ANESTESIA EN PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACA

SILVIA MARTINEZ NUEZ

ENF. CARDIOVASCULAR: EPIDEMIOLOGIA

Patología más frecuentes en pacientes operados: HTA C. Isquemica Valvulopatías Arritmias y alt. Conducción. miocardiopatías.

Pral causa de morbimortalidad perioperatoria.

¡¡RIGUROSA VALORACION Y PREPARACIÓN PERIOPERATORIA!!

VALORACION PREANESTESICA

Hº CLINICA + EXP. FISICA ->FUNDAMENTAL

CONOCER MEDICACIÓN: -antiarritmicos/antihipertensivos -diureticos -digoxina -Anticoagulante/antiagregante

VALORAR CAPACIDAD FUNCIONAL (METS):si pt incapaz de actividades mayor a 4mets: >RIESGO PERIOPERATORIO Y A LARGO PLAZO

ANALIZAR RIESGO QUIRURGICO:

1. SEGÚN PACIENTE2. SEGÚN TIPO DE INTERVENCIÓN

INTERVENCION DE RIEGO ELEVADO

Cirugía mayor emergenteCirugía aórtica y vascular mayorCirugía de larga duración (<3 horas)Cirugía con alt. Hidroelectrica o sangrado importanteCirugía vascular periferica.

INTERVENCIÓN DE RIESGO MODERADO

TEA carotídeaCirugía de cabeza y cuelloCirugía intraperitonealCirugía intratorácicaCirugía ortopédicaCirugía prostática

INTERVENCION DE RIESGO BAJO

CataratasProcedimientos endoscopicosCirugía de mamaCirugía superficialCirugía ambulatoria

Predictores de riesgo cardiaco alto:

Angor inestable o severo IAM reciente (>7d y menos de 1mes)ICC descompensadaBloq AV avanzadoArritma supraventr. Con frec ventricular no controlada o arritmia sintomatica en cardiopata.Valvulopatia severa

POSPONER C.PROGRAMADAC.URGENTE: MONITORIZACION EXHAUSTIVA Y

POSTOP. CON VIGILANCIA INTENSIVA

Predictores moderados de riesgo cardiaco:

Ángor estableIAM previo (más de 1mes)Historia previa de ICC o ICC compensadaDM (que requiere insulina)I. Renal Cr. >2mg/dl

REALIZAR EXP.COMPLEMENTARIAS:<4mets y test no invasivos -: suspender para tto

especifico>4mets+ riesgo qx alto y test no invasivos -: suspender

para tto especificoMEDIDAS ESPECIALES INTRA Y POSTOPERATORIAS

Predictores menores de riesgo cardíaco

Edad avanzadaECG anormalRitmo no sinusalBaja capacidad funcionalHistoria de accidente vascular cerebralHTA no controlada

•Si METS<4+riesgo qx alto+t.no invasivos -:suspender para tto especifico.•Si CABG hace5a.+asintomatico:cirugia sin estudios especificos•Si no CABG pero valoracion cardiologica favorable + asintomatico: cirugia sin estudios especificos

Criterios que CONTRAINDICAN

c. programadaIAM reciente (últimos 30 días)Angor inestableICC descompensadaValvulopatia severa

CARDIOPATIA ISQUEMICA

PRINCIPAL CAUSA DE MORBIMORTALIDAD PERIOPERATORIA.

Arterioesclerosis coronaria:

FR: HPL, HTA, DM, tabaquismo, edad avanzada, sexo masculino, Hªfamiliar.

>complicaciones perioperatorias si:IAM previoDisfunción ventricularlesiones coronarias severas (>75%)lesión afectando 3 vasos o tronco común.

El riesgo principal de CAD es la aparición de IAM perioperatorio en postoperatorio (primeros 3-5días)

MONITORIZACIÓN INVASIVA Y TTO FCO AGRESIVO: VASODILATADORES + B.BLOQ

MANEJO ANESTESICOPt asintomático con anterior IAM, cirugía programada a los 6 meses.

Pt asintomático con Q patológicas: enz. Cardíacas y si –, cirugía en 6 semanas.

Angor estable-clase III-IV, ergometría patológica: coronariografía y revascularización previa.-clase I-II o ergometría normal, mantener tto antianginoso

Angor inestableSuspender c programada hasta revascularización y si urgente, realizar previa angioplastia (BCIA, NTG, ECOTE)

OBJETIVOS PERIOPERATORIOS

PREVENIR ISQUEMIA – estado de hipodinamiaDETECCION PRECOZ (monitorización)TTO PRECOZ Y EFICAZ

PROFILAXIS DE ISQUEMIAB.BLOQUEANTES:

1. Únicos de demostrada eficacia (NO RETIRAR NUNCA)

2. Atenolol NITRATOS

1. Actúan sobre la demanda/aporte de O22. Uso profilactico iv controvertido, uso iv sólo si pt de alto riesgo en tto

previo con nitritos o signos de isquemia sin hipotensión

ESTATINASASPIRINA

INTRAOPERATORIO: A. Locorregional:Bloq no superior a T1-T4 para mantener contractilidad cardiaca.

Disminución de la poscarga del VI que mejora el vaciado ventricular y contractilidad.

En angor inestable reduce nº y duración de procesos de isquemia por normalización de flujo y analgesia.

Frente a a.general: Mayor analgesia, menor complicaciones

tromboembolicas y menor nºy tiempo de isquemia perioperatoria.Anestesicos locales: evitar bupivacaina y ropivacaina, de elección

mepi y lidocaína

CONTRAINDICADO:FE<40 y C.OBSTRUCTIVA(estenosis aortica, cardiopatia hipertrofica)

INTRAOPERATORIOA.GENERAL

Inducción: oxigeno puro, No recomendado protoxido de nitrogenoEvitar inotropos – si i.cardiaca como tiopental o propofol, recomendado

etomidato.

Mantenimiento:Halogenados y morfina

Profilaxis antibiotica iv 1 h antesAmoxicilina+ gentamicinaSi alergia vancomicina o teicoplanina y gentamicina

POSTOPERATORIOAsegurar ventilación y oxigenaciónMantener tto habitualPrevenir incremento de SNSimpatico:

Ansiolitico, analgesico, b bloqEvitar taquicardia (FC optima 60)Evitar HTA e hipoT, mantener TAD>60Reducir demanda de o2, b bloq disminuye contractilidadHb>9mg/dlTto agresivo de alt. HemodinamicasMonitorizacion continua, si alt ECG control enzimatico

VALVULOPATIAS

MEC. ADAPTACION:HIPERTROFIA Y/O DILATACIÓN DE A Y V

ALTERACIONES DE LA COMPLIANCEREDISTRIBUCIÓN DEL FLUJO SANGUINEO

PULMONAR

PROFILAXISTromboembolica

(PASO DE ACO A HEPARINA 2-3 DIAS ANTES Y HASTA 3-4

DÍAS DESPUES SEGÚN IQ)Antibiótica

ESTENOSIS AORTICAObstruccion de salida de VI que causa sobrecarga de VI.Disminución de compliance, compromiso de diastoleAlto riesgo de isquemica miocardica.

ESTENOSIS AORTICAMantener RS, evitar BC y TCMantener volemiaEvitar hipotensión (agonistas alfa)Vigilar isquemiaEvitar vasodilatación

INSUFICIENCIA AORTICAAguda (sin m. Adaptación, debuta como EAP o sd bajo gasto o crónica)Sobrecarga de volumen diastolico de VIGrado de regurgitación

INSUFICIENCIA AORTICAEvitar bradicardia y favorecer taquicardiaFavorecer vasodilataciónMantener precargaUsar precozmente vasodilatadores e inotropicos

ESTENOSIS MITRALEvolución lenta, suele debutar por aumento de GC con AC x FAObstrucción de llenado de VISobrecarga de volumen y presión de AI con HTP y dilatación de VD

ESTENOSIS MITRALMantener RS, evitar taquicardia y control de frec ventricular media y evitar bradicardia para mantener GCMantener volumen intravascularEvitar hipoxia, hipercapnia, acidosis para no favorecer la HTP

INSUFICIENCIA MITRALSobrecarga de volumen en AI y VI

Hipertrofia excentrica de AI y VIAumento de compliance AI y VIArritmias auriculares por dilatacion AI

INSUFICIENCIA MITRALFavorecer aumento de FC (80-100 lpm)Evitar bradicardiaEvitar aumento de postcargaFavorecer la vasodilatación.

HIPERTENSION

MANEJO ANESTESICOMantener b bloqueantes y clonidina si los toman por efecto rebote sobre TA y FC si se retiran.El pt con historia de HTA, mayor riesgo de hipotensión perioperatoria especialmente si tto con IECAS

ARRITMIAS

MANEJO ANESTESICODescartar patologia cardiopulmonar,toxicidad por farmacos o drogas o alt. Metabólicas y/o endocrinas.Supra: Control de FC<100lpm con cardioversion o tto farmacologicoVentriculares: asintomaticas y no cardiopata, b bloqsintomaticas: supresión en periodo preoperatorio con lidocaina, procainamida o amiodarona.

CONCLUSIONESEpisodios de isquemia y de infarto se dan en primeras 24-48 horas de postoperatoro y más especificamente durante despertar.La > de veces asintomáticos y silentes con depresión de segmento STLa valoración preoperatoria incluye el riesgo del enfermo, su tolerancia al esfuerzo y el riesgo inherente del acto quirurgico.En caso de riesgo del paciente pedir valoración por cardiologo para juzgar y ajustar tto.La estrategia anestesica y el tipo de monitorización se deciden según paciente y cirugía.

CONCLUSIONESAparte de la insuf. Cardiaca grave, la a. Locorregional, en especial peridural,permitiría reducir las arritmias y la anemia.El periodo de despertar agrupa procesos humorales, mecánicos e inflamatorios capaces desestabilizar el equilibrio energetico del miocardio.La detección de los episodios de isquemia postoperatoria ( que son factores predictivos de un IAM) mediante ECG y enz.cardiacas son indispensables.La mayoría de ttos de enf coronaria, b bloq, estatinas y antiagregantes, no se interrumpen antes de la intervención o se reanudan lo antes posible en el postoperatorio.

BIBLIOGRAFIAKerbaul F., Guidon C.Anesthésie du patient coronarien en chirugie générale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-652-F-20, 2007.

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Férnandez JA., El paciente cardiopata en cirugia no cardiaca. Servicio de anestesiologia y reanimación Hospital Santa Creu i Sant Pau

Fraile JR., de Diego R., Manual de medicina preoperatoria. Ediciones Ergon, SA, Madrid, 2004.