U N I V E R S I D A D C E N T R A L D E V E N E Z U E L A

H O S P I T A L U N I V E R S I T A R I O D E C A R A C A S

S E R V I C I O D E C I R U G I A I V

Postoperatorio

Br. Gabriel Martinez

FIEBREElevación de la temperatura corporal por encima de lavariación circadiana normal, como consecuencia decambios en el centro termorregulador del hipotálamo.

Debe definirse como fiebre una

temperatura >38.5°C

Febrícula 37,2 – 38,5 ºC

La temperatura bucal media es de 36.8 ± 0.4°C.

La rectal es 0,3ºC superior a la obtenida en laboca.

En la axila excede en 0,6ºC a la de la boca.

FIEBRE

Centro termorregulador NORMOTÉRMICO.

Ascenso incontrolado de latemperatura corporal.

Supera a la capacidad de pérdida decalor del organismo

HIPERTERMIA

GOLPE DE CALOR

Incremento de la temperatura corporalcentral por encima de 40º C.

Ambientes con temperatura altas y conalta concentración de humedad.

1. POR ESFUERZO.

2. CLÁSICO

HIPERTERMIA

HIPERTERMIA MALIGNA POR ANESTÉSICOS

Síndrome de carácter hereditario.

Hipermetabolismo desencadenado porla alteración aguda, del equilibrio delcalcio en el sarcoplasma de la célulamuscular.

SINDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO

HIPERTERMIA

MECANISMOS PRODUCTORES DE CALOR

METABÓLICOS:

1. HORMONAS TIROIDEAS.

2. MUSCULATURA ESQUELÉTICA.

RADIACIONES.

ALIMENTOS.

TEMPERATURA AMBIENTAL

MECANISMOS FACILITADORES DE LA PÉRDIDA DE CALOR

RADIACIONES.

CONVECCIÓN.

CONDUCCIÓN.

EVAPORACIÓN:

1. SUDORACIÓN.

2. RESPIRACIÓN.

MODERADORES.

Pirógeno

Pirógeno exógeno

Pirógeno endógeno (citocinas)

Tomado de: Harrison, Principios de Medicina Interna. 16 Ed.

Diferenciar entre:

• Respuesta adaptativa, estereotipada, involucra acción de citocinas-prostaglandinas.Fiebre

• Elevación de la temperatura donde no existe termorregulación hipotalámica ni pirógenos mediadores.

Hipertermia

Fiebre en el paciente postoperado

Diagnóstico diferencial amplio: Causas Infecciosas:

Infección de la zona quirúrgica.

Patologías hospitalarias:

Neumonía nosocomial.

Infección del tracto urinario.

Fiebre medicamentosa.

Causas no Infecciosas:

No asumir que la fiebre es infecciosa.

Pancreatitis, TVP, IAM, TEP, abstinencia alcohólica.

Causas Infecciosas de fiebre postoperatoria

Infección del lecho quirúrgico.

Neumonía (asociada a VM y aspiración).

Infección del tracto urinario (usualmente asociado a catéter vesical)

Asociada a infección de catéter intravascular.

Diarrea asociada a medicamentos.

Absceso intrabdominal.

Meningitis.

Colecistitis acalculosa.

Infecciones virales asociadas a transfusión.

Infección de cuerpo extraño (dispositivos endovasculares,

ortopédicos, vávulas cardíacas portésicas, injertos y stents).

Osteomielitis.

Endocarditis.

Causas No Infecciosas de fiebre postoperatoria

Inflamación del lecho quirúrgico sin infección:

– Hematoma / Seroma.

– Reacción a la sutura.

Trombosis:

– TVP.

– TEP (trombótico o embolismo graso).

Inflamatorias:

– Gota / pseudogota.

– Pancreatitis.

Vascular:

– Infarto cerebral / hemorragia.

– Hemorragia subaracnoidea.

– Infarto de miocardio.

– Isquemia / Infarto intestinal.

Otras:

– Medicación.

– Abstinencia de drogas / alcohol.

– Reacciones transfusionales.

– Rechazo de transplante.

– Hipertiroidismo (incluyendo tormenta tiroidea).

– Hipoadrenalismo.

– Fiebre neoplásica.

Fiebre Inmediata (horas po)

Causas (limitadas). Reacciones adversas a medicamentos / derivados

sanguíneos: Reacciones inmunológicas:

Antibióticos y derivados sanguíneos.

Hipotensión (vasodilatación), rash.

Hipertermia maligna. 30 minutos / horas (incluso tras conclusión de la IQ)

Relacionada con anestésicos inhalados.

Traumatismo previo o como parte de la cirugía. Resolución en 2-3 días.

Mayor duración e intensidad cuanto más agresiva es la cirugía.

Infecciones previas a la cirugía.

Fiebre

Neumonía: NAVM: riesgo.

↑ con la duración de la VM.

↓ en la 1ª semana po y con la extubación.

N. aspirativa: más suceptibles.

↓ status mental.

Reflujo por la anestesia y analgesia.

SNG (↑ reflujo GE y riesgo de aspiración).

ITU: Frecuente en pacientes con catéter vesical y procedimientos GU.

Riesgo ↑ con la duración de la cateterización.

Fiebre

Infección del lecho quirúrgico:

Aparición tardía (≥ 1 semana po).

Infecciones asociadas a catéteres vasculares:

Aparición subaguda.

A considerar en cualquier paciente con un catéter (sobre todo si se puso sin asepsia).

Causas Infecciosas

Causas infecciosas más frecuentes en el po:

Infección de lecho quirúrgico.

Neumonía (especialmente NAVM).

ITU.

Infecciones asociadas a catéteres vasculares.

Causas no infecciosas

Atelectasia:

Fisiopatología:

-Causas de Atelectasia:

A. Compresión: por resultado de las fuerzas

ejercidas sobre el alveolo, que aumentan la presiónpleural y exceden la presión transpulmonar que lomantiene abierto

Disminución de la compliancia y la capacidad residual funcional

Inspiración Espiración

Fisiopatología:

B.

- Atelectasias en zonas con relación ventilación perfusión (V/ Q) baja, por ejemplo

en el caso de vías aéreas muy finas.

Absorción de gas alveolar, y se puede producir en dosformas:

- Oclusión completa de la vía aérea pequeña, lo que deja una bolsa de gas distal

atrapado.

C. Alteración del agente tensoactivo: el agente tensoactivo actúa

reduciendo la tensión superficial del alvéolo y lo estabiliza.

Fiebre:

En el paciente postoperado:

- Focos: las 5 W

Wind (viento): atelectasia o neumonía.

Water (agua): infección urinaria.

Walk (caminar): TVP, flebitis de una víaperiférica.

Wound (herida): infección de la herida quirúrgica.

Wonder drugs (drogas mágicas): fiebre por medicamentos (Ab).

Fiebre:

Fiebre postoperatoria precoz:

- Primeras 24-48 horas:

Es consecutiva a impactación de secreciones en elárbol respiratorio o a expansión imperfecta delparénquima pulmonar durante la anestesia y a losuperficial de la ventilación en el postoperatoriopor el dolor de la herida

Fiebre:

-Exploración física

-Inspección

-Percusión

-Auscultación

-Temperatura: 38,9ºC

-Hipomotilidad-Hipoventilación -Matidez en el área afectada

Radiografía de tórax

Tipos de anestesia: Tanto inhalatorioscomo intravenosos, ya que atenúan laactividad de la musculatura respiratoria.

Excepción: Ketamina

(Broncodilatadora)

Factores favorecedores del desarrollo de atelectasias

Edad: Los niños presentan una compliancedel pulmón disminuida con relación a la deltórax = Bajo CRF

• Obesidad: Los obesos poseen menor CRF yuna mayor presión abdominal, de manera quehay una menor reserva ante hipoxemia.

Tipo de cirugía: A raíz del trauma quirúrgico el cual conduce a limitación voluntaria debido al dolor.

Laparoscopia.

Cirugía Torácica.

Factores favorecedores del desarrollo de atelectasias

Rx de tórax antero-posterior(AP) y lateral

Signos radiológicos directos:• Desplazamiento de cisuras interlobares

• Perdida de aireación

• Signos bronquiales y vasculares

Rx de tórax antero-posterior(AP) y lateral

Signos radiológicos indirectos:

Desplazamiento hiliar

Elevación diafragmática

Desplazamiento mediastínico

Estrechamiento de los espacios intercostales

Enfisema compensador

Prevención.

EVENTRACIONES EN EL POSTOPERATORIO

EVENTRACIÓN

EVISCERACIÓN

HERNIA

Es la salida del peritoneo acompañado o no de

vísceras por un orificio anatómico neoformado (incision)

Salida de parte del contenido de la cavidad abdominal

sin peritoneo parietal, a través de una herida

quirúrgica

0,5% al 13.9%.

1% de todas las incisiones

abdominales terminan

convirtiéndose en

eventración.

0,3% al 3%.

Es un proceso mas

agudo, estado nutricional

del paciente influye

mucho.

La mitad aparecen a los 3

meses de la operación.

Aparecen al sexto o

séptimo día.

EVENTRACIÓN

EVISCERACIÓN

FACTORES PREDISPONENTES

•Edad•Infección•Sepsis•Hipoproteinemia•Neoplasias malignas•Obesidad•Diabetes•Medicamentos•Factores gastrointestinales

FACTORES DESENCADENANTES EN EL POSTOPERATORIO

•Aumento de la presiónintraabdominal.

•Déficit en el suministro de oxígeno.

•Infecciones de la heridaquirúrgica.

Aumento de la presión intraabdominal

Tos

Peritonitis

Vomitos

Obstrucción intestinal

Cáncer

Estórnudos

Ascitis

Cirrosis

Hiperplasia prostática

Tensión en la suturaEventraciones y

Evisceraciones

Déficit en suministro de oxígeno

Anemia

Hipovolemia

Hipotensión

Insuficiencia circulatoria

Isquemia local

Traumas

Hematomas

Deficiente suministro

de oxígeno

Tensión en

la sutura

Eventraciones y

Evisceraciones

Infecciones de la herida quirúrgica

A. baumanii

S. aureus

Pseudomona spp

S. faecalis

E. coli

Klebsiella spp

Acumulación de un líquido, como sangre,

pus, quilo, etc. en una cavidad natural o

patológica.

Tipos:

Hematomas

• Colecciones postquirúrgicas

Abscesos y colecciones inflamatorias

Frecuencia 1,5% - 3,5%

Localización más frecuente:

Intraabdominal: (subfrénicos, interasas, pélvicos, apendiculares,

diverticulares, asociados a enf. de Crohn),

Pélvica-perirrenal

Retroperitoneal: (páncreas,

psoas)

Etiología

-Fugas anastomóticas

-Secreciones de heridas contaminadas

-Áreas de necrosis

-Colecciones estériles sobreinfectadas, como hematomas

-Bilomas

-Urinomas

-Linfocele

Estudios a realizar:

•Ultrasonido: Permite detectar grandes colecciones líquidas en los espacios

subfrénico, perihepático y periesplénico, y en pelvis.

•TC: Permite realizar una diferenciación cualitativa mediante los coeficientes de

atenuación de las colecciones.

•Evacuación percutánea (eficacia entre 74 y 91%): Colocación de un catéter guiado por imágenes para proveer

drenaje continuo de una colección fluida.

Estudios a realizar:

- Baja morbimortalidad (evita cirugía mayor y anestesia).- Recuperación más rápida.

- Menor tiempo y costo hospitalario.Ventajas

Complicaciones

Mayores

- Sepsis

- Hemorragia

- Lesiones de estructuras vecinas

Menores

- Infección de pared

- Obstrucción del drenaje

- Desplazamientos