Actitud enfront el dolor musculoesquelètic

Dr Joan Calvet Fontova

Hospital Parc Taulí Universitari

2014

Dolor

• Malaltia més comuna i debilitant• Afectació

– Individal– Social/laboral

• Dolor persistent– Discapacitat funcional

• Estrès psicològic• Alteracions son• Interferència en activitat de la vida diària• Afectació interrelacions personals

Dolor• Definició: experiència sensorial i emocional

desagradable associada amb una lesió estructural real o potencial, o descrita en funció de la lesió

• Percepció somàtica que conté sensacions corporals amb característiques similars a les presentades durant una estimulació dolorosa tissular, una experiència relacionada amb aquesta sensació i un sentiment desagradable o altres emocions negatives basades en aquesta experiència

Dolor

• Agut– Mecanisme de protecció vital

• Adaptatiu: supervivència, protecció• Inadaptatiu: dolor = malaltia; funció patològica del

SNC

• Crònic– Durada superior a la que precisa el cos per

recuperar-se d’una lesió o dolència (6 mesos)• Subagut

Tipus dolor

• Nociceptiu: lesió tissular– Somàtic– Visceral

• Neuropàtic: activitat neuronal anòmala– Mediat pel sistema simpàtic: DSR– Perifèric: neuràlgia, neurinoma– Central: lesions espinals

• Musculo-esquelètic• Inflamatori• Mecànic/compressiu

Patogènesi del dolorTransduccióTransmissióModulacióPercepció

Processament de la senyal:- circuits locals en la medul.la - senyals d’inhibició provinents del cervell que fan sinapsis en el corn posterior:

- sistema opioide- serotoninèrgic- noradrenèrgic

Patogènesi del dolorFàrmacs:- Analgèssics no opioides

- Paracetamol- AINEs- COX-2- Analgèssics tòpics

- Capsaicina- AINE tòpic- Lidocaina

- Analgèssics opioides- Tramadol- Morfina- Fentanil- Buprenorfina- Oxicodona- Hidromorfona- Tapentadol

- Agonistes alfa-2-adrenèrgics- Antidepressius

ESCALA ANALGÈSSICA DE LA OMS

EVA 1-3EVA 1-3

EVA 4-6EVA 4-6

EVA 7-10EVA 7-10

Paracetamol

• Mecanisme d’acció ??• Analgèssic més administrat sense

prescripció• Guies

– OA genoll i maluc– > placebo però < AINE

• Eficàcia i seguretat a llarg termini ???• Hepatoxicitat

ANTIINFLAMATORIS NO ESTEROIDEUS (AINEs)

Els AINEs són una àmplia classe farmacològica químicament diversa (>70 ) que presenten activitats antiinflamatòries, analgèssiques i antipirètiques.

Principal tractament farmacològic per alleujament del dolor, especialment lleu-moderat

Fàrmacs més utilitzats i prescrits a nivell mundial ≈ 70 milions de persones/dia prenen AINEs per prescripció ≈ 230 milions de persones/dia prenen AINEs sense prescripció

Utilització habitual en la població (20% de la població >/=1 mes/any)

Característiques dels AINEs com a grup

• Indicacions terapèutiques comuns• Efectes secundaris similars• Diferent farmacocinètica i potència• Diferents famílies químiques• Mecanisme d’acció comú (inhibició

ciclooxigenasa)• Diferent selectivitat COX 1 i 2

Més semblances que diferències

AINE i COX-2

• Efectes secundaris:– Inhibició plaquetària– GI– Renals

• Nefritis• Edema

– Cardiovascular (NPX)– Interaccions

• AntiHTA, sintrom, AAS…

Classificació• Derivats de l’àcid acètic

– Major a menor potència i menor a major analgèssia– Indolacètic: potència elevada

• Indometacina: 25-50 mg/8h (Inacid, Atrinovo, Flogoter…)• Sulindac:100-200 mg/12h (Sulindac)

– Arilacètic: potència mitjana• Aceclofenaco: 100 mg/12h (Airtal, Falcol, Gerbin…)• Diclofenaco: 50 mg/8h; 75 mg/12h (Voltaren, Dolotren…)

– Pirrolacètic: major analgèssia• Ketorolac : 10-30 mg ev seguit de 10mg fina màxim 60-90

mg. 10 mg/8h vo (Toradol, Droal…)

Classificació• Derivats de l’àcid arilpropiònic

– Menor antiinflamatori, bona analgèssia. De + a -• Naproxeno 250-550 mg/12h (Naprosyn, Antalgin…)• Ibuprofeno: 400-600 mg/8h (Neobrufen, Espidifen….)• Ketoprofeno: 25-50 mg/6-8 h (Orudis, Fastum…)• Dexketoprofen: 12.5-25 mg/8h ( Enantyum, quiralam..)

• Derivats de l’oxicam– Vida mitja llarga, potència AINE elevada

• Meloxicam: 7.5-15 mg/24h (Movalis, Uticox…)• Piroxicam: 10-20 mg/24h (Feldene, Cycladol…)• Tenoxicam: 20 mg/24h (Reutenox, Artriunic…)

• Derivats de la naftilalcanona– Bona tolerància, poca potència, vida mitja. Gent gran.

• Nabumetona: 0.5-1 gr/24h (Relif, Listran…)

Classificació• Derivats de l’àcid pirazolona

– Fenilbutazona: màxima potència però toxicitat hematològica i gàstrica

• 200 mg/8-24h. (Butazolidina)– Metamizol: Analgèssia no AINE. Toxicitat

hematològica no gàstrica• 575 mg/6-8h (Nolotil)

• Derivats de l’àcid salicílic– AAS. Efecte dosi depenent

• Antiagregant 300 mg, analgèssic 3 gr, AINE 6 gr• Possibilitat ev.

Classificació

• COXIBs– AINEs nous, inhibidors específics – Alta potència, vida llarga– Celecoxib 200-400 mg/24h (Celebrex, Artilog)– Etoricoxib 60-120 mg/24h (Exxiv, Arcoxia,

Accoxel)

Com escollir l’AINE?

AINEs

propiònics

salicilats

indolacètics

No existeix l’AINE idealGrans diferències interindividuals

coxib

Oxic

Com encertar???

No existeix l’AINE ideal…

Quin AINE escollir?Per potència antiinflamatòria• Major potència: Butazolidina, Indometacina, Piroxicam-Tenoxicam, COXIBs, Naproxè• Potència media: Diclofenac, Aceclofenac, Propiònics, Meloxicam• Menor potència: Nabumetona

Vida mitja•Vida llarga: Butazolidina, Piroxicam- Tenoxicam-Meloxicam, COXIBs.....•Vida mitjana: Naproxè, Aceclofenac, Nabumetona .....•Vida curta: Ibuprofè, Indometacina, dexketoprofè......

Quin AINE escollir?

Vía de administració• Via parenteral: Acetilsalicilat de lisina, Diclofenac, Indometacina, Metamizol, Ketorolac• Via oral• Via rectal• Via tòpica

Resposta a AINES previsConsiderar potència i grup

Quin AINE escollir?

Edat del pacientComorbilitat associadaEmbaràs Evitar al principi i final de l’embaràsDiclofenac, Naproxè, Ibuprofè, AASTractaments simultanis:AINE i Sintrom: Diclofenac, Ibuprofè, Nabumetona

Quin AINE escollir?

TRACTAMENTS TÒPICSMesures físiques:• Calor en els processos crònics (contractures, OA…)

• Fred en els processos aguts (tendinitis càlcica, monoartritis…)

AINES tòpics:• Penetració mitjana 1 cm subcutani

• Eficàcia en dolor nociceptiu on predomini un component inflamatori, com podria ser una IFD, tendinopaties superficials.

Capsaicina:• Interrupció a nivell de l’aferència nociceptiva

• Dolor neuropàtic i dolor localitzat

• Explicar aplicacióLidocaína:• Anestèssic local, bloqueig de la neurotransmissió

• Tractament dolors locals, com adjuvant.

Opiacis• Controvèrsia en el tractament del dolor

d’origen no tumoral• Indicat en casos de dolor moderat-sever,

crònic, amb impacte important en la qualitat de vida

• Dolor nociceptiu: no rta als ttm convencionals• Dolor neuropàtic: 2ona línia• Valoració benefici-risc/abús substàncies

Opiacis• Dependència física: la retirada o disminució

ràpida d’un tractament perllongat ( 1 mes) pot produir simptomatologia tipus– Disfòria– Ansietat– Canvis en estat anímic– HTA– Sudoració– Taquicàrdia

Opiacis• Tolerància: per aconseguir = eficàcia > dosis

• Adicció: forma de dependència física– Canvis extrems en el comportament associats a:

• Consum• Obtenció

Codeïna

• Opioide menor agonista pur• 10-15 cops menys potent que la morfina• Sostre terapèutic, 360 mg/24h• Pel tractament del dolor en combinació

amb paracetamol o AINEs• Antitussigen

Tramadol

• Opioide dèbil sintètic, acció µ• Inhibidor de la recaptació de noradrenalina i

serotonina• Tractament del dolor de moderat a sever, tant

agut com crònic• Propietats particulars

– Menor depressió respiratòria i sedació– Menor restrenyiment i retenció orina– Menys tolerància– Sostre terapèutic, 400 mg/dia

Morfina

• Agonista pur• Dolor agut com crònic• No sostre terapèutic (efectes adversos)• Dosi inicial

– 5-10 mg /4 horas. • En pacients ancians, deteriorats i amb insuficiència renal

morfina 5mg/6-8 horas.– Prescripció d’antiemètic

• Haloperidol 10-15 gotes/nit/3 dies• Ondansetrón 4 mg

– Dosi extra (DE) 1/6 de la dosi total diària.

Morfina

• Ajust de dosi• Incrementar la dosi diària segons les DE requerides

en les últimes 24 horas.• Sumar las DE requerides las últimas 24 horas. • Afegir el resultat a la morfina administrada regular a

diari • Si no coneixem les DE:

– Increments d’un 33% de la dosi total diària

Morfina• Morfina d’alliberació ràpida via oral

– Sevredol • Comprimits ranurats de 10 i 20 mg.

– Oramoph• Vials unidosi de 2, 6 i 20 mg /ml.• Solució de 2 y 20 mg /ml.

• Morfina d’alliberació ràpida parenteral.– Ampolles de clorur mòrfico al 1 i 2%

• Ampolles de 1ml al 1% = 10 mg.• Ampolles de 2ml al 2% = 40 mg.

Morfina• Morfina d’alliberació controlada (cada 12 h)

– MTS Continus• Comprimits de 5, 10, 15, 30, 60,100, 200 mg.

– Skenan• Càpsules de 5, 10, 15, 30, 60,100, 200 mg.

Fentanil transdèrmic• Agonista pur de gran potència i curta durada d’acció• Indicat pel tractament del dolor crònic• Presentacions: 12, 25, 50, 75 y 100 mcg /h.• Recomanacions:

– No utilitzar-lo quan es precisa ajustaments ràpids d’analgèssia.– En alguns casos puntualment canvi del pegat cada 48 hores.– Retirar amb febre: intoxicació aguda per fentanil.

• Indicacions – Disfàgia/ odinofàgia.– No cumpliment de les pautes de medicació via oral– Existència de problemes gastrointestinals. Menys restrenyiment.

Fentanil-TTS• Dosi inicial del pacient que ve del segon graó• Pegat de 12- 25 mg /72 horas.• Equivalència de parche de 12 mcg = 40 mg v.o

morfina /24h.• Dosi extra:

– Dosis de morfina = 1/3 de la dosificació del pegat– Actiq = segons resposta. Comenzar amb 400 mcg

Fentanil-TTS• Consideracions quan s’inicïa tractament amb

pegats de Fentanil-TTS.• Fins 12 hores després d’aplicar el pegat no

s’aconsegueixen nivells plasmàtics analgèssics

– Morfina oral/4 hores es mantindrà durant 12 hores després de l’aplicació del pegat.

– Morfina d’alliberació controlada. S’administrarà l’últim comprimit a la vegada amb l’aplicació del pegat

Fentanil-TTS• Consideracions quan s’inicïa tractament amb pegats

de Fentanilo-TTS.• Evitar zones de pèl• Rotar la zona d’aplicació del pegat.• No aplicar calor sobre el pegat. Augment de l’absorció

de fentanil. Rellevància clínica. Intoxicació aguda amb fentanil.

• Ull amb les mantes elèctriques, exposició solar o febre.• Si el pegat es desenganxa cal retirar-lo i administrar-ne

un altre. Recanviar al cap de 3 dies• Només poden tallar-se les presentacions matrix • Rentar-se les mans després de l’aplicació

Fentanil oral• Indicació en dolor incidental• Analgèssia en pocs minuts 5-10• No existeix norma clara per la dosificació. Iniciar

amb 400 mg (actiq)• Si hi ha poca analgèssia es pot repetir la dosis als

10 min. S’utilitzarà la dosis que ha calmat el dolor• Si boca seca, humitejar-la amb aigua• Cal acabar el producte en cada presa, no guardar-lo

Fentanil oral• Presentaciones ACTIQ

– 400mcg, 600mcg , 800mcg, 1200mcg , 1400mcg , 1600mcg.

• Presentaciones de EFFENTORA (sublingual)– 100mcg, 200mcg, 400mcg, 600mcg ,800mcg

• Presentaciones de ABSTRAL (sublingual).– 100mcg, 200mcg, 300mcg, 400mcg, 600mcg ,800mcg

Buprenorfina

• Derivat semisintètic

• Agonista parcial µ i antagonista

• Sostre terapèutic

• Dolor moderat a intens, crònic, en casos d’intoxicació a opioides

• Efecte analgèssic continu

• Presentacions: 35, 52.5 i 70 g/h

Oxicodona• Agonista μ i Κ.• Aquesta afinitat dóna avantatges de l’oxicodona enfront

la morfina pel dolor neuropàtic i visceral• Via oral és 1,5-2 cops més potent que la morfina.• Eliminació afectada per la insuficiència renal i hepàtica

ajustar dosi• No sostre terapèutic• Pot donar-se per titular dosi• Associació a naloxona per disminuir efectes adversos,

sobretot GI• Restrenyiment important

Oxicodona• Oxicodona d’alliberació ràpida via oral (OXYNORM)

– Càpsules de 5, 10 i 20 mg.– Solució de 10mg/ml– Solució oral de 1mg/ml.

• Oxicodona d’alliberació ràpida via parenteral (OXYNORM)– oxynorm sol. inj. 10 mg/ ml– Ampolles de 1 ml i de 2 ml.

• Oxicodona d’alliberació controlada via oral (OXYCONTIN)– Comprimits de 5, 10, 20 40 ,80 mg.(TARGIN)- Comprimits de 5/2.5, 10/5, 20/10, 40/20 mg

Hidromorfona

• Agonista pur sense sostre terapèutic • Indicat en el tractament de dolor crònic• Perfil d’efectes adversos comparable a altres opiacis • Sistema d’alliberació osmòtica Push-Pull• Utilitat Clínica

– 1 presa al dia– Facilita el cumpliment terapèutic– Menor risc d’interaccions, no produeix metabolits actius– Metabolització mínima per citocrom P450

• Posologia: 4, 8, 16, 32, 64 mg/dia

Tapentadol

• Opioide potent µ + inhibició de la recaptació de NA i dèbil de S

• Indicat en el tractament del dolor crònic• No presenta sostre terapèutic• Eliminació via renal• Ràpida acció analgèssica; 30 min

– Directament no precisa metabolits actius– Pot utilitzar-se per titulació

Tapentadol

• Poca interacció amb el CYP450:– Menys interaccions farmacològiques – Menor variabilitat interpersones

• Major perfil de seguretat• Posologia: 25, 50, 100, 150, 200, 250/12h

– Dosi de 25 per:• Titulació• Iniciació de tractament

Tractament• Analgèssia per dolor moderat-sever cal que sigui

pautada + rescats• Escalada gradual• Dosi màxima: alleugerir el dolor sense efectes

indesitjables• Inicialment opiacis de vida mitja curta• Utilització d’adjuvants

– Potenciar efecte analgèssic– Tractament de simptomatologia associada al dolor crònic– Controlar efectes adversos

Tractament• Retirada de tractament

– Conductes inapropiades amb la medicació– No milloria terapèutica– Efectes adversos intolerables

• Reducció 10% setmanal o 25-50% cada 3-5 dies fins 60 mg de morfina o equivalent

• Efectes adversos– Nàusea i vòmit - efecte vestibular– GI enlentiment buidat gàstric– CV variacions TA– Reacció paradoxal hiperalgèssia opioide rotació– Sdr narcòtic intestinal disminució gradual– Sedació i somnolència temps, disminució dosi, rotació

Rotació opioides

• Efectes adversos intolerables • Analgèssia incorrecta/impossible titulació

– Metabolits– Diferències farmacinètiques– Interaccions

• Manca de control del dolor tot i titulació agressiva (tolerància)– Tolerància creuada incompleta

• Canvis en la via d’administració

Rotació opioides

• Calcular la dosis diària d’opiaci sumant els rescats

• Calcular dosis diària equipotent– Demostrades de forma empírica– No prou alta com per causar efectes adversos– No prou baixa com per causar abandonament– Si per intolerància: disminució de 30% No cal

en fentanil– Assegurar dosis de rescat del nou opioide

Dosis equivalentsTractament previ DosisTramadol oral (mg/dia) 200 400

Morfina oral (mg/dia) 40 80 120 160 200

Fentanil transdèrmic (mcg/h) 12 25 50 75 100

Buprenorfina transdèrmic (mcg/h)

- 35 52.5 70

Oxicodona oral (mg/dia) 20 40 60 80 100

Oxicodona/Naloxona oral (md/dia)

20/10 40/20 60/30 80/40 100/50

Hidromorfona oral (mg/dia) 4 8 16 32

Tapentadol oral (mg/dia) 100 200 300 400 500

Coadjuvants

• Anticonvulsivants– Inhibeixen senyal neurotransmissió del dolor– Unió en canals de Ca– Gabapentina 300 mg/8h fins 2400 dia– Pregabalina 25 mg/12h fins 150 mg/12h– Carbamazepina 200 mg/24h fins 600 mg/24h– Oxcarbamazepina 300 mg/12h fins 1800 mg/24h– Clonazepam 0.5 mg/12h, fins 3-4 mg/24h

Coadjuvants

• Antidepressius– Tricíclics i IRSiN major acció que ISRS– Milloria component depressiu associat– Efecte analgèssic independent de depressió– Venlafaxina 37.5 mg/12h fins 75 mg/12h– Duloxetina: 30 mg/24h fins 60 mg/24h fins 120 mg– Amitriptilina: 25 mg/24h fins 150 mg/24h

Coadjuvants

• Benzodiazepines– Associar en casos de depressió

• Antiespasmòdics– Metocarbamol, baclofen, ciclobenzaprina

• Agents tòpics– Capsaicina: OA i neuropàtic– Pegats de lidocaïna: OA, dolor neuropàtic local

• Antihemètics• Laxants

Dolor nociceptiu

• Paracetamol +/- AINEs COX-2• Associació adjuvants, antidepressius• Opioides menors• Opioides majors• Igualment guies terapèutiques, no estudis

Dolor neuropàtic

• Antidepressius, anticonvulsivants• Tramadol i opioides com a 2ona línia• Combinacions en no resposta• Sempre podem associar tractament tòpic• Estudis en monoteràpia

– No comparacions face to face– Durada no superior a 6-8 setmanes

• Guies basades en la evidència

•Hidromorfona•Tapentadol