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TRAUMA TORACICO

Jorge Farell RivasPemex 2012 R4CG

INTRODUCCION Causa importante de mortalidad. Txm Tx contribuye en un 50 % de muertes.

Muchos mueren antes de llegar al hospital. Pueden evitarse con un diagnostico oportuno.

Lesión Cerebral.

EUA y UE 70 % ocasiona en accidentes de transito.

Sudáfrica – 70 % lesiones penetrantes.ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

OBJETIVOS

Identificar y tratar la 12 lesiones torácicas mas comunes y que ponen en peligro la vida.

6 letales.

6 subclínicas.

Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

INTRODUCCIÓN

Menos del 10 % de las lesiones torácicas cerradas y 30 % de las penetrantes requieren de toracotomía.

Gran parte pueden ser tratados con procedimiento y técnica no invasivas y al alcance de cualquier médico.


6 mortales

Obstrucción de la vía aérea. Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto. Tórax inestable. Tamponade Cardiaco. Hemotórax masivo.


6 subclínicas

Disrupción traqueobronquial. Perforación esofágica. Contusión Pulmonar. Ruptura aortica traumática. Lesión traumática del diafragma.

Thoracic Trauma : Principles of early managment. Trauma 2005.

TELE DE TORAX

HALLAZGOS DX A CONSIDERARFractura Costal Neumo Tx, Cont.

pulmonarFractura 3 ras costillas Lesión de Vía aérea o

Grandes VasosFractura Costal 9 a 12 Lesión Abdominal2 o + Fx en 2 + sitios Tx inestable o Cont.

PulmonarFractura de Escapula Lesión de Gde Vasos,

Cont. Pulmonar, Lesión Plexo Braquial

Fracturas de Esternón Contusión CardiacaEnsanchamiento de Mediastino

Ruptura aortica

Gran Neumotórax o fuga de aire persistente

Lesión bronquial

Aire en Mediastino Ruptura de esófago, traqueo-bronquial, neumoperitoneo

SNG en Tórax Ruptura diafragmática ó esofágica.

Nivel Hidroaereo HemotoraxLesión Diafragmática Lesión de víscera

abdominalAire libre subdiafragmatico

Ruptura de víscera hueca

ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

NEUMOTORAX A TENSION Perdida de aire en una lesión

torácica que funciona como “válvula unidireccional”.

Aire entra a la cavidad torácica pero no sale.

Colapso del pulmón afectado. Compresión de mediastino; corazón

y grandes vasos así como disminuyendo el retorno venoso.

Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.

Management of Acute Trauma.Sabiston Textbook of Surgery, 18 ed. 2007.

NEUMOTORAX A TENSION Causa mas frecuente de neumotórax a

tensión es la ventilación mecánica con presión positiva durante la ventilación en un paciente que tenga un lesión de la pleura visceral.

Neumotórax simple puede complicar con uno a tensión.

Fracturas desplazadas de la pared torácica.Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.

NEUMOTORAX A TENSION Diagnostico es CLINICO.

Tratamiento NO DEBE RETARDAR.

No requiere de confirmación RADIOLOGICA.


DATOS CLINICOS Dolor torácico Disnea Taquicardia Taquipnea Hipotensión Desviación de la tráquea Sx de neumotórax Ingurgitación yugular

Dx dif : Tamponado – OJO – E.F. Cardiopulmonar

NEUMOTORAX A TENSION


NEUMOTORAX A TENSION


NEUMOTORAX

MEDICION DE UN NEUMOTORAX 1993 :

Pequeño – Pequeño alo Mediano - Pulmón colapsado hasta el

borde cardiaco Grande – Colapso total

2003 : Pequeño = < 2 cm - < 50 % - Observar Grande = > 2 cm - > 50 % - Quirúrgico

BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003

BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003

www.trauma.orgBTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003

NEUMOTORAX

TRATAMIENTO Descompresión Inmediata Inserción de Aguja Gruesa en 2do

EIC Línea media clavicular del hemitorax afectado.

Tratamiento definitivo : Colocación de Tubo Torácico – sello

pleural.ATLS, Thoracic Trauma, 2004.


NEUMOTORAX A TENSIONTORACOCENTESIS PARA NEUMOTORAX A

TENSION

1.-ABC2.-Oxigeno y Ventilación de acuerdo a necesidades.3.-I.D. 2do EIC línea media clavicular del lado del

neumotórax a tensión.4.-Asepsia y antisepsia.5.-Anestesia local si la situación lo permite6.-Catéter – aguja en la piel a 90 grados, por arriba

del borde superior de la costilla inferior y penetre.


NEUMOTORAX A TENSIONTORACOCENTESIS PARA NEUMOTORAX A

TENSION

7.- Puncione la pleura parietal8.- Destape el catéter y escuche salida de aire.

- El neumotórax a tensión a sido aliviado9.- Se retira aguja y se deja catéter de pastico10.- Se puede colocar una válvula de heimlich11.- Realice todos los preparativos para

colocación de un tubo endopleural.12.- Tome una Tele de tórax


COMPLICACIONES DE TORACOCENTESIS

Hematoma local Neumotórax Laceración pulmonar Anestesio local Incisión transversa de 3 cm,


NEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSION

COLOCACION DE TUBO PLEURAL

1.- INTRODUCCION Utilizados en diferentes escenarios. Pueden colocarse en la cama del

paciente. Cualquier medico calificado lo puede

realizar.

Complicaciones : Tempranas – 3 % Tardías – 8 %.

BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE.

THORAX 2003


2.- ENTRENAMIENTO

Todo medico, debe ser capacitado para el uso y colocación de Tubos pleurales


THORAX 2003


3.- INDICACIONES Neumotorax

En cualquiera de sus presentaciones Derrame Pleural maligno Empiema, Derrame paraneumonico Hemotorax, Hemoneumotorax Post quirúrgico Derrame pleural*.


THORAX 2003


4.- VALORACION PREOPERATORIA

Coagulopatias Tiempos de coagulación Bulas Adherencias y Loculaciones


THORAX 2003

COLOCACIOÓN DE TUBO PLEURAL5.- EQUIPO Guantes estériles Gazas estériles Solución antiséptica Jeringa y aguja Anestésico local Bisturí Suturas – (2) Pinza roma – Kelly Tubo Conectores Pleurovac si es necesario


THORAX 2003


6.- PREMEDICACION Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Relación medico-paciente Dolor

50 % de los pacientes - 9/10 Midazolam IV 1 a 5 mg


THORAX 2003


7.- POSICION DEL PACIENTE

En cama, sentado o acostado.

Elevación de la extremidad

5 EIC línea axilar media o anterior.


THORAX 2003


8.- CONFIRAMAR EL SITIO DE COLOCACION

Radiografía de tórax previa. SIEMPRE Guiado : TAC o USG Empiema, Adherencias,

Locualaciones.


THORAX 2003


9.- SITIOS DE PUNCION 5 EIC línea axilar anterior o media. Línea media clavicular , hemitorax posterior, por

debajo de la escapula.


THORAX 2003

COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL DE TUBO PLEURAL

10.- TAMAÑO DEL TUBO PLEURAL Pequeños mas cómodos que

Grandes▪ Pequeños 10 a 14 Fr o menor 9 Fr.▪ 9 Fr 90 % éxito con Neumotórax

Igual de efectivos *

Grandes > 30 Fr ▪ Grandes Cantidades, Espesas o

Sangre.


THORAX 2003

COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL DE TUBO PLEURALTÉCNICA ESTÉRIL

Siempre Si dar antibiótico Profiláctico en

Trauma Clindamicina o Cefaloporinas

2.5 % riesgo de empiema.


THORAX 2003

COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL DE TUBO PLEURAL12.- INSERCION DEL TUBO PLEURAL

Tubos pequeños >14 fr, pueden colocarse con técnica de Seldinger.

Tubos Grandes > 30 Fr son por punción :


THORAX 2003


THORAX 2003

COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL

1.- Determinar sitio de inserción. 5 to EIC, línea medio axilar.

2.- Asepsia y Antisepsia3.- Anestesia local4.- Incisión transversal de 2 cm en sitio

predeterminado, diseque el tejido con intrsumento romo, sobre el borde superior de la costilla.



5.- Con una pinza puncione la pleura visceral

6.- Coloque una pinza en la parte proximal del tubo pleural avanzándolo y dirigiéndolo hacia la parte de atrás.

7.- Verifique la adecuada inserción8.- Conéctelo al sello de agua9.- Fije el tubo10.- Tele de tórax


Trauma.org


13.- COMPLICACIONES DE INSERCION DEL TUBO TORACICO

Laceración de órganos anexos Infección – empiema Daño paquete neurovascular costal Posición incorrecta del tubo Neumotórax persistente Enfisema subcutáneo Recurrencia del Neumo Tx al retirar el tubo Alergia a medicamentos


COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL DE TUBO PLEURAL14.- COLOCACION DE LA PUNTA DEL

TUBO

De ser posible : Apical para neumotórax Basal para colecciones – líquidos. No re posicionar en caso de inadecuada

colocación.


THORAX 2003

COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL DE TUBO PLEURAL15.- FIJACION DEL DRENAJE


THORAX 2003

COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL DE TUBO PLEURAL16.- MANEJO DEL SISTEMA DE DRENAJE Nunca pinzar los sistemas de drenaje Derrames pleurales grandes – vigilar Sx de

rexpansion pulmonar En caso de neumotorax, evitar pinzamiento

de sistemas que continúen “burbujeando” Algunos deciden el piznamiento de sistemas

que “ burbujen” para valorar el posible retiro de los mismas y descartar fugas, evidenciandolo con Tele de tórax previa al retiro del tubo.


THORAX 2003

COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL DE TUBO PLEURALSx de Edema pulmonar por

rexpansión.

Fx Px:

Lesión por re-perfusión Aumento de la permeabilidad capilar Producción local de Interleucinas

BTS GUIDELINES FOR THE MANAGMENT OFMALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS

G Antunes et al.Thorax 2003.

Articulos de Revision

COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURALSx. de Edema pulmonar por

reexpansion 20 % mortalidad

Prevención 1.5 litros de entrada Pinzar Permitir salida de 500 ml por hora


THORAX 2003

COLOCACION Y MANEJO DEL TUBO PLEURAL17.- SISTEMAS CERRADOS Y

SUCCIÓN En el caso de neumotórax, la

válvula de Heimilich es altamente efectiva en el control de neumotórax simples, con un éxito del 90 %.

Ahorra, tiempo, costos, y puede ser manejado de manera ambulatoria.

Succión : Alto volumen, baja presion.


THORAX 2003


18.- RETIRO DEL TUBO Inspiración o Espiración Forzada Movimiento rápido y continuo. En el caso de neumotórax

Ausencia de neumotórax Ausencia de burbujeo en el sistema.


THORAX 2003

NEUMOTORAX ABIERTO Grandes defectos de la pared torácica al

permanecer abiertos, dan como resultado un neumotórax abierto o lesión aspirante de tórax.

El equilibrio entre la presión intratoracica y la atmosférica es inmediato y si la apertura de la pared torácica es dos tercios del diámetro de la tráquea con cada esfuerzo respiratorio el aire pasa preferentemente del exterior al interior.


NEUMOTORAX ABIERTO

TRATAMIENTO Oclusión parcial del defecto

Colocación de tubo endoplerual

Cierre quirúrgico y definitivo del defecto.


www.trauma.org

NEUMOTORAX SIMPLE Entrada de aire al espacio pleural, sin

inestabilidad hemodinámica.

La causa mas común : Laceración pulmonar con salida de aire

Datos Clínico : Sx. de neumotórax

Tratamiento Colocación de tubo torácico.


www.trauma.orgTrauma 6th edition. Feliciano, Mattox.

TORAX INESTABLE

Bloque de la pared torácica pierde continuidad ósea con el resto de la caja torácica.

Fracturas costales múltiples.Definición :

Dos o mas costillas en dos o mas sitios La gravedad va en relación a las lesiones

internas que se pudieron hasta provocar.

ATLS, Thoracic Trauma, 2004. Trauma 6th edition. Feliciano,

Mattox.

TORAX INESTABLE

DIAGNOSTICO ES CLINICO

DATOS CLINICOS Movimientos paradójicos torácicos. Crepitación costal

TRATAMIENTO INICIAL Ventilacion Oxigenación Líquidos Analgesia I.D. lesiones internas



TORAX INESTABLE

TRATAMIENTOCriterios para Intubación Choque severo ( Sistólica < 70 mm Hg) ECG < 8 Necesidad de cirugía Insuficiencia respiratoria Datos de IRS

FR > 35 o < 8 Sat O2 < 90 % a pesar del uso de oxigeno por

mascarilla PaCo2 < 55 mm Hg Thoracic Trauma : Principles

of early management. Trauma 2005.

HEMOTORAX

Causa mas frecuente : Laceración pulmonar o la ruptura de un

vaso intercostal o de la arteria mamaria interna debido a trauma penetrante o cerrado.

Estos sangrados usualmente se autolimitan.

Tx de inicio : Colocación de tubo intercostal grueso


Mattox.

HEMOTORAX Pared Torácica

Intercostal Mamaria Interna Fracturas Costales o Esternales

Pulmón Parénquima, Vasos lobares, Hilio

Vasos mediastinales VC, Aorta, Innominada, Carótida, Subclavia

Corazón Diafragma Intrabdominal


Mattox.

HEMOTORAX MASIVO

1500 ml de sangre Causa mas común

Heridas penetrantes que lesionan vasos sistémicos o pulmonares

Clínica Venas del cuello obliteradas Hipovolemia + Choque + Ausencia de

murmullo vesicular + Matidez torácica.


HEMOTORAX MASIVO Imagen

Opacidad total de un hemitorax

Tratamiento ABC Líquidos intravenosos Descompresión de la cavidad

torácica Aparato de autotransfusión,

Transfusión. Tubos torácicos > 36 fr 1 ó 2 tubos


HEMOTORAX MASIVO 1500 ml de salida a la colocación del tubo

Indicación para toracotomía

200 ml por hora durante 3 horas Indicaciones par toracotomía

QX Cardio-toracico Toracacotmomia no se debe de practicar a menos

que se encuentre un cirujano calificado para ello.Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

HEMOTORAX MASIVO

No taponamientos de cavidad para controlar la hemorragia.

El grado de hemorragia es directamente proporcional con la mortalidad del paciente.

Autotransfusion ??Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.


TAMPONADE CARDIACO Derrame Pericardio

Liq. pericardico superior al nl.

Tamponade Cardiaco Liq. Pericardico +

inestabilidad hemodinámica

Causa mas frecuentes Lesiones penetrantes



TAMPONADE CARDIACO

Fx Px : Acumulo de tan solo > 60 ml son

suficiente para iniciar la sintomatología.

▪ Aumentar la presión de llenado del VD que requiere para mantener una adecuada postcarga.▪ Disminución flujo coronario, hipotensión,

choque.



TAMPONADE CARDIACO

DATOS CLINICOS Triada de Beck

Elevación de la PVC Hipotensión Ruidos cardiacos velados

Pulsos paradójico Ingurgitación yugular Signo de Kusmaull – Aumento de PVC al

inspirar Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.


TAMPONADE CARDIACO RX –TELE DE TORAX

“Zapato Sueco”

EKG Actividad eléctrica sin pulso Alternancia eléctrica

USG ( FAST ) – S 90 %, E 97 % Ecocardiograma de urgencia▪ Muy útil▪ 10 % falso negativo Thoracic Trauma : Principles


TAMPONADE CARDIACO

Trauma.org

TAMPONADE CARDIACO

Px hemodinamicamente inestable, con trauma cerrado de tórax sin causa aparente. TAMPONADE !!!

Px con lesión penetrante de tórax sin sangrado evidente, hipotenso, acidotico TAMPONADE !!!

ACS . CHEST TRAUMA .2006

TAMPONADE CARDIACO

Pericardiocentesis y Ventana Pericáridica.

Diagnostica y Terapéutica.

No es el Tx definitivo.

Todos requerían de una toracotomía y reparación quirúrgica del daño provocado. Thoracic Trauma : Principles



TAMPONADE CARDIACO

PERICARDIOCENTESIS.

1.- Monitoreo constante de SV.2.- Asepsia y Antisepsia si el tiempo lo

permite.3.- Anestesia local, si la situación lo permite.4.- Aguja 16 o 18 con cubierta de plástico,

unida a una jeringa > 20 cc, fija a una llave de 3 vías.

5.- Evalué con Rx cualquier desviación del mediastino.


TAMPONADE CARDIACO

PERICARDIOCENTESIS6.- Puncionar la piel en Angulo de 45 °, 1 a 2

cm por debajo del borde costal izquierdo de la unión condro-xifoidea.

7.- En dirección cefálica, a la escapula izquierda.


TAMPONADE CARDIACOPERICARDIOCENTESIS8.- Avance con cuidado9.- Corriente de lesión

(cambios en ST, Extrasístole, Ensancha- amiento del QRS)

- Retirar un poco.10.- Se evacua el contenido,

dejando fijado el sistema de drenaje.

OPCION : Técnica de Seldinger Guiado por USG


TAMPONADE CARDIACO

COMPLICACIONES DE LA PERICARDIOCENTESIS

Aspiración de sangre Ventricular Laceración epi o miocardio Laceración coronaria Nuevo Hemopericardio FV Neumotórax Lesión Esófago Lesión Peritoneo


TAMPONADE CARDIACORESULTADO

TAMPONADE CARDIACO

VENTANA PERICARDICA

1.- Incisión inicial2.- Apertura del Pericardio3.- Ventana pericardica4.- Drenaje y cierre


ACS 2006. CHEST TRAUMA

TAMPONADE CARDIACO

ACS 2006. CHEST TRAUMA

TORACTOMIA

Reparación de tejido cardiaco con puntos de sutura.

TAMPONADE CARDIACO

CONTUSION PULMONAR

Lesión torácica potencialmente letal mas frecuente. Mortalidad 15 %

Suele tener un inicio de sintomatología incierto.

Requiere de monitoreo continuo.


CONTUSION PULMONAR

DATOS CLINICOS : Antecedente de trauma torácico

severo. Fracturas costales múltiples. Fracturas de escapula

54 % posibilidad de contusión pulmonar Disnea, hemoptisis, tos.


CONTUSION PULMONARIMAGEN Infiltrado Generalmente ausente en un inicio

ASOCIA SIRS, Neumonía.

TRATAMIENTO ABC Monitoreo continuo Valorar apoyo ventilatorio Paciente con hipoxia Pao2< 60 mm Hg deben de ser

intubados y ventilados Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA Alta mortalidad.

Mayoría muere en el sitio de accidente.

Causa común de muerte súbita.

Antecedente de desaceleración rápida. Caída de grandes alturas, impactos a grandes

velocidades.

Tienden a sufrir una laceración incompleta del ligamento arterioso de la aorta.



RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA

Signos y síntomas específicos, están ausentes. Atención en el anciano.

Debe de tener un alto índice de sospecha.

Tiene hallazgos radiológicos característicos ( 1% no hay datos).

Seguidos de un estudio de imagen que corrobore.



RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA Formación de hematoma de

contención o pseudoaneurisma Localización : Itsmo 74 %, Ascendente 9

%, Arco 9 %, Inominada 20 %, Subclavia 3 %

Mortalidad del 30 % Si llega al hospital

RUPTURA TRAUMATICA DE AORTADATOS CLINICOS Muerto – Inestable ó Estable Dolor retroesternal o escapular

Disfagia, estridor▪ Hematoma mediastinal

Soplo sistólico Hipertensión de Miembros superiores

Choque hipobolemico

IMAGEN Tele de Tórax▪ Trendeleburg.

Angio TAC TTE Angiografía



RUPTURA TRAUMATICA DE AORTASIGNOS RADIOLOGICOS Ensachamiento del mediastino Obliteración del botón aórtico Desviación de la tráquea hacia la derecha Depresión del bronquio principal izquierdo > 40

grados Desviación del esófago (SNG) > 2 cm a la der. de

T4 Ensanchamiento de franja paratraqueal Ensanchamiento de fase prevertebral Presencia de sombra apical pleural ( gorra

pleural) Hemotorax izquierdo Fracturas de primeras dos costillas


RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA Angiografía es el método de elección

diagnostico

TAC – AngioTAC un método muy útil

Tratamiento Cirujano Calificado deberá resolver la situación.


Trauma.org

TELE DE TORAX+ SNG

MEDIASTINO NORMAL

MEDIASTINO ANORMAL

ALTOANGIO-TAC

ALTO

NORMAL ANORMAL

ANGIOGRAFIA

Trauma.orgRUPTURA AORTICA

NO HAY RUPTURA AORTICA

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