ppprrroooyyyeeeccctttooo rrreeesss hhhtttccc … · corresponde prueba piloto auditoría de...

Corresponde Prueba Piloto Auditoría de Desempeño Res.HTC 73/12 Municipio de San Isidro. Secretaría de Salud Pública. Periodo 2011/2012

1

PPPRRROOOYYYEEECCCTTTOOO RRREEESSS... HHHTTTCCC 777333///111222

IIINNNFFFOOORRRMMMEEE FFFIIINNNAAALLL

SSSEEECCCRRREEETTTAAARRRIIIAAA DDDEEE SSSAAALLLUUUDDD PPPÚÚÚBBBLLLIIICCCAAA

MMMUUUNNNIIICCCIIIPPPIIIOOO DDDEEE SSSAAANNN IIISSSIIIDDDRRROOO

PPPRRRUUUEEEBBBAAA PPPIIILLLOOOTTTOOO AAAUUUDDDIIITTTOOORRRIIIAAA DDDEEE

DDDEEESSSEEEMMMPPPEEEÑÑÑOOO

Período 2011/2012

Agosto de 2013

EQUIPO DESIGNADO:

Juan Luis Caffese. Supervisor

María del Carmen Sabugal. Auditor Coordinador

Edgardo Jesús Martinelli. Auditor

Germán Murdolo. Auditor

María Elisa Napolitano. Auditor

Paula Pérez. Auditor

Guillermo Vercesi. Auditor

Gonzalo J. Flores. Colaborador

Juan E. Coronel. Colaborador


3

INDICE Pagina

INFORME EJECUTIVO 7

INFORME FINAL 11

I. OBJETO 11

II. OBJETIVO 11

III. ALCANCE DEL TRABAJO 11

III.1. Normativa y Enfoque 11

III.2. Procedimientos 13

III.3. Limitaciones al Alcance 15

IV. ACLARACIONES PREVIAS 16

IV.1. Marco Normativo 16

IV. 2. Estructura Organizativa 17

IV.2.1. Organización del Sistema Asistencial Materno Infantil: 20

IV.2. 1.1. Estructura 20

IV.2. 1. 2. Programa Materno Infantil 23

IV.3.. Marco Referencial 28

IV.3.1 Criterios de Evaluación de Desempeño.

Conceptualización

28

IV.4. Estrategia Metodológica de la Auditoría 34

IV.5. Del Descargo 40

V. RESULTADO OBTENIDOS 41

V.1. Gestión de los Recursos Humanos 41

V.1.1 Personal Conforme la Edad 41

V.1.2. Personal Conforme el Nivel Educativo 42

V.1.3. Nivel Educativo Universitario por Rango de Edad 43

V.1.4. Personal por Rango de Antigüedad 44

V.1.5. Personal por Situación de Revista 45

V.1.6. Revisión de Registros 46

V.1.7. Indicadores de Gestión 47

V.2. Gestión Presupuestaria 47

4

V.2.1. Análisis Comparativo 50

V.2.2. Proceso de Formulación Presupuestaria 51

V.2.3. Planeamiento Financiero y Físico 54

V.2.3.1. Financiero 54

V.2.3.2. Físico 58

V.2.4. Ejecución Financiera y Física 62

V.2.4.1. Financiera 62

V.2.4.2. Fuentes de Financiamiento 65

V.2.4.3. Física 66

V.3. Sistema Informático 68

V.4. Áreas Sustantivas: Captación Temprana del Embarazo y

Atención del Parto

70

V.4.1. Listado de Embarazadas del año 2012 70

V.4.2. Aspectos Generales y Formales de la confección de

las Historias Clínicas

71

V.4.3. Captación Temprana del Embarazo 72

V.4.4. Atención del Parto 73

VI.- OBSERVACIONES, OPINION DEL AUDITADO Y

RECOMENDACIONES:

76

VI.1. Gestión de los Recursos Humanos 76

VI.2. Gestión Presupuestaria 82

VI.3. Sistema Informático 83

VI.4. Áreas Sustantivas: Captación Temprana del Embarazo y

Atención del Parto

85

VII.- CONCLUSIONES 94

VIII.- ANEXOS:

NORMATIVO


5

H. TRIBUNAL DE CUENTAS DE LA

PROVINCIA DE BUENOS AIRES

Calle 12 y 54 – Torre II – Pisos: 1º al 3º – La Plata – Pcia. Buenos Aires

PRESIDENTE

DR. EDUARDO BENJAMÍN GRINBERG

VOCALES

CRA. CECILIA ROSAURA FERNÁNDEZ

CR. MIGUEL OSCAR TEILLETCHEA

CR. HÉCTOR BARTOLOMÉ GIECCO

CR. GUSTAVO ERNESTO FERNÁNDEZ


7

SECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA, MUNICIPIO DE SAN

ISIDRO

Prueba Piloto en Auditoría de Desempeño

INFORME EJECUTIVO

Agosto de 2013

LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN

La Plata, 31/07/2013

NÚMERO DE PROYECTO

Res. N° 73/12

NÚMERO DE INFORME

1/13

PERÍODO EXAMINADO

El período bajo análisis comprendió las actividades desarrolladas por el ente auditado entre el 01/01/11 hasta el 31/12/12.

OBJETO

La Atención Primaria de la Salud Materno Infantil en el Municipio de San Isidro (MSI).

Las acciones del Programa Materno Infantil poseen ejecución presupuestaria a través de las siguientes categorías programáticas: Actividad Central: Administración y Gestión de la Salud

Pública y los Programa 27 a 30 y 45.

OBJETIVO

Evaluar, en términos de la eficacia, eficiencia y economía, el proceso de “Captación Temprana de la Embarazada” y la variable “Atención del Parto”, a través de sus componentes críticos para el éxito del proceso y la reducción de la morbi mortalidad materno infantil.

PERÍODO DE Las tareas de se llevaron a cabo en sede de la Secretaría de

8

DESARROLLO DE TAREAS DE CAMPO

Salud Pública del Municipio de San Isidro y en sede del H. Tribunal de Cuentas, entre el 14/09/12 y el 26/06/13, en marco de una prueba piloto.

OBSERVACIONES PRINCIPALES

- No se verifica la existencia de normativa que explicite las políticas de promoción, capacitación y renovación de cargos en el área auditada.

- Inconsistencias entre el nivel educativo de los agentes, que se encuentra asentado en los legajos y el correspondiente a la categoría liquidada, producto de la desactualización de los registros verificados.

- No se verifica la existencia de indicadores de gestión para el área Recursos Humanos.

- No se ha verificado que la formulación presupuestaria se haya realizado basada en un Anteproyecto de Presupuesto.

- Imprecisa definición de las categorías programáticas.

- Ausencia de registros de ejecución física presupuestaria.

- Falta de elaboración de Indicadores de Gestión presupuestaria física y financiera.

- No se verifica la existencia de normativa que describa: aspectos inherentes a la seguridad física o perimetral de la Sala de Servidores; la política de copias de seguridad y su resguardo ni políticas y procedimientos inherentes al Control de Acceso Lógico a los Sistemas Informáticos.

- Deficiencias en la confección de las Historias Clínicas.

- Falta de formalización de la decisión política de llevar adelante actividades tendientes a la captación temprana de embarazadas.

- El 43% de los embarazos fueron captados tardíamente, por cuanto el primer control prenatal se realizara con posterioridad a la 12° semana de embarazo.

- El 16% de las embarazadas captadas, no registran las prácticas de laboratorio reactivo VDRL.

El proceso de “Captación Temprana de la Embarazada” fue evaluado utilizando determinados parámetros cualitativos que, a criterio de la auditoría, permitieron concluir sobre la


9

CONCLUSIÓN

efectividad del proceso, excepto en las actividades de captación temprana de las embarazadas (dentro del primer trimestre de gestación), situación causada por debilidades en la implementación de las actividades de difusión y de captación activa. Dicha opinión sobre efectividad, se extiende al desempeño institucional en la “Atención del Parto”, el cual se evaluó a través de determinadas prácticas del protocolo de atención de la embarazada, seleccionadas por ser consideradas esenciales en la efectividad del control prenatal en orden a prevenir patologías, bajo peso al nacer y mortalidad materna infantil. La conclusión expuesta, confirmada a través de las evidencias recolectadas, también se refleja en los indicadores de mortalidad materna y neonatal que el auditado exhibe en relación al resto de municipios integrantes de la misma Región Sanitaria V, los que muestran, además, una tendencia a la reducción de los valores de mortalidad en los últimos cinco años. La sustentabilidad de los procesos de salud auditados se halla traspasada por las áreas de apoyo de presupuesto, recursos humanos y sistema informático, las que requieren de ciertas adecuaciones que permitan una visión sistémica adecuada a los principios de una organización orientada a resultados, por lo que se detectó la necesidad de mayor articulación e integración. La realización de evaluaciones de Economía, Eficiencia y Eficacia, no resultó viable en razón de insuficiencias normativas y técnicas en la formulación presupuestaria y registro de cumplimiento de metas físicas de los productos que ofrece a la comunidad el Programa Materno Infantil. El sistema informático presenta debilidades en sus condiciones de seguridad para el procesamiento de la información financiera y física y en la formalización de políticas y procedimientos, y se halla exiguamente utilizado para la elaboración de estadísticas de salud e indicadores para la toma de decisiones gerenciales. El compromiso de la institución en la internalización del conocimiento y experiencia adquiridos, mediante la formalización de políticas y procedimientos, constituirá un aseguramiento de sostenibilidad organizacional que permitirá trascender la temporalidad de los gestionadores actuales. La realización de los procedimientos de la presente prueba piloto en Auditoría de Desempeño, contó con una favorable receptividad por parte de las autoridades y funcionarios del Municipio de San Isidro y, especialmente de las Secretarías de Salud Pública y Hacienda, aspecto que merece destacarse.


11

INFORME FINAL

RES. HTC. N° 73/12

DESTINATARIOS:

Dr. Eduardo C. A. Prado

Secretario de Salud del Municipio de San Isidro

Cr. Juan José Miletta

Secretario de Hacienda del Municipio de San Isidro

S / D

En cumplimiento de lo dispuesto por la Res. HTC N° 73/12, en el marco del Proyecto

de Fortalecimiento Institucional del H. Tribunal de Cuentas de la Provincia de Buenos Aires

Ley 13735, Decreto N° 200/11, se procedió a realizar las tareas de auditoría en el ámbito de

la Secretaría de Salud Pública del Municipio de San Isidro (Secretaría de Salud Pública),

con el objeto detallado en el punto siguiente:

I. OBJETO:

La Atención Primaria de la Salud Materno Infantil en el Municipio de San Isidro (MSI).

II. OBJETIVO:

Evaluar, en términos de la eficacia, eficiencia y economía, el proceso de “Captación

Temprana de la Embarazada” y la variable “Atención del Parto”, a través de sus

componentes críticos para el éxito del proceso y la reducción de la morbi mortalidad materno

infantil.

III. ALCANCE DEL TRABAJO:

III.1. Normativa y Enfoque.

12

El alcance de esta auditoría se enmarcó en la Resolución del H. Tribunal de Cuentas

Nº 73/12, de conformidad con las Normas de Auditoría de la I.N.T.O.S.A.I. y las Guías

Metodológicas de Auditoría de Desempeño (Proyecto de Fortalecimiento Institucional

financiado por el Programa de Desarrollo de la Inversión Sustentable en Infraestructura de la

Provincia de Buenos Aires). Asimismo, se tuvieron en cuenta las normas y pautas

establecidas por la Ley Orgánica del H. Tribunal de Cuentas, su reglamentación, su

Reglamento Interno y el Decreto 2980/00 R.A.F.A.M.

El alcance del trabajo se limitó a evaluar aquellas variables, que a criterio del equipo

auditor resultan “críticas” en el desempeño de las prestaciones (productos) definidas en el

Objetivo. Considerando las siguientes tareas:

Evaluación de la captación activa de la embarazada con vistas a su temprana

inclusión en el proceso de atención primaria de la salud.

Evaluación de la atención del parto en función de la reducción de la morbi

mortalidad materna infantil y la efectividad de los controles prenatales.

Evaluación de las áreas consideradas críticas por tener mayor incidencia en el

logro de los objetivos y metas de los procesos sustantivos antes señalados, por su

contribución al proceso de gestión, medición de resultados y toma de decisiones en

materia presupuestaria, gestión de recursos humanos específicos y construcción del

sistema de información y estadísticas.

Dichas tareas se llevaron a cabo en sede de la Secretaría de Salud Pública del

Municipio de San Isidro y en sede del H. Tribunal de Cuentas, entre el 14/09/12 y el

26/06/13. El tiempo insumido por la auditoría obedece a que la misma se realizó dentro del

marco de una “prueba piloto”, lo cual implica combinar tiempos destinados a tareas de

capacitación con espacios aplicados a la ejecución de las actividades.

El desarrollo de la Auditoría dentro del marco de una prueba piloto (Resolución n°

73/12 del HTC), conlleva la necesidad de realizar el aprendizaje conjuntamente con la

ejecución del trabajo, al mismo tiempo que debió compatibilizarse con el resto de


13

actividades inherentes a cada uno de los integrantes del equipo de auditores, lo cual incide

directamente en el riesgo de no detección.

El período bajo análisis comprendió las actividades desarrolladas por el ente auditado

entre el 01/01/11 hasta el 31/12/12.

III.2. Procedimientos.

El alcance de esta auditoría se encuadró en el Programa Materno Infantil de la

Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de San Isidro, focalizando el proceso de

“Captación Temprana de la Embarazada” y la variable “Atención del Parto”, además, se

evaluaron como áreas críticas de apoyo: el sistema presupuestario, la gestión de recursos

humanos y el sistema informático; para lo que se aplicaron los siguientes procedimientos:

Relevamiento del perfil del auditado a través de:

- Recopilación y análisis de la normativa aplicable al objeto de auditoría.

- Análisis de documentación obrante en el H. Tribunal de Cuentas.

- Entrevistas con funcionarios.

- Requerimiento de informes a la Relatora del H. Tribunal de Cuentas en la

Municipalidad de San Isidro.

- Requerimientos de documentación e información formalizados a través de notas

dirigidas a los Secretarios de Salud Pública y de Hacienda.

Evaluación del Sistema de Control Interno mediante:

- Entrevistas con los funcionarios a cargo de la Secretaría de Salud Pública;

Dirección General de Salud; Dirección de Departamento Estadístico; Dirección de

Informática, Dirección de Recursos y Evaluación del Gasto, Secretaría de

Hacienda, y Responsable del Órgano Rector del Sistema de Presupuesto de la


14

Identificación de riesgos de auditoría y de las áreas consideradas críticas por tener

mayor incidencia en el logro de los objetivos y metas de los procesos medulares o

sustantivos del objeto a auditar.

Relevamiento de indicadores de impacto en reducción de la mortalidad materna y

neonatal.

Relevamiento del circuito operativo de las Historias Clínicas.

Aplicación de técnicas de muestreo conducentes a la obtención de evidencia

sustancial sobre los registros de Legajos de Personal (evaluación del área crítica de

recursos humanos) y de Historias Clínicas de Embarazadas (evaluación de la captación

temprana y atención del parto). Herramientas utilizadas: Hoja de Cálculo de

Determinación del Tamaño Muestral para Muestreos Probabilísticos y Representativos

para la estimación de Proporciones y Muestreo aleatorio aplicando software IDEA.

Sistematización de la información recolectada a través de la elaboración de papeles

de trabajo, registros Excel, gestión de bases de datos “access”, tablas dinámicas y

gráficos.

Operacionalización de dicha información recolectada para la evaluación de las áreas

críticas:

Gestión de Recursos Humanos:

- Estratificación de la información según distintas variables, obtención de

indicadores y elaboración de gráficos.

- Cruce de datos entre distintas fuentes a fin de verificar integridad y

confiabilidad de los listados del personal suministrados por el ente.

Gestión presupuestaria:

- Análisis de la estructura de la Municipalidad de San Isidro y de la Secretaría de

Salud Pública.


15

- Análisis de presupuestos de la Municipalidad de San Isidro comparativos entre

ejercicios y con el presupuesto provincial.

- Exploración del proceso de formulación, ejecución y evaluación de gestión,

mediante técnicas de entrevista y descripción narrativa.

- Construcción de tablas y gráficos ilustrativos de los análisis efectuados.

Sistema informático:

- Descripción narrativa sobre aspectos de seguridad informática, topología de

red, política y procedimientos y aplicaciones en uso específico para la

Secretaría de Salud Pública, obtenida mediante la técnica de entrevistas con

los responsables del área.

- Observación in situ de las instalaciones donde se encuentran alojados los

servidores que dan soporte a los distintos sistemas informáticos.

Captación temprana del embarazo y atención del parto:

- Cruce de datos entre distintas fuentes a fin de verificar integridad y

confiabilidad de los listados de embarazadas suministrados por el ente

auditado.

- Estratificación de la información según distintas variables, obtención de

indicadores y elaboración de gráficos.

- Análisis de tales indicadores cuantitativos y cualitativos de los resultados

logrados.

III.3. Limitaciones al Alcance.

16

El desarrollo de la presente auditoría reconoció las siguientes limitaciones al alcance:

No se ha obtenido respuesta completa a los requerimientos realizados mediante

Notas de Requerimiento del 24/04/13 (referida a recursos humanos, sistema Informático y

atención de embarazadas) y del 07/06/13 (referida a recursos humanos y captación

temprana de embarazadas), en consecuencia no se pudo opinar sobre la información que

los mismos contenían, y que fuera parcialmente cumplida.

Acorde a que la auditoria se realizó dentro del marco de una prueba piloto, el equipo de

profesionales intervinientes no contó con la asistencia de especialistas en servicios de salud,

lo cual se constituyó en una restricción para la comprensión específica de la materia.

IV. ACLARACIONES PREVIAS:

La presente auditoría se realizó en el Municipio de San Isidro, orientada hacia la

producción de servicios de salud a cargo de la Secretaría de Salud Pública, y enfocada

dentro de sus actividades productivas, en la Captación Temprana de las Embarazadas y en

la Atención del Parto, en carácter de áreas sustantivas. En forma complementaria, se

evaluaron como áreas críticas criticas de apoyo, las gestiones: recursos humanos,

presupuestaria e informática.

A fin de comprender la naturaleza, actividades y funciones del auditado, se

consignan los siguientes aspectos:

IV.1. Marco Normativo.

El Anexo I que acompaña al Informe, detalla la totalidad de la normativa relevada,

respecto de la cual merece destacarse, en orden a comprender el marco general del objeto

de la auditoría, que la Constitución Nacional por la reforma de 1994 (art. 75 inc.22) incorporó

la Convención de los Derechos del Niño (Asamblea General de las Naciones Unidas, año

1989) que sustenta el principio de que “el niño por su falta de madurez física y mental,

necesita protección y cuidados especiales incluso la debida protección legal, tanto antes

como después de su nacimiento”. El Art. 14 de la Constitución Nacional estableció los

Derechos a la Salud, entre los cuales se halla “El acceso a servicios de salud”, y manifestó

http://derechosdelniño.com/convencion.html


17

que “Toda institución de salud deberá atender prioritariamente a las niñas, niños y

adolescentes y mujeres embarazadas”.

En línea con dicho postulado, la Ley 26.061 de Protección Integral de Derechos de

Niñas, Niños y Adolescentes (sancionada por el Congreso Nacional el 28/09/2005,

promulgada el 26/10/2005) estableció que los Organismos del Estado tienen la

responsabilidad indelegable de establecer, controlar y garantizar el cumplimiento de las

políticas públicas con carácter federal.

Resulta importante resaltar que los principios antes descriptos fueron adoptados por

la Secretaría de Salud Pública como guía para la prestación del servicio de salud materno

infantil, el cual, se destaca, es enteramente de gestión municipal.

En dicho contexto, y a fin de obtener financiamiento extra a dicho servicio, el

Municipio de San Isidro también suscribió, en fecha 01/11/09, el convenio con el Programa

Nacional denominado Plan Nacer, el que le confiere la calidad de “efector” a los prestadores

del servicio (Centros de Atención Primaria –CAPs- y Hospitales).

Complementariamente, la Resolución N° 3073/08 del Ministro de Salud de la

Provincia de Bs. As. ha establecido, que toda embarazada sin ningún tipo de cobertura

social que ingrese a cualquiera de los Hospitales Públicos Provinciales para la atención del

parto, será incorporada inmediatamente como beneficiaria del Plan Nacer, así como también

el niño recién nacido, y que una vez recibida el alta serán derivados a la Unidad de Gestión

Municipal más cercana a su domicilio para ingresar al sistema de Atención Primaria de

Salud para el seguimiento programado y control.

IV. 2.- Estructura Organizativa.

El Municipio de San Isidro cuenta en su organización con las siguientes Secretarías:

- Secretaría Privada.

- Secretaría General de Gobierno y Administración.

- Secretaría de Servicios Públicos.

18

- Secretaría de Obras Públicas.

- Secretaría de Desarrollo Social.

- Secretaría de Salud Pública.

- Secretaría de Producción.

- Secretaría de Integración Comunitaria.

- Secretaría de Inspecciones, Registros Urbanos y Tránsito.

(Fuente: pagina web: www. Sanisidro.gob.ar y Tablero Comando ejercicio 2011)

El objeto de estudio de la presente auditoria, se halla bajo la órbita de la Secretaría

de Salud Pública, que en el marco de la organización provincial del Ministerio de Salud,

integra la Quinta Región Sanitaria, conjuntamente con los municipios de Exaltación de la

Cruz, Zárate, Campana, Pilar, Escobar, Tigre, José C. Paz, Malvinas Argentinas, San

Fernando, Vicente López, General San Martín, San Miguel e isla Martín García1 .

Cabe poner en relevancia que la media de hospitales municipales en cada

municipio de la región (27 hospitales/14 municipios integrantes = 1,92 hospital/municipio)2 es

superada en el distrito de San Isidro (3 hospitales municipales)

Al inicio de las tareas de auditoría no existía formalizado para la Secretaría de Salud

Pública, el organigrama funcional, no obstante, posteriormente el mismo fue aprobado

mediante Resolución Nº 2 del 05/11/12. Concisamente expone:

1 (Fuente: http://tablero.ms.gba.gov.ar/tablero/valida.php accedida el 21/05/2013 a las 11:48 am.).

2 (Fuente: http://www.ms.gba.gov.ar/hospitales/HospitalesMunicipales.pdf accedida el 21/05/2013 a las 12:17 am.)

http://tablero.ms.gba.gov.ar/tablero/valida.php

http://www.ms.gba.gov.ar/hospitales/HospitalesMunicipales.pdf


19

Elaboración propia en base al Expediente Nº 994/12 y Resolución Nº 2/12, S.S.P. Mun. San Isidro.

El Municipio recibió el "Premio Provincial a la Calidad 2012"

otorgado por la Subsecretaria de Planificación de la Salud y Programa de Garantía de

Calidad de Atención de la Salud. El trabajo "Juntas Evaluadoras de discapacidad según Ley

22431", presentado por Elizabeth Schmidt y Equipo de Trabajo del Hospital Dr. Posse de

San Isidro, obtuvo el 1° lugar en la categoría Municipios.

IV. 2. 1.- Organización del Sistema Asistencial Materno Infantil.

Dirección de

Hospital

Central

Dirección de

Administración

Dirección de Recursos y

Evaluación del

Gasto

Dirección de Recupero de

Obras Sociales

Subsecretaría

de Salud

Dirección

General de

Salud

Dirección de

Hospital Ciudad de

Boulogne

Dirección de

Hospital

Materno Infantil

Secretario de

Salud Pública

Direcciones de cada

uno de los CAPs

20

La gestión asistencial del Municipio de San Isidro es enteramente municipal y se

financia con sus propios recursos.

IV. 2.1.1.- Estructura.

En lo atinente al objeto de la auditoría (Programa Materno Infantil), intervienen dos

niveles de atención:

I. Primer Nivel: conformado por:

a) 9 (Nueve) Centros de Atención Primaria y Promoción de la Salud (CAPs): tal

como los definen las autoridades municipales, constituyen la puerta de entrada al

sistema de salud, se encuentran en las diferentes localidades del partido, ofreciendo

prestaciones médicas básicas a las distintas áreas del programa.

Ellos son:

Nº CAP Domicilio Localidad

1 San Isidro Labrador Avda. Andrés Rolón y Tomkinson. Beccar

2 Ramón Carrillo Centro de

Psicopatología Infanto-Juvenil Av. Int.Tomkinson 2130 Beccar

3 Dr. Francisco Javier Muñíz Av. Andrés Rolón 1879 Beccar

4 Beccar Bergallo y Udaondo Beccar

5 La Rivera Cnel. Rosales 1194 San Isidro

6 Diagonal Salta Diagonal Salta y Fray Luis Beltrán Martínez

7 Martínez Sáenz Valiente 2110 Martínez

8 Bajo Boulogne Camino Real Morón a San Fernando y

Francisco Alcorta Boulogne

9 Villa Adelina Av. de Mayo 1397 Villa


21

Adelina

b) 9 (Nueve) Consultorios Descentralizados

1 Nuestra Señora del Camino

2 Centro Cívico Boulogne

3 Sociedad de Fomento 9 de Julio

4 Centro de Salud Campo 1

5 La Estrella

6 La Meca

7 Sociedad de Fomento Gral. Belgrano

8 Colegio Sagrado Corazón

9 Los Leones

II. Segundo Nivel: integrado por 3 Hospitales, a los cuales llegan los vecinos cuando

son derivados desde el primer nivel de atención, para consultas con especialistas,

realización de estudios o tratamientos específicos, con o sin internación.

Ellos son:

1.- Hospital Central de San Isidro (Avenida Santa Fe, 431): Centro de Alta

Complejidad para adultos. Cuenta con: Hospital Universitario adherido a la Facultad

de Medicina de la UBA.

22

2.- Hospital Ciudad de Boulogne: Centro de baja complejidad ubicado

estratégicamente para generar accesibilidad geográfica a la atención médica de los

vecinos de Boulogne, Villa Adelina y Bajo Boulogne.

3.- Hospital Materno Infantil: Hospital Escuela con convenio con la Facultad de

Medicina de la UBA, posee complejidad pediátrica, neonatal. Cuenta con: 7

quirófanos, 145 camas, lactario, lugar de estancia y lugar de juegos.

Además, el Servicio de Salud posee:

- Sistema de Emergencias Médicas (SEM): conformado por siete ambulancias

completamente equipadas, incluyendo una unidad de terapia intensiva móvil para

adultos y otra pediátrica. Es un servicio gratuito, que funciona las 24 hs en el ámbito

del distrito, con una línea telefónica de emergencias.

- Planta Productora de Medicamentos: en base a monodrogas que abastece a sus

tres hospitales, a los CAPs y a los Consultorios Descentralizados, produciendo

medicamentos genéricos de mayor demanda, sin que se proceda a su

comercialización, para su entrega a los pacientes de escasos recursos o que no

cuentan con cobertura social, en forma absolutamente gratuita, complementando el

programa Remediar del BID.

- Sistema de Gestión de Oferta y Demanda de Servicios Ambulatorios, desarrollado

durante el año 2010 por parte de la Dirección General de Salud del Municipio, con el

objeto de mejorar la accesibilidad a los servicios de salud a todos los vecinos,

integrando los CAPS, los Hospitales y el Nivel Central (Secretaria de Salud pública),

a partir del Sistema Único de Información Sanitario.

- Sistema de Hospitalización Domiciliaria: Modalidad de internación de pacientes en

su domicilio con atención integral del equipo de salud.

- Sistema de Diagnóstico, Evaluación y Conformación de Juntas de Discapacidad:

posee el propósito de diagnosticar, evaluar, y emitir un certificado único de

discapacidad.


23

IV. 2. 1 . 2.- Programa Materno Infantil (PMI).

La Secretaría de Salud Pública cuenta, para la prestación de los servicios de salud,

con once Programas, dentro de los cuales se halla el Programa Materno Infantil, en el cual

se focaliza la presente auditoría, y que está dirigido a la población de pacientes:

embarazadas y recién nacidos hasta los 6 años de edad.

Su objetivo es reducir la morbimortalidad materna e infantil actual.

Posee como metas:

- Reducción de la morbimortalidad infantil y materna.

- Mantener la cobertura de vacunación por encima del 90%.

- Erradicar el sarampión, eliminar el tétanos neonatal.

- Reducir la morbimortalidad por enfermedades inmunoprevenibles.

- Reducir la morbimortalidad infantil por accidentes, vigilancia del crecimiento y

desarrollo.

- Reducir los nacimientos prematuros y por bajo peso.

- Control de las deficiencias de hierro y lograr que el 60% de los niños sean

amamantados más allá del cuarto mes de vida.

- En la salud materna, reducir la tasa de mortalidad materna, detección precoz de

embarazo, cobertura del 90% de la embarazada con Necesidades Básicas

Insatisfechas. Realizar un mínimo de 5 controles prenatales y asegurar un mínimo

de 2 controles posnatales en el puerperio.

Las principales acciones que conducen al logro de los objetivos son:

- Captación precoz del embarazo.

- Monitoreo clínico nutricional, ecográfico y de laboratorio de toda la gestación.

24

- Atención del parto y del recién nacido en un Hospital de Alta Complejidad

Neonatal.

- Control del crecimiento y desarrollo del niño hasta los 6 años de edad.

El programa capta a las embarazadas en los centros periféricos donde se le hacen

los controles hasta el séptimo mes de embarazo, que incluyen todos los estudios de

laboratorio que permitan detectar patologías lo más precozmente posible.

Al séptimo mes de gestación, con la libreta sanitaria confeccionada al ingresar al

programa, la embarazada es derivada al Hospital Materno Infantil, en el que continua

controlándose hasta el parto, el que es asistido en esa institución asistencial, como también

su puerperio y el recién nacido, quien es vacunado con BCG antes del alta.

El recién nacido con la libreta sanitaria es devuelto al centro periférico para ser

incorporado al Programa Materno Infantil, donde se le abre historia clínica y se efectúan en

estos controles continuos completos, tendiendo a las metas mencionadas anteriormente.

Merece comentarse, que el PMI cuenta con apoyo financiero del Plan Nacer, que es

un Programa Nacional con ejecución provincial, que persiguiendo el objetivo de reducir la

morbi-mortalidad materno infantil, aplica un modelo de financiamiento por producción. La red

asistencial de la Secretaría de Salud Pública del Municipio de San Isidro se inserta en su

operatoria en calidad de “efector”.

Los efectores son los prestadores del servicio (CAPS y Hospitales) que se rigen por

el convenio firmado, contando con el derecho de recibir directamente los recursos de

acuerdo a los valores del nomenclador y la calidad de prestación brindada.

Las últimas estadísticas accedidas por la auditoría corresponden a la Memoria de la

Secretaría de Salud Pública del año 2011:


25

Concepto cantidad

Embarazos bajo programa año 2011 1.985

Embarazos mal controlados 121 (5,74 % del total) 3

Partos 2.106

Nacidos vivos 2.089

Nacidos muertos 17

Egresos obstétricos 2.735 4

Legrados 385

Muertes maternas 2

Prematuros con menos de 2.500 gr.de peso 8% (% de nacidos vivos)

Prematuros con menos de 1.500 gr.de peso 1,3 %(% de nacidos vivos)

Mortalidad Infantil año 2011 37 5

(Fuente: Memoria de la Secretaría de Salud Pública del año 2011)

En cuanto a los indicadores de mortalidad, la Secretaría de Salud Pública no elabora

tasas propias, la construcción de las estadísticas se efectúa a través de la Dirección de

Información Sistematizada del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, por

medio del Departamento de Estadísticas Vitales, dependencia que lleva adelante tareas

relacionadas con el procesamiento y resguardo de la documentación originada en las

Delegaciones del Registro Provincial de las Personas distribuidas en todo el ámbito de la

Provincia de Buenos Aires y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Por dicha circunstancia, su consideración dentro de la auditoría excede al objetivo y

alcance propuestos, no obstante, sin perjuicio de ello, se consignan a título ilustrativo las

tasas publicadas en dicho sitio y que poseen relación con el objeto de la auditoría:

a) Tasa Mortalidad Neonatal (TMN):

3 Los embarazos mal controlados indican insuficiente número de controles previstos.

4 Los Egresos obstétricos indican las madres que no llegarían al parto, lo que se constituye en relevante de los procesos de

control del embarazo. 5 La Mortalidad Infantil surge de lo informado por la Dirección de Estadísticas Vitales de la Provincia de Buenos Aires. Si bien

faltan datos oficiales, dado que durante el año 2010, el total de niños fallecidos menores de 1 año fue de 46, se presume una baja en la tasa de mortalidad infantil en el 2011.

26

N° muertes niños de menos de 28 días en un área geográfica y en un año dado ------------------------------------------------------ x 1000 N° nacidos vivos registrados en un área geográfica y en un año dado

Dicha tasa refleja causas de muerte que, en general, pueden asociarse al

desempeño de los cuidados perinatales (cuidado del embarazo, parto, período neonatal)

vinculados a la eficiencia del sistema sanitario para la atención de la madre y del recién

nacido, a través de la infraestructura y tecnología de los establecimientos hospitalarios.

b) Tasa de Mortalidad Materna (TMM):

N° defunciones por causas maternas en población femenina en un área geográfica y en un año dado -------------------------------------------------------------------- x 1000 N° nacidos vivos registrados en un área geográfica y en un año dado

Sin perjuicio de la salvedad anotada en relación con la construcción de indicadores

propios, la auditoría ha identificado como buenas prácticas de gestión, en orden a la mejora

continua del servicio de salud materno infantil, las tareas que realizan funcionarios de la

Secretaría de Salud Pública a fin de verificar las tasas publicadas por la Dirección de

Estadísticas Vitales, y llevar a cabo un seguimiento de los casos de mortalidad consignados

con el propósito de comprobar su pertinencia y evaluar las causas de tales defunciones, a

fin de articular acciones conducentes a mitigarlas o eliminarlas en el futuro.

Seguidamente se consignan Indicadores publicados en la página Web de la

Dirección de Estadísticas Vitales, accedidas el 13/6/13 en el siguiente link:

(http://tablero.ms.gba.gov.ar/tablero/valida.php?usuario=Publico&clave=&pag=morta):

- Evolución registrada en los últimos cinco años (última estadística publicada a

diciembre 2011):

Fecha Tasa Mortalidad Tasa Mortalidad

http://tablero.ms.gba.gov.ar/tablero/valida.php?usuario=Publico&clave=&pag=morta


27

Materna Neonatal

12/11 4.1 4.5

12/10 2 4.9

12/09 8.4 6.8

12/08 0 5.7

12/07 8.1 7.8

- Distribución de las tasas para la Región Sanitaria V (últimas estadísticas publicadas):

Municipio Tasa Mortalidad Materna 12/11

Tasa Mortalidad Neonatal 12/12

CAMPANA 5.5 5.7

ESCOBAR 8.4 6.2

EXALTACIÓN DE LA

CRUZ

0 8.7

GRAL. SAN MARTÍN 2.7 7

JOSÉ C. PAZ 3 9.8

MALVINAS ARGENT. 4.4 7.8

PILAR 5.8 7.9

SAN FERNANDO 0 10.8

SAN ISIDRO 4.1 4.5

SAN MIGUEL 3.4 6.6

28

TIGRE 2.5 9.3

VICENTE LÓPEZ 0 4.2

ZÁRATE 4.2 8.7

IV. 3.- Marco Referencial.

IV. 3.1.- Criterios de evaluación de desempeño. Conceptualización.

La presente auditoría relevó, a través de la normativa vigente y bibliografía sobre el

tema que es objeto de la misma, los criterios o estándares de desempeño, a fin de

contrastarlos con las evidencias recolectadas en orden a evaluar la economía, eficiencia y

eficacia de la Atención Primaria de la Salud Materno Infantil en el Municipio de San Isidro

(MSI), constituido en objeto de la auditoría.6

Seguidamente, se conceptualizan cada uno de ellos, los que fueron utilizados como

sensores para evaluar las áreas críticas sustantivas del Programa (Captación Temprana de

la Embarazada y Atención del Parto):

Atención Primaria de la Salud (APS): definida como la asistencia sanitaria esencial,

basada en métodos y tecnologías prácticos y científicamente fundados y socialmente

aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad

mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan

soportar. Sus principios son la universalidad y la accesibilidad geográfica y económica

al sistema de atención médica. Sostiene la gratuidad de los servicios y la distribución

adecuada de los Centros de Atención Primaria y Consultorios Descentralizados, de

manera que todo vecino tenga un médico de referencia próximo al área de residencia.

Control prenatal: es el conjunto de acciones médicas y asistenciales que se

concretan en entrevistas o visitas programadas de la embarazada con integrantes del

6 Ver Anexo 1.


29

equipo de salud, con el objeto de vigilar la evolución del embarazo y obtener una

adecuada preparación para el parto y la crianza del recién nacido, con la

finalidad de disminuir los riesgos de este proceso fisiológico.

Para alcanzar la calidad en el Control Prenatal el mismo debe reunir los

siguientes requisitos básicos: Ser precoz: debe iniciarse en el primer trimestre de

gestación, en cuanto se haya diagnosticado el embarazo ya que permite al

profesional ejecutar acciones de promoción, prevención, y detectar tempranamente

factores de riesgo, Ser periódico: la frecuencia varía según el riesgo, detectando

en forma oportuna aquellos factores que permitan una identificación del mismo y

una atención diferencial del embarazo, y Ser Completo: en contenidos de evaluación

del estado general de la mujer, de la evolución del embarazo, de las intervenciones

requeridas según edad gestacional, como así también de actividades de promoción

y prevención de la salud.

Captación Temprana de Embarazadas: constituye la captación de mujeres

embarazadas dentro del primer trimestre de gestación a fin de ser incorporadas a la

atención de la salud por medio de todas las prestaciones que garanticen un control de

los riesgos del embarazo, parto y salud del recién nacido. El Plan Nacer (Trazadora I) la

define como la captación antes de las 20 semanas, en tanto el nomenclador del mismo

plan, establece su realización en el primer trimestre, a efectos de que el efector facture

la prestación a la Unidad de Gestión del Seguro Provincial (UGSP). Asimismo, el

Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires7 identifica como buena práctica la

captación antes de la semana 12 de gestación. Resultando de la entrevista con

funcionarios de la Secretaría de Salud Pública que, este último, es el parámetro

utilizado por el municipio.

Actividades: Existe un conjunto de acciones tendientes a lograr el objetivo de dicha

captación temprana, por un lado se tiene la presentación espontánea de la embarazada

ante el CAP más próximo a su domicilio a fin de realizar el “control prenatal de primera

7 Guía de procedimientos para el control del embarazo y la atención del parto y puerperio de bajo riesgo. Diciembre 2012

http://www.ms.gba.gov.ar/ssps/Residencias/biblio_13/pdf_Obstetricia/Guia-control-embarazo-parto-%20puerperio-bajo-riesgo.pdf



30

vez”, por otro, se cuenta con una serie de herramientas institucionales tendientes a

captar la “demanda oculta”, tales como actividades de difusión a través de distintos

medios masivos y las de captación por búsqueda activa: rondas por agentes sanitarios

o personal de salud, encuentros y talleres para la promoción de hábitos alimentarios e

higiénicos, diagnósticos socio-epidemiológico de población en riesgo.

Atención del parto: la calidad y efectividad en la atención del parto constituye un

concepto amplio que involucra tanto, una atención humanizada centrada en los

derechos del binomio madre-niño, como la promoción de una calidad de atención que

reduzca los riesgos de la morbilidad y la mortalidad materna y neonatal.

La medición de efectividad se realiza en función de indicadores, entre los que se

destacan:

Efectividad de atención del parto y atención neonatal (APGAR >6): El APGAR es un

examen rápido que se realiza al primer y quinto minuto después del nacimiento del

bebé. El puntaje en el minuto 1 determina qué tan bien toleró el bebé el proceso de

nacimiento, mientras que el puntaje al minuto 5 le indica al médico qué tan bien está

evolucionando el bebé por fuera del vientre materno. El control comprende el esfuerzo

respiratorio, la frecuencia cardíaca, el tono muscular, los reflejos y el color de la piel.

El índice de APGAR se basa en un puntaje total de 1 a 10. Cuanto más alto sea el

puntaje, mejor será la evolución del bebé después de nacer. Un puntaje de 7, 8 o 9 es

normal y es una señal de que el recién nacido está bien de salud.

Efectividad del cuidado prenatal y prevención del parto prematuro (<2,5Kg.): Se

refiere al control del peso al nacer que constituye la primera medida del peso del feto o

recién nacido hecha después del nacimiento.

Las definiciones usuales son peso “bajo”, “muy bajo”, y “extremadamente bajo”:8

8 Morbi-mortalidad materna y Mortalidad Infantil en la Rca. Argentina. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Ministerio

de Salud y Ambiente de la Nación. 2004. http://www.msal.gov.ar/promin/publicaciones/pdf/morbimor.pdf

http://www.msal.gov.ar/promin/publicaciones/pdf/morbimor.pdf


31

Bajo peso al nacer (BPN): incluye a los que pesan menos de 2500 g (hasta 2499

inclusive).

Muy bajo peso al nacer (MBPN): incluye a los que pesan menos de 1500 g (hasta

1499 inclusive).

Extremadamente bajo peso al nacer (EBPN): incluye a los que pesan menos de 1000

gr (hasta 999 gr inclusive).

A los efectos de la auditoría, se seleccionó como padrón de contraste el indicador de

BPN (<2,5Kg).

Efectividad de la atención prenatal y del parto (VDRL y antitetánica durante el

embarazo): dentro de los mecanismos de prevención e inmunización, constituyen dos

prestaciones consideradas esenciales por las Trazadoras del Plan Nacer, en razón que

miden el impacto del control perinatal en la salud de la población elegible:

Detección de sífilis: la sífilis durante el embarazo trae como consecuencia un recién

nacido con sífilis congénita, la cual es prevenible. La transmisión se manifiesta luego

de la 16a semana de gestación, pero se puede transmitir aun en el primer trimestre.

Es importante la detección precoz y el tratamiento oportuno para evitar los riesgos

fetales y/o neonatales. El control prenatal es el momento ideal para combinar la

prevención, su detección se hace mediante la utilización de la prueba VDRL (Veneral

Desease Research Laboratory).

Vacunación Antitetánica durante el embarazo: el objetivo de la vacunación en la

embarazada consiste en conferirle inmunidad activa a la madre y pasiva al niño en su

vida intrauterina. Esto último se cumple por pasaje de anticuerpos maternos a la

circulación fetal a través de la barrera placentaria. La inmunización adecuada de las

mujeres con Toxoide Titánico (TT) o Doble bacteriana adultos (dTa) previene el

tétanos neonatal y puerperal. El recién nacido queda protegido en forma pasiva

gracias a los anticuerpos maternos que pasan por la placenta al sistema circulatorio

32

del feto. Las buenas prácticas de higiene durante el parto y el cuidado de la herida

umbilical hasta que está cicatriza son medidas que contribuyen para prevenir el

tétanos neonatal y otras infecciones. El tétanos, enfermedad producida por la

exotoxina del Clostridium tetani, es totalmente evitable mediante inmunización

activa de la gestante.

Tasas de mortalidad materna.9

De acuerdo a estándares y recomendaciones de la OMS, la mortalidad materna

relacionada con el embarazo, se define como “la muerte de una mujer mientras está

embarazada, o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo,

independientemente de la causa de la defunción”.

El indicador aconsejado es la Razón de Mortalidad Materna (RMM) o Tasa de

Mortalidad Materna (TMM):10

Defunciones maternas (directas e indirectas) ocurridas en un área y año determinados -------------------------------------------------------------x 1000 Nacidos vivos durante el mismo período

A los efectos de la auditoría, se adoptó como criterio de mortalidad para

evaluar las evidencias recogidas sobre las Historias Clínicas, la mortalidad registrada

en forma inmediata al parto. En tanto, las estadísticas sobre mortalidad materna

exceden el alcance de la presente auditoría, por las razones consignadas en el punto

IV.1.2.2. de este informe.

Tasas de mortalidad infantil.11

9 Morbi-mortalidad materna y Mortalidad Infantil en la Rca. Argentina. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Ministerio

de Salud y Ambiente de la Nación. 2004. http://www.msal.gov.ar/promin/publicaciones/pdf/morbimor.pdf 10

Este indicador representa el riesgo que conlleva cada embarazo, es decir el riesgo obstétrico; es la expresión de la frecuencia con que ocurre la muerte materna en un período de tiempo y espacio determinados. El término “tasa”, así utilizado, no es técnicamente exacto pues, para expresar con mayor exactitud la idea de riesgo, el denominador debería incluir a todas las mujeres sometidas al riesgo estudiado, en este caso el número total de embarazadas y puérperas hasta los 42 días. Como la obtención de este dato es difícil o casi imposible para una población determinada, se utiliza como aproximación el número de nacidos vivos. Por este motivo la RMM sobredimensiona ligeramente el riesgo.



33

Según la misma fuente de información ya citada, corresponde citar las definiciones y

mediciones aconsejadas:

Nacido vivo: es la expulsión o extracción completa del cuerpo de su madre,

independientemente de la duración del embarazo, de un producto de la concepción

que, después de dicha separación, respire o de cualquier otro signo de vida, tal

como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos

de músculos voluntarios, haya o no haya sido cortado el cordón umbilical y esté o

no desprendida la placenta.

Muerte infantil: se denomina así a la defunción de un niño dentro del primer año de

vida (entre el nacimiento y los 364 días de vida cumplidos).

La Mortalidad infantil es dividida arbitrariamente en dos componentes

Neonatal y PostNeonatal:

a) Mortalidad neonatal: es la mortalidad infantil que ocurre en los primeros 28 días de

vida (0 al 27° día cumplido).

b) Mortalidad posneonatal: es la mortalidad infantil que sucede entre el día 28º y los

364 días de vida cumplidos.

A los efectos de la auditoría, se adoptó como criterio de mortalidad para evaluar las

evidencias recogidas sobre las Historias Clínicas, la mortalidad neonatal precoz, o sea, la

registrada en forma inmediata al parto. En tanto, las estadísticas sobre mortalidad neonatal

exceden el alcance de la presente auditoría, por las razones consignadas en el punto

IV.1.2.2. de este informe.

Historia Clínica: La Ley 26.529 – Articulo 12- , define como Historia Clínica al

documento obligatorio, cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación

realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud. La Resolución Nº

3749/05 del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires incorporó la nueva

11

Morbi-mortalidad materna y Mortalidad Infantil en la Rca. Argentina. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. 2004. http://www.msal.gov.ar/promin/publicaciones/pdf/morbimor.pdf


34

Historia Clínica Perinatal desarrollada y validada por el Centro Latinoamericano de

Perinatología (CLAP-OPS/OMS) la que deberá se de uso obligatorio para la atención de

la mujer embarazada y del niño en todos los niveles de atención.

Tiene los siguientes objetivos: Normatizar y unificar la recolección de datos; facilitar

su comparabilidad; Proveer información útil para la normalización; Facilitar la

comunicación; Favorecer el cumplimiento de las normas; Facilitar la capacitación;

Identificar a la población asistida; Categorizar problemas; Servir de base para planificar

la atención de la madre y su hijo; Formar un banco de datos perinatales; Implementar un

sistema de vigilancia epidemiológica; Procesar datos localmente y Facilitar la

monitorización y evaluación de calidad de la atención.

La Ley 26529 establece la titularidad en poder del paciente; los asientos de datos

personales; las prácticas profesionales y auxiliares; los antecedentes genéticos,

fisiológicos y patológicos; todo acto médico practicado; la integridad de la historia clínica

en cuanto a la totalidad de documentos, planillas, protocolos, estudios, etc. que deben

acompañarla; la unicidad dentro de cada establecimiento asistencial público o privado

(identifica al paciente por medio de una “clave uniforme”); la inviolabilidad y la

responsabilidad por la guarda y custodia en cabeza de los establecimientos

asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, a quienes le son

extensivas y aplicables las disposiciones que en materia contractual que se establecen

en el Libro II, Sección III, del Título XV del Código Civil, “Del depósito”, y normas

concordantes; la legitimación activa para requerirla y las sanciones aplicables.

IV. 4.- Estrategia Metodológica de la Auditoría.

A través del proceso de planificación de la auditoría, se obtuvo el conocimiento

apropiado del ente en cuanto a sus procesos de gestión y marco normativo, se relevó el

sistema de control interno y se evaluaron los siguientes riesgos:

Riesgos de no detección: se refiere a los riesgos propios del Auditor en

cuanto a las cuestiones que podrían no detectarse por una incorrecta selección de

procedimientos de auditoría o por acciones ineficientes o ineficaces en la


35

programación de la actuación, tales como la naturaleza de ser una prueba piloto, la

ausencia de un profesional médico dentro del equipo de auditores y las expectativas

detectadas en el auditado en revisar determinados programas de salud no

seleccionados como objeto.

Riesgos Inherentes: correspondientes al ente auditado por su naturaleza

intrínseca, característica que condiciona la posibilidad de mitigarlos. Entre otros, la

sensibilidad y alto impacto ante la ciudadanía de los programas de salud que gestiona,

la complejidad del sistema y la apertura asistencial hacia vecinos de otras

jurisdicciones que eligen la calidad de las prestaciones que ofrece el Municipio.

Riesgos de Control: corresponden también a la Organización y se refiere a

cuestiones factibles de ser modificadas por acciones de la misma por afectar a sus

procesos, actividades y tareas de control. Entre ellos: la formalización de políticas y

procedimientos; presupuestos alineados a políticas; apertura programática para la

medición de economía, eficiencia y eficacia; excesiva centralización de las decisiones;

capacitación del personal; registros de personal e historias clínicas sistematizados y

actualizados para la evaluación de gestión.

Las tareas descriptas permitieron identificar aquéllas áreas consideradas críticas por

tener mayor incidencia en el logro de los objetivos y metas de los procesos medulares o

sustantivos de la Secretaría de Salud Pública, en cuanto a la Atención Primaria de la Salud

focalizada en la atención Materno Infantil.

Con fecha 14/12/2012, el equipo de auditores y los funcionarios a cargo de la

Secretaría de Salud Pública, Secretaría de Hacienda y Dirección General de Salud,

suscribieron el ACUERDO DE CRITERIOS SOBRE ELEMENTOS AUDITABLES.

Dicho documento coronó la etapa de planificación de la auditoría y permitió poner de

relieve, ante el auditado, el carácter contributivo y consensuado de la actividad a desarrollar,

especialmente, en lo atinente a la determinación de los criterios utilizados para la evaluación

del desempeño de la gestión escogida como objeto de estudio.

36

A la firma de dicho Acuerdo se arribó luego de un pormenorizado análisis de la

actividad productiva del ente auditado y de la realización de entrevistas con funcionarios

responsables de áreas clave, llevadas a cabo con el propósito de que el equipo de auditores

pudiera focalizar la actividad de control en aquellos procesos que se apreciaron como

medulares para el desempeño del servicio de salud materno infantil y que, por ende,

resultaran competentes para que las recomendaciones surgidas del proceso de auditoría

aportaran valor de utilidad y relevancia para la mejora continua.

Desde dicho punto de vista, la suscripción del Acuerdo de Criterios sobre Elementos

Auditables, revela el consenso alcanzado entre las partes, tanto en cuanto al interés del

auditado sobre las variables analizadas, como a la confrontación de las mismas ante

criterios válidos y acordados, ello resulta fundamental para que la auditoría realice un

examen razonable y realista, y no plantee un deber ser de imposible cumplimiento.

Por lo tanto, en la Cláusula Primera del citado Acuerdo se plasmó la finalidad del

mismo, en orden a comprometer los esfuerzos de las partes para poner en marcha y

desarrollar el examen de Auditoría de Desempeño, basado en criterios que coadyuven a la

mejora de la calidad y alcance de la producción institucional de l a S ec ret arí a de S alud

Púb l ic a, privilegiando los niveles de economía, eficacia, eficiencia en la administración

de sus recursos; se dejó constancia de la focalización de la auditoría en las áreas y los

criterios en base a los cuales se realizaría la evaluación; se acordaron los plazos y el lugar

físico para la realización de las tareas de campo y se incorporó el Plan Operativo de la

Auditoría.

Como consecuencia, las Áreas Críticas evaluadas fueron:

Áreas de apoyo:

- Gestión de recursos humanos.

- Gestión presupuestaria.

- Gestión del sistema información.


37

Áreas Sustanciales:

- Captación Temprana de Embarazadas.

- Atención del Parto.

Los aspectos relevados fueron:

ASPECTOS CLAVES

CUESTIONES GENERALES

ASPECTOS A RELEVAR

GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS

Ingreso Definición de carreras administrativa y hospitalaria. Listados de personal.

Capacitación Programación de actividades de capacitación. Talleres. Evaluación de Resultados.

Rotación Listados de personal capacitado dado de baja.

GESTIÓN DEL SISTEMA PRESUPUESTARIO

Formulación y ejecución

Anteproyecto, Metas Físicas, Evaluación de la gestión, Costos de los servicios prestados.

GESTIÓN DEL SISTEMA INFORMATICO

Seguridad Física 1.- Políticas y medidas de seguridad adoptadas para la protección del edificio (seguridad perimetral, control de todos los accesos al edificio, puertas y ventanas). 2.- Políticas, medidas o procedimientos para la protección de oficinas, espacios que contengan información sensitiva, centro de cómputos (control de acceso, inventario, etc.). 3.- Inventario físico de los equipos y recursos, topología de red. 4.- Procedimientos aplicados para el mantenimiento y protección de instalaciones, equipamientos, copias de seguridad, etc. 5.- Procedimientos aplicados para la prevención, detección y supresión de incendios (extintores, paredes ignífugas, sensores de humo y temperatura, entre otros). 6.- Procedimientos y políticas aplicadas al

38

suministro de energía (UPC, generadores, etc.). 7.- Planes de contingencia y evacuación.

Seguridad Lógica 1.- Políticas y reglas aplicadas al control de acceso. 2.- Procedimientos de administración de usuarios (registración de usuarios, administración de privilegios, de contraseñas, contraseñas a usuarios externos, aéreas críticas, etc.). 3.- Procedimientos y circuitos de actualización de usuarios (altas, bajas y modificaciones). 4.- Políticas de acceso a internet y al uso del correo electrónico. 5.- Documentos con definición de roles y perfiles. 6.- Registros de pistas de auditoría. Procedimientos para el análisis de evaluación de LOG o pistas de auditoría. 7.- Políticas o procedimientos aplicados al resguardo de información (backup).

CAPTACIÓN TEMPRANA DE EMBARAZADAS ATENCIÓN DEL PARTO

Universos de Historias clínicas (HC)

Confección adecuada y guarda.

Captación temprana

Actividades referidas a difusión promoción y captación activa. Población captada.

Practicas realizadas

Referidas a las evidencias de incorporación de la embarazada al sistema mediante el registro en la HC del Control Prenatal de Primera Vez).

Partos

Prácticas realizadas: - Reactivo VDRL en Control Prenatal de Primera vez. - Inmunización doble adulto previa al parto - APGAR a los 5’ > 6. - Peso al nacer superior a 2.5 kg.

La metodología aplicada fue:


39

Gestión de Recursos Humanos:

Se procedió a seleccionar una muestra aleatoria del universo auditable (personal

afectado al Programa Materno Infantil).

Previo a determinar dicha muestra, se validó el listado de personal suministrado por

la Secretaría de Salud Pública, para ello se recurrió a su confronte con la nómina de

personal y movimientos de remuneraciones. Una vez validados los listados, mediante la

herramienta de Determinación del Tamaño Muestral para Muestreos Probabilísticos

Representativos para estimación de Proporciones, se definió en 80 registros el tamaño de la

muestra con la que se realizaría el trabajo de campo.

Obtenido dicho tamaño, se lo sometió a la herramienta de muestreo aleatorio que

proporciona el software de auditoria denominado Caseware Win Idea, quedando definido el

listado de legajos de personal que sería solicitado al Municipio.

Asimismo, mediante la estratificación del Universo de personal y la asistencia de

herramientas Excel (planillas, tablas dinámicas y gráficos) se obtuvieron resultados sobre

nivel educativo; conformación del personal por función; envejecimiento de la planta;

clasificación del personal por situación de revista.

Gestión del sistema presupuestario:

La tarea se llevó a cabo mediante procedimientos analíticos sobre los Presupuestos

de los Ejercicios 2011/2012, y así también, entrevistas a fin de relevar el proceso

presupuestario.

Gestión del sistema informático:

El objetivo propuesto se cumplió mediante una entrevista mediante la técnica de

videoconferencia con el Director de Sistemas de la Secretaria de Salud Pública, y

entrevistas in situ con dicho funcionario, y además, con los responsables del sistema

informático en los cargos de Director General de Informática (DGI) del Municipio, Director de

40

Sistemas de la Secretaria de Salud y el Responsable de Infraestructura Tecnológica de la

DGI.

Así también, se procedió a realizar observación in situ de las instalaciones donde se

encuentran alojados los servidores que dan soporte a los distintos sistemas informáticos.

Captación Temprana de Embarazadas y Atención del Parto:

La evaluación de las variables indicadas se realizó a partir de una única muestra

seleccionada del Universo de embarazadas atendidas por el programa Materno Infantil en

el periodo auditado (Año 2012).

Dicho universo de embarazadas se correspondió con el listado de las mismas

solicitado al ente auditado.

Una vez validado el listado, mediante la Determinación del Tamaño Muestral para

Muestreos Probabilísticos Representativos para estimación de Proporciones se definió el

tamaño de la muestra con la que se realizaría el trabajo de campo, el que quedó

determinado en 93 historia clínicas (HC).

Obtenido dicho tamaño, se lo sometió a la herramienta de muestreo aleatorio que

proporciona el software IDEA, quedando definido el listado de historias clínicas a solicitar a

la Secretaría de Salud Pública.

Concluidas las tareas de evaluación, los resultados obtenidos se exponen en el

Capítulo V del presente informe, y los hallazgos producidos se tradujeron en las

observaciones que se describen en el Capítulo VI.

IV. 5.- Del Descargo:

Por Acta de fecha 08/06/13, se presentó el Informe Preliminar, solicitando la opinión al

auditado sobre las observaciones vertidas en el mismo.

La Secretaría de Salud Pública, la Secretaría de Hacienda y la Dirección General de

Personal del Municipio de San Isidro, remitieron la opinión por cada una de las


41

observaciones plasmadas, mediante Nota de fecha 11/07/13, las que fueron analizadas e

incorporadas con las aclaraciones pertinentes en el presente Informe.

A continuación se expresan los resultados obtenidos producto de los procedimientos

planteados en el Alcance de la Auditoría:

V.- RESULTADOS OBTENIDOS:

V.1.- Gestión de los Recursos Humanos (RR HH):

A partir del listado de personal del Programa Materno Infantil, suministrado por el

ente auditado, se procedió a estratificar la información por edades, antigüedad y nivel

educativo. Concomitantemente, se efectuó un control cruzado entre el citado listado de

personal y el de remuneraciones, aplicando en éste caso como herramienta el software de

auditoria denominado Caseware Win Idea.

Los resultados obtenidos fueron:

V.1.1.- Personal conforme la edad.

Fuente: Elaboración propia sobre listados de personal proporcionados por el ente auditado

42

El Personal afectado al programa posee la mayor concentración en edades

superiores a los 30 años, esto está directamente relacionado con el alto porcentaje de

profesionales con que cuenta debido a la especialidad de los servicios que se prestan.

Los gráficos que siguen permiten confirmar lo precedentemente señalado:

V.1.2.- Personal conforme el nivel educativo.


El gráfico muestra que más de la mitad de los Recursos Humanos afectados al

programa, prestan servicios desde su formación profesional, sea esto como médicos de

distintas especialidades, enfermeros, radiólogos, hematólogos, etc.


43

El resto, se desempeña en tareas de apoyo o administrativas, aunque en algunos

casos, existen idóneos que desarrollan actividades que no merecen un título de

especialización, pero sus funciones son necesarias para las prestaciones ofrecidas por la

Secretaría (Ej. Mucamas).

V.1.3.- Personal de nivel educativo universitario por rango edad.


Como se indica en la gráfica, un 56 % de los universitarios superan los 45 años de

edad.

Asimismo, al momento del relevamiento, no se pudo verificar la existencia de

políticas de promoción y renovación de cargos. Esto trae aparejado que se desconozca si es

para la organización una fortaleza que el personal cuente con varios años de experiencia en

sus títulos habilitantes y, en ese caso, que pueda mantenerse en el tiempo, dado que, en el

44

mediano plazo, si se carece de una adecuada política que aborde esta problemática, podría

eventualmente ocurrir que los profesionales que se jubilen no puedan ser reemplazados por

personal con aptitudes similares.

Igualmente, dicho desconocimiento sobre la existencia de políticas de promoción y

renovación de cargos, impidió a la auditoría cumplir con el objetivo de analizar las altas y

bajas de personal afectado al Programa, que de acuerdo a la información aportada por el

auditado se conformó con 66 bajas, 9 de las cuales de edad mayor a 60 años y 107 altas, de

los cuales 22 fueron médicos mayores de 30 años.

V.1.4. Personal por rango de antigüedad.


En relación con el punto anterior, no se ha podido verificar cuáles son los parámetros

que fija la Secretaría de Salud Pública para la promoción y reemplazos de cargos.


45

Si a ello se suma, que un 44% posee una antigüedad menor a 10 años, toma vital

importancia que la institución defina las políticas de reemplazos.

No obstante ello, se destaca que del total del personal afectado al programa, más de

la mitad posee una antigüedad mayor a 10 años, circunstancia que, en principio, podría

evaluarse como una fortaleza en cuanto al valor de pertenencia y compromiso profesional.

V.1.5. Personal por situación de revista.


A fin de comprender los valores que surgen del gráfico, se aclara que bajo los

conceptos de Planta Estable, Mensualizados y Personal Mensualizado se encuentran

46

personal de enfermería, mucamas, auxiliares, camilleros, administrativos, choferes,

instrumentadotes, técnicos, etc., independientemente de que posean o no título habilitante.

En tanto, los profesionales médicos, quedan agrupados en los conceptos Carrera

Médica, Reemplazo Carrera Médica y Residentes.

Queda evidenciado, entonces, que es proporcional la cantidad de personal afectado

al Programa que se desempeña como médicos, en relación con el número de agentes que

sirve de apoyo a dichos profesionales.

V.1.6. Revisión de registros.

La auditoría de registros se realizó en base a una muestra seleccionada sobre el

listado de personal afectado al PMI (según técnica indicada en IV.3), aportado por el

auditado.

Se verificó que, en general, los legajos de personal cumplen con la normativa vigente

(Decreto 2980 RAFAM) en cuanto a la unicidad que prescribe el Sistema Integrado de

Administración de Recursos Humanos, excepto por la ausencia, en el 100% de los casos

compulsados, de la antigüedad total y en el cargo, licencias registradas, evaluaciones de

desempeño, declaración de alta en la Aseguradora de Riesgos del Trabajo, y en el 99 % no

se verificó registro del decreto de nombramiento ni de las actividades de capacitación anual

realizadas.

No obstante, la auditoría halló como fortaleza para destacar que, a partir de la

migración del sistema de registro manual hacia el sistema informático de Administración de

Personal M@jor, se logró superar dichas carencias de los legajos en papel y generar

reportes a solicitud del usuario.

Asimismo, se comprobó la ausencia de la foliatura del registro, lo cual se marca

como deficiencia de aspectos formales.


47

Por otra parte, se halló falta de uniformidad y/o homogeneidad en la confección de

los registros volcados a los legajos, el 62 % no incorpora copia del DNI del agente y el 71%

no anexa copia del título profesional habilitante.

Igualmente, los listados de personal afectado al Programa, aportado por el auditado,

presentaron inconsistencias al ser confrontados con el registro de remuneraciones rubricado

por el HTC , así como también, exhibieron duplicidad de registros motivadas en

liquidaciones al personal por situaciones de revista distintas.

Finalmente, se encontraron inconsistencias entre la información asentada en los

legajos, en cuanto al nivel educativo del personal, y el correspondiente a la categoría

liquidada.

Las inconsistencias puntualizadas dieron lugar a la formulación de las observaciones

que se consignan en el Capítulo VI.

V.1.7. Indicadores de Gestión.

A efectos de analizar este punto, la auditoría adoptó como criterio de contraste lo

establecido por los artículos Nº 152 inc. b) y 155 inc. h) del RAFAM (Decreto Nº

2980/2000), no obstante, no fue posible verificar la existencia de indicadores de gestión

aplicables al área de Recursos Humanos.

V.2.- Gestión Presupuestaria.

La presente auditoría sobre el sistema de gestión presupuestaria focalizada en el

proceso de prestación del servicio de salud materno infantil, adoptó como criterio de

evaluación el marco normativo en el que se inscribe la Administración Financiera de la

Municipalidad de San Isidro (Disposiciones de Administración aprobadas por el Decreto

Provincial nº 2980/2000 y ratificadas por la Ley Provincial nº 13.295).

48

Dicho marco normativo exige la aplicación de la técnica de presupuesto por

programas, por constituir la herramienta idónea para demostrar el cumplimiento de los

planes de acción, la producción de bienes y servicios para la satisfacción de las

necesidades de la comunidad.

Dicha técnica requiere de tres elementos centrales:

clara identificación de los productos generados.

definición de los insumos necesarios para producirlos.

utilización de una determinada tecnología de producción.

Dentro de esta conceptualización, cobra relevancia la correcta definición de las

categorías programáticas por constituir la unidad formal de asignación de recursos con el

objeto de generar productos, sean estos intermedios o finales. Su importancia radica en que

permiten delimitar claramente los productos que se generan y los insumos que se asignan

en cada una de ellas.

El modelo conceptual que la normativa pretende implementar en el municipio prevé

la apertura de cuatro categorías básicas: Programa – Proyecto - Actividad y Obra. En el

caso de la Secretaría de Salud Pública del Municipio de San Isidro se presentan,

principalmente, producciones que se traducen en Programas (Producción Terminal), y una

Actividad Central (Producción Intermedia) que administra dichos procesos productivos.

En base a lo dicho, los objetivos de la técnica del presupuesto por programas,

pretenden prever y decidir la producción de bienes y servicios en un año determinado. Al

cabo de dicho año, inclusive, de manera periódica sobre la ejecución anual, es necesario

conocer si se alcanzaron o no los objetivos previstos, razón por la cual es preciso evaluar

los resultados (eficacia) a fin de adoptar decisiones de gestión.

En ese sentido, la evaluación de la ejecución física y financiera del presupuesto

constituye la etapa final del proceso presupuestario, retroalimenta las etapas anteriores de

formulación y ejecución. Dicho proceso se concreta a través de la elaboración de


49

indicadores de gestión (Eficacia - Eficiencia - Economía - Efectividad). Los cuales combinan

las variables físicas y financieras ejecutadas en el presupuesto, de manera tal que para

poder elaborarlos es requisito ineludible proceder, primero, a la medición de la producción.

El diseño aludido, establece las condiciones necesarias para conocer y adoptar

decisiones en torno a:

Conocer el grado de cumplimiento de los objetivos propuestos en el plan del

gobierno propuesto para el municipio, a través del desarrollo concreto de los

programas.

Aportar mayor información sobre los planes y políticas del gobierno municipal.

Facilitar el cálculo de los recursos reales y financieros correspondiente a la

ejecución de cada programa.

Programar adecuadamente la ejecución presupuestaria.

Un requisito importante para la implementación de un sistema de medición de la

producción es la utilización de unidades de medida, que es el instrumento que debe permitir

caracterizar, con la mayor precisión posible, la producción de bienes y servicios que va a ser

medida. No obstante, debe tenerse en cuenta que un sistema de medición de la producción

perece si no se implementa el registro de la ejecución física.

Al proceso de medición de la producción institucional sigue la tarea de evaluación

de la gestión, para lo cual resulta útil la identificación de indicadores que, a partir de una

expresión sintética, faciliten el conocimiento de las acciones realizadas y los resultados

obtenidos por los distintos programas que conforman el Presupuesto. Su utilización provee

numerosas ventajas, entre las que se destacan:

Difunden y socializan los resultados de la gestión.

Inducen una mayor responsabilidad en la tarea de prestar un servicio.

50

Adecuan los procesos internos por medio de la detección de inconsistencias

entre los objetivos y sus acciones cotidianas.

Apoyan el proceso de planificación y de formulación de políticas de mediano y

largo plazo.

Mejoran la información respecto del uso de los recursos públicos.

Motivan a directivos, profesionales y funcionarios.

V.2.1. Análisis Comparativo.

En términos financieros totales la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad

de San Isidro, tiene dentro del Presupuesto Municipal, una participación significativa, tal

como surge del cuadro:

Presupuesto 2011 Presupuesto 2012

Total Municipal

$ 630.554.400,00 $ 1.046.121.500,00

Total Secretaria de Salud

$ 183.274.228,00 29% $ 279.073.152,00 27%

Fuente: Ordenanzas de Presupuestos Municipales nº 8573/10 (ejercicio 2011) y nº 8634/11 (Ejercicio

2012).

Dicha asignación presupuestaria cobra relevancia si se la compara con la gestión

provincial de salud, donde tal participación asume valores del 7% en el Presupuesto

Provincial 2011 y del 6% en el Presupuesto Provincial 2012.

En el Ejercicio 2012, la Secretaría de Salud Pública registró un incremento del 52 %

respecto del año anterior:


51

Fuente: Leyes de Presupuestos nº 14.199 (ejercicio 2011) y nº 14.331 (Ejercicio 2012).

La Formulación Presupuestaria consigna la producción pública de la Secretaría de

Salud Pública, de acuerdo a las siguientes Categorías Programáticas:

Actividad Central Administración y Gestión de la Salud Pública

Programa 27 Hospital Central de San Isidro

Programa 28 Hospital Materno Infantil

Programa 29 Hospital Ciudad de Boulogne

Programa 30 Centros de Salud Primaria

Programa 52 Zoonosis

Programa 45 (solo 2012) Plan Nacer

Fuente: Ordenanzas de Presupuestos Municipales nº 8573/10 (ejercicio 2011) y nº 8634/11 (Ejercicio

2012).

V.2.2. Proceso de Formulación Presupuestaria.

52

Mediante la aplicación de la técnica de la entrevista, los auditores se reunieron con el

Responsable del Órgano Rector del Sistema de Presupuesto del Municipio a fin de dilucidar

aspectos del proceso de formulación presupuestaria, en lo referente a la Secretaría de Salud

Pública.

En ese sentido, se obtuvo la siguiente información:

1. Proceso de formulación presupuestaria, tanto en términos físicos como financieros:

La Oficina Municipal de Presupuesto, baja las pautas anuales en términos

financieros, a la Secretaría de Salud Pública, con las variables económicos que se estiman

regirán el próximo ejercicio, en términos de expectativas inflacionarias, conociendo los

insumos adquiridos en ejercicios previos, por la producción de salud municipal.

El principal componente de costo del área de la salud es el gasto en personal, por

ello se obtiene del área de personal la información de los movimientos previstos en la

planta municipal, y se valorizan los mismos.

A partir de dichos lineamientos y restricciones de recursos planteadas, la Secretaría

de Salud Pública provee las mediciones de producción estimada en términos físicos para el

próximo ejercicio.

La Secretaría de Salud Pública brinda, en caso de existir, proyectos de construcción

o compra de bienes de uso.

A partir de dicha forma se obtiene el presupuesto financiero del área, justificado en

los componentes de producción así determinados por el área.

2. Criterios de constitución de las diferentes categorías programáticas:

El responsable indicó que se constituyen en función a los diferentes centros de

costos del área, aunque, reconocen que presentan producciones que se interseccionan

entre sí, pero que resulta útil tal asignación, a efectos de asignar responsabilidades a los

funcionarios a cargo de cada unidad ejecutora.


53

3. Proceso de programación de la ejecución:

Se cuenta con los datos de producción de ejercicios anteriores, que presentan la

estacionalidad de los productos desarrollados por el área, que se presentan uniformemente

entre los distintos períodos presupuestarios, participando de dicha forma, en el proceso de

programación de la ejecución.

No existe una registración del grado de avance de la producción en salud, en

términos físicos, por lo que la programación no se fundamenta en dichos movimientos.

Además, solo se manejan centralizadamente los suministros de bienes de

consumo, en tanto se procedió a tercerizar diferentes servicios (viandas, imágenes, etc),

que operan en la propia sede de salud, a partir de las reales necesidades puestas de

manifiesto en el área, lo que permite tener cubiertas las mismas.

4. Evaluación presupuestaria y generación de indicadores:

Se puntualizó que el proceso se realiza centralizadamente, sin contar con registros

de la verdadera ejecución física del presupuesto, ni haber realizado ningún tipo de

indicadores de desempeño.

El resultado que arroja la entrevista realizada confirma aspectos advertidos al

analizar la ejecución del presupuesto, antes descriptos, en el sentido de que la ausencia de

registros de ejecución física y de indicadores de gestión financiera y física , así como las

actividades de monitoreo o autoevaluación de la gestión, provoca como efecto que no se

ajusten los desvíos (físicos y financieros) acaecidos durante el transcurso del ejercicio y

constituye una debilidad en términos de conocer si se están alcanzando o no los objetivos

de gestión y sus atributos de economía, eficiencia y eficacia.

Por otra parte, también surge explícito de las respuestas recibidas en la entrevista,

que el presupuesto se proyecta sustentándose fuertemente en las compras de insumos

históricas, si bien este dato es necesario e ineludible, no resulta suficiente en tanto deberían

explorarse las expectativas sobre prestación de servicio en base a la potencial demanda de

la comunidad para el ejercicio que se proyecta y contar con mayor participación de los

responsables de los procesos productivos.

54

V.2.3. Planeamiento Financiero y Físico.

V.2.3.1. Financiero.

Para los Ejercicios 2011 y 2012, la planificación financiera asociada a la Secretaría

de Salud Pública se expone de acuerdo al detalle que se presenta a continuación:

Comparativo Presupuestado 2011/2012 por Categoría Programática

Categoría Programática

Total Presupuestado

2011 %

Total Presupuestado

2012 %

Administración y Gestión de la Salud Pública $ 17.302.289 9,44% $ 27.623.626 9,90%

Hospital Central de San Isidro $ 76.362.019 41,67% $ 121.667.397 43,60%

Hospital Materno Infantil $ 52.918.373 28,87% $ 73.489.406 26,33%

Hospital Ciudad de Boulogne $ 22.762.277 12,42% $ 35.914.471 12,87%

Centros de Salud Primaria $ 12.173.302 6,64% $ 17.104.188 6,13%

Zoonosis $ 1.755.968 0,96% $ 2.324.064 0,83%

Plan Nacer 0,00% $ 950.000 0,34%

Total $ 183.274.228 100,00% $ 279.073.152 100,00%

Fuente: Ordenanzas de Presupuestos Municipales nº 8573/10 (Ejercicio 2011) y nº 8634/11 (Ejercicio

2012).


55

56

Elaboración propia en base a los estados de ejecución presupuestaria

De la información consignada, surgen las siguientes cuestiones a destacar:

1. Los Hospitales Municipales, participan con el 83% de dicha estimación

presupuestaria definida para la Secretaría de Salud Pública, en tanto la

Administración y Gestión de la misma, solo insume el 10% de dicho total,

circunstancia que marca la importancia asignada a la descentralización operativa,

atributo del modelo de gestión por resultados que, viéndose confirmada constituye

una fortaleza del sistema presupuestario que merece destacarse.

2. En el Programa Materno Infantil, se circunscriben las acciones desarrolladas por

las categorías programáticas "Hospital Materno Infantil", "Centros de Salud Primaria"

y "Plan Nacer", aunque en dichas imputaciones no se identifican unívocamente las

prestaciones dirigidas solamente con tal fin.

Tomando como parámetro las conceptualizaciones realizadas en la normativa

inherente antes citada en relación a las categorías programáticas, se comprobó que

los programas definidos por el auditado responden a las unidades ejecutoras de la

producción pública, pero presentan procesos productivos heterogéneos entre sí, por

lo cual se afirma que dicha clasificación se asemeja mas a una clasificación

institucional que a una clasificación programática, que requiere de la creación de

centros de producción pública diferenciados por productos, tal como se

conceptualiza a las categorías programáticas.

Dicha producción heterogénea, implica metas y unidades de medida definidas,

que se encuentran simultáneamente en diferentes programas.

Conformación del presupuesto por Objeto del Gasto

También exponemos dicha formulación financiera, en lo que representa cada Inciso

del Clasificador por Objeto del Gasto, en la previsión total de la Secretaría de Salud Pública:


57

Comparativo Presupuestado 2011/2012 por Inciso

Categoría Programática Total

Presupuestado 2011 %

Total Presupuestado 2012

%

Inciso 1 Gto. Personal $ 120.769.028 65,90% $ 177.856.452 63,73%

Inciso 2 Bs. Consumo $ 21.039.500 11,48% $ 28.669.500 10,27%

Inciso 3 Ss. No Person. $ 37.152.700 20,27% $ 63.679.700 22,82%

Inciso 4 Bienes de Uso. $ 3.215.000 1,75% $ 6.293.000 2,25%

Inciso 5 Transferencias $ 1.098.000 0,60% $ 2.574.500 0,92%

Total de la Secretaría de Salud

$ 183.274.228 100,00% $ 279.073.152 100,00%


2012).

En dicha estimación, se observa como principal elemento de costo, al Gasto en

Personal (que constituye otra área crítica del análisis del presente informe) asumiendo un

63,73 % para el Ejercicio 2012 como se muestra en el gráfico:

58

Elaboración propia en base a los estados de ejecución presupuestaria

V.2.3.2. Físico.

Las diferentes unidades de medida y metas asociadas a los programas referidos al

Programa Materno Infantil, para las referidas Categorías Programáticas: "Centros de

Atención Primaria" y "Hospital Materno Infantil", responde al siguiente detalle:

Cuadro de Metas 2011/2012 Programa Centros de Atención Primaria

Meta Unidad de

Medida Estimación

2011 Estimación

2012 % de

aumento

Total de Consultas del

Sistema

Pacientes Atendidos

600.000 684.000 14,00%

Consultas - Clínica

Pacientes Atendidos

485.000 529.000 9,07%

Consultas - Pacientes 27.000 29.700 10,00%


59

Cirugía Atendidos

Consultas - Pediatría

Pacientes Atendidos

120.000 119.400 -0,50%

Consultas - Obstetricia

Pacientes Atendidos

10.000 11.200 12,00%

Consultas de 0 a 6 años

Pacientes Atendidos

160.000 176.000 10,00%

Consultas de Mayores de 65

años

Pacientes Atendidos

74.000 90.670 22,53%

Atención Odontológica

Pacientes Atendidos

60.000 67.000 11,67%

Producción de Laboratorio

Determinaciones de Laboratorio

65.000 73.730 13,43%

Cantidad de Radiografía

Placas 7.000 7.850 12,14%

Cantidad de Control de Embarazos

Controles de Embarazo

7.500 10.680 42,40%

Cantidad de Estudios de Alta

Complejidad TAC - RMN 272 300 10,29%

Cantidad de Vacunas Aplicadas

Vacunas 50.000 68.300 36,60%

60

Fuente: Ordenanzas de Presupuestos Municipales nº 8573/10 (Ejercicio 2011) y nº 8634/11 (Ejercicio 2012).

Cuadro de Metas 2011/2012 Programa Hospital Materno Infantil

Meta Unidad de Medida Cantidad

2011 Cantidad

2012

Consultas Espec. - Pediátricas Pacientes Atendidos 50000 0

Total de Consultas del Sistema Pacientes Atendidos 203000 230000

Consultas - Clinica Pacientes Atendidos 32000 32000

Consultas - Cirugía Pacientes Atendidos 21200 25000

Consultas - Pediatría Pacientes Atendidos 157000 58000

Consultas - Obstetricia Pacientes Atendidos 21200 21000

Consultas de 0 a 6 años Pacientes Atendidos 125000 100000


61

Cantidad de Cirugías Intervenciones Quirúrgicas 1933 2000

Cantidad de Egresos del Sistema Egresos Hospitalarios 12300 12500

Producción de Laboratorio Determinaciones de Laboratorio

350000 350000

Cantidad de Radiografía Placas 39500 40000

Cantidad de Control de Embarazos

Controles de Embarazo 11000 11000

Cantidad de Estudios de Alta Complejidad

TAC - RMN 500 600

Partos en Instituciones Públicas Partos 2500 2300

Cantidad de Vacunas Aplicadas Vacunas 29000 30000

Cantidad de Anestesias Anestesias 3500 3500

Cantidad de Ecografías Ecografías 12000 12000

62


2012).

El presente nivel de análisis (programación física) permite advertir que las

unidades de medida, y metas estimadas para los programas relacionados con la Salud

Materno -Infantil, son diversas y reúnen diferentes procesos productivos, señalando que a

los efectos del alcance de la auditoría realizada, importan especialmente los casos de: "Total

de Consultas del Sistema", "Consultas - Obstetricia", "Producción de Laboratorio", "Cantidad

de Control de Embarazos" y "Cantidad de Vacunas Aplicadas", que responden a la

producción de la salud materno-infantil.

V.2.4.- Ejecución Financiera y Física.

V.2.4.1.- Financiera.

La Ejecución Financiera, en base al criterio de apropiación de gastos al ejercicio,

contenido en la normativa inherente citada, que define como gastos del ejercicio, a los que

se devengan en el ejercicio, se expresa en términos absolutos y relativos mediante el

siguientes Indicador:

(Total Devengado – Total Presupuestado) / Total presupuestado (sancionado) x 100

Variación Porcentual entre Estimado y Ejecutado 2011

Total Presupuestado

2011

Total Devengado 2011

variación %

ACE

Administración y Gestión de la Salud Pública

$ 17.302.289,00 $ 18.529.789,00 7,09%

P 27 Hospital Central de San Isidro

$ 76.362.019,00 $ 89.917.678,29 17,75%

P28 Hospital Materno Infantil

$ 52.918.373,00 $ 54.861.294,42 3,67%


63

P29 Hospital Ciudad de Boulogne

$ 22.762.277,00 $ 25.675.531,35 12,80%

P30 Centros de Salud Primaria

$ 12.173.302,00 $ 13.274.541,93 9,05%

P52 Zoonosis $ 1.755.968,00 $ 1.953.493,19 11,25%

Total de la Secretaría de Salud $ 183.274.228,00 $ 204.212.328,18 11,42%

Fuente: Estado de Ejecución del Presupuesto de Gastos 2011, presentado como parte de la rendición

de cuentas del Ejercicio 2011, aplicando los filtros de Jurisdicción: 1.1.1.01.09.000 desagregado hasta

Programas y hasta Inciso.

Indicador:

(Total Devengado – Total Presupuestado) / Total presupuestado (sancionado) x 100

64

Variación Porcentual entre Estimado y Ejecutado 2012

Total Presupuestado

2012

Total Devengado 2012

variación

%

ACE

Administración y Gestión de la Salud Pública

$ 27.623.626,00 $ 22.627.736,80 -18,09%

P 27 Hospital Central de San Isidro

$ 121.667.397,00 $ 114.955.166,68 -5,52%

P28 Hospital Materno Infantil

$ 73.489.406,00 $ 67.181.487,34 -8,58%

P29 Hospital Ciudad de Boulogne

$ 35.914.471,00 $ 31.964.744,04 -11,00%

P30 Centros de Salud Primaria

$ 17.104.188,00 $ 16.413.123,61 -4,04%

P52 Zoonosis $ 2.324.064,00 $ 2.456.768,36 5,71%

P45 Plan Nacer $ 950.000,00 $ 2.076.206,00 118,55%

Total de la Secretaría de Salud

$ 279.073.152,00 $ 257.675.232,83 -7,67%

Fuente: Estado de Ejecución del Presupuesto de Gastos 2012, presentado como parte de la rendición de cuentas del Ejercicio 2012, aplicando los filtros de Jurisdicción: 1.1.1.01.09.000 desagregado hasta Programas y hasta Inciso.


65

La información expuesta precedentemente, exhibe:

1. En cuanto a la ejecución del presupuesto de gastos 2011, se observa una sobre

ejecución financiera (Devengado > Estimado Original) que en general y para todas

las categorías programáticas, asciende a un 11,42 %, entre lo devengado y

presupuestado 2011.

2. En cuanto a la ejecución del presupuesto de gastos 2012, se observa una sub

ejecución financiera (Devengado < Estimado Original), que en general y para todas

las categorías programáticas, desciende en un 7,67 %, entre lo devengado y

presupuestado 2012.

V.2.4.2.- Fuentes de Financiamiento.

En la ejecución presupuestaria expuesta, también surgen datos del origen de los

recursos, con que se financian los gastos de la Secretaría de Salud Pública que, sin

presentar variaciones relevantes entre los años 2011 y 2012, denotan el casi total

financiamiento municipal de los gastos del área, a saber:

66

Fuentes del Financiamiento 2012 %

Tesoro Municipal $ 254.669.006,83 98,83%

Origen Nacional $ 2.983.726,00 1,16%

Origen Provincial $ 22.500,00 0,01%

Total $ 257.675.232,83 100,00%

Fuente: ejecuciones del presupuesto de erogaciones, de acuerdo al clasificador por fuente de financiamiento de los gastos

Fuente: Estados de Ejecución del Presupuesto de Gastos 2011 y 2012, presentado como parte de la

rendición de cuentas del Ejercicios 2011 y 2012, aplicando los filtros de Jurisdicción: 1.1.1.01.09.000 gastos por

fuente de financiamiento.

Emerge como dato a resaltar que el financiamiento del sistema de salud

municipal, se realiza casi en su totalidad con fondos municipales, representando cerca del

99% del presupuesto de la secretaría de salud.

V.2.4.3. Física.


67

De acuerdo a los datos obrantes en las ejecuciones presupuestarias de los Ejercicios

2011 y 2012, si se compara lo originalmente estimado y lo definitivamente devengado en

materia de producción física, se obtiene que no han habido movimientos en las metas

estimadas, para las diferentes cantidades de unidades de medida a producir, para ambos

ejercicios, por lo que permanecieron inalterados los valores de unidades de medida física

estimados producir durante dichos períodos.

Asimismo, se observa el quiebre de la relación entre la estimación de la producción

física, lo ejecutado y lo evaluado:

1. La evaluación realizada en ambos períodos (2011 y 2012), es exactamente

coincidente, con lo planificado. Ello significa que las unidades de medida física

estimadas alcanzar como meta, para las diferentes categorías programáticas

presupuestadas, permanecen inalterables, a pesar de las diferentes ejecuciones

presupuestarias financieras expuestas.

2. Dicha situación ocurre así, a pesar de existir variaciones financieras respecto de lo

planificado, o sea, sobreejecución entre el devengado y lo estimado originalmente

en el Ejercicio 2011, y subejecución en el Ejercicio 2012.

3. Se verifican inconsistencias, entre la información de la ejecución física

presupuestaria, en relación con la propia información de la Secretaría de Salud

Pública. En los formularios de evaluación presupuestaria aportados, se exponen

metas alcanzadas que son diferentes de lo expresado en la Memoria de la Secretaría

de Salud Pública, cuenta de ello es el caso de la unidad de medida "Partos", donde:

Programa Meta Unidad

de Medida

Cantidad 2011 programada

Ejecutado 2011

Datos según

memoria 2011

Hospital Materno Infantil

Partos en Instituciones

Públicas Partos 2500 2500 2106

68

V.3. Sistema Informático.

Mediante la aplicación de la técnica de la entrevista y observación de las

instalaciones donde se encuentran alojados los servidores que dan soporte a los distintos

sistemas informáticos, los auditores procedieron a evaluar las condiciones de seguridad

física y lógica del sistema. Como resultado se obtuvo que:

La Dirección General de Informática (DGI), sita en el edificio Sede del Municipio de

San Isidro, posee dependencia de la Secretaria General de Gobierno y Administración de la

Comuna. Su función es la de dar soporte a los sistemas informáticos de la Municipalidad,

poseyendo las responsabilidades inherentes a la infraestructura, seguridad y soporte

técnico, y alojando en su sede a los servidores que dan cimiento al sistema de información.

En general, los entrevistados afirmaron, y la auditoría pudo verificar, que las políticas

y/o procedimientos cumplen con las buenas prácticas y estándares, reconocidos en la

materia, sobre aspectos de seguridad física o perimetral de la sala de servidores, no

obstante, se encuentran sin formalizar.

Se obtuvo descripción de procedimientos aplicados a generar copias de seguridad y

su posterior resguardo, ratificándose que, si bien no están formalizados, cumplen con los

estándares y buenas prácticas en la materia, circunstancia verificada por la auditoría.

Merece destacarse como aspecto de mejora del sistema, que se encuentra en

proceso de instalación un storage para cumplir con el requisito de back up en un lugar físico

distinto al de la ubicación del centro de cómputos y como fortaleza detectada que los

usuarios del área de la Secretaría de Salud Pública se conectan de manera redundante a

través de fibra óptica y conexiones punto a punto con los Hospitales y CAPS.

Como plan de contingencia para la eventual falta de conectividad, se procede a la

carga en formularios manuales y el vuelco posterior en el sistema para cuando se

restablezca (por lo general sucede en los Caps.).

La auditoría tampoco pudo verificar la existencia de normativa que describa políticas

y procedimientos inherentes al Control de Acceso Lógico a los Sistemas Informáticos de la


69

Municipalidad de San Isidro, en lo atinente a cuestiones tales como control de accesos,

perfiles, altas y bajas de los sistemas informáticos. Sin perjuicio de ello, se destaca como

fortaleza, la vigencia de un doble control de acceso a los sistemas informáticos

implementado en todos los Centros de Salud y la descentralización de la gestión de usuarios

del sistema de turnos de la Dirección de Sistemas de la Secretaría de Salud Pública.

En el caso particular de la Dirección de Sistemas de la Secretaría de Salud Pública,

esta no depende orgánicamente de la DGI pero sí funcionalmente. Además existen

personas con perfiles adecuados para hacer de nexos con las otras Secretarías del

Municipio y que reportan a la Dirección General de Informática. Asimismo, existen

administradores por cada Hospital que se encargan de repartir los permisos conforme la

solicitud y la necesidad de los usuarios, y se esta trabajando sobre perfiles locales y

globales. Estos últimos para un uso estándar de las aplicaciones y los primeros para uso

específico (usuario local).

El sistema integral de salud (MHO) es único y se halla tercerizado, el mismo permite

procesar todas las prestaciones inherentes a la Atención Primaria de la Salud Materno

Infantil.

Dicho sistema integral de salud y las licencias pertinentes, son provistas por la firma

Health Management Solution Argentina y obtiene como contraprestación la cesión del

recupero de cobros a obras sociales. Las modificaciones en los desarrollos de nuevas

funcionalidades son responsabilidad de la firma y la propiedad de las fuentes es del

Municipio. Se verificó la existencia de contrato formalizado, que especifica las

contraprestaciones a brindar por cada parte.

No obstante, el sistema informático de salud y sus bases de datos se encuentran

alojadas en la infraestructura que dispone la Dirección General de Informática, con acceso

irrestricto, y por lo tanto se encuentra bajo los procedimientos implementados de seguridad

física, lógica y copias de seguridad, lo cual se destaca como fortaleza del sistema.

En cuanto a las Historias Clínicas, las autoridades admitieron que existe una

diferencia entre lo que muestra una Historia Clínica Electrónica respecto de una Historia

Clínica en papel, dado que en la primera, hasta la fecha, solo se vuelcan datos sobre turnos

70

o prestaciones que se hayan registrado en el sistema, pero no cuenta con los antecedentes

o la información que el profesional carga manualmente en el papel, como la evolución del

paciente, tratamiento prescripto u observación realizada.

Respecto de los responsables de registrar las prestaciones en el sistema

informático, se indicó que es el personal administrativo, ya que refiere a gestión: dar turnos,

cargar el diagnostico que el profesional realizó, etc. Se observa en este punto que en

cuestiones sensibles como son el seguimiento de diagnóstico y tratamiento del paciente, el

hecho de no ser realizado directamente por el profesional que posee la competencia

profesional, eleva el riesgo de incurrir en errores en temas vitales como los descriptos, ello

puede estar vinculado a debilidades en la normativa atinente a políticas y procedimientos

inherentes al control de acceso lógico.

Por último, merece destacarse como mérito de la gestión, que la Secretaría de Salud

Pública cuente con área de estadísticas, respecto de las cuales los entrevistados

aseveraron que el sistema informático es la principal fuente de alimentación de las

estadísticas de la Secretaría de Salud Pública, por el otro, constituye una debilidad la

circunstancia de no haber podido verificar la utilización del módulo Tablero de Comando

disponible en el sistema informático de salud.

V.4.- Áreas Sustantivas: Captación Temprana del Embarazo y Atención

del Parto.

A partir del listado de embarazos registrados en el año 2012, aportado por el

auditado, y en base a la muestra obtenida (según técnica indicada en IV.3), se compulsaron

las Historias Clínicas (HC) utilizando como padrón de confrontación los criterios indicados en

el apartado IV.2.1, respecto de las cuales se obtuvieron los siguientes resultados:

V.4.1.- Listado de Embarazadas del año 2012.

Los listados fueron requeridos al auditado como producto del sistema integral de

información de salud, cuyo reporte presentó algunas duplicidades de registro de


71

embarazadas 2012, producto de incluir gestantes atendidas en más de un Centro de

Atención primaria

V.4.2.- Aspectos Generales y Formales de las Historias Clínicas.

El gráfico siguiente muestra la proporcionalidad existente entre embarazadas sin

cobertura social (62 %) y las que sí registran algún tipo de seguro de salud (38%), este

último grupo ha optado por la atención materno infantil dentro del sistema público de salud y

permite al Municipio de San Isidro el recupero del costo de las prácticas mediante

reembolsos de las obras sociales:

En general, las HC auditadas no presentaron deficiencias en los registros, excepto

por:

a. No se hallaban foliados todos los registros y documentación integrantes de las HC, lo

cual expone a riesgos de extravíos de antecedentes del paciente indispensables

para sustentar sus diagnósticos y seguimientos.

b. En el 100% de los casos auditados, las prácticas inherentes a los distintos controles

prenatales de rutina no constan con firma y sello del profesional actuante, en su

72

reemplazo se indica el apellido del profesional del CAP que intervino en dichos

controles, modalidad confirmada como habitual cuando dichos controles son

rutinarios y no arrojan la necesidad de consignar mayores especificidades. En esta

última circunstancia, obran notas anexas debidamente firmadas y con sello del

profesional actuante.

c. Sobre un total de 18 Historias Clínicas (19%) se verificó que los registros asentados

en las planillas resumen de las prácticas de Control Prenatal resultaron incompletos

en los campos de inmunizaciones, reactivos a enfermedades venéreas y pruebas de

laboratorio.

d. En ningún caso se confecciona el formulario ad hoc de Alta Conjunta, en virtud que la

Secretaría de Salud Pública no cuenta con consultorios bajo tal modalidad

considerada de importancia y recomendada por el Ministerio de Salud de la Pcia. de

Bs. As.. No obstante, se informó a los auditores que la asistencia integral que tal

metodología preserva es brindada por las distintas áreas de asistencia del sistema.

e. Se detectaron registraciones con enmiendas sin salvar en 55 casos de HC auditadas

(59 %) y en 42 casos (45%) la letra es deficiente en claridad y legibilidad.

f. En ningún caso se utilizó el nuevo formulario de HC incorporado por la Resolución Nº

3749/05 del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, de uso obligatorio

para la atención de la mujer embarazada y del niño en todos los niveles de atención

V.4.3.- Captación Temprana del Embarazo.

Las actividades tendientes a la captación de la denominada “demanda oculta” de

embarazadas, adquiere relevancia para el PMI en virtud que tienden a ingresar al sistema

de salud a la mujer embarazada dentro de las primeras 12 semanas de gestación,

oportunidad considerada propicia para que se puedan aplicar todas las prestaciones que

garanticen un control de los riesgos del embarazo, parto y salud del recién nacido.

No fue posible a la auditoría acreditar que la Secretaría de Salud Pública tenga

formalizados procedimientos de programación y evaluación de resultados obtenidos durante


73

el año 2012, respecto de acciones de difusión (por distintos medios tanto escritos como

audiovisuales) y de promoción a través de agente sanitario o personal de salud (Rondas

sanitarias, Talleres, etc.). No obstante que, en reiteradas ocasiones, tanto mediante

entrevistas con funcionarios como mediante notas de requerimiento, se solicitaron las

evidencias que convalidaran dicha actividad, entre las cuales se pretendió verificar

facturación que el Municipio de San Isidro pudiera haber realizado al Plan Nacer, dado que

se trata de una actividad reconocida por dicho Programa Nacional a fin de incentivar la

captación temprana..

Como resultado de la evaluación de las HC muestreadas, se verificó que el 43% de

los Embarazos fueron captados tardíamente.

V.4.4.- Atención del Parto.

En cuanto al relevamiento, a través de las HC, de aquellas prácticas definidas, a los

efectos de la auditoría, como indicadores de desempeño del proceso de atención del parto,

se obtuvo que:

74

a. Se verificó que el 16% de las embarazadas captadas, no registraron la práctica de

laboratorio Reactivo VDRL (Sífilis) dentro del registro practicado como Primer

Control Prenatal.

b. Se verificó que el 24 % de las embarazadas captadas por el sistema, no registran

inmunización doble adulto.


75

c. Se comprobó que, de los 63 nacidos vivos encontrados en la muestra analizada,

sólo un caso registró una prueba de APGAR inferior al parámetro definido para medir

la efectividad de atención del parto y atención neonatal:

d. Se comprobó que, de los 63 nacidos vivos encontrados en la muestra analizada,

hubo 7 casos (11 %) registraron un peso inferior a 2,5 kg en el neonato. Parámetro

que mide la efectividad de cuidado prenatal y prevención de prematuréz.

76

e. Se verificó que el 25% de las embarazadas captadas no registró parto en la

institución, por abandono de la atención en el sistema de salud municipal

(observación 23).

f. Se halló un 1% de mortalidad neonatal precoz (observación 24).

VI.- OBSERVACIONES, OPINIÓN DEL AUDITADO Y RECOMENDACIONES:

De conformidad con los resultados obtenidos por la auditoría, consignados en

el Capítulo V, se formularon observaciones, de las cuales, luego de recibir y analizar los

descargos del auditado, se formulan recomendaciones a las siguientes:

GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS.

1) No se verifica la existencia de normativa que explicite las políticas de promoción,

capacitación y renovación de cargos en el área auditada.

OPINIÓN DEL AUDITADO:

“Efectivamente de acuerdo al material auditado (legajos, documentación adjunta, salidas

del sistema informático, listado emitidos por el propio sistema, etc.), no surgen de ellos la


77

existencia de normativa que determina la práctica de las políticas de promoción,

capacitación y renovación de cargos en área auditada. Esto se debe a que la cuestión

normativa, se encuentra establecida en la Ordenanza Presupuestaria aprobada cada año

para dar curso al ejercicio presupuestario del año siguiente (en este caso actual Ord. Gral.

8687/12- Ejercicio 2013), instrumento legal que sí es citado en los actos administrativos

que avalan los movimientos del personal, de todas las áreas, lo cual se encuentra

plasmado en la "foja de servicios" de los legajos personales.

Con respecto a las Disposiciones de Administración del Decreto 2980 RAFAM, el área

de Personal, no utiliza este sistema, pero sí se encuentra relacionado a él en forma directa,

en su aplicación presupuestaria con el permanente contacto que ello implica con el área de

la Contaduría Gral.-

--En cuanto a las buenas prácticas/recomendaciones y beneficios esperados, se

comprende la necesidad de relevamiento, adecuación y adaptación de los recursos

humanos que ocupan los distintos puestos de trabajo, en virtud de una realidad

creciente, dado el gran desarrollo de la tecnología que ya se encuentra instalada en la

mayor parte de los sectores operativos en sus distintas funciones y más aún en aquellas

relacionadas con la salud de la población, se propondría entonces entre otras

posibilidades,-destinar personal profesional y/o capacitado, para formar parte de un

Órgano responsable de Control Interno, el cual podría funcionar por ejemplo,

basándose en elementos normativos escritos que sirvan de modelo a futuros

gestionadores de la temática, como ser:

-Manual de Organización y/o Manual de Procedimientos (mediante los cuales por

procesos informáticos adecuados, se registren procedimientos o se autoricen acciones a

seguir en las distintas dificultades o situaciones que se plantean), garantizándose un

ejercicio consciente de la responsabilidad que implica cada puesto de trabajo, y su

interrelación con el siguiente, como así también una continuidad en el criterio de

respuesta que se emite hacia el "afuera".-

RECOMENDACIÓN:

El auditado manifestó que se propondrá la formación de un órgano responsable de

Control Interno que desarrolle un Manual de Organización y/o Procedimientos para definir

78

los distintos cursos de acción, decisión que se valora aceptable para la observación

formulada.

Se recomienda desarrollar dichos instrumentos en alineación a los principios establecidos

por las Disposiciones de Administración del Decreto 2980 RAFAM que, por otra parte, son

obligatorios para todos los municipios de la Provincia de Buenos Aires (Artículos 1° y 6°

Decreto 2980), con ello se promoverá la práctica de la evaluación de las políticas

implementadas a fin de asegurar en la organización el mantenimiento y mejora continua del

desempeño del personal que presta servicios en el Programa Materno Infantil.

2) Se han detectado inconsistencias entre el listado de personal suministrado por el

auditado y el registro de remuneraciones rubricado por el HTC.


“En algunas circunstancias, y dado el cúmulo de tareas que permanentemente se

desarrollan, podría detectarse ausencia de información en los legajos personales, lo cual

responde a la demora que se produce entre la confección del acto administrativo, los

posteriores pasos o etapas en las cuales se encuentra inmerso, hasta su llegada al

momento que es asentado en el legajo personal de cada agente municipal. De cualquier

forma, en el supuesto de generarse una situación inminente de toma de decisiones, y

para no perder precisión, la situación de revista actual de cada agente, surge de su

visualización en el sistema informático, que, en la medida que la Dirección Gral. de

Personal recibe la información de los movimientos de los agentes, en tiempo y forma,

carga previamente en este sistema su nueva situación de revista, generado por ítems

como: Oficina, tipo de cargo, categoría, y la imputación presupuestaria de su cargo

(Jurisdicción, Categoría Programática y Objeto del Gasto), elementos fundamentales para

llevar a cabo una correcta liquidación de sus haberes.

Cabe aclarar que las remuneraciones de los agentes municipales, son el producto de la

carga en el sistema informático de todas las áreas de esta Dirección Gral., las cuales se

encuentran relacionadas entre sí, generando mensualmente la emisión de sueldos, cuyos

distintos listados son enviados previo a la fecha de pago, a la Tesorería Gral. y

simultáneamente a la Contaduría Gral., no existiendo en esta Dirección Gral., un

registro rubricado por vuestro H. Tribunal de Cuentas.”


79

RECOMENDACIÓN:

Se verificó la falta de controles internos sobre información generada de distintas

fuentes pero que deben nutrirse de un mismo sistema que reúna características de unicidad

y consistencia, circunstancia que causa como efecto la interpretación de eventual

desactualización de los registros volcados a los legajos de personal.

Se recomienda, a fin de contar con información útil y precisa para la toma de

decisiones de tipo gerencial, que el sistema informático asegure la emisión de reportes

consistentes en materia de personal, independientemente del área que las genera y se

habiliten los controles previos tendientes a garantizar dicha condición de confiabilidad.

3) Se han detectado inconsistencias entre el nivel educativo de los agentes, que se

encuentra asentado en los legajos y el correspondiente a la categoría liquidada,

producto de la desactualización de los registros verificados.


“En lo referente al nivel educativo de los agentes municipales, sus distintas titulaciones,

son cargadas en el sector de "estudios", que se encuentra en la 1ra. Pantalla del sistema

informático, pero no en todos los casos en un orden coherente en cuanto a su cursada

cronológica como correspondería, lo cual a la hora de emitirse los listados, y dado que

estos se basan en la última carga existente, es posible que no se encuentre coincidencia

entre lo informado en el listado y lo efectivamente cargado en ese rubro, pero sí la hay en

cuanto al nivel de su titulación máximo y lo efectivamente abonado en concepto de

Bonificación por título, dado que esto surge de una carga que se realiza en otro sector del

programa, y que aún no se relaciona con el rubro "estudios", pero que ya se ha considerado

la posibilidad de conectar esta directamente con la liquidación, mecanismo que obviamente

no se puede realizar en poco tiempo, porque forma parte de toda una lista de prioridades a

efectuar.

Cabe aclarar que exceptuado de esta bonificación se encuentra los médicos comprendidos

en el régimen de la Carrera Médica Hospitalaria, como así también los docentes en

ejercicio de su función, cuyas normativas legales impiden su pago.”

80

RECOMENDACIÓN:

El recurso humano afectado a la Secretaría de Salud Pública insume un 64 % del total del

presupuesto (año 2012), lo cual marca la importancia que reviste en la consecución de los

objetivos institucionales. Por ello, se recomienda articular las acciones tendientes a una

oportuna actualización de los legajos del personal en orden a contar con los registros reales

en materia de niveles educativos alcanzados y sus títulos habilitantes, información vital para

la gestión del personal con vistas a la sostenibilidad de los procesos sustantivos y el nivel de

calidad en la prestación del servicio de salud.

4) Falta de Uniformidad y/u homogeneidad en la confección de los legajos del

personal del área auditada, ante la existencia de registros físicos y registros

digitalizados, que se complementan.


“… la heterogeneidad detectada puede surgir comparando metodologías de carga manual

de años anteriores, con respecto a las actuales que son de carácter informático. La vigencia

del sistema informático en el área de Liquidaciones data del año 1994, y posteriormente se

fueron incorporando otras áreas a través del uso formal de la tecnología, pero es importante

tener en cuenta que se hace necesario en el día a día incorporar en todo recurso humano

que: ''... despapelizar no significa perder la memoria ni la certeza de los actos

jurídicos ...” y aún más si tenemos en cuenta que la población de todo Organismo

público goza de una gran diversidad de población, donde la diferencia generacional para

la adaptación a los cambios (como podría ser el uso de la tecnología), implica un esfuerzo

por parte de los niveles jerárquicos para lograr su correcta implementación.

Aún así con algunos mecanismos internos de capacitación "indoor", se han logrado

algunos cambios importantes.”

RECOMENDACIÓN:

Se recomienda la unificación de los legajos en un solo registro, preferentemente

informático, que permita obtener un documento cronológico, completo, común y


81

sistematizado, que se constituya en suficiente respaldo técnico y legal, cuyas salidas

puedan ser impresas en formato PDF que se constituya en el legajo del agente actualizado.

5) No se verifica la existencia de indicadores de gestión para el área Recursos

Humanos.


“No es función por el momento, de la Dirección Gral. De Personal, la detección de

los indicadores de gestión, dado que no se encuentra desarrollada a pleno aún él área que

tenga las habilidades, para reconocerlos y utilizarlos correctamente.

Pero claro está que es de nuestro conocimiento la necesidad urgente de su aplicación,

desde el punto de considerar que, "si no se mide lo que se hace, no se puede controlar, y si

no se puede controlar, no se puede dirigir, y si no se puede dirigir, no se puede

mejorar". Pese a ello, se encuentra disponible en las distintas áreas supervisoras

relacionadas por una Sub-Dirección de Coordinación, que se encuentra afectada a los

controles que nuestro sistema informático nos permite, utilizando al máximo nuestras

capacidades personales (memoria y desarrollo de la interrelación de casos), para lograr así

detectar los inconvenientes que se van planteando, y reutilizarlos para mejorar situaciones

similares futuras, modificando las partes del sistema informático que fueran necesarias, para

obtener resultados evaluables a corto plazo.”

RECOMENDACIÓN:

La normativa vigente (Disposiciones de Administración Decreto 2980 RAFAM) exige de

políticas de evaluación de los resultados de la producción de los servicios institucionales y el

seguimientos de los desvíos detectados con el fin de explicar sus causas y adoptar las

decisiones correctivas de manera oportuna que, a su vez, contribuyan a retroalimentar el

ciclo anual de gestión presupuestaria con la finalidad de incidir en la mejora continua de la

producción pública en términos de economía, eficiencia y eficacia de los recursos humanos

afectados al programa auditado.

Se recomienda elaborar indicadores que formen parte de un Tablero de Mando, y

llevar adelante su seguimiento a través del tiempo, que permita exponer los resultados

alcanzados y evaluaciones de desvíos, ello contribuirá a la medición del grado de

82

cumplimiento de las políticas públicas a través de la adecuada administración del recurso

humano, por ser su principal insumo, así como también, administrar un sistema de

incentivos por desempeño del personal acorde a los principios de la gestión centrada en la

obtención de resultados.

GESTIÓN PRESUPUESTARIA.

6) No se ha verificado que la formulación presupuestaria se haya realizado basada en

un Anteproyecto de Presupuesto, con la participación ascendente y descendente de

las áreas sustantivas y de apoyo.

7) Imprecisa definición de las categorías programáticas en que se divide la

producción, sin identificar los procesos productivos independientes, encontrando en

consecuencia, una apertura programática con alta concentración de productos

terminales en una misma unidad ejecutora.

8) Ausencia de registros de ejecución física presupuestaria.

9) Falta de elaboración de Indicadores de Gestión presupuestaria física y financiera

por parte de los responsables municipales.

OPINIÓN DEL AUDITADO (Observaciones anteriores ):

“… cabe señalar que la formulación del mismo se realiza teniendo en cuenta los

centros de costos, a fin de asignar responsabilidades a los funcionarios a cargo, y

siempre teniendo en cuenta metas y objetivos anuales.

Se meritúan las observaciones realizadas con gran acierto a fin de apuntar a determinar

costos unitarios de programas mas simples, lo que incurriría en un gran costo ele

infraestructura humanitaria, profesional, informático y la interrelación entre las áreas.

Se tomará debida nota de las recomendaciones a fin de mejorar la formulación del

presupuesto del área de salud.”

RECOMENDACIÓN:


83

El auditado ha manifestado asumir el compromiso de introducir mejoras al proceso

de formulación presupuestaria, que permitan medir eficacia, eficiencia, economía y

efectividad, por lo tanto se recomienda:

- Definir, para el Programa Materno Infantil, una apertura programática de mayor

desagregación, que permita determinar la producción terminal del programa, para lo

cual deberán identificar todos sus productos finales y los intermedios, los insumos

requeridos, relacionarlos entre sí y describir los procesos de producción o prestación del

servicio de salud, a fin de facilitar la medición de economía, eficiencia y eficacia.

- Adoptar el método de Presupuesto por Programas, con el propósito de transformarlo

en un instrumento integral y consistente de gestión, ello requiere promover una activa

participación, entre los responsables de las áreas sustantivas y los que tienen a su cargo los

procesos de administración financiera, que permita construir consensos y elaborar una

visión compartida.

- Introducir monitoreos y evaluaciones de la gestión que admitan detectar desvíos

entre la planificación y los resultados logrados, y disponer oportunas medidas correctivas, en

base a registros e indicadores diseñados al efecto.

GESTIÓN DEL SISTEMA INFORMÁTICO.

10) No se verifica la existencia de normativa que describa aspectos inherentes a la

seguridad física o perimetral de la Sala de Servidores de la Dirección General de

Informática de la Municipalidad de San Isidro.

11) No se verifica la existencia de normativa que describa aspectos inherentes a la

política de Copias de Seguridad y su resguardo.

12) No se verifica la existencia de normativa que describa políticas y procedimientos

inherentes al Control de Acceso Lógico a los Sistemas Informáticos de la


OPINIÓN DEL AUDITADO (observaciones anteriores):

“De acuerdo a lo solicitado por el HTC se ha comenzado a documentar la Política de

84

Seguridad Física implementada para la Sala de Servidores… la Política de Copias de

Seguridad y su Resguardo implementada para las Copias de Seguridad y su Resguardo… el

Control de Acceso lógico a los Sistemas Informáticos implementados para el Control de

Acceso lógico a los Sistemas Informáticos.”

RECOMENDACIÓN:

El auditado ha manifestado asumir el compromiso de comenzar a trabajar en la

formalización de normativa que describa aspectos inherentes a la seguridad física o

perimetral de la Sala de Servidores de la Dirección General de Informática de la


Se recomienda que la implementación de una política de seguridad cuente con el manifiesto

compromiso de las más altas autoridades municipales de manera tal que la misma pueda

ser difundida, implementada, consolidada y cumplida.

En sus aspectos específicos, se recomienda:

Elaborar, formalizar e implementar una Política de Seguridad Física para la Sala de

Servidores, de acuerdo a los criterios establecidos por las normas ISO/IEC 27002/27000 y

normas vinculadas, que permita evaluar formalmente los procedimientos implementados y

aspectos inherentes al control interno.

Elaborar, formalizar e implementar Protocolos de Copias de Seguridad y posterior

resguardo de la Información del Municipio, de acuerdo a los criterios establecidos por las

normas ISO/IEC 22301 y normas vinculadas, que permita contar con un Protocolo

formalizado de copias de seguridad de la información, que especifique tipos de copia,

frecuencias de las mismas, alcances y lugares de resguardo de las mismas.

Elaborar normativa que describa políticas y procedimientos inherentes al Control de

Acceso Lógico a los Sistemas Informáticos de la Municipalidad de San Isidro, fundamentado

en los Lineamientos establecidos por las normas ISO/IEC 27799, 27002, 27000 y normas

vinculadas, de manera tal que permita a la organización contar con procedimientos

formalizados que contengan los aspectos inherentes a la seguridad lógica que describa


85

perfiles y permisos de usuarios para acceder a los sistemas, circuitos de altas bajas y

modificaciones y control de acceso a los recursos de red.

13) No se verifica la utilización del módulo Tablero de Comando disponible en el

sistema informático de Salud.


“El uso del Tablero de Comando está implícito en la recolección de todos los datos

generados a los que el personal autorizado accede para la producción de las variables de

seguimiento y control que generan los informes que utiliza el nivel de toma de decisiones

para la prevención, generación de alertas y otras alarmas que se solicitan por parte de

dicho nivel. Estas necesidades se manejan de acuerdo a los criterios propios de cada uno

de los que lo conforman y el personal autorizado entrega la información proveniente del

sistema informático realizando, de ser necesario, cruces de variables para el análisis

específico de las mismas”

RECOMENDACIÓN:

El sistema integral de gestión de salud (MHO) con que cuenta el auditado permite

procesar todas las prestaciones inherentes a la Atención Primaria de la Salud Materno

Infantil.

El módulo de Tablero de Comando, integrado al sistema, se encuentra subutilizado,

por lo cual se recomienda la maximización de su utilidad con el fin obtener indicadores y

estadísticas que den soporte a la ejecución de las políticas sanitarias de la Municipalidad, y

dotarlo de un perfil restringido a usuarios de alta responsabilidad de la Secretaría de Salud

Pública, lo que permitirá disponer de una herramienta "en línea" de información sobre la

gestión de la salud municipal, para determinar qué tan bien se están logrando los objetivos y

metas propuestas.

AREAS SUSTANTIVAS: CAPTACION TEMPRANA DEL EMBARAZO Y

ATENCION DEL PARTO

86

14) Deficiencias en la confección de las Historias Clínicas, en cuanto a la falta de la

foliatura, escritura con letra ilegible, enmiendas sin salvar, no constan hora y fecha de

registros, documentación anexa incompleta o desordenada, constancia de la

matricula del profesional y correcta identificación de embarazo de alto riesgo.


“Las historias clínicas si bien es cierto que no están foliadas, se encuentran

confeccionadas con orden cronológico, la letra salvo excepción resulta legible, con

fechas de cada registro y en caso de corresponder técnicamente; la hora, firmadas,

aclaradas y completas. Los estudios ambulatorios son entregados a los pacientes,

quedando registrados los resultados en la HC, con fecha, existiendo soporte

informático o d libro en caso de extravío. No llevan identificación de alto riesgo, por

resultar las titulaciones de este tipo discriminatorias, pero si consta que la paciente

es enviada al consultorio CAE (que es el consultorio de atención especializada) donde

se atienden aquellas con riesgo.

Cada establecimiento de salud del municipio cuenta con su propia HC del paciente,

la particularidad de la historia clínica obstétrica, es que se inicia en un centro de

atención primaria, y luego pasa al hospital materno infantil donde se realizan las

consultas de los dos últimos meses de embarazo y el parto, volviendo a través de la

libreta sanitaria del recién nacido, la información de los datos del nacimiento al centro.

Desde el punto de vista legal. Nunca existió cuestionamiento, por parte de la justicia

cuando una historia fuera requerida”

RECOMENDACIÓN:

Constituye obligación por Ley Provincial N° 26.529 – Artículo 12º- que la Historia

Clínica esté formalizada en un documento cronológico, foliado y completo en el que conste

toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.

La Historia Clínica Perinatal debe asegurar la unificación en la recolección de datos

que hagan posible un análisis comparativo de los mismos, facilitando y contribuyendo: al

diseño de protocolos institucionales de atención sanitaria; a la comunicación al interior de la

organización de salud para la toma de decisiones, como a su uso e interpretación externa en

caso de necesidad; al cumplimiento de disposiciones legales; al diseño de capacitación al


87

personal profesional y administrativo; a la identificación de la población asistida y a la

elaboración de estadísticas.

Por ello, constituye un documento capital para el seguimiento y planificación de la atención

de la mujer, tanto en sus estados de embarazo como de cualquier otro evento de salud, y

con iguales propósitos para la atención del hijo.

Por Resolución N° 3749/05, el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires

resolvió incorporar un nuevo registro de Historia Clínica Perinatal, cuyo uso también se

impuso como obligatorio para la atención de la mujer embarazada y del niño en todos los

niveles de atención.

Dicho formato sistematiza ordenadamente la exposición de la información y prácticas

médicas realizadas en línea con los objetivos que fijó la ley citada.

En consecuencia, se recomienda:

- Evaluar la conveniencia de adoptar el formato de Historia Clínica establecido por

Res. N° 3749/05.

- Informatizar la gestión de la historia clínica maximizando los beneficios de los

sistemas de informatización en ejecución por parte de la Secretaría de Salud Pública,

considerando los requisitos que establece el Art. 13 de la Ley N° 26529 y asegurando el

resguardo de la documentación respaldatoria bajo la guarda de un responsable identificado.

- Capacitar en tecnologías de la información al personal médico y sanitarista, a fin de

favorecer la migración del sistema de carga manual (directa por el profesional o indirecta a

cargo de personal administrativo) al de informatización de la carga.

Los beneficios esperados de la implementación de las recomendaciones, se evalúan

importantes en orden al control de los riesgos de errores en la transcripción de datos,

extravíos o adulteración de información durante la manipulación de las historia clínicas para

su traslado de los CAPs al Hospital Materno Infantil y durante la transferencia de la misma

mediante correo interno municipal (a partir del tercer trimestre de gestación, tal como se

documentó en Acta de fecha 03/05/13).

Asimismo, redundarán en mayores facilidades para la generación de mejoras de calidad en

la atención materno-infantil y la confección de información estadística.

La recomendación formulada pretende, además, que la información registrada en las

historias clínicas se constituya en un insumo útil, confiable, oportuno y de evidencia

88

científica, para las tareas de planificación, monitoreo y evaluación, a cargo de la propia

gestión que permitan una toma de decisiones adecuada a los requerimientos de las

políticas de salud implementadas en el Municipio de San Isidro.

15) No se halla formalizada la decisión política de llevar adelante actividades

tendientes a la captación temprana de embarazadas, como tampoco su

programación, y no fue posible a la auditoría comprobar la efectiva realización de

tales acciones, cuya falta de ejecución priva al Municipio de San Isidro del

complemento financiero que otorga el Plan Nacer (para los casos incluidos en el

mismo).


Mes

Cantidad

Efector

Codigo Htal

Mat.

Infant

CAP

Becc

ar

CAP.

S.I.

Labra

dor

Htal

Boulo

gne

CAP

La

Riber

a

CAP

V.

Adeli

na

CAP

Marti

nez

CAP.

R.Car

rillo

Enero CMI 62 13 0 5

CMI 64 0 0 0

CMI 65 0 1 0

Febrero CMI 62 14 2

CMI 64

CMI 65 1 1

Marzo CMI 62 11

CMI 64

CMI 65 1 1

Abril CMI 62 9

CMI 64

CMI 65 1 1

Mayo CMI 62 6 4


89

CMI 64

CMI 65 1 1 1 1

Junio CMI 62 7

CMI 64

CMI 65 1 1 1

Julio CMI 62 8 1

CMI 64

CMI 65 1 1 1 1 1

Agosto CMI 62 4

CMI 64

CMI 65 1 1 1

Setiembre CMI 62 5

CMI 64

CMI 65 1 1 1

Octubre CMI 62 3

CMI 64

CMI 65 1 1 1

Noviembre CMI 62 3

CMI 64

CMI 65 1 1

Diciembre CMI 62 6

CMI 64

CMI 65

Referencias CMI 62 Captación

Embarazadas hasta 16

semanas

CMI 64 Diagnostico

socio / epidemiológico

de población en riesgo

CMI 65 Encuentros para

promoción del

desarrollo infantil,

prevención de

patologías prevalentes

en la infancia,

conductas saludables

90

hábitos de higiene.

Se adjunta documentación respaldatoria del punto 18 del mes de febrero al mes de

diciembre del año 2012” -41 hojas-.

RECOMENDACIÓN:

Si bien el auditado ha remitido indicios de tareas realizadas en tal sentido, no se

pudieron verificar en ocasión de la auditoría, tal como se consignó en limitaciones al alcance

(apartado III.3).

No obstante, del cuadro expuesto surge que han sido facturadas al Plan Nacer

(código CMI 65), algunas actividades de intervención directa a efectos de captar

tempranamente a las embarazadas, lo cual acreditaría su realización en el radio de seis de

los nueve CAPs que integran el sistema de Atención Primaria de la Salud.

Se recomienda:

- Normatizar el proceso de difusión y promoción directa mediante prestaciones a la

comunidad (rondas sanitarias, visitas domiciliarias, etc.) con el propósito de articular la

búsqueda activa en terreno, a fin de incentivar el ingreso de las embarazadas al sistema de

salud dentro de los tres primeros meses de gestación, período que garantiza la realización

de todas las prácticas de salud atinentes a un buen control del embarazo y la salud del hijo.

- Formular planificaciones anuales de dichas actividades, vinculándolas al mapa de

vulnerabilidad social ya elaborado por el auditado, el cual se constituye en un insumo de

relevancia y una buena práctica de gestión que la auditoría destaca.

- Instrumentar mecanismos de autoevaluación de la gestión de captación mediante

el auxilio de sistemas de registro, lo cual permitirá al auditado evaluar los resultados

obtenidos, detectar desvíos en forma oportuna, generar las acciones correctivas y

retroalimentar al sistema con el objetivo de incrementar su eficiencia y eficacia.


91

La implementación de la recomendación se estima que redundará en un incremento

en la percepción de los recursos del Plan Nacer, a fin de su reinversión en el sistema de

salud, e incrementar la eficacia en la captación temprana de los embarazos.

16) Se verificó que el 43% de los embarazos fueron captados tardíamente, por cuanto

el primer control prenatal se realizara con posterioridad a la 12° semana de embarazo.


“El Sistema Público Municipal de Salud atiende el 44.4 % de partos de San Isidro el

55.6% restante se asiste en el subsector de obras sociales (Sindicales, provinciales,

Fuerzas Armadas, de Dirección y PAMI) y el subsector privado (medicina prepaga).

Es frecuente la atención de urgencias obstétricas (parto prematuro preclampsia, etc)

de pacientes asistidos en la seguridad social o la medicina privada que ante la falta de

camas de internación o inaccesibilidad geográfica a la atención de la emergencia, tienen

su parto en el Subsector Público (Hospital Materno Infantil).

El sistema público no impone barreras a la atención de las embarazadas pudiendo

ingresar a la atención en cualquier momento de la gestión esto hace que población

vulnerable que podría no tener hábitos de arraigo en el partido se asista parte de su

embarazo fuera del partido y su parto en el hospital Materno Infantil de San Isidro. Un

indicador que expresa la captación precoz y el cuidado adecuado de la gestante es la

tasa de Mortalidad Materna. En el Municipio de San isidro año 2012 sector publico no

hubo Muertes Maternas.”

RECOMENDACIÓN:

La opinión del auditado fue valorada como una posibilidad explicativa de la situación

detectada.

Por ello, se procedió a revisar las evidencias recogidas y a clasificar a las

embarazadas según tuvieran obra social o se identificara en las Historias Clínicas, como

beneficiarias del “Plan Nacer”, lo cual importa que carecen de aquéllas.

El resultado obtenido fue que de un total de 93 embarazadas que integraron la

muestra auditada, 26 carecen de obra social (Plan Nacer), están radicadas en jurisdicción

del municipio, y a su vez registraron captación tardía del embarazo. Por lo cual, receptando

92

el descargo elevado, se reformula la observación para el 28 % de los casos auditados, el

cual continúa siendo significativo.

Las causas generadoras de dicho desvío pueden encontrarse en un desconocimiento

por parte de la población objetivo, de la importancia que revisten los controles prenatales

tempranamente iniciados, y en una insuficiente actividad institucional proactiva en orden a

captar la “demanda oculta”. Dicha situación incrementa los riesgos de complicaciones en el

embarazo y parto, aspecto que puede afectar los indicadores de desempeño institucional en

el logro de los objetivos del Programa Materno Infantil.

En consecuencia, se recomienda formalizar e intensificar las actividades de difusión, a fin de

incidir en la cultura y conducta de la comunidad, y las de búsqueda activa de embarazadas

en terreno (extramuros).

17) Se verificó que el 16% de las embarazadas captadas, no registran las prácticas de

laboratorio reactivo VDRL.


“Se informa que el 100 de las embarazadas, tienen solicitado VDRL en su 1ra consulta

(forma parte de las normativas del servicio (que se basan en los protocolos del

Ministerio de S alud de la Nación) y traen el resultado en la 2da consulta. Aun aquellas

que nunca consultaron y que vienen solo a parir, se les toman inmediatamente

sangre para rutina que incluye VDRL y Test rápido de HIV.

Para abreviar el trabajo de escribir, el hospital tiene los recetarios de solicitud de

laboratorio obstétrico de rutina, ya impresos (que i n cluyen VDRL), a los que se les

puede agregar los no rutinarios.

El motivo por el que no se encontró en 14 por ciento de las historias, puede deberse

a:

1- no se supo buscar, en la HC ejemplo: si la paciente hace su primer ingreso por

guardia por una hiperémesis dravídica y con motivo de ello debe quedar internada,

los análisis que se solicitan durante la internación, constan en esa parte de la historia

y no en la de consulta. Cuando es dada de alta y concurre a los controles prenatales,

el medico no repite de no ser necesario análisis, visualiza los de la internación.


93

2- que el médico haya omitido registrar el resultado, pero si se consulta la información

con el laboratorio, se obtiene la fecha y el resultado”.

RECOMENDACIÓN:

La auditoría se propuso identificar prácticas dentro del proceso de atención del parto

cuya significatividad tuviera relevancia para constituirse en indicadores de efectividad en el

cuidado prenatal, y que habilitaran la construcción de una opinión sobre su desempeño.

El reactivo VDRL se halla reconocido por la Trazadora IV del Plan Nacer como uno

de las variables que definen dicho desempeño, por lo tanto su identificación dentro de los

registros de la Historia Clínica debe ser visible de manera uniforme e indubitable para el

sistema de salud y los controles externos.

Se recomienda establecer mecanismos de revisión oportunos de las Historias

Clínicas, a fin de prevenir omisiones en registros que resultan vitales para el seguimiento de

la salud de las pacientes, y a su vez la sistematización de dichos registros a fin de garantizar

su integridad y comparabilidad.

La consideración de la presente recomendación, se estima que redundará en el

beneficio de asegurar que todas las embarazadas reciban dicha práctica preventiva y contar

con información de rápida captura a los fines de procesar estadísticas sobre el estado

epidemiológico de la población, para estudios científicos y para la identificación y

seguimiento de la población en riesgo.

18) Se verificó que el 25% de las embarazadas captadas no registró parto, por

abandono de atención en el sistema de salud municipal.


“Hay muchas pacientes que a pesar de tener en el DNI domicilio de san Isidro; no viven

en el partido, pero concurren a atenderse en los CAPS o el Hospital Materno Infantil del

municipio, dada la agilidad de los turnos para obstetricia y laboratorio; pero llegado el

momento del parto muchas veces no alcanzan a llegar a san Isidro y van al hospital mas

cercano. Después continúan atendiendo al recién nacido en CAPS y hospital materno

infantil por la agilidad de turnos y porque cuenta con especialidades infantiles que no hay

en otras instituciones del conurbano norte.”

94

RECOMENDACIÓN:

El descargo del auditado resultaría atendible si se sustentara en las evidencias de un

seguimiento de dicha población a fin de indagar las causas que motivaron su éxodo del

sistema de salud municipal. De otro modo el argumento ingresa en un terreno de hipótesis

sin confirmar, que no resulta de utilidad para la toma de decisiones, si fuera procedente en

caso de estar vinculado a eventuales insatisfacciones por parte de las pacientes.

Los efectos de un abandono del proceso de control prenatal y atención del parto

incrementa los riesgos de distorsiones en la calificación institucional del desempeño en

dichos proceso, con el consiguiente compromiso de la salud de la población objetivo.

En consecuencia, se recomienda instaurar monitoreos y diseñar herramientas de

seguimiento, con inclusión de indicadores, que retroalimenten la autoevaluación de la

gestión de salud materno infantil.

VII.- CONCLUSIONES:

El proceso de “Captación Temprana de la Embarazada” fue evaluado utilizando

determinados parámetros cualitativos que, a criterio de la auditoría, permitieron concluir

sobre la efectividad del proceso, excepto en las actividades tendientes al logro de tal captura

dentro del primer trimestre de gestación, situación causada por debilidades en la

implementación de las tareas de difusión y de búsqueda activa.

Dicha opinión sobre efectividad, se extiende al desempeño institucional en la

“Atención del Parto”, el cual se evaluó a través determinadas prácticas del protocolo de

atención de la embarazada, seleccionadas por ser consideradas esenciales en la efectividad

del control prenatal en orden a prevenir patologías, bajo peso al nacer y mortalidad materna

infantil.

La conclusión expuesta, confirmada a través de las evidencias recolectadas, también

se refleja en los indicadores de mortalidad materna y neonatal que el auditado exhibe en

relación al resto de Municipios integrantes de la misma Región Sanitaria V, los que muestran

además una tendencia a la reducción de los valores de mortalidad en los últimos cinco años.


95

La sustentabilidad de los procesos de salud auditados se halla traspasada por las

áreas de apoyo: Presupuesto, Recursos Humanos y Sistema Informático; las que requieren

de ciertas adecuaciones que permitan una visión sistémica adecuada a los principios de una

organización orientada a resultados, por lo que se detectó la necesidad de mayor

articulación e integración.

La realización de evaluaciones de Economía, Eficiencia y Eficacia, no resultó viable

en razón de insuficiencias normativas y técnicas en la formulación presupuestaria y registro

de cumplimiento de metas físicas de los productos que ofrece a la comunidad el Programa

Materno Infantil.

El sistema informático presenta debilidades en sus condiciones de seguridad para

el procesamiento de la información financiera y física, y en la formalización de políticas y

procedimientos, y se halla exiguamente utilizado para la elaboración de estadísticas de

salud e indicadores para la toma de decisiones gerenciales.

El compromiso de la institución en la internalización del conocimiento y experiencia

adquiridos, mediante la formalización de políticas y procedimientos, constituirá un

aseguramiento de sostenibilidad organizacional que permitirá trascender la temporalidad de

los gestionadores actuales.

La realización de los procedimientos de la presente prueba piloto en Auditoría de

Desempeño, contó con una favorable receptividad de parte de las autoridades y funcionarios

del Municipio de San Isidro y, especialmente, de las Secretarías de Hacienda y Salud

Pública, aspecto que merece destacarse.

INFORME

Nº : R-TpPc-202

Revisión: 06

Fecha: 21/03/13

Sede: Calle 12 y 54 – Torre II – Pisos: 1º al 3º - CP.1900 – La Plata – Pcia. Buenos Aires – Argentina Tel: (0221) – 429-5598 Fax: (0221) – 429-5599 - Página Web: www.htc.gba.gov.ar Email: [email protected]

mailto:[email protected]

ppprrroooyyyeeeccctttooo rrreeesss hhhtttccc … · corresponde prueba piloto auditoría de...

Documents