pph con anestesia local procedimiento … · sugiere que el uso de anestesia local y sedación...

32 Volumen 13 • No. 1 • Enero - Marzo de 2010

Rev.Medica.Sanitas 13 (1): 32-39, 2010

RESUMENEl propósito es evaluar la plausibilidad del desarrollo de procedimientos para hemorroides prolapsadas (PPH)

bajo anestesia local y sedación consciente. Métodos: 155 casos de pacientes seleccionados de manera con-

secutiva fueron incluidos desde marzo de 2002 hasta septiembre de 2008. 65% de ellos eran mujeres. La

edad promedio era de 47 años de edad. Todos los pacientes fueron diagnosticados con hemorroides grado

III o IV. El PPH fue realizado luego del bloqueo del nervio pudendo con infiltración perianal de una mezcla de

bupivacaína al 0.5% (20 cc) con lidocaína al 1% (10 cc) + 0.9% de solución salina (10cc) más hialuronidasa y

epinefrina. Todos los pacientes fueron tratados de manera ambulatoria. La salida fue realizada cuatro horas

después de la cirugía. Las evaluaciones de seguimiento fueron hechas al día siete, a la tercera semana, a los

dos meses y al año de la cirugía. Las evaluaciones se enfocaron en dolor postoperatorio (usando escala de

dolor de caras de Wong Baker), sangrado, continencia y el tiempo para el retorno al trabajo y a las activida-

des sociales. Resultados: el promedio de dolor postoperatorio fue de 4-5. Aproximadamente 20 pacientes

refirieron dolor leve, presión perineal transitoria y en cinco casos se reportó urgencia fecal durante las dos

semanas postoperatorias. Todos los pacientes retornaron al trabajo y a sus actividades sociales dentro de

los días 7 a 15. Las complicaciones encontradas incluían sangrado (cuatro casos), estenosis anal (cuatro

casos), úlceras tratadas con cirugía (dos casos) y úlceras manejadas con dilataciones (dos casos). Conclusio-

nes: la realización del PPH con anestesia general, espinal o epidural se encuentra bien descrita. Este estudio

sugiere que el uso de anestesia local y sedación consciente para el PPH equivale al uso de anestesia general

o conductive evitándose los costos y riesgos adicionales.

Palabras clave: procedimiento para hemorroides prolapsadas, hemorroides, dolor postoperatorio, anestesia.

STAPLED HEMORRHOIDOPEXY WITH LOCAL ANESTHESIAA SAFETY AND NON-EXPENSIVE PROCEDURE

ABSTRACTThe purpose is to evaluate the feasibility of performing the procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH)

under local anesthesia and conscious sedation. Methods: 155 consecutives cases were included from

March 2002 to September 2008. 65% of patients were women. Mean age was 47 years old. All patients

were diagnosed with hemorrhoids grade III or IV. The PPH was performed after pudendal nerve blockage with

a perianal infiltration of a mixture of bupivacaine 0.5% (20 cc) + Lidocaine 1% (10 cc) + 0.9% saline solution

PPH CON ANESTESIA LOCAL PROCEDIMIENTO SEGURO Y A BAJO COSTO

• *Correspondencia: [email protected] Fecha de recepción: 1 de junio de 2009 - Fecha de aceptación: enero de 2010

1COGORNO, C.A, 1DÍAZ, J.C., 2MANTILLA, N.

1 Instituto Médico La Floresta. Cirugía de colón, ano y recto. Caracas. Venezuela.2 University of Illinois at Chicago Medical Center. Department of Surgery, Division of Colon & Rectal Surgery. Chicago, Estados Unidos.

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Revista Médica Sanitas 33

PPH CON ANESTESIA LOCAL. PROCEDIMIENTO SEGURO Y A BAJO COSTO

(10 cc) + Hialuronidase + Epinephrine. All patients were treated in an outpatient setting. Discharge was done

four hours after surgery. The follow-up assessments were done at seven days, three weeks, two months and

one year after surgery. The evaluations were focused in postoperative pain (using the Wong-Baker FACES

pain scale), bleeding, continence and the time to return to work and social activities. Results: the average of

postoperative pain was 4-5. Approximately 20 patients referred mild pain, transient perineal pressure and

five cases reported fecal urgency during the two first weeks of postoperative period. All patients returned

to work and social activities between 7-15 days. Complications found were: bleeding: four cases, three of

them were managed medically and one required reoperation; urinary retention: four cases; anal stenosis:

four cases, two of them with ulcers treated with surgery and the two others were managed with dilatations.

Conclusions: the performance of the procedure for prolapsing hemorrhoids with general anesthesia, spinal

or epidural is well described. This study suggests that using local anesthesia and conscious sedation for the

PPH equivalents results to using general or conductive anesthesia can be obtained, without additional risks

and costs.

Key words: procedure for prolapse and hemorrhoids, hemorrhoids, postoperative pain, anesthesia.

INTRODUCCIÓN Los plexos hemorroidales son considerados cojines de

tejido vascular y conectivo localizados en el canal anal, e

identificados como factores contributorios de la continencia

anal. El término hemorroide deriva del griego haimorrhoi-

des, que significa hemorragia (haima=sangre; rhoos= flu-

jo), pero no se puede aplicar exactamente a todos los casos,

ya que muchas de ellas no llegan a sangrar (1-4). Una exten-

sión de este concepto es que las hemorroides son dilatacio-

nes venosas, según estudios realizados por Stanley y col.,

quienes demostraron que hay comunicación arteriovenosa

en la mucosa anal y señalaron que este tejido podría ser un

“cuerpo cavernoso del recto”, siendo esta observación apoya-

da clínicamente por el flujo de sangre arterial roja brillante

que se observa durante las operaciones (1-5). Las estructuras

vasculares venosas se encuentran en todas las personas y se

considera el término de enfermedad hemorroidal o hemo-

rroides cuando síntomas como sangrado, prolapso, descarga

o prurito están presentes como consecuencia de un estado

de hipertrofia de estos “cojines vasculares” (3)(7).

La prevalencia de la enfermedad hemorroidal no está

precisada, pero datos reportados por Johanson en 2002 la

mencionan como una de las patologías anorectales más

comunes en la población norteamericana, afectando más

de 15 millones de personas anualmente. El rango anual de

visitas oficiales al médico es de 12 por cada 1.000 pacientes

y de ellos aproximadamente una tercera parte, con síntomas

hemorroidales, son los que piden ayuda médica (8, 9, 10). La

frecuencia de hospitalización varía según el grupo etáreo,

alcanzando mayores cifras en individuos entre 45 y 65 años.

Aun cuando no resulta frecuente entre menores de 35 años,

se observa un aumento de la incidencia en mujeres emba-

razadas y en postparto (11). Han sido muchos los factores

asociados que se han descrito en relación al desarrollo de la

enfermedad hemorroidal, entre ellos: herencia, defectos ana-

tómicos, nutrición, ocupación, cambios endocrinos, drogas,

infección, embarazos, tos, vómito, estreñimiento, síndrome

diarreico agudo, colon irritable y estrés, siendo estos dos úl-

timos los más destacados en cuanto a frecuencia por el estilo

de vida que se lleva hoy en día (12).

Las hemorroides de acuerdo a su localización se clasi-

fican en: 1) hemorroides externas, localizadas por debajo

de la línea dentada y cubiertas por epitelio escamoso; 2)

hemorroides internas, localizadas por arriba de la línea

dentada, y cubiertas con epitelio de transición y columnar,

estas a su vez se pueden presentar en cuatro grados (grado

I, se protruye en el canal anal pero no se prolapsa; grado II,

se prolapsa pero se reduce espontáneamente; grado III, se

prolapsa y requiere reducción manual, y grado IV, prolapso

irreducible); 3) hemorroides mixtas, se encuentran presentes

elementos de las externas y las internas (1-13).

La trombosis aguda de las hemorroides es una de las

condiciones perianales más comunes que requieren hos-

pitalización, causando importante morbilidad y ausencia

laboral. Aunque esta patología puede ser manejada de

manera conservadora en algunos casos, la resolución no

quirúrgica usualmente conlleva a una estancia hospitalaria

prolongada y en ocasiones a discapacidad. Por otra parte, la

escisión quirúrgica para hemorroides agudas trombosadas

ha demostrado ser una técnica segura y efectiva, con una

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pronta resolución de los síntomas y baja incidencia de recu-

rrencia (14-18). La hemorroidectomía convencional involucra

la escisión de los cojines hemorroidales y es generalmente

exclusiva de las de tercer y cuarto grado. Esta técnica es muy

efectiva, sin embargo, se acompaña de una alta incidencia

de complicaciones, como retención urinaria, hemorragia y

dolor intenso (19-23).

Para la década de los 90, las dos principales técnicas

operatorias reservadas para el tratamiento de las hemorroi-

des grado III y IV eran la abierta (Milligan-Morgan) (24) y

la cerrada (Ferguson) (25), ambas con baja tasa de compli-

caciones y excelentes resultados en términos de alivio de

síntomas, pero el dolor severo sigue siendo un problema que

enfrentan los cirujanos en el periodo postoperatorio, dado

por la remoción del inervado anodermo distal a la línea

dentada y de la piel perianal. A lo largo de los años se han

descrito muchas modificaciones de la técnica original de

escisión de las hemorroides en la incansable búsqueda por

optimizar resultados, especialmente reducir el sufrimiento

del paciente debido al dolor postoperatorio (26-35). La hemo-

rroidectomía abierta desarrollada por Milligan-Morgan es la

técnica más ampliamente practicada alrededor del mundo

y actualmente aún es considerada por muchos cirujanos

como la alternativa quirúrgica estándar para el manejo de la

enfermedad hemorroidal (36). En los últimos años, un nuevo

debate surgió en relación a la resolución quirúrgica de la

patología hemorroidal con la introducción de la nueva técni-

ca de engrapado circular para las hemorroides prolapsadas.

El procedimiento para hemorroides prolapsadas (PPH)

fue inicialmente adaptado para la autosuturadora circular

endoanal por Allegra en 1990 (37), posteriormente por Pes-

catori y col. (38), y en una serie más larga por Longo en

1998 (39), quien propuso el alivio de los síntomas sin afectar

las funciones, mediante la interrupción del flujo sanguíneo

hacia las hemorroides creando una escisión circunferencial

de la mucosa y la submucosa, en vez de las hemorroides

propiamente dichas.

Más de 50.000 hemorroidectomías usando la técnica de

engrapado circular fueron realizadas en Europa y Asia antes

de que los tres más grandes estudios randomizados fueran

publicados, los cuales demostraron una importante reduc-

ción del tiempo operatorio y del dolor, así como más rápida

cicatrización y egreso, traducido en más pronto retorno a las

actividades laborales y de la vida diaria, además de similares

resultados en cuanto a la eficacia a corto plazo comparada

Hombres % Mujeres % Total

55 35.5 100 64.5 155

Edad promedio 47 años

Tabla 1. Demográficos.

con la hemorroidectomía convencional (40-43). Luego de

estas grandes publicaciones siguieron algunos otros estudios

prospectivos, retrospectivos (44-47), randomizados (48-53) e

incluso un meta-análisis (53) con reportes favorables para el

uso de esta innovadora técnica. Sin embargo, también exis-

ten algunos estudios con resultados negativos en relación

con el PPH, que destacan complicaciones, así como ausencia

de ventajas sobre la cirugía convencional (53-60). Casos de

sepsis de punto de partida pélvica así como perforación rec-

tal y lesiones del esfínter anal han sido reportados (60-62).

Singer y col. (63) publicaron en 2002 la primera experiencia

en los Estados Unidos utilizando esta técnica, demostrando

que el PPH es un procedimiento seguro, efectivo y que puede

ser realizado de manera ambulatoria con anestesia local o

regional.

El propósito de este estudio es reportar la experiencia

personal utilizando la técnica del PPH como un procedi-

miento que puede ser efectuado de manera ambulatoria en

pacientes seleccionados, a bajo costo y con alta efectividad.

MATERIALES Y MÉTODOSSe realizó un estudio prospectivo de 155 casos consecu-

tivos desde marzo de 2002 hasta septiembre de 2008 en una

sola institución. Ambos sexos fueron incluidos (hombres:

55, mujeres: 100). La edad promedio fue de 47 años (tabla 1).

El PPH se llevó a cabo en aquellos pacientes con diagnóstico

de hemorroides grado III o IV sin otras patologías anorecta-

les concomitantes o componente hemorroidal externo.

Técnica operatoria: ninguno de los pacientes recibió pre-

paración del colón previa a la cirugía. No se administraron

antibióticos preoperatorios. Todos los casos se realizaron de

manera ambulatoria bajo anestesia local mediante bloqueo

del nervio pudendo con sedación consciente intravenosa

suplementaria. Los pacientes fueron colocados en posición

de “navaja sevillana”. Luego de la administración endoveno-

sa de midazolam (dosis a criterio del anestesiólogo), el área

perianal fue preparada e infiltrada primero superficialmente

en la piel perianal y luego profundamente en el plano sub-

mucosa hacia los cuatro cuadrantes, utilizando la misma

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PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ANGIOTOMOGRAFÍA CORONARIA DE 64 CORTES EN LA EVALUACIÓN DE PACIENTES SINTOMÁTICOS

mezcla que para el bloqueo del nervio pudendo con bupiva-

caína al 0.5% (20 cc) + lidocaína al 1% (10 cc) + solución al

0.9% (10 cc) + hialuronidasa + epinefrina (figuras 1 y 2.).

Luego de masajear firmemente la región infiltrada para

una mejor distribución de los anestésicos, se realizó el tacto

y la dilatación anal digital tras previa lubricación. El dila-

tador circular y el obturador fueron insertados en el recto.

da verificando la posición proximal a la línea dentada y la

inclusión circunferencial de la mucosa rectal. (figura 4).

Una vez cerrada se procedió a esperar un periodo de un

minuto para contribuir con la hemostasia de los tejidos. En

el caso de pacientes femeninas, se realizó un tacto vaginal

para asegurar la indemnidad de la pared vaginal posterior.

Posteriormente, se procedió a la realización “disparo” de la

Una vez removido el obturador, se procedió a la colocación

del anoscopio semicircular para la realización de la sutura

en jareta con nylon 2-0, conteniendo mucosa y submucosa

a unos 4-5 centímetros proximal a la línea dentada. Una vez

completa la sutura, se traccionó gentilmente con la finali-

dad de acercar la mucosa redundante hacia la luz del recto

(figura 3). Seguidamente, la autosuturadora (The Proxima-

te® HCS Hemorrhoidal Circular Stapler de Ethicon Endo-

Surgery, Inc.) fue abierta e insertada a través de la sutura

en jareta hacia dentro del recto. Los extremos de las suturas

fueron traccionados a través de los canales laterales de la

autosuturadora con la ayuda del gancho para tales fines.

Un nudo aéreo fue realizado con la finalidad de ser usado

para traccionar los tejidos; la grapadora circular fue cerra-

Figura 1. Infiltración de la piel perianal.

Figura 2. Bloqueo del nervio pudendo.

Figura 3. Bloqueo del nervio pudendo.

máquina para la obtención del corte de los tejidos. Nueva-

mente se mantuvo por un minuto la máquina cerrada para

facilitar la hemostasia. En este momento la grapadora fue

abierta y removida del recto. Se colocó el anoscopio semicir-

cular para la inspección de todos los cuadrantes y se verificó

la integridad de la línea de sutura y la hemostasia. En caso

de evidenciar sangrado, se colocaron puntos hemostáticos

en “x”, separados de vicryl 3-0 (figura 5).

El anillo de tejido obtenido en la máquina suturadora fue

removido e inspeccionado por los cirujanos, posteriormente

fue enviado para análisis patológico (figura 6).

El procedimiento fue realizado en cirugía ambulatoria,

siendo egresados a las cuatro horas del postoperatorio. Todos

los pacientes fueron evaluados al séptimo día del postope-

Figura 4. Autosuturadora colocada en el recto

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Figura 6. Espécimen obtenido.



ratorio, luego, a las tres semanas, a los dos meses y a los

12 meses, para evaluar el grado de dolor postoperatorio,

sangrado, continencia y tiempo de retorno al trabajo y las

actividades sociales.

dos cirujanos. Todas las cirugías iniciadas fueron culmina-

das de manera satisfactoria. No se presentaron complicacio-

nes mayores. La mayoría de los pacientes (80-90%) ameritó

reforzamiento con Vicryl® 4-0 o 5-0 en la línea de sutura

por sangrado. Del total de los pacientes intervenidos, cuatro

presentaron sangrado postoperatorio, de ellos tres se mane-

jaron médicamente y uno tuvo que ser reintervenido. Cuatro

pacientes presentaron retención urinaria, lo cual ameritó

cateterización vesical. Se presentaron un total de cuatro

casos de estenosis, dos de ellos con úlceras postoperatorias

tratadas quirúrgicamente y dos manejados con dilataciones.

La evaluación del dolor en cada paciente se realizó mediante

la escala analógica visual con un promedio de 4-5 (esquema

1). Aproximadamente 20 pacientes refirieron dolor modera-

do, presión perineal transitoria y cinco casos manifestaron

urgencia fecal en las dos primeras semanas de postoperato-

rio. Todos los pacientes se reincorporaron al trabajo y a las

actividades sociales entre los 7-15 días. Tanto la continencia

como la calidad de vida fueron evaluadas mediante pregun-

tas directas realizadas por el cirujano tratante. Aproxima-

damente a las seis semanas de postoperatorio se visualizó,

mediante anoscopia, tejido de granulación en la línea de

sutura y a las 12 semanas se evidenció cicatrización comple-

ta. La mayoría de los pacientes se mostraron satisfechos con

el procedimiento y refirieron mejoría en la calidad de vida,

así como alivio de los síntomas.

DISCUSIÓNCon base en los resultados obtenidos en nuestro estudio,

al igual que en los varios otros estudios, con muy similares

resultados, podemos considerar que el procedimiento para

hemorroides prolapsadas (PPH) con anestesia local y seda-

ción consciente resulta ser una alternativa óptima para tener

presente en casos de hemorroides grado III o IV, demostrado

en la ausencia de heridas externas, menor tiempo quirúrgi-

co y el mínimo dolor postoperatorio. Nuestros resultados,

si bien no son los primeros en reportar esta modalidad

quirúrgica, comparten numerosas ventajas con la literatura

internacional, como lo es el caso de la publicación realizada

por Esser y Khubchandani (40), Arnaud et al. (45), y la expe-

riencia reportada por Singer et al. (63), en 2002. Aun cuando

las metodologías varían según los autores, incluso cada uno

aplica ciertas variaciones de la técnica quirúrgica, en general

el desarrollo de los estudios y las conclusiones mantienen un

patrón similar. El grupo de pacientes manejado en nuestro

Figura 5. Verificación de la línea de grapas.

Cuidados postoperatorios: todos los pacientes fueron lle-

vados a la sala de recuperación donde permanecieron en

observación. Fueron egresados a las cuatro horas del posto-

peratorio. Al momento del egreso, analgésicos combinados

con opioides fueron indicados vía oral y se instruyeron todos

los pacientes para realizar los baños de asiento con agua

tibia. Ablandadores de heces fueron recomendados como

adyuvantes para facilitar evacuaciones. El seguimiento de

estos pacientes se realizó al séptimo día del postoperatorio,

luego, a las tres semanas, a los dos meses y a los 12 meses,

para evaluar el grado de dolor postoperatorio, el sangrado,

la continencia y el tiempo de retorno al trabajo y las activi-

dades sociales.

RESULTADOS155 casos consecutivos de hemorroides grado III y IV

fueron operados utilizando la técnica de PPH desde marzo

de 2002 hasta septiembre de 2008 en una sola institución por

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estudio es mayor en comparación con los reportados en las

publicaciones similares realizadas por Esser y Khubchan-

dani (40), Arnaud et al. (45), y Singer et al. (63), quienes

estudiaron 70, 140 y 68 pacientes respectivamente. A pesar

de eso la tasa de complicaciones no fue mayor. El promedio

de egreso hospitalario fue de cuatro horas en la totalidad de

nuestro pacientes, mientras que hubo una gran variación

en comparación con el trabajo publicado por Singer, en el

que más del 95% de los pacientes de un centro y 10% de

los pacientes del otro hospital involucrado en el estudio

requirieron permanencia de por lo menos 23 horas. La serie

reportada por Esser y Khubchandani fue similar a la nuestra,

aunque menor (dos horas postoperatorio). Como parte de

nuestra rutina quirúrgica el espécimen obtenido se envía

a análisis patológico, pero, en contraste con la mayoría de

los estudios previos (40, 49, 53, 56, 63), nuestros reportes

patológicos no describen la presencia o ausencia de fibras

musculares lisas en la pieza, siendo este dato de importancia

clínica debido a que puede predisponer al desarrollo de áreas

de estructura (45), así como puede conducir a la presencia de

dolor crónico e incluso urgencia fecal (50).

Del total de nuestros pacientes, cuatro presentaron san-

grado postoperatorio y solo uno de ellos debió ser llevado

nuevamente a quirófano. Similar reporte tuvo la serie de

Esser y Khubchandani, aunque con menos de la mitad de

pacientes en comparación a los manejados por nosotros.

Como lo mencionó Singer en su trabajo, una gran mayoría

de pacientes (90%) requiere reforzamiento de la línea de

sutura en el momento de la cirugía, mostrando que el san-

grado pudiese considerarse rutina en esta cirugía y no una

complicación. En nuestro reporte entre un 80-90% ameritó

reforzamiento con Vicryl®. Respecto a este dato podríamos

opinar, de manera arriesgada, que una forma de mejorar la

hemostasia inherente a la máquina suturadora pudiese ser

considerando futuras modificaciones del equipo actualmen-

te disponible.

El costo de la suturadora ha sido evaluado por algunos

autores (43), sin embargo, el ahorro en tiempo quirúrgico

y hospitalario, así como en un más pronto retorno laboral,

pueden ser factores a considerar (41, 43, 44-54, 63, 34). Sin

lugar a dudas, durante el desarrollo de nuestro proyecto, la

técnica empleada disminuyó costos, ya que la anestesia local

con sedación resulta menos costosa que la anestesia general,

además se reduce la morbilidad postoperatoria y las posibili-

dades de requerir hospitalización. Resultados similares a los

obtenidos por Esser y Khubchandani (40).

En la actualidad, existe suficiente soporte en la literatura

internacional reportada tanto en Europa como en los Estados

Unidos de América para considerar de manera responsable

al PPH como una técnica efectiva y segura en manos de

cirujanos certificados y con experiencia en este tipo de pro-

cedimiento, siguiendo una adecuada selección de pacientes

con enfermedad hemorroidal.

CONCLUSIÓNEl procedimiento para hemorroides prolapsadas (PPH)

es una técnica que ha demostrado ser un alternativa óptima,

incluso con marcadas ventajas sobre la técnica quirúrgica

Esquema 1. Complicaciones postoperatorias.

Sangrado 4 3 manejados médicamente

1 reintervenido quirúrgicamente

Retención urinaria 4 4 manejados con cateterización vesical

Estenosis 4 2 con úlceras postoperatorias 2 manejados con dilataciones

2 reintervenidos quirúrgicamente

Dolor postoperatorio promedio 4 - 5

Reintegro a las actividades laborales y sociales 7 - 15 días post-operatorio

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convencional en el tratamiento de la enfermedad hemorroi-

dal de grado III y IV. Las características de superioridad de

esta técnica pueden verse reforzadas con la implementación

de alternativas anestésicas más sencillas y con menor morbi-

lidad, como lo es la anestesia local con sedación consciente

suplementaria, lo cual convierte este procedimiento –que se

caracterizó por décadas por el gran dolor postoperatorio– en

uno seguro, efectivo, sencillo y de bajo costo. Estudios pros-

pectivos en los que se compare este método con la técnica

convencional aún no han sido descritos en nuestro país.

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