Guía de Práctica Clínica para la atención del recién nacido Prematuro, en la E.S.E. Hospital José Cayetano

Vásquez

(Adoptada de la guía de práctica clínica para la atención del recién nacido con asfixia perinatal - 2013 - Guía No. 02, Sistema General de

Seguridad Social en Salud – COLCIENCIAS, Centro Nacional de Investigación en Evidencia y Tecnologías en Salud CINETS)

PREPARADA POR:GRUPO IMPLEMENTADOR

REVISADA POR: COMITÉ DE CALIDAD

APROBADA POR: COMITÉ TECNICO CIENTIFICO

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Guía de Práctica Clínica para el abordaje de la apendicitis en el servicio de urgencias en la población mayor de 18 años, en la E.S.E. Hospital José

Cayetano Vásquez

NOMBRE CARGO EN LAINSTITUCIÓN

DEPENDENCIA ROL

José Oñate Médico ginecólogo Consulta externa y urgencias

Profesional clínico

Carlos Barrios Médico Pediatra Consulta externa y urgencias

Profesional clínico

Carlos Caballero Subgerente científico Administración Profesional clínico y administrativo

Claudia Rondón Auditoria de primer nivel

Administración Auditoria

Médico general Consulta urgencias Profesional clínico

Julio López Medico epidemiólogo Administración y consulta externa

Profesional metodológico

Yulenis Arroyo Oficina de calidad Administración Profesional de calidad

Luz Elena Subgerente administrativo

Administración Profesional administrativo

Carlos Ortega Gerente Administración Gerencia general

León Antonio Gómez Archila

Químico farmacéutico

Administrativo Coordinador de farmacia




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Adopción realizada por el grupo de implementación

Hospital José Cayetano Vásquez

Puerto Boyacá

2018

Tabla de contenido

Notas de la actualización.........................................................................................4

Financiación y conflictos de interés..........................................................................4

Introducción..............................................................................................................5

Objetivos y población...............................................................................................7

Objetivo general....................................................................................................7

Objetivos específicos............................................................................................7

Alcance.....................................................................................................................8

Responsables...........................................................................................................8

Proceso de implementación.....................................................................................8

Precisión de términos...............................................................................................9

Recomendaciones..................................................................................................10

Consideraciones especiales...............................................................................17

Resumen de recomendaciones..............................................................................17

Algoritmos..............................................................................................................27

Anexos...................................................................................................................28

Indicadores.............................................................................................................29

Bibliografía.............................................................................................................30




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Notas de la actualización

Primera versión: 2018

Financiación y conflictos de interés

La financiación para la adopción de esta guía fue realizada por la gerencia de la institución quien garantizo el recurso humano y técnico para la adopción e implementación de la misma; proporciono el espacio físico, equipos de cómputo yel tiempo en las agendas, aunque los participantes trabajan para la ESE esta no influyo en las recomendaciones plasmadas en la guía.




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Introducción

Es importante para la institución brindar una atención integral al paciente y a su familia y por eso es que instauró políticas que buscan brindar dentro de lo posible las garantías para una atención segura, oportuna y eficaz, la política de humanización, la política de seguridad del paciente, la política de calidad y la política IAMI como parte integral del proceso misional y administrativo con el fin de dar las bases para mejorar la calidad de la atención y la implementación de protocolos, guías y manejos apropiados para nuestra población.

La adopción de esta guía busca mejorar la calidad de la atención que reciben y racionalizar el uso de los recursos empleados en su cuidado.

La guía propuesta por el ministerio y que decidió adoptar y adaptar hasta donde nuestro nivel de atención lo permite tiene como alcance ser una guía de manejo (diagnóstico y terapéutico) del recién nacido prematuro. Las recomendaciones cubren aspectos involucrados en la atención clínica (prestación de servicios individuales de salud) de recién nacidos prematuros que demandan atención clínica en sala de partos, servicio de hospitalización conjunta post-parto madre-hijo, unidad de recién nacidos de nivel II. No cubre aspectos de promoción de salud, prevención primaria o rehabilitación ni atención de la madre gestante ni el proceso de atención del parto, excepto en algunas recomendaciones específicas en las que se menciona que su alcance incluye actividades anteparto. Se consideran aspectos del manejo inicial, el proceso diagnóstico, la decisión acerca de manejo ambulatorio u hospitalario, tratamiento, evaluación de resultados del tratamiento y terminación de las intervenciones terapéuticas, incluyendo el alistamiento para el egreso hospitalario.




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Para evaluar la efectividad y la calidad del servicio se ha planteado dentro de esta guía una serie de indicadores que esperamos permita llevar un registro más detallado de las atenciones y de las intervenciones en este grupo de pacientes, que también permitan evaluar la adherencia a la guía.

Por último, el grupo de implementación de la guía espera que esta guía sea amena para el usuario final de la guía con una lectura amena y con facilidad para acceder a las recomendaciones aquí planteadas

Justificación

La atención de los niños prematuros, dada su complejidad, fragilidad y heterogeneidad en estados de salud y factores de riesgo, no solo consume gran cantidad de recursos sino que para obtener resultados de salud adecuados se requiere de un óptimo desempeño de los profesionales de la salud, junto con acceso a los recursos tecnológicos adecuados. Hay múltiples tópicos en los que hay marcada variabilidad en las prácticas de atención de los prematuros, que se acompañan también de variabilidad inexplicada e indeseable en los resultados de salud obtenidos.

Por estos motivos es apropiado desarrollar recomendaciones basadas en evidencia que estandaricen el manejo preventivo, diagnóstico y terapéutico de los recién nacidos prematuros en la ESE Hospital José Cayetano Vásquez




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Objetivos y población

Población:

Los recién nacidos pre termino que se atiendan en esta IPS independiente de si la madre realizo los controles prenatales en nuestro programa IAMI, no se incluye el manejo de rehabilitación, ni atención de la madre gestante, ni el proceso de atención del parto por parte del obstetra o aquellas situaciones que superen nuestro nivel de complejidad o capacidad instalada.

Objetivo general

Brindar una guía de abordaje para el recién nacido prematuro que demanda atención clínica en sala de partos y cuidados subsecuentes en unidades de recién nacidos nivel II de complejidad de atención en salud

Objetivos específicos

Mejorar la calidad de la atención en salud y la utilización racional de recursos en el cuidado clínico de los recién nacidos prematuros en la ESE Hospital José Cayetano Vásquez del Municipio de Puerto Boyacá

Disminuir la variabilidad en el manejo diagnóstico y terapéutico del recién nacido prematuro. prematuros en la ESE Hospital José Cayetano Vásquez del Municipio de Puerto Boyacá

Brindar al profesional de la salud un soporte estandarizado para la atención del recién nacido objeto de esta guía

Mejorar la calidad de la atención en salud y la utilización racional de recursos en el cuidado clínico de los recién nacidos prematuros.

Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia (Guías de Práctica Clínica) acerca de los siguientes tópicos relacionados con la atención integral del recién nacido prematuro:




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• Tópico 1. Maduración Pulmonar Fetal • Tópico 2. Atención en sala de partos • Tópico 3. Nutrición y alimentación del recién nacido prematuro • Tópico 4. Atención del recién nacido prematuro durante la transición mediata y tardía. Nota:( no se tiene en cuenta los tópicos 5, 6 y 7de la guía presentada por el ministerio por cuanto no corresponden a nuestro nivel de atención )

Alcance

Personal asistencial y administrativo involucrado en la atención del recién nacido en la ESE Hospital José Cayetano Vásquez del Municipio de Puerto Boyacá

Responsables

Médicos generales, jefes de enfermería, personal administrativo, auxiliares de enfermería y medicina especializada.

Proceso de implementación

Para la implementación de la Guía de práctica clínica para la atención del recién nacido prematuro se tuvo en cuenta que las recomendaciones presentadas en la Guía de Práctica Clínica de atención del recién nacido prematuro. Año 2013 del ministerio de protección social las cuales se justaron a las capacidades técnicas y humanas de la institución (tarea a cargo del grupo de implementación); posteriormente se procedió a determinar las barreras y las facilitadores para la misma y se establecieron la viabilidad de la implementación en el servicio encontrando que la mayoría de ellas eran posibles ya que se contaba con el recurso humano idóneo y la administración se comprometió a mantener en lo posible las alternativas terapéuticas necesarias.




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Posteriormente se redactó el documento de consulta para los profesionales, se colocó en la red de la institución y se iniciaron los trámites para contar con el material de apoyo en la divulgación (afiches, folletos y puntos de red con acceso a los algoritmos interactivos off line proporcionados por el ministerio de protección social y los realizados por esta institución).

Por último, se decidió realizar el proceso de socialización y se está en espera de iniciar la evaluación de los indicadores establecidos por el grupo desarrollador y la oficina de calidad.

De lo que pudimos concluir que:

1. El proceso multidisciplinario permitió que se realizará un trabajo coordinado entre la parte administrativa y asistencial con el fin de plantear recomendaciones reales ajustadas a los recursos de la institución y al bienestar del paciente.

2. esta guía toca los apartes de tratamiento (para nuestra capacidad instalada), seguimiento e implementación.

3. Se tuvo como propósito cumplir con los requerimientos normativos del ministerio de protección social que permiten a estas guías implementadas y adoptadas en nuestro medio.

Precisión de términos

RECIEN NDO PREMATURO

Es el nacido antes de las 36 semanas y 6 días de edad gestacional




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Recomendaciones.

1. ¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de corticoesteroides para la maduración pulmonar, se asocia con una menor proporción de recién nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina?

En caso de amenaza de parto prematuro entre las semanas 26 y 34 de gestación se debe administrar corticoides antenatales a la madre, para promover la maduración pulmonar fetal y disminuir la mortalidad perinatal, la incidencia y severidad del SDR del prematuro y algunas complicaciones y secuelas, incluyendo hemorragia intraventricular.

2. En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de betametasona comparado con dexametasona, se asocia con una menor proporción de recién nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y es más segura desde el punto de vista neurológico?los beneficios para el prematuro superan los riesgos para madre e hijo, y por tanto se recomienda administrar corticoide antenatal en embarazos múltiples, ruptura prematura de membranas y patología obstétrica materna. En caso de intoleranciamaterna a la glucosa, puede llegar a necesitarse de terapia hipoglicemiante

3. ¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de un ciclo único comparado con ciclos repetidos de corticoesteroides, se asocia con una menor proporción de recién nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina yalteración del neurodesarrollo?

La probabilidad de supervivencia y la calidad de vida de los prematuros extremos (por debajo de la semana 26 de gestación) son muy bajas. Se recomienda explicar a la familia el pronóstico en estos partos muy inmaduros y discutir si se administra o no corticoides antenatales.

4. ¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, desde que semana y hasta que semana de gestación está indicado el uso de esteroides para disminuir el riesgo de enfermedad de membrana hialina?Los fetos con más de 34 semanas no se benefician de la administración de corticoides antenatales y por tanto se recomienda no administrarlos en estas gestaciones.




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5. ¿En recién nacidos prematuros, la reanimación respiratoria en sala de partos utilizando aire ambiente comparado con administrar oxígeno suplementario se asocia con igual éxito terapéutico y una menor proporción de complicaciones?.

En todo paciente prematuro que requiere soporte con presión positiva en sala de partos, se recomienda monitorizar la pulsoximetría en la extremidad superior derecha (preductal) y titular la FIO2 (con mezclador de aire y oxígeno) que permita alcanzar una saturación entre 90% y 94%.

En el paciente prematuro de 32 o menos semanas de edad gestacional, se sugiere iniciar la presión positiva con FIO2 del 30% y titular según oximetría

En el prematuro entre 33 y 36 semanas de edad gestacional se sugiere iniciar con un FIO2 entre 21 y 30%.

6. Cuál estrategia de pinzamiento de cordón umbilical es mas efectiva (volemia adecuada, prevención o atenuación de anemia) y segura (hipervolemia, hiperglobulia, icetricia) en la atención del parto prematuro: pinzamiento temprano (tan pronto como sea posible) o tardío (al menos 60 segundos de espera) y en este caso, con o sin maniobras activas para favorecer transfusión placentaria?

Se recomienda diferir el pinzamiento del cordón umbilical entre 30 y 60 segundos en recién nacidos prematuros para favorecer la transfusión placentaria y ayudar con la prevención de la anemia de la prematuridad

Solo se tolera un pinzamiento inmediato si la vida o la integridad del recién nacido está en riesgo y requiere de intervenciones médicas inmediatas (que no pueden ser postergadas más de 30 segundos) que serían dificultadas por un pinzamiento diferido

7. En la atención en sala de partos de recién nacidos prematuros que no requieren maniobras específicas de reanimación (resucitación), ¿cuál estrategia de prevención de hipotermia es más efectiva

Si el recién nacido prematuro no requiere de maniobras específicas de reanimación (resucitación), se recomienda secarlo y colocarlo sobre el pecho de la madre en el postparto inmediato en contacto piel a piel. De esta forma hay adecuada regulación térmica y se ejerce una influencia positiva sobre la lactancia materna y el establecimiento del vínculo y el apego. Se debe vigilar la estabilidad fisiológica del recién nacido.




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8. ¿Cuál método abreviado de e valuación postnatal de la edad gestacional del recién nacido prematuro es más válido, preciso y útil, el método de Ballard modificado (New Ballard), o el método de Capurro?

En recién nacidos prematuros, se recomienda el uso del método de Ballard modificado (“New Ballard”) para la estimación postnatal de la edad gestacional al nacer

9. ¿Cuál estrategia de nutrición parenteral, agresiva versus conservadora, es más efectiva (ganancia pondoestatural, tiempo para recuperación del peso de nacimiento) y segura (mortalidad, tolerabilidad y complicaciones) para el manejo nutricional inicial del prematuro en quien no está indicada la alimentación enteral o requiere de soporte nutricional parenteral?

En los prematuros en quienes no se indique inicio temprano y aporte suficiente de alimentación enteral u oral, se sugiere iniciar dentro de las primeras 24 horas de vida, un esquema agresivo de nutrición parenteral: aporte elevado de proteínas y lípidos y suficientes carbohidratos. Esta conducta puede acortar el tiempo necesario para llegar al periodo de crecimiento estable sin incrementar riesgos.

10. ¿En el recién nacido prematuro en quien esté indicado diferir la alimentación enteral nutritiva y esté recibiendo nutrición parenteral adecuada (usualmente menores de 1500 g de peso al nacer o con menos de 32 semanas de edad gestacional), el inicio de alimentación enteral trófica comparado con reposo intestinal se asocia con una reducción en el tiempo en que se una alimentación enteral completa sin aumentar el riesgo de mortalidad ni las complicaciones.

Se recomienda que en los neonatos con muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g) o muy prematuros (menos de 32 semanas de gestación) se inicie de manera temprana una alimentación enteral trófica con calostro de la madre. Hay evidencia de que la alimentación enteral trófica no incrementa riesgos y complicaciones, y es muy probable que la administración de calostro tenga efectos beneficiosos.

11. En el recién nacido prematuro en quien se inicia alimentación enteral, ¿cuál es la estrategia de progresión de la alimentación enteral más efectiva

El recién nacido prematuro sano cercano al término (con peso mayor de 1500 g al nacer) DEBE iniciar lactancia materna tan pronto como sea posible. 11.B. En el recién nacido prematuro en




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quien ya se completa la fase de alimentación trófica (primeros 3 a 5 días), se recomienda hacer una progresión rápida de la alimentación enteral (25-30 cc/Kg/d) para alcanzar más rápidamente una alimentación enteral completa sin incrementar problemas de tolerancia ni el riesgo de enterocolitis necrosante. La evidencia en los menores de 1200 g es insuficiente, por lo que en este subgrupo se recomienda hacer incrementos moderados (15-20 ml/Kg/día).

12. ¿En recién nacidos prematuros, el inicio de la estimulación de la succión (incluyendo succión no nutritiva) antes de la semana 34 comparado con inicio luego de la semana 34 se asocia con mayor éxito de la lactancia materna exclusiva y estancia hospitalaria más corta?

Se recomienda iniciar la succión (succión no nutritiva) en el recién nacido prematuro, desde el inicio de la estimulación del apego (contacto madre-hijo, cargarlo en posición canguro) antes de la semana 34, para estimular la maduración de la succión y favorecer el establecimiento y mantenimiento de la lactancia materna

13. ¿En recién nacidos prematuros que no recibe alimentación materna directa (succión directa del pezón) o alimentación materna parcial (parte directamente del seno y el resto por otros medios) la administración de leche con biberón disminuye el éxito de la lactancia materna parcial o exclusiva al egreso y durante los primeros 6 meses de edad cronológica?

Se recomienda NO utilizar el biberón con chupo como técnica para la alimentación del recién nacido prematuro antes de haber instaurado la lactancia materna.

Se recomienda que el recién nacido prematuro que recibe alimentación enteral por sonda o gavaje, reciba estimulación por succión no nutritiva directamente del seno de su madre y haga una transición directa a succión nutritiva.

En caso de no ser posible la lactancia materna, se recomienda hacer uso de otras técnicas como el vaso o la jeringa.

14. En recién nacidos prematuros, el uso de lactancia materna fortificada comparada con fórmula para prematuro permite igual ganancia de peso durante la etapa de crecimiento estable?

Si se va a alimentar al recién nacido prematuro con leche de su propia madre, se recomienda que la leche materna de los recién nacidos con peso menor de 1500 g sea extraída y fortificada antes de su administración, para alcanzar una densidad calórica similar a la de la formulación láctea para prematuros




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15. ¿En recién nacidos prematuros, el uso de lactancia materna exclusiva comparada con lactancia materna fortificada es igualmente efectivo (brinda los nutrientes necesarios para un crecimiento estable, produce tasas de crecimiento similares) y seguro (riesgo de contaminación, ECN)?

En prematuros con peso menor de 1500 g al nacer que van a recibir leche materna de su propia madre, se recomienda fortificar la leche o suplementarla con fórmula para prematuros.

En prematuros con peso mayor de 1500 g. se recomienda la administración exclusiva de leche materna de su propia madre y se debe monitorizar la ganancia de peso. Si el niño gana 15 g./kg./día por tres días consecutivos, se debe continuar con lactancia exclusiva. Si no alcanza dicha meta, se recomienda fortificar la leche materna o suplementarla con fórmula para prematuros (alrededor del 30% de la ración diaria estimada) hasta llegar al término (40 semanas de edad gestacional).

16. En recién nacidos prematuros hospitalizados, ¿Cuál estándar de referencia debe utilizarse para evaluar el crecimiento y el desarrollo somático?

Para la evaluación del crecimiento somático del recién nacido prematuro se recomienda utilizar las curvas modificadas de Fenton, que incluyen la valoración del peso, la talla y el perímetro cefálico y tienen valores de referencia discriminados por sexo y desde la semana 22 de gestación. Una vez el recién nacido alcance las 40 semanas de edad gestacional se recomienda el uso de las curvas de la Organización Mundial de la Salud de acuerdo con la edad corregida y no la cronológica.

17. ¿En recién nacidos prematuros con riesgo de presentar apnea primaria de la prematuridad, la administración profiláctica de xantinas (teofilina o cafeína) es efectiva (previene la aparición de apneas primaria) y segura (tolerabilidad, efectos adversos, toxicidad)?

Se recomienda NO usar xantinas (cafeína o teofilina) para la profilaxis de la apnea primaria de la prematuridad en recién nacidos prematuros que no estén intubados. No se debe confundir esta recomendación con otros usos de las xantinas

(terapéutico en el tratamiento de la apnea primaria del prematuro, extubación).




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18. ¿En recién nacidos prematuros en periodo de crecimiento estable y quienes aún no regulan temperatura, el uso de la posición canguro (contacto piel a piel episódico o continuo, sobre el torso de la madre, en posición vertical y con la espalda cubierta) es igualmente efectivo y seguro para proveer un ambiente térmico neutro (normotermia, ganancia adecuada de peso) que el uso permanente de incubadora? En caso de ser igualmente efectivo, ¿ofrece ventajas adicionales?

En niños prematuros en fase de crecimiento estable y que aún no regulan temperatura, se recomienda realizar una adaptación a la posición canguro hasta conseguir que madre e hijo la mantengan de forma permanente (24 horas al día). Si se demuestra que el niño mantiene adecuadamente la temperatura y gana peso apropiadamente mientras está en posición canguro, se recomienda mantenerlo el máximo tiempo posible en posición canguro durante la hospitalización. De hecho, la adaptación exitosa a la posición canguro puede utilizarse como criterio para el egreso del hospital (ver recomendación sobre egreso, más adelante

19. Para el recién nacido prematuro hospitalizado y su familia ¿es mas efectivo estar en una unidad neonatal abierta (padres pueden entrar a cualquier hora y permanecer el tiempo que deseen y puedan con su hijo), comparado con una unidad cerrada (horarios de visitas, estancia de padres por períodos limitados) en relación con un mejor crecimiento somático, una frecuencia más elevada de lactancia materna exclusiva, una menor estancia hospitalaria y mejores competencias maternas e igualmente seguro (mortalidad, infección nosocomial)?

Se recomienda No hacer restricción de las visitas de los familiares a la unidad de recién nacidos a horarios específicos, con el fin de favorecer la lactancia materna exclusiva, el vínculo precoz y mutuo (vínculo y apego seguro) entre el recién nacido y sus padres y el contacto piel a piel lo más prolongado posible

20. ¿En recién nacidos prematuros la restricción hídrica durante la primera semana comparada con no restricción, se asocia con una menor proporción de complicaciones en el periodo neonatal (Ductus, Displasia broncopulmonar (DBP), Hemorragia Intraventricular (HIV))?

En el recién nacido prematuro, especialmente de muy bajo peso al nacer, se recomienda hacer una restricción hídrica juiciosa durante el período transicional mediato y tardío (sobre todo la




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primera semana de vida), con el fin de permitir la perdida fisiológica de peso y disminuir el riesgo de Ducto Arterioso Persistente y Enterocolitis Necrosante. Se recomienda guiarse por los siguientes principios para administrar líquidos y electrolitos en el RN prematuro durante la fase de transición mediata (primera semana de vida): • El RN debe ajustar su volumen de líquido extracelular. Debe perder fisiológicamente peso hasta ajustarlo. No hay que reponer todas las pérdidas sensibles o insensibles. • Los aparatos cardiovascular y renal toleran mal la sobrecarga hidroelectrolítica (volumen y carga osmolar).

21. ¿En recién nacidos prematuros cuales son los requerimientos de Calcio, Fósforo y Vitamina D que se asocian con una menor incidencia de osteopenia de la prematuridad?

En los recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g), se recomienda un aporte de 100-160 mg/Kg/día de calcio altamente absorbible y 60-90 mg/Kg/día de fósforo preferiblemente fortificando la leche de su propia madre. 22.B. Se recomienda NO hacer suplementación rutinaria de calcio y fósforo en recién nacidos prematuros con peso mayor de 1500 g al nacer. 22.C. Se recomienda la suplementación de 400-1000 UI/día de vitamina D en recién nacidos prematuros hasta cumplan su término.

22. ¿Cuál es la efectividad y seguridad (regulación adecuada de temperatura, crecimiento, maduración somática, psicomotriz, vínculo y apego, lactancia materna, duración de hospitalización, riesgos nosocomiales como infección) de la utilización del método madre canguro, iniciado tan pronto como el prematuro se estabiliza fisiológicamente y tolera manipulación, por comparación con manejo tradicional en incubadoras?

Se recomienda la implementación del método madre canguro (posición, nutrición, empoderamiento familiar y egreso oportuno en posición canguro)

para todos los recién nacidos prematuros hospitalizados, iniciando la adaptación a la posición canguro lo más tempranamente posible (dentro de los primeros 10 días de vida) prolongando la duración de los períodos de cargado hasta hacerlo de forma continua. Se recomienda mantener la posición canguro hasta que el niño regule temperatura y eventualmente hasta que llegue al término.

23. Cuál es la efectividad y seguridad de la utilización de medidas de control de niveles de luz y ruido, y la implementación de cuidados afinados según el desarrollo (“developmental care”), particularmente el programa NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) en el manejo hospitalario de los recién nacidos prematuros?




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Se recomienda NO hacer un programa formal de cuidado centrado en el desarrollo y maduración del recién nacido prematuro (NIDCAP), ya que es una estrategia costosa y sin efectividad demostrada. 26.B. Se recomienda adoptar tres de los componentes del NIDCAP en el cuidado del recién nacido: la posición de contención en la incubadora, el control de los niveles de luz y ruido en la unidad de recién nacidos y la utilización del Método Madre Canguro (MMC) , que ya fue recomendado independientemente en la presente guía.

Consideraciones especialesLas consideraciones realizadas a cada una de las 13 recomendaciones son las siguientes.

NO. CONSIDERACIÓN12345678910111213

Resumen de recomendaciones

A continuación, están enumeradas el resumen de las recomendaciones para el abordaje de la hipertensión en la gestación sugeridas por la guía de atención del embarazo parto puerperio del ministerio de protección social.




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Numero

Pregunta Recomendación

1

mad

urac

ión

pulm

onar

feta

l

¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de corticoesteroides para la maduración pulmonar, se asocia con una menor proporción de recién nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina?

En caso de amenaza de parto prematuro entre las semanas 26 y 34 de gestación se debe administrar corticoides antenatales a la madre, para promover la maduración pulmonar fetal y disminuir la mortalidad perinatal, la incidencia y severidad del SDR del prematuro y algunas complicaciones y secuelas, incluyendo hemorragia intraventricular.

En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de betametasona comparado con dexametasona, se asocia con una menor proporción de recién nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina y es más segura desde el punto de vista neurológico?

los beneficios para el prematuro superan los riesgos para madre e hijo, y por tanto se recomienda administrar corticoide antenatal en embarazos múltiples, ruptura prematura de membranas y patología obstétrica materna. En caso de intoleranciamaterna a la glucosa, puede llegar a necesitarse deterapia hipoglicemiante

¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, el uso de un ciclo único comparado con ciclos repetidos de corticoesteroides, se asocia con una menor proporción de recién nacidos que desarrollan enfermedad de membrana hialina yalteración del neurodesarrollo?

La probabilidad de supervivencia y la calidad de vida de los prematuros extremos (por debajo de la semana 26 de gestación) son muy bajas. Se recomienda explicar a la familia el pronóstico en estos partos muy inmaduros y discutir si se administra o no corticoides antenatales.

¿En pacientes gestantes con amenaza de parto prematuro, desde que semana y hasta que semana de gestación está indicado el uso de esteroides para disminuir el riesgo de enfermedad de membrana hialina?

Los fetos con más de 34 semanas no se benefician de la administración de corticoides antenatales y por tanto se recomienda no administrarlos en estas gestaciones.




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2

Ate

nció

n en

sal

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par

tos

¿En recién nacidos prematuros, la reanimación respiratoria en sala de partos utilizando aire ambiente comparado con administrar oxígeno suplementario se asocia con igual éxito terapéutico y una menor proporción de complicaciones?

En todo paciente prematuro que requiere soporte con presión positiva en sala de partos, se recomienda monitorizar la pulsoximetría en la extremidad superior derecha (preductal) y titular la FIO2 (con mezclador de aire y oxígeno) que permita alcanzar una saturación entre 90% y 94%.En el paciente prematuro de 32 o menos semanas de edad gestacional, se sugiere iniciar la presión positiva con FIO2 del 30% y titular según oximetría. En el prematuro entre 33 y 36 semanas de edad gestacional se sugiere iniciar con un FIO2 entre 21 y 30%.

Cuál estrategia de pinzamiento de cordón umbilical es más efectiva (volemia adecuada, prevención o atenuación de anemia) y segura (hipervolemia, hiperglobulia, icetricia) en la atención del parto prematuro: pinzamiento temprano (tan pronto como sea posible) o tardío (al menos 60 segundos de espera) y en este caso, con o sin maniobras activas para favorecer transfusión placentaria?

Se recomienda diferir el pinzamiento del cordón umbilical entre 30 y 60 segundos en recién nacidos prematuros para favorecer la transfusión placentaria y ayudar con la prevención de la anemia de la prematuridad.

Solo se tolera un pinzamiento inmediato si la vida o la integridad del recién nacido está en riesgo y requiere de intervenciones médicas inmediatas (que no pueden ser postergadas más de 30 segundos) que serían dificultadas por un pinzamiento diferido




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En la atención en sala de partos de recién nacidos prematuros que no requieren maniobras específicas de reanimación (resucitación), ¿cuál estrategia de prevención de hipotermia es más efectiva

. Si el recién nacido prematuro no requiere de maniobras específicas de reanimación (resucitación), se recomienda secarlo y colocarlo sobre el pecho de la madre en el postparto inmediato en contacto piel a piel. De esta forma hay adecuada regulación térmica y se ejerce una influencia positiva sobre la lactancia materna y el establecimiento del vínculo y el apego. Se debe vigilar la estabilidad fisiológica del recién nacido.

¿Cuál método abreviado de e valuación postnatal de la edad gestacional del recién nacido prematuro es mas válido, preciso y útil, el método de Ballard modificado (New Ballard), o el método de Capurro?

. En recién nacidos prematuros, se recomienda el uso del método de Ballard modificado (“New Ballard”) para la estimación postnatal de la edad gestacional al nacer

3

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¿Cuál estrategia de nutrición parenteral, agresiva versus conservadora, es más efectiva (ganancia pondoestatural, tiempo para recuperación del peso de nacimiento) y segura (mortalidad, tolerabilidad y complicaciones) para el manejo nutricional inicial del prematuro en quien no está indicada la alimentación enteral o requiere de soporte nutricional parenteral?

En los prematuros en quienes no se indique inicio temprano y aporte suficiente de alimentación enteral u oral, se sugiere iniciar dentro de las primeras 24 horas de vida, un esquema agresivo de nutrición parenteral: aporte elevado de proteínas y lípidos y suficientes carbohidratos. Esta conducta puede acortar el tiempo necesario para llegar al periodo de crecimiento estable sin incrementar riesgos.

¿En el recién nacido prematuro en quien esté indicado diferir la alimentación enteral nutritiva y esté recibiendo nutrición parenteral adecuada (usualmente menores de 1500 g de peso al nacer o con menos de 32 semanas de edad gestacional), el inicio de alimentación enteral trófica comparado con reposo intestinal se asocia con una reducción en el tiempo en que se una alimentación enteral completa sin aumentar el riesgo de mortalidad ni las complicaciones

0. Se recomienda que en los neonatos con muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g) o muy prematuros (menos de 32 semanas de gestación) se inicie de manera temprana una alimentación enteral trófica con calostro de la madre. Hay evidencia de que la alimentación enteral trófica no incrementa riesgos y complicaciones, y es muy probable que la administración de calostro tenga efectos beneficiosos.




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En el recién nacido prematuro en quien se inicia alimentación enteral, ¿Cuál es la estrategia de progresión de la alimentación enteral mas efectiva (

El recién nacido prematuro sano cercano al término (con peso mayor de 1500 g al nacer) DEBE iniciar lactancia materna tan pronto como sea posible. 11.B. En el recién nacido prematuro en quien ya se completa la fase de alimentación trófica (primeros 3 a 5 días), se recomienda hacer una progresión rápida de la alimentación enteral (25-30 cc/Kg/d) para alcanzar más rápidamente una alimentación enteral completa sin incrementar problemas de tolerancia ni el riesgo de enterocolitis necrosante. La evidencia en los menores de 1200 g es insuficiente, por lo que en este subgrupo se recomienda hacer incrementos moderados (15-20 ml/Kg/día).

¿En recién nacidos prematuros, el inicio de la estimulación de la succión (incluyendo succión no nutritiva) antes de la semana 34 comparado con inicio luego de la semana 34 se asocia con mayor éxito de la lactancia materna exclusiva y estancia hospitalaria más corta?

Se recomienda iniciar la succión (succión no nutritiva) en el recién nacido prematuro, desde el inicio de la estimulación del apego (contacto madre-hijo, cargarlo en posición canguro) antes de la semana 34, para estimular la maduración de la succión y favorecer el establecimiento y mantenimiento de la lactancia materna.

¿En recién nacidos prematuros que no recibe alimentación materna directa (succión directa del pezón) o alimentación materna parcial (parte directamente del seno y el resto por otros medios) la administración de leche con biberón disminuye el éxito de la lactancia materna parcial o exclusiva al egreso y durante los primeros 6 meses de edad cronológica?

Se recomienda NO utilizar el biberón con chupo como técnica para la alimentación del recién nacido prematuro antes de haber instaurado la lactancia materna.

Se recomienda que el recién nacido prematuro que recibe alimentación enteral por sonda o gavaje, reciba estimulación por succión no nutritiva directamente del seno de su madre y haga una transición directa a succión nutritiva.




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En caso de no ser posible la lactancia materna, se recomienda hacer uso de otras técnicas como el vaso o la jeringa.

¿En recién nacidos prematuros, el uso de lactancia materna fortificada comparada con fórmula para prematuro permite igual ganancia de peso durante la etapa de crecimiento estable?

Si se va a alimentar al recién nacido prematuro con leche de su propia madre, se recomienda que la leche materna de los recién nacidos con peso menor de 1500 g sea extraída y fortificada antes de su administración, para alcanzar una densidad calórica similar a la de la formulación láctea para prematuros

¿En recién nacidos prematuros, el uso de lactancia materna exclusiva comparada con lactancia materna fortificada es igualmente efectivo (brinda los nutrientes necesarios para un crecimiento estable, produce tasas de crecimiento similares) y seguro (riesgo de contaminación, ECN)?

En prematuros con peso menor de 1500 g al nacer que van a recibir leche materna de su propia madre, se recomienda fortificar la leche o suplementarla con fórmula para prematuros.

En prematuros con peso mayor de 1500 g. se recomienda la administración exclusiva de leche materna de su propia madre y se debe monitorizar la ganancia de peso. Si el niño gana 15 g./kg./día por tres días consecutivos, se debe continuar con lactancia exclusiva. Si no alcanza dicha meta, se recomienda fortificar la leche materna o suplementarla con fórmula para prematuros (alrededor del 30% de la ración diaria estimada) hasta llegar al término (40 semanas de edad gestacional).

En recién nacidos prematuros hospitalizados, ¿Cuál estándar de referencia debe utilizarse para evaluar el crecimiento y el desarrollo somático?

Para la evaluación del crecimiento somático del recién nacido prematuro se recomienda utilizar las curvas modificadas de Fenton, que incluyen la valoración del peso, la talla y el perímetro cefálico y tienen valores de referencia discriminados por sexo y desde la semana 22 de gestación. Una vez el recién nacido alcance las 40 semanas de edad gestacional se




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recomienda el uso de las curvas de la Organización Mundial de la Salud de acuerdo con la edad corregida y no la cronológica.

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¿En recién nacidos prematuros con riesgo de presentar apnea primaria de la prematuridad, la administración profiláctica de xantinas (teofilina o cafeína) es efectiva (previene la aparición de apneas primaria) y segura (tolerabilidad, efectos adversos, toxicidad)?

Se recomienda NO usar xantinas (cafeína o teofilina) para la profilaxis de la apnea primaria de la prematuridad en recién nacidos prematuros que no estén intubados. No se debe confundir esta recomendación con otros usos de las xantinas(terapéutico en el tratamiento de la apnea primaria del prematuro, extubación).

¿En recién nacidos prematuros en periodo de crecimiento estable y quienes aún no regulan temperatura, el uso de la posición canguro (contacto piel a piel episódico o continuo, sobre el torso de la madre, en posición vertical y con la espalda cubierta) es igualmente efectivo y seguro para proveer un ambiente térmico neutro (normotermia, ganancia adecuada de peso) que el uso permanente de incubadora? En caso de ser igualmente efectivo, ¿ofrece ventajas adicionales?

En niños prematuros en fase de crecimiento estable y que aún no regulan temperatura, se recomienda realizar una adaptación a la posición canguro hasta conseguir que madre e hijo la mantengan de forma permanente (24 horas al día). Si se demuestra que el niño mantiene adecuadamente la temperatura y gana peso apropiadamente mientras está en posición canguro, se recomienda mantenerlo el máximo tiempo posible en posición canguro durante la hospitalización. De hecho, la adaptación exitosa a la posición canguro puede utilizarse como criterio para el egreso del hospital (ver recomendación sobre egreso, más adelante).




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Para el recién nacido prematuro hospitalizado y su familia ¿es mas efectivo estar en una unidad neonatal abierta (padres pueden entrar a cualquier hora y permanecer el tiempo que deseen y puedan con su hijo), comparado con una unidad cerrada (horarios de visitas, estancia de padres por períodos limitados) en relación con un mejor crecimiento somático, una frecuencia más elevada de lactancia materna exclusiva, una menor estancia hospitalaria y mejores competencias maternas e igualmente seguro (mortalidad, infección nosocomial)?

0. Se recomienda No hacer restricción de las visitas de los familiares a la unidad de recién nacidos a horarios específicos, con el fin de favorecer la lactancia materna exclusiva, el vínculo precoz y mutuo (vínculo y apego seguro) entre el recién nacido y sus padres y el contacto piel a piel lo más prolongado posible.

¿En recién nacidos prematuros la restricción hídrica durante la primera semana comparada con no restricción, se asocia con una menor proporción de complicaciones en el periodo neonatal (Ductus, Displasia broncopulmonar (DBP), Hemorragia Intraventricular (HIV))?

En el recién nacido prematuro, especialmente de muy bajo peso al nacer, se recomienda hacer una restricción hídrica juiciosa durante el período transicional mediato y tardío (sobre todo la primera semana de vida), con el fin de permitir la perdida fisiológica de peso y disminuir el riesgo de Ducto Arterioso Persistente y Enterocolitis Necrosante. Se recomienda guiarse por los siguientes principios para administrar líquidos y electrolitos en el RN prematuro durante la fase de transición mediata (primera semana de vida): • El RN debe ajustar su volumen de líquido extracelular. Debe perder fisiológicamente peso hasta ajustarlo. No hay que reponer todas las pérdidas sensibles o insensibles. • Los aparatos cardiovascular y renal toleran mal la sobrecarga hidroelectrolítica (volumen y carga osmolar).

¿En recién nacidos prematuros cuales son los requerimientos de Calcio, Fósforo y Vitamina D que se asocian con una menor incidencia de osteopenia de la prematuridad?

. En los recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer (menos de 1500 g), se recomienda un aporte de 100-160 mg/Kg/día de calcio altamente absorbible y 60-90 mg/Kg/día de fósforo preferiblemente fortificando la leche de su propia madre. 22.B. Se recomienda NO hacer




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suplementación rutinaria de calcio y fósforo en recién nacidos prematuros con peso mayor de 1500 g al nacer. 22.C. Se recomienda la suplementación de 400-1000 UI/día de vitamina D en recién nacidos prematuros hasta cumplan su término

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¿Cuál es la efectividad y seguridad (regulación adecuada de temperatura, crecimiento, maduración somática, psicomotriz, vínculo y apego, lactancia materna, duración de hospitalización, riesgos nosocomiales como infección) de la utilización del método madre canguro, iniciado tan pronto como el prematuro se estabiliza fisiológicamente y tolera manipulación, por comparación con manejo tradicional en incubadoras?

Se recomienda la implementación del método madre canguro (posición, nutrición, empoderamiento familiar y egreso oportuno en posición canguro)para todos los recién nacidos prematuros hospitalizados,iniciando la adaptación a la posición cangurolo más tempranamente posible (dentro de losprimeros 10 días de vida) prolongando la duraciónde los períodos de cargado hasta hacerlo de formacontinua. Se recomienda mantener la posición cangurohasta que el niño regule temperatura y eventualmentehasta que llegue al término.

¿Cuál es la efectividad y seguridad de la utilización de medidas de control de niveles de luz y ruido, y la implementación de cuidados afinados según el desarrollo (“developmental care”), particularmente el programa NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program) en el manejo hospitalario de los recién nacidos prematuros?

A. Se recomienda NO hacer un programa formal de cuidado centrado en el desarrollo y maduración del recién nacido prematuro (NIDCAP), ya que es una estrategia costosa y sin efectividad demostrada. 26.B. Se recomienda adoptar tres de los componentes del NIDCAP en el cuidado del recién nacido: la posición de contención en la incubadora, el control de los niveles de luz y ruido en la unidad de recién nacidos y la utilización del Método Madre Canguro (MMC) , que ya fue recomendado independientemente en la presente guía




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Algoritmos

Fuente:http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_rns/gpc_rns_completa.asp




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http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_rns/gpc_rns_completa.asp

http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_500/GPC_rns/gpc_rns_completa.asp







Anexos

Protocolo sugerido para manejo hídrico pasar imagen de la guía 4.4.4.4. (es un cuadro pero no lo he podido pasar

Primer día de vida: Aporte basal: Según peso y edad postnatal (Ver tabla) Aumentar aporte en: 10 -20 ml/kg/día para 1500 1-2 100-200 80-150 60-100 60-80 3-7 150-200 100-150 80-150 100-150 7-30 120-180 120-180 120-180 120-180 Segundo a quinto día: A partir del 2° día de vida, en todos los niños al 3%/día Con ganancia de peso, restringir 10-20 ml/kg/día Recomendación fuerte a favor de la intervención 4. Recomendaciones 42 | CINETS Con peso estacionario mantener aporte. Otros parámetros a considerar: Los pacientes con falla renal deben ser manejados con pérdidas insensibles más diuresis, menos agua endógena (10 ml/k/dia) Sugieren aumentar aporte: Diuresis 150 mEq/l Densidad urinaria >1008 en 1010 en >1000 g Sugieren restringir aporte: Natremia < 130 meq/l Electrolitos (Na+ y K+) Día 2: 1-2 meq/kg/día Día 3: 2-3 meq/kg/día En el prematuro con peso < 1 ml/kg/hora. La natremia y la densidad urinaria ayudan a interpretar estados de hidratación




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Indicadores

INDICADOR NUMERADOR DENOMINADOR FUENTEPorcentaje de partos preterminos atendidos en el hospital

Número de partos pretermino atendidos en el trimestre

Numero total de partos atendidos en el trimestre

Registros del salas de parto y hospitalizacion materna

Porcentaje de terapia de administración de corticoides ajustadas a las recomendaciones de la guía

Numero de terapias ( administración de corticoide antenatal9 en la semana 26 a la 34 de gestación . en el trimestre

Total de terapia (administración de corticoide ) antenatal en el trimestre

Registro de inyectologia y atención hospitalaria materna




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Bibliografía

1. Ministerio de Salud y Protección Social. Manual de implementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de salud en Colombia. Consultado en el 2017 disponible en http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/manual_implementacion.aspx

2. Ministerio de protección social, Resolución número 4505 del 2012, Por la cual se establece el reporte relacionado con el registro de las actividades de Protección Específica, Detección Temprana y la aplicación de las Guías de Atención Integral para las enfermedades de interés en salud pública de obligatorio cumplimiento y su anexo técnico citado el 06 de octubre del 2014, disponible en http://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%204505%20de%202012.pdf

3. Guías de Práctica clínica en el tomo II de las guías para el manejo de patologías de urgencias en su tercera edición del 2009 en convenio con la federación panamericana de asociaciones de facultades [escuelas] de medicina (FEPAFEM) en la sección de apendicitis páginas 211 a 217, del ministerio de protección social, disponible en:ttp://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_563/GPC_crecimiento/gpc_crecimiento_completa.aspx

4. Ministerio de protección social. resolución 429 de 2016Por medio de la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud disponible en http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/resolucion-0429-2016.pdf

5. Ministerio de protección social. Implementación de Guías de Práctica Clínica en el contexto colombiano http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/implem_contexto.aspx




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http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/implem_contexto.aspx

http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/resolucion-0429-2016.pdf

http://gpc.minsalud.gov.co/gpc_sites/Repositorio/Conv_563/GPC_crecimiento/gpc_crecimiento_completa.aspx

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http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/manual_implementacion.aspx

http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/manual_implementacion.aspx







6. Ministerio de protección social. Resolución 3202 del 2016 Por la cual se adopta el Manual Metodológico para la elaboración e implementación de las Rutas Integrales de Atención en Salud — RIAS, se adopta un grupo de Rutas Integrales de Atención en Salud desarrolladas por el Ministerio de Salud y Protección Social dentro de la Política de Atención Integral en Salud —PAIS y se dictan otras disposiciones disponible en http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/resolucion-3202-de-2016.pdf

“NADIE ES TAN BUENO COMO SE CREE, NI TAN MALO COMO LOS DEMÁS PIENSAN”




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http://gpc.minsalud.gov.co/recursos/SitePages/resolucion-3202-de-2016.pdf










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