portada volumen 32 n°4 svmi · ejecución del trabajo, tanto en lo intelectual como en lo...

Medicina InternaMedicina InternaÓrgano Oficial de la Sociedad

Venezolana de Medicina Interna

Volumen 32 N° 4 2016

C O N T E N I D O

EDITORIALDifteria: una enfermedad re emergente en VenezuelaAna Carvajal.......................................................................................................................................... 269

ARTÍCULOS DE REVISIÓNSíndrome de fragilidad y sus variables asociadasKlara S. Rodríguez Jiménez, Lisbeth J. Reales Chacón........................................................................ 272

GALERÍA DE IMÁGENESCálculo Coraliforme en riñón atrófico con hidronefrosis contralateralAmalia Corrales, Édison Escalante, Erika Gómes, Nancy Ramírez, Juraen Aguilar, Trina Navas................... 279

Artritis psoriática deformante en mujer de 62 añosDiurbis Velasco......................................................................................................................................... 280

Toxicidad oftalmológica por hidroxicloroquina en paciente con LESAngélica Santoni...................................................................................................................................... 280

MEDICINA INTERNA, EDUCACIÓN MÉDICA Y COMUNIDAD Ponencia Central del XXII Congreso de Venezolano de Medicina Interna- Pioneros de la Medicina Interna en Venezuela- Haciendo caminos- SVMI 2016 “60 años de logros” y de cara al futuroIsrael Montes de Oca, Héctor Marcano, Maritza Durán ...................................................................... 281

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA MEDICINA INTERNA EN VENEZUELADifteria: Diagnóstico Microbiológico Sociedades: Microbiología, Salud Pública, Puericultura y Pediatría, Red de Sociedades científicas Luis Carlos Torres,Carolina Macero, Nirvia Cuical, Jeisybeth Luque,Joana Bacalhau ..................... 300

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOSTuberculosis de la aorta ascendente con Enfermedad de Poncet José Miguel Guerra, Ivanna Golfetto, John Luna, María Guadarrama, Ronald Zuleta, Rafael Domínguez, Esli Yanci, José Ayala, María Beatriz Sánchez ........................................................................................ 306

Metahemoglobinemia adquirida inducida por fármacos antipalúdicos Fernando Carrera, Patricia Pérez, Oriana Cermeño, Luisa Malavé, Mercedes Rojas........................... 310

INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES ...................................................................................... II

C O N T E N I D O

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

MEDICINA INTERNA, EDUCACIÓN MÉDICA Y COMUNIDAD

GALERÍA DE IMÁGENES

INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

Fundada en Abril de 1985

EDITORIAL

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Revista Indizada en LILACS. Depósito legal: ppi201502DC4593; pp198502DF405. ISSN: 2443-4396; 0798-0418

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA MEDICINA INTERNA EN VENEZUELA

PresidenteMARITZA DURÁN CASTILLO

VicepresidenteVIRGINIA SALAZAR

Secretaria GeneralYUBIZALY LÓPEZ

Secretario de ActasERIK DÁVILA

TesoreraCRISTINA LÓPEZ DE AYALA

BibliotecarioEDGAR HERNÁNDEZ

VocalesYEMINA FIGUERAMARIFLOR VERALOICEL AGÜERO RAMEZ CONSTANTINOERNESTO RONDÓN

REVISTA ÓRGANO OFICIAL

EDITORAEVA ESSENFELD DE SEKLER

Comité EditorialTRINA NAVAS BLANCOMARIO PATIÑO TORRESJOSÉ A. PAREJO A MARÍA INÉS MARULANDA VIRGINIA SALAZARMARÍA EVELYN MONSALVE EDGAR HERNÁNDEZMARIFLOR VERA

Consejo consultivo permanentePresidentes de los capítulos

Sociedad Venezolana de Medicina InternaAv. Francisco de Miranda, Edificio MeneGrande, Piso 6 - Oficina 6-4Teléfonos: 285.0237 y 285.4026 (telefax)Caracas 1010 - Venezuelae-mail: [email protected]

Administración y EdiciónJAI 18 EDITORIAL, C.A.Teléfonos: 0212-314.76.12 / 285.07.23Fax: 0212-753.37.54

Revista indizada en la Base de DatosLILACS Miembro de ASEREMEDepósito legal: ppi201502DC4593;pp198502DF405ISSN: 0798-0418; 2443-4396

SociedadVenezolana de Medicina Interna

Junta Directiva Nacional2015 - 2017



Volumen 32 N° 4 2016C O N T E N I D O

EDITORIALDifteria: una enfermedad re emergente en VenezuelaAna Carvajal ....................................................................................269

ARTÍCULO DE REVISIÓNSíndrome de fragilidad y sus variables asociadasKlara S. Rodríguez Jiménez, Lisbeth J. Reales Chacón....................272

GALERÍA DE IMÁGENESCálculo Coraliforme en riñón atrófico con hidronefrosis contralateralAmalia Corrales, Édison Escalante, Erika Gómes, Nancy Ramírez, Juraen Aguilar, Trina Navas..................................................................279

Artritis psoriática deformante en mujer de 62 años Diurbis Velasco...................................................................................280

Toxicidad oftalmológica por hidroxicloroquina en paciente con LESAngélica Santoni.................................................................................280

MEDICINA INTERNA, EDUCACIÓN MÉDICA YCOMUNIDADPonencia Central del XXII Congreso de Venezolano de MedicinaInterna- Pioneros de la Medicina Interna en Venezuela- Haciendo caminos- SVMI 2016 “60 años de logros” y de cara al futuroIsrael Montes de Oca, Héctor Marcano, Maritza Durán...................281

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA MEDICINAINTERNA EN VENEZUELADifteria: Diagnóstico Microbiológico Sociedades: Microbiología, Salud Pública, Puericultura yPediatría, Red de Sociedades científicas Luis Carlos Torres, Carolina Macero, Nirvia Cuical, Jeisybeth Luque, Joana Bacalhau......................................................300

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Tuberculosis de la aorta ascendente con Enfermedad de PoncetJosé Miguel Guerra, Ivanna Golfetto, John Luna, María Guadarrama,Ronald Zuleta, Rafael Domínguez, Esli Yanci, José Ayala, María Beatriz Sánchez ...........................,..................................................306

Metahemoglobinemia adquirida inducida por fármacos antipalúdicos Fernando Carrera, Patricia Pérez, Oriana Cermeño, Luisa Malavé,Mercedes Rojas.........................................................................................310

INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES........................................II

C O N T E N I D O



EDITORIAL

ARTÍCULO DE REVISIÓN

PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

Fundada en Abril de 1985



PresidenteMARITZA DURÁN CASTILLO

VicepresidenteVIRGINIA SALAZAR

Secretaria GeneralYUBIZALY LÓPEZ

Secretario de ActasERIK DÁVILA

TesoreraCRISTINA LÓPEZ DE AYALA

BibliotecarioEDGAR HERNÁNDEZ

VocalesYEMINA FIGUERAMARIFLOR VERALOICEL AGÜERO RAMEZ CONSTANTINOERNESTO RONDÓN

REVISTA ÓRGANO OFICIAL

EDITORAEVA ESSENFELD DE SEKLER

Comité EditorialTRINA NAVAS BLANCOMARIO PATIÑO TORRESJOSÉ A. PAREJO A MARÍA INÉS MARULANDA VIRGINIA SALAZARMARÍA EVELYN MONSALVE EDGAR HERNÁNDEZMARIFLOR VERA

Consejo consultivo permanentePresidentes de los capítulos

Sociedad Venezolana de Medicina InternaAv. Francisco de Miranda, Edificio MeneGrande, Piso 6 - Oficina 6-4Teléfonos: 285.0237 y 285.4026 (telefax)Caracas 1010 - Venezuelae-mail: [email protected]

Administración y EdiciónJAI 18 EDITORIAL, C.A.Teléfonos: 0212-314.76.12 / 285.07.23Fax: 0212-753.37.54

Revista indizada en la Base de DatosLILACS Miembro de ASEREMEDepósito legal: ppi201502DC4593;pp198502DF405ISSN: 0798-0418; 2443-4396

SociedadVenezolana de Medicina Interna

Junta Directiva Nacional2015 - 2017



Volume 32 Number 4 2016CONTENTS

EDITORIALDiphteria: A reemerging disease in VenezuelaAna Carvajal............................................................................................................269

REVIEW ARTICLEFragility Syndrome and associated variablesKlara S. Rodríguez Jiménez, Lisbeth J. Reales Chacón.........................272

CLINICAL IMAGES Coraliform Calculus in an atrophic kidney with contralateralhydronephrosisAmalia Corrales, Édison Escalante, Erika Gómes, Nancy Ramírez, Juraen Aguilar, Trina Navas..................................................................279

Psotiatic arthritis in a 62-year womanDiurbis Velasco.......................................................................................................280

Ophtalmic toxicity caused by hydroxichloroquin in a patientwith LupusAngélica Santoni....................................................................................................280

INTERNAL MEDICINE, MEDICAL EDUCATION AND COMMUNITYCentral Issue of the 22nd Venezuelan Meeting of InternalMedicine- Pioneers of Internal Medicine in Venezuela- Making ways- The 60 years of achievements of the Venezuelan Society ofInternal MedicineIsrael Montes de Oca, Héctor Marcano, Maritza Durán...................281

EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF INTERNAL MEDICINEIN VENEZUELADiphteria: microbiological aspects Luis Carlos Torres, Carolina Macero, Nirvia Cuical, Jeisybeth Luque, Joana Bacalhau......................................................300

CLINICAL CASE PRESENTATIONTuberculosis of ascending aorta and Poncet´s disease José Miguel Guerra, Ivanna Golfetto, John Luna, María Guadarrama,Ronald Zuleta, Rafael Domínguez, Esli Yanci, José Ayala, María Beatriz Sánchez ................................................................................306

Acquired Methemoglobinemia induced by antimalaric drugsFernando Carrera, Patricia Pérez, Oriana Cermeño, Luisa Malavé,Mercedes Rojas.............................................................................................310

INFORMATION FOR AUTHORS ..................................................II

CONTENTS

CLINICAL IMAGES

INFORMATION FOR AUTHORS

EDITORIAL

REVIEW ARTICLE

CLINICAL CASE PRESENTATION

Established April 1985

INTERNAL MEDICINE, MEDICAL EDUCATION AND COMMUNITY

EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF INTERNAL MEDICINEIN VENEZUELA

Medicina InternaINFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

PÁGINA III MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (4) - 2016

1. Política EditorialLa Revista Medicina Interna (Caracas) es el órgano ofi-cial de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna,depósito legal pp. 198502DF405, ISSN 0798-0418.Está indexada en el Index Medicus Latinoamericano(IMLA) y registrada en la Asociación de Editores deRevistas Biomédicas Venezolanas (ASEREME), en laBiblioteca Regional de Medicina (BIREME, Brasil) yen la Literatura Latinoamericana en Ciencias de laSalud (LILACS, Brasil).

Es una publicación biomédica periódica que edita cua-tro números al año y publica manuscritos de gran inte-rés en el área de la Medicina Interna.

El Comité Editorial está constituido por el editor y unnúmero de miembros seleccionados por la Junta DirectivaNacional de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna.Tiene un Consejo Consultivo Permanente integrado por losPresidentes de los Capítulos y un Comité asesor integradopor personalidades que fungen de árbitros que son seleccio-nados por el Comité de Editorial.

Los trabajos que publica pueden ser de autores naciona-les o extranjeros, residentes o no en Venezuela, escritosen castellano o en inglés, que pueden ser remitidos,pero de preferencia entregados al Comité Editorial de larevista.

Deben ser trabajos inéditos; esto es, que no han sido publi-cados, ni se encuentran en proceso de selección o publica-ción por otra revista médica, bien sea en forma parcial ototal. Los autores solicitarán la publicación por medio dede una carta dirigida al Comité Editorial de la revistaMedicina Interna, firmada por el autor principal y el restode los autores responsables de la investigación, acompaña-da del trabajo impreso. En dicha carta, el solicitante haentregado una carta-acuerdo, donde reconoce el carácterinédito del manuscrito y acepta las condiciones de publi-cación de la revista Medicina Interna; y la misma debe serfirmada por un representante del Comité Editorial de laRevista Medicina Interna, donde este comité se compro-mete a responder en un plazo no mayor de 60 días hábilesa partir de esa fecha, sobre la aceptación o rechazo deldocumento sometido a consideración. En caso de ser acep-tado, en la carta-respuesta se le especificará al autor, elvolumen y el número donde el artículo será publicado. ElComité Editorial al aceptar el trabajo, no se hace respon-sable del contenido expresado en el mismo.

Aquellos manuscritos que no se acojan a las considera-ciones indicadas y que sean rechazados por alguna delas siguientes instancias o razones: el Comité Editorial,dos árbitros que dictaminen sobre su calidad y/o conte-nido, no cumplimiento de los requisitos y/o las instruc-ciones que se mencionan a continuación, no se publica-rán y en consecuencia serán devueltos a los autores enconjunto con una comunicación por escrito.

2. Manuscritos para la publicación2.1. Tipo de artículo: La revista MEDICINAINTERNA publica editoriales, artículos de revisión,trabajos de investigación o experiencias personales,artículos sobre Medicina Interna, Salud Pública yComunidad, reuniones anatomoclínicas, imágenesclínicas, reportes de casos clínicos, noticias de lasociedad, cartas al editor, etc.. Todo ello sin el com-promiso de que en cada número han de cubrirse todasy cada una de las secciones rígidamente.

El Comité Editorial, una vez recibido el trabajo, tienela potestad y la responsabilidad de editarlo para ade-cuarlo a aquellas normas de la Revista que no sehayan cumplido a cabalidad, sin cambiar el contenidoesencial del mismo.

2.2. Instrucciones a los autores2.2.1. Artículos originales o experiencias personales(5000 palabras o menos): Trabajos de investigaciónclínica o experimental donde se describe un aporte rele-vante que puede ser total o parcial, original en su con-cepción o contribuir con nuevas experiencias.

Este tipo de artículo debe tener el siguiente formato: enpapel tipo bond 20, tamaño carta, a doble espacio y conmárgenes de 25 m.m.. Debe enviarse por triplicado enimpreso con un máximo de 15 páginas, en formatoword acompañado de la versión electrónica del Artículoen un CD para todos los artículos. Todas las tablas yfiguras deben ser reportadas en el texto y organizadasen números arábigos consecutivos.

Se aconseja el siguiente orden:Título: Conciso pero informativo. Seguidamente losautores (aquéllos que han participado activamente en laejecución del trabajo, tanto en lo intelectual como en lomaterial): nombre, inicial del segundo nombre y apelli-dos. Nombres de los servicios, cátedras, departamentose instituciones que participaron en la realización delestudio. Especificar jornada o congreso, nacional ointernacional, donde el trabajo haya sido presentado.Resumen y palabras clave: El resumen no debe tenermás de 250 palabras. Debe sintetizar el tipo y propósi-tos del estudio, métodos, resultados y conclusiones. Sedeben incluir entre tres y diez palabras claves, utilizan-do para ello los términos de MedicalSubject Headings(MeSH) o encabezamiento de materia médica del IndexMedicus Internacional.Abstract: Debe de ir precedido del título en inglés ynombre de los autores. El resumen en inglés debe tenerel mismo contenido que el resumen en español. Al finaldel abstract deben colocarse las key words (palabrasclave en inglés).Introducción: Sin largos recuentos históricos ni biblio-gráficos, debe contener el fundamento lógico del estu-dio u observación y mencionar las referencias estricta-mente pertinentes.

PÁGINA IV MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (4) - 2016


Métodos: Debe describir claramente los criterios deselección de los pacientes objeto del estudio. Identificarlos métodos, aparatos (nombre y dirección del fabrican-te entre paréntesis) y procedimientos con detalles sufi-cientes para que otro investigador pueda reproducir losresultados. Se deben identificar los medicamentos yproductos químicos utilizados. No usar nombres, inicia-les o números de historia de los pacientes. Describir losmétodos estadísticos con detalles suficientes, para queel lector pueda verificar los datos informados. Resultados: Deben presentarse siguiendo una secuen-cia lógica y deben describirse los datos los más relevan-tes, detallados en las tablas o las ilustraciones. Lastablas deben ser impresas en el texto, y deben ir, siem-pre que sea posible, a continuación del texto al cualhacen referencia, identificadas con números arábigos.Esto es válido también para los Gráficos, los cuales nodeben repetir resultados de las Tablas ni viceversa. Las ilustraciones deben estar dibujadas o fotografiadasen forma profesional e identificadas con números arábi-gos, bien contrastadas y con un tamaño que no excedalos 203 x 254 mm; las microfotografías deben señalar elaumento en que han sido tomadas. Las fotografías deben ser enviadas en blanco y negroy en colores. La decisión de cuál versión se imprimiráqueda a discreción del Comité Editorial. Las medidas de longitud, talla, peso y volumen debenexpresarse en unidades del sistema métrico decimal; latemperatura en grados Celsius; los valores de presiónarterial en mm Hg; los valores hematológicos y bioquí-micos, según el sistema internacional de unidades (SI).No utilizar más de 8 tablas, ilustraciones o fotografías.Discusión: Haga énfasis en los aspectos nuevos e impor-tantes del estudio y en las conclusiones que se deriven deél. Relacione las observaciones con las de otros estudiospertinentes. Establezca el nexo de las conclusiones conotros objetivos del estudio. No haga afirmaciones genera-les, ni conclusiones o recomendaciones, que no sean res-paldadas por los resultados del estudio.La cita del contenido original de otras investigaciones,artículos o autores, cuyo contenido exacto es importan-te para la investigación, debe ir estrictamente entrecomillas (""), nunca deben copiarse total o parcialmen-te otros contenidos para ser incluidos en la investiga-ción de forma diferente a la especificada.Agradecimiento: A personas o instituciones por sucolaboración en la realización del estudio.Dirección: Para solicitud de separatas y envío decorrespondencia.Referencias: Deben numerarse en forma consecutivasegún el orden de aparición y reportarse como númerosarábigos entre paréntesis en el texto, según las normasde Vancouver. Para estilo de la cita ver ms adelante.

2.2.2. La presentación de casos clínicos (2000 pala-bras o menos)Debe ser breve y organizada de la manera siguiente: intro-ducción, caso(s), comentarios, conclusiones y referenciasbibliográficas. No se debe incluir en ese tipo de Artículo unaextensa revisión bibliográfica sobre el tema en cuestión.

2.2.3. Los artículos de revisión (6000 palabras omenos):Los trabajos podrán ser sometidos a revisión de árbitroscuando el Comité Editorial lo estime pertinente. A peti-ción del autor, éste podrá corregir las pruebas de pági-

nas. Las separatas deberán solicitarse previamente a laimpresión y ser sufragadas por el (los) autor(es).

3. Estilo de las citasLas citas bibliográficas deben hacerse siguiendo lasnormativas internacionales publicadas:3.1. International Committee of Medical JournalsEditors:Uniform Requirements for Manuscripts Submitted toBiomedical Journals. Ann inter Med 1997; 126:36-47 yREQUISITOS DE UNIFORMIDAD PARA MANUS-CRITOS PRESENTADOS A REVISTAS BIOMÉDICAS.Normas de Vancouver, en http://www.terra.es/perso-nal/duenas/vanco.htm

3.2. Patrias K. Nacional Library of Medicine yhttp://www.terra.es/personal/duenas/vanco.htmRecommended formats for bibliographic citation.Suplement: Internet Formats (2001 July). Betheda(MD), The Library.

3.3. Cómo citar recursos electrónicos: (Consulta 30de mayo de 1997). http://www.ub.es/biblio/citae-chtmA. Estival íEstivill(g).fbd.ub.es) y C. Urbano ([email protected]) Ecola Universitaria Ajordi Rubio iBalaguer de biblioteconomia i documentació.

4. Ejemplos de citas usadas con mayor frecuencia:4.1. Artículos de revistas periódicas:• Con menos de seis autores: Bell-Smythe S AM,Goatache LG, Vargas-Arenas RE, Borges R, Celis deCelis S, Bracho G. Glomerulonefritis lúpica: Relaciónentre severidad de la nefropatía y variables funcionalesrenales. Med Interna (Caracas) 2002; 18(l):23-34.• Con más de seis autores: Coppo R, Poircellini MG,Gianoglio B, Alessi D, Pefuzzi I, Amore A, et al.Glomerular permselectivity to macromolecules inreflux nephropathy. Clin Nephrol 1993;40(6):299-307.

4.2. Referencias de libros• Con autor (es) de libros: Wallace DJ, Dubois ELO.Dubois Lupus Erythematosus. Philadelphia: Lea &Febiger; 1987.• Con editores recopiladores: Norman IJ, Redfern SJ,editors. Mental health care for elderly people. NewYork: Churchill Livingstone; 1996.• Autores de capítulos: Christian CL. Etiologic hypo-theses for sistemic lupus erythematosus. En: Lahita RG,editor. Systemic Lupus Erythematosus. New York:Willey; 1987. p.65-79.

4.3. Referencias electrónicas• Artículo de revista en formato electrónico: Morse SS.Factors in the emergence of infectious diseases. EmergInfect Dis (serial online) 1995Jan-Mar (cited 1996 Jun5); 1(1) 24 (screens). Available from; URL:http://www.edc.gov/ncidod/EID/eid.htm.• Citas tales como "observaciones no publicadas","comunicación personal", "trabajo en prensa", no debenser incluidas en la lista de referencias.

Dirección para recepción de los artículos:Dra. Eva Essenfeld de Sekler (Editora). SociedadVenezolana de Medicina Interna. Avenida Francisco deMiranda. Edificio Mene Grande. Piso 6, Oficina 6.Teléfono: 2854026. email: [email protected] [email protected]

DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS DE LA JUNTA DIRECTIVADE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE MEDICINA INTERNA,

A LA COMUNIDAD NACIONAL, CON EL OBJETIVO DEDECLARAR EL DIA 18 DE ABRIL, COMO DÍA NACIONAL

DEL MÉDICO INTERNISTA

Los antecedentes y hechos históricos que precedieron a la fundación de la SVMI, se caracterizaron por difundir y hacerconocer la esencia holística de la especialidad y la inestimable importancia de su práctica para la solución de los proble-mas de salud del adulto. El análisis profundo de la integralidad, fue lo que llevó a una excepcional pléyade de médicos, ala necesidad de promover la doctrina de la Medicina Interna, para conocerla ampliamente y consolidarla tanto en el gremiomédico como en la comunidad.

Las ideas se concretan el 18 de abril de 1956, efeméride trascendente en la historia de la Medicina Nacional, por ser lafecha y día de la fundación de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna (SVMI). Desde ese momento y hasta la actua-lidad, las diferentes Juntas Directivas de la Sociedad, han aportado contribuciones de alta significación, para su desarrolloconvirtiéndola en lo que es hoy, en una de las Sociedades Científicas de más prestigio en el país, en su papel esencial deformación de su representante natural, el Médico Internista. Es justo en esta oportunidad reconocer la contribución que hanhecho las diferentes Facultades de Medicina en esa formación y consolidar aun más los objetivos de la SVMI.

Una de las razones por las cuales dichas Juntas Directivas produjeron siempre gestiones fructíferas, lo constituyó el inte-rés permanente de aceptar los cambios que ocurren en la Medicina actual y que se ha plasmado en las modificacionesEstatutarias para proyectar de esa forma la dimensión de la Medicina Interna y además definir el perfil de su ejecutor, elMédico Internista. No se puede separar la doctrina de la Medicina Interna de la definición de Internista: en efecto al hacerreferencia a este, es hacerla con la especialidad y donde sus propiedades intrínsecas están plasmadas en el artículo 2 de losEstatutos, cuyo contenido expresa:

“La Medicina Interna, es una especialidad dedicada con visión holística al cuidado integral de la salud de adolescen-tes y adultos, fundamentada en una sólida formación científica y humanística. Su interés es la persona, como entidad psi-cosocial a través de una óptima relación médico-paciente, incrementar la calidad y efectividad del cuidado de salud,fomentando la excelencia y el profesionalismo en la práctica de la Medicina y contribuir a consolidar un Sistema Nacionalde Salud, constituido sobre los principios fundamentales del profesionalismo y en democracia, el pluralismo y la justiciasocial que responde a las necesidades de nuestra población”.

Con estas premisas, la presente Junta Directiva Nacional (2009-2011), considerando que nuestro representante genuino,el Médico Internista, por su inconmensurable labor doctrinaria y enaltecimiento en defensa de los principios y preceptos dela especialidad desde la fundación de la Sociedad, desea hacerle con inmenso orgullo un noble y permanente reconocimien-to, declarando el 18 de Abril, como “DÍA NACIONAL DEL MÉDICO INTERNISTA”.

Junta Directiva Nacional 2009/2011HACIA LA INTEGRACIÓN NACIONAL DE LA GESTIÓN DE LA

SOCIEDAD VENEZOLANA DE MEDICINA INTERNA

Medicina Interna

La difteria es una enfermedad bacteriana aguda,causada por la toxina de la bacteriaCorynebacterium diphtheriae y menos frecuente-mente por la toxina de las bacterias C. ulcerans C.pseudotuberculosis. Las edades más afectadas sonla pediátrica y adultos jóvenes con esquemasincompletos o sin vacunar. Es una enfermedadinmuno prevenible con reservorio exclusivo en elhumano. es sumamente contagiosa por las gotitasde saliva, durante la tos y el estornudo de pacien-tes infectados o por el contacto con un portador,menos frecuentemente por fómites. El periodo detransmisibilidad es variable, hasta 4 semanas enpacientes no tratados y de 1 a 2 días en pacientesque han recibido antibiótico adecuado. El estadode portador puede persistir por 6 meses.

Su distribución es universal, la incidencia hadisminuido considerablemente en los países conactividades permanentes y regulares de vacuna-ción. Según el CDC, antes del establecimiento delPrograma Ampliado de Inmunización en 1977 cadaaño en el mundo se notificaban 1 millón de casosde difteria, con 50 000 a 60 000 muertes por laenfermedad y sus complicaciones y esa cifra bajósignificativamente a menos de 9.000 casos anualesgracias a la vacunación. La enfermedad es endémi-ca en la India, donde se presentan unos 6.000 casosanuales, se presenta en países donde hay conflictosbélicos o con crisis sanitaria donde se interrumpenlos esquemas de vacunación o su cobertura es baja.En las Américas la enfermedad es endémica enBrasil donde en el año 2015, se presentaron unpoco más de 100 casos sospechosos, con 14 confir-mados. En nuestro país el último caso de difteriase reportó el año 1992.

Las formas clínicas de la enfermedad son difte-ria respiratoria (nasal, faríngea, laríngea) y cutánea(muy infrecuente). Otras localizaciones inusualesson la òtica y vaginal. Se ha descrito una forma clí-nica invasiva no toxigénica. La forma clínica másfrecuente es la faríngea, donde la infección, por logeneral, se asocia con absorción sistémica de latoxina. El inicio de la faringitis es insidioso. Losprimeros síntomas incluyen malestar general, odi-nofagia, anorexia y fiebre de bajo grado. En 2-3días, se forma una membrana de color blanco azu-lado, la cual puede cubrir todo el paladar blando,posteriormente se torna grisácea pudiendo haberhemorragia. Las seudomembranas se adhieren fir-memente al tejido, y sangran al tratar de retirarlas,

PÁGINA 269 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (4) - 2016

EDITORIAL Med Interna (Caracas) 2016; 32 (4): 269 - 271

Difteria: una enfermedad reemergente en Venezuela

Ana Carvajal*

* Especialista en Infectología. Hospital Universitario de Caracas.Universidad Central de Venezuela.

Foto: Cortesía de la Dra. Cruz Cordero. Caso sospechoso de dif-

teria. Paciente masculino adulto. Cd. Guayana. Octubre 2016.

la extensión y proliferación de las mismas puederesultar en obstrucción en las vías respiratorias.Puede haber edema e inflamación importante en elcuello, conocido como “cuello de toro”.

La complicación más temida es la miocarditis yotras manifestaciones cardiovasculares causadaspor la potente toxina producida por la bacteriaCorynebacterium diphtheriae, la cual interfiere conlas enzimas necesarias para la síntesis de proteínas,lo que ocasiona daño y muerte celular, se presentaen un 20 % de los casos, en la segunda o tercerasemana de la enfermedad, cuando el paciente seencuentra mejor de las lesiones faríngeas. En la pri-mera semana la miocarditis es usualmente fatal. Lascomplicaciones neurológicas son menos frecuentesy se deben a parálisis motora del paladar blando,músculos oculares, miembros inferiores, el diafrag-ma también puede ser afectado ameritando ventila-ción asistida. Las complicaciones renales son infre-cuentes. La mortalidad de la difteria es de 5-20%,sin terapia efectiva puede ser mayor de 50%.

El tratamiento se debe iniciar apenas se sospechela enfermedad, después de tomar las muestrasmicrobiológicas, y el mismo no debe ser demoradosi por cualquier causa no se puede tomar la mues-tra. La terapia recomendada por la OMS y organis-mos de salud internacionales, es el uso combinadode antitoxina diftérica (indicada en todos los pacien-tes con sospecha la enfermedad, incluyendo a lasembarazadas) y de antimicrobianos preferiblementeendovenoso, tipo Penicilina Cristalina, entre otros.El diagnóstico precoz y tratamiento de los enfermos,así como la profilaxis de los contactos y la vacuna-ción antidiftérica son vitales para yugular los brotese impedir la propagación de la enfermedad.

Actualmente en Venezuela se está presentandouna epidemia de difteria, los casos aparentementecomenzaron en Abril de 2016, en el Km 33, SanAntonio de Roscio, Municipio Sifontes, estadoBolívar; según información extra oficial la situa-ción era conocida por las autoridades sanitarias,pero no fue informada a la comunidad médica, nia la población general. En Septiembre de 2016,médicos del hospital Docente Asistencial “Dr. RaúlLeoni Otero” en San Félix, Cd Guayana realizan

los primeros diagnósticos de difteria, en niños pro-cedentes del municipio Sifontes y de Caroní, y escuando se activan las autoridades sanitarias en elestablecimiento del cerco epidemiológico y se ini-cian las campañas de vacunación. La RedDefendamos la Epidemiología Nacional (RDEN yla SVSP), informaron a la comunidad médica ya la población general sobre esta situación en dosalertas epidemiológicas publicadas on line el 17 y26 de septiembre de 2016, respectivamente. Losmedios de comunicación han informado de 23fallecidos, y más de 50 enfermos. La ministra desalud del MPPS, el 11 de octubre de 2016, en unaentrevista de radio, informó sobre 4 casos con-firmados de difteria y dos fallecidos, dijo ademásque la situación estaba totalmente controlada.

Empero, el MPPS no ha informado a la comu-nidad médica, ni a la población general sobre elnúmero de enfermos y fallecidos con difteria,edad de los niños y adultos que han enfermado,tampoco han informado o confirmado si la patolo-gía se ha extendido a otros estados como lo seña-lan los medios de comunicación escritos y audiovisuales. Se desconoce el tipo de población afecta-da y si han fallecido indígenas, tomando en cuen-ta que el brote se originó en el km 33, asentamien-to indígena, en San Antonio de Roscio. En este sen-tido la opacidad del MPPS en la información hasido la regla, muy contraria a las recomendacionesde la OMS, que recomienda implementar un plande comunicación social para prevenir y enfrentarbrotes o epidemias.

Las causas de la re emergencia de la difteria ennuestro país son multifactoriales, y son muy simi-lares a las observadas en la re emergencia de la dif-teria, en los países de la ex Unión Soviética duran-te los años 1990-1994; en dicho período se presen-taron 175.000 casos con 5.000 fallecidos y muchosde los afectados eran adultos. En Venezuela la bajacobertura vacunal contra la difteria en la poblacióninfantil es una de los factores más importantes,donde el primer y segundo refuerzo dePentavalente en los niños en el Estado Bolívar esmenor de 20 %. Otras causas para la emergencia dela patología en el país son: alta movilidad poblacio-nal en el estado Bolívar producto de la explotación

ANA CARVAJAL

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (4) - 2016 PÁGINA 270

DIFTERIA: UNA ENFERMEDAD RE EMERGENTE EN VENEZUELA

minera, lo cual posiblemente favoreció la propaga-ción de la bacteria Corynebacterium diphtheriae deun portador procedente de Brasil, o de otros países,donde la enfermedad es endémica. Factores adicio-nales y no menos importantes son: grave crisis en elsector salud, escasez importante de insumos médi-cos utilizados en la prevención y tratamiento de loscasos, diagnóstico de la enfermedad centralizadosólo en el Instituto Nacional de Higiene RafaelRangel, retraso en la implementación de medidasagresivas para controlar la epidemia, falta de infor-mación oportuna a los profesionales de la salud y ala comunidad en general.

La respuesta de los profesionales de salud deCiudad Guayana y de Ciudadd Bolívar, no se hizoesperar y han participado activamente, además de

la atención y cuidado de los pacientes, en las cam-pañas de vacunación contra la difteria en trabajado-res de la salud y estudiantes a nivel de los colegios,entre otros. Así mismo, han llevado campañasinformativas a las Instituciones sanitarias y elabo-rado protocolos de acción para la atención depacientes críticos. Las universidades, SOS teleme-dicina, sociedades científicas y otras ONGs han res-pondido ante esta enfermedad, desconocida para lamayoría de los venezolanos, realizando conferen-cias, produciendo material informativo y elaboran-do protocolos de acción. Esperamos una respuestamás contundente y efectiva de parte de las autorida-des sanitarias para el control de esta epidemia, conposible propagación de la enfermedad a otros esta-dos y potencialmente a otros países.



ResumenEl síndrome de fragilidad es un síndrome geriá-

trico caracterizado por la disminución de la reser-va funcional, resultando en un incremento de lavulnerabilidad de la persona y de una inadecuadarespuesta a todo tipo de estrés, debido fisiopatoló-gicamente a sarcopenia, ateroesclerosis, desnutri-ción y deterioro cognoscitivo

El diagnóstico es netamente clínico, descritopor 5 características, pérdida de peso involunta-ria, autorreporte de agotamiento, enlentecimientodel movimiento, debilidad y baja actividad física,sin embargo no existe un gold estándar para ladetección del mismo, y esta limitación para reco-nocer en una etapa temprana el síndrome, condu-ce a una progresión rápida hacia la muerte;comúnmente se observa relacionado a múltiplesvariables agrupadas en 4 categorías: factoressociodemográficos, factores biomédicos, factorespsicosociales y factores funcionales y nutriciona-les. Se han realizado múltiples estudios en pobla-ciones latinoamericanas, donde destacan México,Colombia y Brasil, observándose que existe unaalta prevalencia de fragilidad en los ancianos lati-noamericanos y un alto porcentaje de ancianosprefrágiles. La fragilidad eleva el costo de la aten-ción médica a nivel mundial, además de producirun alto impacto social y familiar por su fuerte aso-ciación con comorbilidad, discapacidad, deteriorocognoscitivo y depresión.

Palabras clave: Envejecimiento; Anciano frá-gil; Geriatría.

Fragility Syndrome and associated variablesAbstractFragility syndrome is a geriatric syndrome cha-

racterized by a decrease of functional reserve,resulting in an increased vulnerability of the per-son, and an inadequate response to all kinds ofstress, pathophysiologically caused by sarcopenia,atherosclerosis, malnutrition and cognitive impair-ment. The diagnosis is clinical, described by 5 fea-tures, unintentional weight loss, self-reportedexhaustion, slowness of movement, weakness andlow physical activity, however there is no goldstandard for detection and this limitation to recog-nize the syndrome at an early stage, leads to rapidprogression to death; it is commonly observedrelated to multiple variables, grouped into 4 cate-gories: socio-demographic factors, biomedicalfactors, psychosocial factors and functional andnutritional factors. Multiple studies have been rea-lized in Latin American populations, especiallyMexico, Colombia and Brazil, observing that thereis a high prevalence of fragility in Latin Americanseniors and a high percentage of pre-fragileelderly. The fragility increases the cost of healthcare worldwide, in addition to producing a highsocial and family impact by its strong associationwith comorbidity, disability, cognitive impairmentand depression.

Keywords: Aging; Frail elderly; Geriatrics.

Síndrome de fragilidad y sus variables asociadas

Klara S. Rodríguez Jiménez*, Lisbeth J. Reales Chacón**

* Universidad Nacional Experimental Rómulo Gallegos.** Servicio de Medicina Interna. Hospital Central Universitario Antonio

María Pineda. Barquisimeto, Venezuela.

ARTÍCULO DE REVISIÓN Med Interna (Caracas) 2016; 32 (4): 272 - 278

SÍNDROME DE FRAGILIDAD Y SUS VARIABLES ASOCIADAS

IntroducciónEl envejecimiento podría definirse como la pér-

dida de la capacidad del organismo para adaptarseal medio ambiente y, a su vez comprende unamplio conjunto de procesos biológicos, psicológi-cos y sociales relacionados con la vida después dela edad madura; no se limita al declive de lasestructuras y funciones corporales y a las secuelasen el funcionamiento y la participación social, tam-bién involucra aspectos como procesos patológicosprevios, ganancias psicológicas (experiencia) ysociales (envejecimiento activo) en las etapasavanzadas de la vida(1).

El síndrome de fragilidad propio del adultomayor se denomina como un síndrome geriátricoque implica pérdida de los mecanismos de reservay una respuesta pobre ante cualquier tipo de agre-sión como consecuencia de las pérdidas fisiológicasacumuladas, lo que determina mayor vulnerabilidada sufrir situaciones como caídas, hospitalización,institucionalización y muerte(2).

La Organización Mundial de la Salud (OMS)revela que la proporción de personas mayores de60 años está aumentando más rápidamente quecualquier otro grupo de edad en casi todos los paí-ses. El envejecimiento de la población puede con-siderarse un éxito de las políticas de salud públicay el desarrollo socioeconómico, pero tambiénconstituye un reto para la sociedad, pues debemejorar al máximo la salud y la capacidad funcio-nal de las personas mayores, así como su participa-ción social y su seguridad(3).

En diversos estudios realizados enLatinoamérica, la fragilidad se observa común-mente asociada a múltiples variables sociodemo-gráficas, factores biomédicos, estado funcional yfactores cognitivos y psicosociales, todas estasenglobadas a su vez en un solo síndrome, conlle-vando éste a complicaciones y cronicidad, que ele-van el costo de la atención médica, con alto impac-to social y familiar. A medida que la fragilidadaumenta, el estado cognitivo, las actividades de lavida diaria y el estado nutricional se deterioran yexiste mayor comorbilidad(4).

Sin embargo, a pesar de ser un problema desalud de gran trascendencia, a menudo no es iden-tificado por el personal de salud, lo cual proporcio-

na un problema pronóstico. Debido a lo anterior esimportante contar con información precisa, actualy efectiva para identificar esta entidad y sus cova-riables, para así establecer un diagnóstico y trata-miento individualizado, apropiado y oportuno.

Definición del Síndrome de FragilidadSimultáneo al desgaste fisiológico de las funcio-

nes y estructuras corporales que forman parte delenvejecimiento, se han descritos otros factores influ-yentes en el deterioro del anciano, que no correspon-den al proceso fisiológico del envejecimiento, entreellos el síndrome de Fragilidad; fue Linda Fried,médico geriatra y epidemiólogo estadounidense,quien publicó en la Revista de Oxford el primerestudio donde se definió la fragilidad como un sín-drome geriátrico que se caracteriza por una disminu-ción de la reserva fisiológica y una menor resisten-cia al estrés, como resultado de una acumulación demúltiples déficit en los sistemas fisiológicos quecondicionan vulnerabilidad a los eventos adversos yasociada al proceso de envejecimiento(5).

FisiopatologíaSe ha demostrado que existe una pérdida de vita-

lidad, definida como la incapacidad progresiva quetiene el organismo para realizar sus funciones bioló-gicas y fisiológicas, inclusive en ausencia de enfer-medad(6) y es por ello que los cambios fisiológicosvinculados al envejecimiento podrían ser centralesen el origen del síndrome; se evidencia una disfun-ción inmunológica caracterizada por un estadoproinflamatorio, desregulación neuroendocrina ysarcopenia, conllevando al estrés oxidativo asociadoal daño celular producto del acúmulo de radicaleslibres(7). Es un círculo vicioso inicialmente silencio-so, que se hace evidente al alcanzar la discapacidad.

Existen algunos procesos fisiopatológicos queexplican la fragilidad. Se han propuesto cuatromecanismos principales responsables del origen dela fragilidad: la ateroesclerosis, el deterioro cogniti-vo, la desnutrición y la sarcopenia con las alteracio-nes metabólicas asociadas(8).

Sarcopenia: es la pérdida involuntaria de múscu-lo esquelético, lo cual parece ser un fenómeno univer-sal probablemente debido a la combinación de facto-res genéticos y ambientales; la disminución de la tes-tosterona ha sido el principal factor asociado con lapérdida de la masa y fuerza muscular. El músculo


perdido es reemplazado por tejido adiposo y fibroso,el cual favorece a la disminución de la fuerza, de latolerancia al ejercicio, aumento de la debilidad, fati-ga, así como disminución de la habilidad para reali-zar algunas actividades de la vida diaria(9).

Ateroesclerosis: es el acúmulo de lípidos en lacapa íntima arterial, siendo las arterias de grande ymediano calibre (cerebrales, coronarias, aorta,renales y extremidades inferiores) las más frecuen-temente afectadas. La ateroesclerosis es un estadoque favorece la alteración en la perfusión de losmiembros inferiores y a su vez disminuye la irriga-ción de nervios y músculos que agrava la sarcope-nia y disminuye la disponibilidad de oxígeno de losmúsculos(10,11).

Desnutrición: estado patológico que resulta deun exceso o defecto relativo o absoluto de uno omás nutrientes esenciales, que conlleva a deficien-cia de energía, proteínas y otros nutrientes que cau-sa efectos mensurables en la composición y la fun-ción de los órganos o los tejidos y en la evoluciónclínica. Es considerada uno de los principales pro-blemas de salud en todo el mundo, primordialmen-te en los países con economías más desfavorecidas,en los cuales se convierte en una causa frecuente decomorbilidades y mortalidad(12).

Deterioro Cognitivo: Es la pérdida de funcionescognitivas, específicamente de la memoria, la aten-ción y la velocidad de procesamiento de la informa-ción, que se produce con el envejecimiento normal.Se ha asociado el envejecimiento con una pérdida del10% de las neuronas corticales en el intervalo entrelos 20 a los 90 años de edad, sosteniendo la asocia-ción de manera inexorable entre el proceso del enve-jecimiento con pérdida neuronal(13).

Clínica El fenotipo de fragilidad(14) se describe como:

1) Pérdida de peso involuntaria: Pérdidano intencional de peso de más de 10 libras(4.5 Kg.) de peso corporal o una disminu-ción mayor o igual del 5% en el año pre-vio.2) Autorreporte de agotamiento: pobreresistencia, explorada mediante 2 pregun-tas obtenidas de la escala del Centro parael Estudio Epidemiológico de laDepresión.

3) Debilidad: Disminución en un 20% dela fuerza del apretón de mano, medido conun dinamómetro y ajustado según sexo alÍndice de Masa Corporal (IMC).4) Enlentecimiento del movimiento:velocidad al caminar una distancia de 15pies (4,6 m) mayor o igual a 6 o 7 s, segúnel sexo y la talla.5) Bajo nivel de actividad física (consu-mo menor de 400 calorías a la semana).

Diagnóstico El método para diagnosticar fragilidad en ancia-

nos hoy por hoy es controversial; los criterios pro-puestos por Fried y colaboradores, son los másempleados en la literatura, sin embargo sus técni-cas de medición aún no son aplicables en nuestromedio para nuestra población.

En la actualidad no existe un consenso interna-cional o un patrón de oro para la identificación delsíndrome, hecho que lleva a los investigadores amodificar los instrumentos de evaluación y adaptar-los a su población y posibilidades de estudio, paraobtener una respuesta más adecuada y verdadera(15).

Con el objetivo de facilitar el diagnóstico precozde fragilidad, en el año 2010 se publicó elInstrumento de Fragilidad para Atención Primaria dela Encuesta de Salud, Envejecimiento y Jubilación enEuropa (SHARE-FI)(16).

Se basa en el formato de dos calculadoras defragilidad (una para cada sexo) que incluyen losiguiente:

• Sentirse exhausto: definido como respues-ta afirmativa a la pregunta: “en el últimomes, ¿ha sentido que no tenía suficienteenergía para hacer las cosas que queríahacer?”.

• Pérdida de apetito: “disminución del apeti-to” durante el último mes o, en ausencia deuna respuesta a dicha pregunta, haber esta-do “comiendo menos de lo habitual”.

• Fuerza muscular de prensión manual: Setomaron dos medidas consecutivas en cadamano y se seleccionó la mayor de las cuatro.

• Dificultades funcionales: el criterio seconsideró presente si hubo una respuestaafirmativa a la pregunta: “a causa de pro-blemas físicos o de salud, le resulta difícil

KLARA S. RODRÍGUEZ JIMÉNEZ Y COL.



caminar 100 metros o subir un tramo deescalera sin descansar?”.

• Actividad física: se preguntó: “¿Con quéfrecuencia lleva a cabo ejercicios físicosque requieran un nivel de actividad modera-do, como la jardinería, limpiar el coche odar un paseo?”.

A su vez la Asociación Internacional deNutrición y Envejecimiento recomienda utilizar elcuestionario FRAIL(17), como una forma rápida,sencilla, factible y económica para detectar síndro-me de fragilidad. Fue desarrollado y validada en 6diferentes estudios, consta de cinco ítems:

F. Fatiga. R. Resistencia (Incapacidad para subir un tramo

de escaleras). A. Aeróbica, (Incapacidad para caminar una

cuadra). I. Illnes (5 o más enfermedades). L. Loss of Weight (Pérdida de 5 o más kilos).

Cada ítem tiene un valor de 1 punto y la sumatotal se interpreta de la siguiente manera: un totalde 0 puntos es un paciente robusto; un total de 1-2puntos es un paciente prefrágil, y un total de 3 omás puntos es un paciente frágil.

Los índices de fragilidad comparten una natura-leza multidimensional con la valoración evaluaciónintegral geriátrica; los índices de fragilidad sonherramientas diseñadas para medir cuantitativamen-te el grado de fragilidad; aunque éstos han demostra-do excelente correlación con mortalidad, su uso enla práctica clínica es aún limitado. Es por ello queante la necesidad de nuevos Índices de Fragilidad,más eficaces y pragmáticos, se han diseñado y eva-luado nuevos métodos para diagnosticar la fragili-dad, incluyendo dentro de dicha evaluación, la valo-ración clínica, valoración funcional, valoraciónmental y valoración social, a través de escalas ycuestionarios ya avalados previamente por socieda-des reconocidas(18,19).

Variables asociadas a Síndrome deFragilidad

Se han incluído covariables de un “elementosocial” a las 5 dimensiones de Fragilidad, entreellas destacan las características socio-demográfi-cas: edad, sexo, estado civil, nivel de instrucción,vive solo o acompañado, e ingresos mensuales; las

comorbilidades; el estado cognitivo y el estado deánimo(20), en recientes estudios se ha demostradoque el estado nutricional también es una variableasociada, no solo el estado de desnutrición sino laobesidad y el sobrepeso(21), los cuales se relaciona-ron con una mayor asociación a discapacidad.

Investigaciones realizadas en LatinoaméricaSíndrome de Fragilidad en el adulto mayor

en una comunidad rural de Puebla, México(22)

En el año 2016, se realizó un estudio descripti-vo, observacional, transversal, prospectivo; lamuestra estuvo conformada por 200 pacientesmayores de 65 años de edad, registrados en el cen-tro de salud de la comunidad. Los datos fueronrecolectados a través de la aplicación de una esca-la tipo Likert que constaba de las variables: conti-nencia, movilidad, equilibrio, visión, uso de medi-camentos, sueño, estado emocional, memoria ysituación económica. Se les asignaron valores del1-5 en dependencia de la situación específica desalud del adulto mayor evaluado, posteriormente seclasificaron en ancianos frágiles y no frágiles.

En cuanto a los resultados el 52.5% de la pobla-ción fue femenina y 47.5% masculina; la edad pro-medio de la población total fue de 74.8 años, conedad mínima de 65 años y máxima de 102 años. Seidentificó que el 32.5% presenta alteraciones en lamovilidad, predominando en el sexo femenino. Asímismo se reportó que el 23.5 % de la poblaciónpresenta alteraciones visuales y 2 de cada 10 adul-tos mayores presenta trastornos del equilibriorepercutiendo ambas en sus actividades de la vidadiaria. Se evidenció una frecuencia de depresióndel 11% de la población, de las cuales la mayoríausa psicofármacos; el 14% de los adultos mayorespadece trastornos de la memoria.

La situación funcional global calculada muestraque el 77.5% de la población adulta mayor es inde-pendiente, y el 22.5% de la población es depen-diente; y de estos la mayoría tienen limitacionesque exigen ayuda diaria, se identificó que el sexofemenino tiene una situación funcional globalmejor con respecto al sexo masculino.

El 45% de la población se clasificó con síndromede fragilidad; representado por 60% femenina y40% masculina. Al evaluar la relación de fragilidadcon la edad se aprecia una tendencia de presentar el


síndrome conforme avanza la edad. En las edadescomprendidas de 60 a 69 años, los adultos mayoresen su mayoría no son frágiles, entre los 70 a 79 añosaumenta el porcentaje de adultos mayores frágiles,llegando al 100% en los adultos mayores de 90 años.Es importante destacar que la fragilidad aparece mástempranamente en el género femenino.

Factores sociodemográficos y de salud aso-ciados con la fragilidad en ancianos: una revi-sión sistemática de la literatura(23)

En el año 2014, se llevó a cabo un trabajo deinvestigación bibliográfica en Río de Janeiro,Brasil, en el cual se revisaron artículos científicosoriginales publicados en revistas brasileñas o inter-nacionales, en inglés, español y portugués; publi-cados desde el año 2001 al 2013, con una pobla-ción de estudio de 60 años o más; de diseño deestudio observacional, transversal, y que estuvie-sen basados en la identificación de factores asocia-dos a la fragilidad en el anciano como el objetivoprincipal o secundario; en dicho trabajo fuerondetectados 4.183 estudios, de los cuales se selec-cionaron 35 artículos para el análisis bibliográfico.

Los resultados arrojaron que los principales fac-tores asociados a fragilidad en ancianos son la edadavanzada, el sexo femenino, y la raza negra, de modocontrario sucede con respecto al nivel educativo eingresos en la cual existe una asociación inversa condicha enfermedad; del mismo modo la fragilidadmostró una marcada asociación con enfermedadescardiovasculares, seguidas por diabetes mellitus,hipertensión arterial sistémica, enfermedades pulmo-nares, artritis, cáncer, y accidente cerebrovascular.

También se observó asociación directa entreincapacidad funcional y fragilidad. Algunos auto-res sostienen que la fragilidad puede ser un precur-sor de incapacidad funcional; no obstante, no sepuede pasar por alto la posibilidad de la causalidadinversa entre ambas.

Entre otros factores asociados destacaron laautopercepción de mala salud, síntomas depresi-vos, y disminución de la capacidad cognitiva, rela-ción debida a que las personas deprimidas tiendena presentar pérdida de peso, actividad limitada, yaislamiento, predisponiendo éstas a la pérdida pro-gresiva de masa muscular y de fuerza, condicionesque aceleran el establecimiento de este síndrome.

Por otro lado se encontró asociación entre lafragilidad y el bajo índice de masa corporal, sinembargo se consideró que el sobrepeso y la obesi-dad también podrían estar asociados debido a queel exceso de peso puede activar procesos inflama-torios, que desencadenan alteraciones sistémicas, ya su vez influyen en la aparición de fragilidad.

En cuanto a la caracterización o diagnóstico de lafragilidad, la investigación recalcó que sólo el 36% delos estudios evaluó exhaustivamente la fragilidad conlos criterios propuestos por Fried et al., y que el 74%realizó alguna modificación de estos cinco componen-tes. Datos que pueden conducir a conclusiones erróne-as cuando se comparan los resultados con los de otrosestudios, motivo por el cual no pudieron concluir en suinvestigación la prevalencia de este síndrome.

Fragilidad en ancianos colombianos(24)

En el año 2012 se publicó una investigaciónepidemiológica, descriptiva, correlacional y trans-versal, se incluyeron 1.878 ancianos mayores de 60años que residían en zonas urbanas de cuatro ciu-dades colombianas, que caminaran independiente-mente o con alguna ayuda y se excluyeron aquellosque presentaban condiciones médicas severas odeterioro cognoscitivo significativo.

Las variables fueron agrupadas en cuatro cate-gorías: demográficas y socioeconómicas, factoresbiomédicos y de enfermedad, estado funcional ymedidas de ejecución, y factores psicosociales. Encuanto a los factores biomédicos y de enfermedad,se evaluó la autopercepción de salud, y se empleóuna lista de chequeo de patologías crónicas en lacual se incluyeron artritis, hipertensión arterial,diabetes mellitus, cardiovasculares, enfermedadpulmonar obstructiva crónica y fracturas de miem-bros inferiores. En cuanto a los aspectos funciona-les, se utilizó la escala de Barthel para valorar lasActividades Básicas de la vida Diaria y la escala deLawton modificada para las ActividadesInstrumentales de la Vida Diaria. En cuanto a losfactores psicosociales, el nivel cognoscitivo fueevaluado utilizando el Mini-Mental Test deFolstein (0-30 puntos); aquellos participantes conun puntaje menor de 18 fueron considerados condeterioro cognoscitivo, y la depresión fue evaluadaa través de una versión abreviada de la Escala deDepresión Geriátrica donde aquellos con un punta-je mayor de 6 fueron considerados con depresión.




En cuanto a los resultados de la variable psico-social, 11% tenía déficit cognoscitivo, y 38% pre-sentaba depresión; con respecto a la variable fun-cionalidad el 39.3% tenía dificultad o era funcio-nalmente dependiente. Las mujeres presentabanmayores porcentajes de comorbilidad y discapaci-dad. Se encontró una alta prevalencia de fragilidaden la población anciana colombiana y un porcenta-je considerable de ancianos prefrágiles. La preva-lencia de fragilidad estimada en la población deestudio fue del 12.1%; representada por 26% mas-culinos y 74% femeninas, el 53% tenía criteriopara prefragilidad y el 34.8% eran no frágiles.

La fragilidad fue más frecuente en los ancianosmayores, en mujeres y aquellos con mayores tasasde analfabetismo. Los frágiles tenían más altacomorbilidad, la mitad de los ancianos frágilestenía tres o más de ellas, y a su vez mayor discapa-cidad, tomaban más medicamentos, tenían menordesempeño en pruebas de ejecución física, meno-res puntajes en las pruebas de función cognoscitivay estaban más deprimidos.

ConclusionesLa población de adultos mayores de origen

Latinoamericano tiene un mayor riesgo para el des-arrollo de fragilidad, lo cual puede ser atribuido adeficientes condiciones socioeconómicas comopobreza y malnutrición, del mismo modo los fac-tores sociodemográficos más importantes relacio-nados con la fragilidad son la edad avanzada, elsexo femenino, y el bajo nivel educativo. Dentrode las comorbilidades más frecuentemente ligadasa esta patología, destacan las enfermedades cardio-vasculares y diabetes mellitus.

Conforme las personas envejecen disminuye lacapacidad para realizar las actividades básicas einstrumentales de la vida diaria, las cuales conlle-van a la independencia física y funcional, por loque la calidad de vida tiende a disminuir conside-rablemente; el ser frágil se asoció con dependencia,datos que fueron observados por la manifestaciónde la pérdida de energía en las mujeres y la escasaactividad física en los hombres.

Los estados depresivos en los adultos mayoresson frecuentes y muchas veces subdiagnosticados,ya que en la mayoría de los casos se desestimanconsiderándose un efecto más de la vejez; la fragi-lidad se asoció con depresión y deterioro cognosci-

tivo, resaltando que las manifestaciones tempranasde los estados depresivos son el sentimiento detristeza y de soledad.

El riesgo nutricional en adultos mayores frági-les es elevado, los problemas de salud asociados ala nutrición indebida o inadecuada conducen a dis-función orgánica que atenta contra la salud de losancianos, destacando el hecho de que éstos sonpropensos a hiporexia y a pérdida de peso, y es allícuando la medicina, a través de una intervenciónoportuna, puede prevenir complicaciones asocia-das a la desnutrición.

Al establecer el diagnóstico de fragilidad seobserva que el porcentaje de ancianos prefrágileses incluso más elevado que el reportado de ancia-nos frágiles, dato importante debido a que proba-blemente estos ancianos serán frágiles en un cortotiempo, ya que hay una fina línea divisoria entre lacondición préfragil y la frágil. Así mismo el sexofemenino es un factor de riesgo para la fragilidad,hallando que incluso más de un 60% de la pobla-ción frágil es femenina.

RecomendacionesEl incremento de la prevalencia de fragilidad en

los ancianos plantea retos para todos los países, sereconoce la necesidad de unificar los criterios deidentificación de fragilidad e incluirlos en los con-sultorios destinados a la atención de los adultosmayores, con el fin de realizar un diagnóstico pre-coz de este síndrome, e incluso de la prefragilidad,a fin de favorecer las intervenciones preventivasnecesarias, fomentando de este modo con el enve-jecimiento una mejor calidad de vida y mayor dig-nidad humana.

Para el médico internista es un gran reto dentrode su labor y actividad profesional con el adultomayor canalizar y dirigir el equipo multidisciplina-rio que aborde y prevenga la aparición de estos sín-tomas y favorecer calidad de vida al ser humano ysu entorno.

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MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 32 (4) - 2016


Paciente femenina de 52 años de edad, queingresa al servicio de Medicina Interna General delOeste “Dr. José Gregorio Hernández” con clínicacompatible con infección urinaria alta, la cual escorroborada por examen simple de orina. Es porta-dora, además de diabetes mellitus tipo 2 e hiperten-sión arterial sin control adecuado. Refiere procedi-miento urológico por enfermedad litiásica renal queno puede precisar pero tiene una cicatriz de 10 cmen zona lumbar. Ingresa con glucemia 121 mg/dL,Urea: 80, Creatinina: 6,1 mg/dL, TFG: 6,87

(Cockcroft - Gault), Potasio 5mm/L, leucocitos:17.000 con 81% de neutrófilos, 9% linfocitos, restoentre basófilos y eosinófilos, hemoglobina: 10g/dL, hematocrito: 31% normocítica normocrómi-ca, examen de orina: densidad 1010, turbia, ácida,sin glucosuria ni nitritos, proteinuria ++, célulasepiteliales 8 - 10/cpo y leucocitos 18 – 20/cpo, bac-terias escasas y resto de paraclínicos normales. Serealiza eco abdominal que revela hidronefrosis yatrofia renal con cálculo coraliforme. La urotomo-grafía mostró:

Med Interna (Caracas) 2016; 32 (4): 279 - 280

Cálculo Coraliforme en riñón atrófico con hidronefrosis contralateral

Amalia Corrales*, Édison Escalante*, Erika Gómes*, Nancy Ramírez*, Juraen Aguilar*, Trina Navas*

* Servicios de Medicina Interna y Urología del Hospital General del Oeste“Dr. José Gregorio Hernández”, Los Magallanes, Caracas, Venezuela

a: Cálculo Coraliforme derecho, b: Atrofia renal derecha, c: Hidronefrosis izquierda, d: calcificación vascular, e: dilatación pielocalicial moderada


Paciente femenino de 62 años con diagnóstico de artritis psoriática deformante.A. Deformidad en cuello de cisne.B. Pitting Ungueal.C. Compromiso en dedos de miembros inferiores.

Artritis psoriática deformante en mujer de 62 años

Diurbis Velasco

Toxicidad oftalmológica por hidroxicloroquina en paciente conLES

Angélica Santoni

Paciente femenino de 44 años con diagnósticode LES en tratamiento con HIDROXICLORO-QUINA desde hace 2 años y medio. Tomografía decoherencia óptica “Maculopatía en ojo de buey”secundario a toxicidad por hidroxicloroquina.

Imágenes obtenidas bajo consentimiento informado de paciente hospitalizado en Módulo A. Mayo - Junio 2015

Tomada en el Centro Oftalmológico Chuao. Facilitadas por

paciente de la Consulta de Enfermedad Reumática. HDL.

2015


El concepto de Pionero de acuerdo alDiccionario de la Real Academia de la Lenguaespañola, se refiere a la persona que da los prime-ros pasos en alguna actividad humana y por exten-sión de acepción nuestra, puede tratarse tambiénde un grupo de figuras que contribuyeron en formaprecisa al desarrollo de ideas dirigidas hacia unaparticular ciencia, a un cuerpo de estructuras filo-sóficas, académicas, o de organizaciones de cual-quier tipo que tienen objetivos y fines específicos.

En el caso de la Medicina Interna, sus metas,misiones y proyecciones tienen su origen y raícesomniscientes, en el interés de una pléyade de hombresy mujeres, con gran significado histórico, que a tra-vés de sus ideas, pensamientos y acciones, tuvieronrazones para hacer posible el nacimiento de esta espe-cialidad, cuyas características humanísticas y científi-cas la hacen proyectar desde el pasado, en una reali-dad de excelencia tan consolidada por su doctrina yvigencia en el presente, y que holística y antropoló-gicamente, será en el futuro una especialidad de ser-vicio dirigida al apoyo del hombre, en la totalidad desu sufrimiento, así como a la colectividad a la quepertenece. La Medicina Interna está asociada siemprea todas las manifestaciones de la vida y estudia a estacon fines específicos y con métodos propios.

Es nuestro criterio, que debido a la forma en quela SVMI, nació, evolucionó, se ha desarrollado,

transformado y constituido en una de las especiali-dades médicas y científicas más importantes y pres-tigiosas del país. Esto ha sido debido a la labor tantode sus fundadores como de todas las diferentesdirectivas, tanto centrales como de los capítulos.Sin duda desde el punto de vista diacrónico, tam-bién de todos sus miembros que, aunque no hanformado parte de las directivas son el numen de lageneraciones pasadas, presentes y futuras. Estosque han sido y serán verdaderos y genuinos promo-tores de las raíces, vigencia y misiones a cumplir,y entre ellas la responsabilidad mayor que es pre-servar la salud de los venezolanos.

Estos preceptos mencionados y como libre pen-sador, me permito en esta exposición manifestar,que para la SVMI, no existen pioneros solo delpasado; sino del presente; los que actúan con elmáximo optimismo y con la confianza de que ellegado institucional y doctrinario de nuestra espe-cialidad, será el fundamento de las acciones de lasnuevas generaciones en el futuro.

Como derivación de estas ideas, se haráncomentarios sobre diferentes excelsas figuras tantode la antigüedad, como de Venezuela, que constitu-yeron los paladines en la creación de ideas, de fun-damentos y procedimientos clínicos, de las esen-ciales bases humanísticas y de la vertiente científi-ca favorable al paciente, de la integración de lahistoria clínica holística, para llegar a la cúspidedel acto médico como infinita expresión antropoló-gica del profesionalismo.

Con tal propósito, serán especialmente recor-dados los fundadores de la institución, se harán

Ponencia Central del XXII Congreso de Venezolano de MedicinaInterna.

1. Pioneros de la Medicina Interna en Venezuela

Israel Montesdeoca*

* Médico Internista, Expresidente de la Sociedad Venezolana de MedicinaInterna



referencias de todos los Presidentes en los diferen-tes periodos hasta la época actual. Se harán brevesmenciones sobre personajes, que aunque no hansido directivos, han proporcionado sus contribu-ciones intelectuales, doctrinarias y de defensa dela salud del venezolano. Es justo hacer referenciamuy especial a todos aquellos internistas del inte-rior, quienes han sido presidentes de capítulos yque juntos al resto de los integrantes de sus direc-tivas han podido han hecho posible la proyecciónde la Sociedad y el conocimiento preciso de laespecialidad en todo el país.

Debido a la lógica dificultad de poder referirnosen forma individual a todos aquellos eximios inter-nistas que han consolidado en alguna forma a lainstitución, hicimos una mención de sus nombresen 3 periodos. Para todos ellos va un reconoci-miento por sus altos valores profesionales, tantocomo fue para aquellos que fueron mencionados enel acto público de esta ponencia dictada en el con-greso correspondiente.

La exégesis de cómo se originaron los funda-mentos de una especialidad médica, que tiene comoesencia el hombre en su totalidad, se remonta sindiscusión a Hipócrates, padre de las grandes dimen-siones de la medicina haciéndola más científica,ética y profesional. Cuando los historiadores empe-zaron a hurgar en 1524 en los documentos conteni-dos en el más grande archivo de la escuela de Cos,como es el “Corpus Hipocraticum”, mencionaron einterpretaron la más gloriosas de las frases recomen-dadas como fueron el “Primun non nocere”(Primero no hacer daño) y otros aspectos creadospor esa maravillosa escuela griega, como fueron laintroducción del método clínico a través de la anam-nesis, la observación y muchos otros componentesya existentes desde esa época, como las raíces de lahistoria clínica actual, la primera fundación delmétodo clínico, la descripción de muchas enferme-dades, considerar al enfermo en su totalidad, explo-rar al paciente aplicando todos los sentidos y paralos orígenes del tratamiento, estos dependían de laayuda que proporcionaba la naturaleza.

Aunque Aristóteles (384-322 a. C.), no eramédico, estuvo de acuerdo con Hipócrates, con sus

novedosas concepciones médicas; pero le agregó 2aspectos al estudio de los pacientes: la observaciónclínica y le dió un indiscutible trasfondo filosóficoy probablemente, esto último trascendió en los diá-logos de esas dos gloriosas figuras para alimentar yproducir la parte humanística del célebreJuramento Hipocrático.

Posteriormente, los grandes médicos seguidoresde Hipócrates y su escuela, tuvieron eximias épo-cas a través de los siglos, para conseguir con susgenialidades e ideas, no solo mantener en vigencialas ideas hipocráticas, sino adherir auténticos avan-ces en la elaboración de la historia clínica por lasnuevas descripciones en relación a síntomas, sig-nos y enfermedades; para hacer cada vez una mejormedicina, en ayuda al hombre enfermo, a pesar delas grandes barreras y dificultades de cada periodoen que les tocó desenvolverse.

Brevemente mencionaremos a los más impor-tantes; porque sus aportes tuvieron alguna vincu-lación con el precepto de la totalidad en medicina.

Así se puede mencionar a Erasistrato (304-250a. C.). quien profundizó en la cabecera del pacien-te, sobre el dolor y el sufrimiento; Galeno dePergamus (129-216 d. C.), el médico que másinfluyó en la medicina por más de 1.000 años.Avicena (980-1037 d. C.) quien le dió un sentidoreligioso al ejercicio de la medicina y era un segui-dor de Hipócrates. Paracelsus (1493-1541) fue uncrítico severo de las ideas de Galeno; pero expresa-ba “Los pacientes son tus textos y el lecho delenfermo es tu estudio”. Sydenham (1624-1689), hasido denominado por los historiadores médicoscomo el Hipócrates inglés; gran observador clínicoy quien describió múltiples enfermedades.

Durante los siglos XVIII Y XIX, emergen egre-gias figuras clínicas quienes le dieron con sus des-cubrimientos y métodos, los cimientos más profun-dos en la elaboración de la historia clínica, hastaese momento conocido. En esta forma podemosrecordar a brillantes médicos y estrellas humanascomo fueron: Auenbrugger (1722-1809), padre dela percusión clínica; Corvisart (1755-1821), exce-lente critico de los métodos clínicos; Laennec

ISRAEL MONTESDEOCA


PONENCIA CENTRAL DEL XXII CONGRESO DE VENEZOLANO DE MEDICINA INTERNA.PIONEROS DE LA MEDICINA INTERNA EN VENEZUELA

(1781-1826), inventor del estetoscopio y porsupuesto describió los signos auscultatorios, lle-vando a la medicina, en su época, a la cúspide de laexcelencia y seguido por Skoda (1801-1881), con-siderado el clínico mas destacado del siglo XIX.

En este siglo se incrementaron y crecieron enforma indetenible las especialidades, las cualesdescriben y determinan de forma precisa enferme-dades relacionadas con los órganos y sistemas.

Debido también al paralelismo que ocurrió conla investigación clínica iniciada por ClaudeBernard y por Louis Pasteur, le dieron a la medi-cina una característica de reduccionismo con pre-dominio de avances extraordinarios en los conoci-mientos de la fisiopatología, la bioquímica y labacteriología; pero con el componente humanísticoincomprensiblemente rezagado. Es entonces cuan-do surge un momento glorioso y una efeméride deproyección para la medicina mundial.

Es el año 1882 y con motivo de la celebracióndel primer Congreso de Medicina Interna, celebra-do en Wiesbaden, Alemania; aparece por primeravez el término de la especialidad, como “InnereMedine” (Medicina Interna). Este acontecimientose debió a la encomiable labor de dos grandesInternistas, genuinos y originales pioneros, quienesentendieron la necesidad histórica de dar un carác-ter de totalidad en el estudio de los pacientes, ellosfueron: Friedricht von Frerichs (1819-1883) yErnst Viktor Leyden (1832-1910), quienes le pro-porcionan una definida consigna filosófica a laespecialidad, cuando tomaron como lema lassiguientes frases: “se trata de establecer un lazoespiritual, a los fines de mantener y cultivar con-cretamente el concepto de unidad del organismohumano propio de la medicina interna”.

Esta apología sirvió para hacer insoslayableslos principios hipocráticos y darle un legado a losinternistas de todos los tiempos.

Todos estos acontecimientos ocurren en el sigloXIX cuando surgen los más sobresalientes avancestanto clínicos como científicos, debido a los cenácu-los de clínicos e investigadores. La medicina interna

fue un factor importante con su aparición como unanueva especialidad y ser testigo también de losextraordinarios progresos que permiten denominara esta época como el siglo de oro de la medicina.

Entramos a los finales del siglo XIX y comien-zos del XX, cuando emerge la egregia figura médi-ca de todos los tiempos seguidor de Hipócrates,paradigma y adalid de las generaciones médicas,que prosiguiendo sus pasos hizo posible que laMedicina Interna, se proyectara mundialmente;nos estamos refiriendo a Sir. William Osler (1849-1919), cuya personalidad y humanismo, lo ubicancomo un auténtico pionero de la especialidad,como un predicador de la humildad, del altruismo,de la competencia y el profesionalismo.

Es justo comentar que 2 revistas médicas: TheNew England Journal of Medicine (fundada en1814) y Annals of Internal Medicine (órgano ofi-cial del American College of Medicine, fundada en1927), han sido pioneras en la publicaciones médi-cas más importantes en la especialidad y siguenvigentes orientadas a defender los principios y doc-trina de ella.

Para finalizar con esta breve relación históricade carácter mundial es imperativo mencionar aRichard Cabot (1868-1939), quien junto a otrosInternistas, considerados también pioneros de laespecialidad, crearon y pusieron en práctica en laUniversidad de Harvard y en el MassachusettsGeneral Hospital de Boston, las discusiones anato-moclínicas que por más de 100 años, han sido cien-tífica y académicamente auténticos aportes en laformación de los internistas en extensión mundial.

¿Como llega la especialidad de MedicinaInterna a Venezuela y quienes fueron y son suspioneros?

Es importante comentar antes que al hurgarsobre la literatura en el país, existen algunos aspec-tos históricos que constituyen las premisas de loseventos esenciales ocurridos en las eras contempo-ráneas. Nos referimos que en el año de 1827, elDr. José María Vargas (1786-1854) junto alLibertador Simón Bolívar, fundan la Facultad deMedicina de la Universidad Central de Venezuela y


con los cambios curriculares del momento se inclu-ye a la Patología Interna como materia y el mismoDr. Vargas expresaba lo siguiente en relación alMédico que debía formar la Universidad:

…“la posibilidad de que la universidad formaraun profesional de la medicina; culto, con profundoconocimiento de las ciencias naturales, entregadocon sensibilidad al prójimo, que requiere de susservicios. Dotado de profundos valores éticos ymorales y preparado académicamente de suficienteilustración y habilidades, para desarrollar sus acti-vidades con mezcla de ciencia y arte”…

¿Existe o no similitud con la doctrina delInternista de hoy?

Años más tarde; Carlos Arvelo (1784-1862),publica un libro sobre el mismo tópico: PatologíaInterna.

Ambas figuras médicas, aunque no conocían eltérmino de internista, daban un paso importante enla transformación de los estudios médicos.

No hubo en nuestro país grandes avances médi-cos hasta el año 1883, cuando se inaugura elHospital Vargas de Caracas y se fundan dos grandescátedras de Medicina; una en la UCV, en el HospitalVargas en 1895 y designado como jefe al Dr. SantosAnibal Dominici (1860-1954) y la otra en Maracaibocon el Dr. Manuel Dagnino (1893-1895) como jefede la misma. El Dr. Dominici hace la lectura de lalección inaugural, cuyo contenido representaba elespíritu de lo holístico de la medicina interna, y comoambos venían de una formación europea tenían elconocimiento de la especialidad y por sus accionesse pueden considerar los pioneros iniciales.

Son los siglos XIX, XX y el presente, los quemarcan en sus diferentes épocas en forma indete-nible la aparición de excelentes figuras médicasque han luchado desde el punto de vista académi-co, humano y científico en progreso de una espe-cialidad cada vez con mayor nivel científico y deexcelencia para solucionar los problemas de saludde los venezolanos.

En una publicación reciente de la SociedadVenezolana de Medicina Interna hemos realizado

una clasificación de las diferentes etapas que hatenido la institución, para constituirse en una de lasmás prestigiosas del país; debido a la labor de suspioneros en su totalidad, tanto aquellos del pasado,como del presente y de las generaciones porvenir.

Para facilitar el recuerdo de ellos en este 60aniversario, se hará mención de 3 épocas diferen-tes; la primera que va desde el año 1900 al 1938, lasegunda desde 1939 al 1974 y la tercera desde1975 al 2016. Se recordarán a través de una listalos 90 fundadores de la SVMI en 1956 y las figu-ras de los Presidentes.

Primer Periodo entre los años 1900 al 1938:Dres.: Luís Razetti, Luís Felipe Blanco,

Heberto cuenca, Eduardo Fernández, ManuelFonseca, Héctor Landaeta Pajares, TomasLandaeta Sojo, Beltran Perdomo Hurtado,Francisco Antonio Rísquez, Juan de Dios VillegasRuiz.

Luis Razetti (1862-1932), expresaba en suépoca: ….“Contribuir al progreso de la cienciamédica; pero que no me hagan olvidar los princi-pios humanitarios que rigen nuestra profesión y laconsideración prioritaria del paciente como perso-na”...

2do. Periodo: 1939 –hasta el año 1974: Se desarrolló la especialidad como Medicina

Interna.Pedro ArmasFrancisco Herrera LuqueJosé Ignacio BaldóJose A. LambertiHenrique Benaim PintoAugusto LeónOmar BenitezGustavo MachadoMarcos BoissiereJuan MontenegroFélix E. CastilloFrank RizquezEloy Dávila CelisMiguel RomerEstela Di PriscoJosé M. Ruíz Rodríguez

ISRAEL MONTESDEOCA


Gustavo de la PlazaAntonio SanabriaJosé María EspañaFrancisco SamaniegoRene FinolAdolfo StarostaLeopoldo García MaldonadoArmando TremariaOswaldo García ArenasCecilio TerifeCarlos Gil YépezGabriel TrompizEduardo Jahn MontaubanTulio VillalobosOtto Lima GómezHerman WuaniRafael Hernández RodríguezCarlos Zapata

En este periodo suceden pasos muy importan-tes, tales como:

• Leopoldo García Maldonado trae al paíslos primeros patólogos y uno de ellosHenrich Berning, fue ubicado en elHospital Central de Valencia

• Adolfo Starosta, el primer internista for-mado en Norteamérica y quien fue pione-ro de la especialidad en Valencia y poste-riormente en Caracas

• Surge el movimiento más importante deeste periodo cuando una pléyade de médi-cos como José Ignacio Baldó (1898-1976)gran sanitarista, Henrique Benaim Pinto,(1922-1979) considerado el Hipócratesvenezolano, Otto Lima Gómez, (1924) ini-ciador de la medicina psicosomática,Augusto León (1921-2010) gran promotorde la ética; grandes internistas los tres últi-mos, que en conjunto con otros internistasde la época como Eloy Dávila Celis deMérida, Carlos Zapata de Lara y con másde 90 especialistas del Hospital Vargas ydel Hospital Universitario de Caracas, quese acababa de inaugurar, decidieron la fun-dación de la Sociedad Venezolana deMedicina Interna el 18 de Abril de 1956,efeméride gloriosa para la medicina nacio-nal por lo que constituía un cambio y tras-

formación en la atención medica nacional. • Los FUNDADORES se reunieron el 18

ABRIL DE 1956 en Colegio de Médicosdel Distrito Federal ubicado en la Plaza deLas Tres Gracias a las 08:00 p.m. y firma-ron el acta de constituciónlos Dres.:Henrique Benaim Pinto, Otto LimaGómez, Frank Rísquez Cotton, AlbertoAagard, Tulio Villalobos, FranciscoHerrera Luque, Adolfo Starosta, MáximoCorrales, Luis Alberto Muro, TeodoroUzum- Haedel, J.R. Zerpa Morales, J.M.Ruiz Rodríguez, Edward Grom, Hans J.Gathman, Juan Calistri, JR VelásquezReyes, Héctor Artiles Huerta, EnriquePimentel Malausena, Elías Pinto Pilo,Hans Osott, Pablo Oliendo, ArmandoPérez Lozano, Rafael Santander, JesúsMata De Gregorio, William Hidalgo, L.Figalo, Rodríguez Yllas, Hason Roldan,Armando Tremarias T., Mario Pantaleo,Abraham Haratz M., Jaime Jaimes Berti,Angel Baisetri, Hernan Wuani, PedroArmas, Leon Mir, Beltran PerdomoHurtado, Marcel Roche, Augusto León C.,J.A. Lamberti, Joel Valencia P., RubenMerenfeld, Enrique Vivas Salas, Juan JoséPuigbó García, Pedro González Rincones,Raul Valery, Zaida Páez De Andrade,Pedro Luis Ponce D., José Barnola,Fernando Rísquez, Aquiles Armas, FuadLechin, Francisco Kerdel Vegas, AlbertoDrayer B., Rafael José Neri, José LucioGonzález, Edmundo Callecalle, FritzMiller, Rafael Millán Guilarte, BericardoGómez, Marcel Granier, AlejandroAguayo, Ángel Bajares, Juan DelgadoBlanco, Carlos Gil Yépez, Otto Osorio C.,Carlos Arreaza Plaza, Alfonzo MullerRojas, Patrocinio Peñuela Ruiz, FelicianoAcevedo Gallegos, Cesar Herrera Pinto,Gabriel Trompiz, Alberto Sira Guitierrez,Pedro Castro, Cecilio Terife, Rene Finol,Francisco Samaniego, Alfredo Planchart,Alfonso Jacir, Gilberto Morales Rojas,Miguel Ruiz Guía, Inañez Petersen,Moises Feldman, Fidias Bianchi Cayama,Chichi Coronil, Elio Chamate, Julio



Lander, Mijares Gómez, David Belleli,Simón Beker, Eduardo Páez Pumar, JoséRafael Rangel, Guillermo Olaizola, JoséAntonio Carbonell, Edmundo Henríquez,C. Victor Madureri.

• En 1959, los mismos líderes de la funda-ción, consideraron como una gran misiónde la SVMI y de los organismos del esta-do. la necesidad de la formación académi-ca y universitaria de internistas con elobjetivo de hacer posible la transforma-ción de los departamentos médicos de loshospitales. Se concretó así la fundación delos cursos de postgrado de MedicinaInterna en octubre de 1959 tanto delHospital Vargas como del HospitalUniversitario de Caracas. La dirección depostgrado estuvo a cargo de los grandesmaestros: Baldó, Benaim Pinto (Creadordel logotipo de la Sociedad), León y OttoLima Gómez y sus insuperables y dedica-dos monitores Pedro Armas y FélixEduardo Castillo.

• Sus egresados constituyeron los grandesvanguardistas de los cambios hospitalariosen todo el país; por lo tanto fueron los pio-neros y continuaron como tales con el granavance de la sociedad. Se continuaron cre-ando muchos otros postgrados en las uni-versidades nacionales y después de 57años y con más de 2000 egresados, todosse han constituidos en pioneros de la espe-cialidad por la permanente acción benefi-ciosa en la atención de salud del adoles-cente y del adulto.

• Todas las directivas de la SVMI han teni-do como misión y metas lograr la excelen-cia y el profesionalismo , desde su primerpresidente José María Ruiz, seguidos ensus respectivos periodos por sobresalientescolegas como son: Francisco Samaniego,Cecilio Terife, José A Lamberti, HenriqueBenaim Pinto, Augusto León, AlbertoAagaard, Herman Wuani, Ramón Soto,José María España, Gustavo Machado,Israel Montesdeoca, Alberto Leamus,Eddie Kaswan, Carlos Moros Ghersi, EvaEssenfeld de Sekler, Marcos Luis Troccoli,

Luis López Gómez, Rito Prado, RamónCastro, Mario Ogni, Luis Chacín Álvarez,Héctor Marcano, Trina Navas, Mario JPatiño Torres, José A Parejo, María InésMarulanda y Maritza Durán.- Cada uno de esta galería de los presiden-tes, tiene sus méritos y valores, un grupode ellos lamentablemente fallecidos; peroque le dieron y le han proporcionado a lasociedad todas las semillas de voluntad detrabajo y de servicio, que esas semillas hangerminado en su crecimiento y que todoslos esfuerzos han producidos los mejoresresultados para ser posible que sea una delas mejores sociedades científicas deVenezuela. Cada presidente con su perso-nalidad, profesionalismo y capacidadorganizativa junto a sus colaboradores dedirectivas, pueden considerarse comogenuinos pioneros y que sus legados yaportes serán apreciados por siempre porlas generaciones venideras.

Tercer período entre 1974 – 2016A continuación se muestra, tratamos de incluir a

todos los internistas de esa época y otros del futuro:Alfredo DíazGabriel TrompizTulio VillalobosFélix AmaristaCarlos BoccardoRamón CastroRafael CalvoRamez ConstantinoMaritza DuránElizabeth HernándezJosé Henrique LópezHéctor MarcanoMaría Inés MarulandaAbigail MarínIsrael Montes de OcaCarlos Moros GhersiRafael Muci MendozaTrina Navas BlancoDarío Novoa MonteroJosé Felix OlettaJosé Antonio ParejoPedro Perdomo

ISRAEL MONTESDEOCA


Mario Patiño TorresVirginia SalazarEva SeklerRamón Soto SánchezRafael Vargas ArenasLuis Felipe VásquezEnrique VeraEddie KaswanMario Ogni CechiniLuis ChacínRito PradoCarlos FernándezCarlos TarazonaConny GarcíaAlberto LeamusItalo MarsigliaMarcos TroccoliLuis López GómezEnrique BarretoKeplerOrellanaEfdal MikatRoberto GarcíaJorge Osorio ColmenaresLuis Rafael NavarreteJosé Jatem VillaJosé Moros GuedesRafael Pérez SuzzariniArmando PiedraArmando Chacón medinaLesbia de la TorreFlorencio JiménezRafael Pérez Mata

Alfredo DíazGustavo VillasmilYemina FigueraMariflor VeraJosé CedeñoTarik SaabWaldemar KislerSusmary CaraballoJorge RocafullCarlos ObertoRaúl La SalleCarlos PeñaIvan MartínInmaculada D’AmelioOvidio RojasRoberto OchoaYudith PérezFrancisco José CroquerFrancisco PapaRafael AnselmiMarino RuizMaría del Pilar MateoVictor SalasDilcia JiménezIzzi BlitzMiguel Ron PedriqueYolanda Díaz de PerdomoMarisol SandovalLuis martínez IturrizaCarmen MoralesRómulo MéndezCesar CuadraLuis Sosa


Es justo recordar a múltiples pioneros que con suespíritu de colaboración han proporcionado grande-za y extensión de nuestra organización. Sus figurascomo internistas hacen recordar a nuestro queridologo y lema: “Me siento orgulloso de ser internista”.

Ellos representan con dignidad la cúspide de loholístico: Virginia Salazar, Pedro Perdomo,Evelyn Monsalve, Félix Amarista, José EnriqueLópez, Rafael Hernández Rodríguez, AntonioSanabria, Estela Hernández, Rafael Muci

Mendoza, José Félix Oletta, Rafael VargasArenas, Eva Essenfeld de Sekler, Aquiles Salas,Florencio Jiménez, Cesar Cuadra, Luis FelipeVásquez, Efdal Mikati, Jorge Osorio Colmenares,José Moros Guedez, Armando Chacón, LuisaMartínez de Bracho, Rafael Pérez Suzzarini,Mario Gallo, José Jatem Villa, Julio PeñalverGómez, Lesbia de la Torre, Luis Sosa, Luis RafaelNavarrete, Eduardo Jahn Montauban, EnriqueBarreto Coello, Armando Piedra, Abigail Marín,Rolando Salvetti.


A criterio del autor, deben incluirse como pio-neros de la especialidad:

• A todos los integrantes de las juntas direc-tivas nacionales desde la fundación de laSVMI en 1956;

• A los firmantes de sus actas constitutivasy a todas las directivas de los capítulos, enlos diferentes periodos

• A todos los egresados de los 25 cursos depostgrado y a sus directores, con más de2000 egresados en 58 años.

A todos los internistas del país, sean o no miem-bros de la sociedad, deseo enviarles un mensaje;pero con un sello de profesionalismo y que no esmás que un ideario para el médico internista yconstituirse siempre en mejor médico y en unincondicional pionero de la especialidad.

Ideario de por vida para el médico internista• Idea de ser un modelo y líder en su trabajo.• Idea del saber continuo, clínico y científico.• Idea del autodesarrollo y de aprender

–aprender.• Idea del ente con valores humanos, éticos

y sociales.

• Idea de un saber integral para beneficio delpaciente.

• Idea de aplicar siempre el razonamientoclínico.

• Idea de conocer las necesidades de lacomunidad.

Se envía con orgullo el siguiente pensamientoque deja como transcendencia, “la gran responsabi-lidad que tenemos por siempre los internistas con lapoblación venezolana: Los cambios inevitables de laciencia y de lo humano, refuerzan la misión holísti-ca de la medicina interna, ya que por sus vertientesde permanencia en el tiempo, permitirá a su ejecutor-el internista- ayudar con indivisible sabiduría, efi-ciencia y amor al individuo y a la colectividad”.

Referencias1. Libros de actas de las reuniones de las Directivas SVMI (2003-

2016).2. Libro publicado en página Web de la SVMI. Historia, doctrina y

crecimiento de la Medicina Interna. 60 años de Logros. (VolumenII). Periodo 2003-2016.

3. Montesdeoca. I. La medicina interna, una especialidad de todoslos tiempos. Med Intern 2011; 27 (3): 164-177.

4. Laín Entrago P. Historia de la medicina. Salvat Editores.Barcelona.1981.

5. Facultad de Medicina de Caracas. UCV. Camino de Historia.(1827-2007). Producciones Prevea. Caracas. 2007.

ISRAEL MONTESDEOCA



Las etapas recientes en la historia de la SVMIse han caracterizado por la ocurrencia de grandescambios que han contribuído notablemente a suexpansión y fortalecimiento. Podríamos sistemati-zar dichos cambios en las siguientes áreas a saber:

1. Apertura a nuevas generaciones2. Desarrollo de nuevas áreas de interés.3. Autonomía y crecimiento financiero.4. Crecimiento del cuerpo doctrinario.5. Expansión nacional y descentralización.6. Inclusión y Previsión Social.7. Organización y estructuración del Plan de

Gestión Nacional.8. Desarrollo de relaciones interinstituciona-

les con sociedades científicas nacionales.9. Internacionalización10. Desarrollo de proyectos científicos11. Actualización tecnológica y telecomunica-

ciones.

Pasaremos a desglosar cada uno de estos ele-mentos.

Apertura a nuevas generacionesDurante los años iniciales de la SVMI, las

Juntas Directivas tenían un grado limitado de sus-titución y renovación de los miembros de lasJuntas Directivas, manifestado por adiciones ycambios que raramente superaban los dos miem-bros entre una Junta y la siguiente. Fue durante la

gestión del Dr. Ramón Castro Alvarez (+) duranteel período 1996-1999 que se dió inicio a cambiosmás radicales, con la integración de 4 nuevosmiembros a la Junta Directiva de un total de seis(6) integrantes con la particularidad de que tres deellos alcanzaron la Presidencia de la SVMI.

En el período siguiente durante la presidenciadel Dr. Mario Ogni Cechini (+) que abarcó los años1999-2000, se integraron dos nuevos miembros ala JD, con lo que se culminó el proceso de renova-ción de la misma. A partir de entonces, la renova-ción e inclusión de nuevos personeros en nuestrasjuntas directivas ha sido una constante, y esta reno-vación total ha ocurrido varias veces en los últimos16 años. A estos dos recordados colegas y buenosamigos le debemos el cambio de paradigma y laposibilidad de renovación constante que caracteri-za actualmente a nuestra sociedad.

Desarrollo de nuevas áreas de interésUn aspecto singular y muy importante dentro

del desarrollo de la SVMI lo constituye el haberdirigido esfuerzos y recursos para diversificar suactuación como Sociedad Científica. Entre losaspectos más resaltantes podemos mencionar laproducción de proyectos editoriales entre los quese destacan publicaciones periódicas , entre ellas laRevista, Órgano Oficial de la SVMI fundada por elDr. Carlos Moros Ghersi en 1985 y cuya Editora esla Dra Eva Essenfeld de Sekler, recogiendo impor-tantes conceptos y trabajos de investigación denuestros miembros ( figura 1). También se hizo untrabajo en conjunto con la Editorial MédicaPanamericana durante la gestión del Dr. HéctorMarcano A. y que dió origen al Programa de


2. Haciendo caminos

Héctor Marcano Amador*

* Médico Internista, Ex.presidente de la Sociedad Venezolana de MedicinaInterna



Actualización en Medicina Interna (PROAMI) quedirigió el Dr, Ramón Castro Alvarez y que produjovarios excelentes volúmenes. Lamentablementepor razones económicas no pudo mantenerse. Otrapublicación lo constituye el Boletín MedicinaInterna Al Día, donde se tratan temas de interés pordestacados autores nacionales.

Un aspecto clave dentro del marco conceptual yenmarcado dentro de las pautas de un ejercicio médi-co acorde con los postulados de la medicina moder-na ha sido el proceso de RECERTIFICACIÓN, ini-ciado y desarrollado en sus bases doctrinarias duran-te la gestión del Dr. Héctor Marcano A. y que cons-tituyó la Ponencia Central del XII CongresoVenezolano de Medicina Interna. Este proyecto fuellevado finalmente a su concreción por la JuntaDirectiva presidida por el Dr. Mario Patiño y bajo lacoordinación del Dr. José Antonio Parejo, siendo losprimeros recertificados en el año 2010. Actualmenteforma parte integral del Plan de Gestión Nacional denuestra sociedad y cada año tenemos más internistasrecertificados para su ejercicio como tales.

La Sociedad Venezolana de Medicina Internaha tenido una activa y destacada labor en pro de ladefensa de la calidad del medicamento y de lamedicina venezolana. La expresidenta de la SVMI,Dra, Trina Navas Blanco ha sido una ardorosadefensora de estos postulados, enfrentando con suJunta Directiva y posteriormente como Presidentade la Red de Sociedades Científicas Venezolanaslos intentos de eliminar en nuestro país sistemas deatención médica sin el debido respaldo científico yel inescrupuloso hecho de la falsificación de medi-camentos. Esta conducta ética es parte fundamen-tal de nuestro accionar como sociedad científica.

Un proyecto del cual nuestra sociedad científicase siente particularmente orgullosa por lo relevantedel mismo, su proyección indiscutible dentro de lasalud del venezolano y por su envergadura comoproyecto de investigación lo constituye el EstudioVenezolano de Salud Cardiometabólica (EVES-CAM), el cual se encuentra en plena ejecución.Este estudio dictará pauta en lo que a informaciónepidemiológica de factores de riesgo, patrones dealimentación de nuestra población y un sin número

de datos que permitirán conocer, con el debido res-paldo científico y metodológico todo lo relevanterespecto a la salud metabólica del venezolano. Esteestudio debe su concepción al trabajo y dedicaciónde la dra. María Inés Marulanda, el Dr. RamfisNieto y la Dra. Maritza Durán, actual presidenta dela SVMI y quien ha puesto alma y corazón, junto aun entusiasta equipo a nivel nacional para lograrculminar este importantísimo proyecto. Al momen-to de la presentación de esta Ponencia Central yahabían sido reclutados 2.441 pacientes, 1880 deellos fueron evaluados y tres de las 8 regiones con-cluídas. En el volumen 31, número 2 de esta revis-ta fue publicada la descripción general y el meca-nismo de muestreo de este estudio.

Por último, entre las nuevas áreas de interés queha desarrollado la SVMI se encuentran las impor-tantes actividades con participación de la comuni-dad, junto a actividades deportivas y relacionadascon la salud que involucran al público no médico.En este punto debemos poner de relevancia lasmúltiples actividades de pesquisa de Diabetes,Hipertensión, Dislipidemia y otros factores de ries-go que son llevadas a cabo periódicamente y que sereplican a nivel nacional, tanto alrededor de jorna-das y congresos como de fechas emblemáticas,como lo es por ejemplo el Día del MédicoInternista. También es de importancia considerarlas caminatas y carreras organizadas por nuestrasociedad científica y que se llevan a cabo cada año.

En fin, la Sociedad Venezolana de MedicinaInterna ha pasado de ser una entidad con interesesmeramente científicos, a una Sociedad Científicadiversificada, con múltiples áreas de acción e inter-vención que la enriquecen y generan participaciónde muchas personas tanto médicas como provenien-tes de las comunidades donde nos desenvolvemos.

Autonomía y desarrollo financieroEste es un aspecto de suma importancia y que

constituye un auténtico cambio de paradigma dentrode la estructura de la SVMI. El año de 1996 el capi-tal de nuestra sociedad era de apenas cinco mil bolí-vares. Era sumamente difícil hacerle frente a com-promisos y nuevos desarrollos y la visión predomi-nante para la época era de corte fundamentalmente

HÉCTOR MARCANO AMADOR


PONENCIA CENTRAL DEL XXII CONGRESO DE VENEZOLANO DE MEDICINA INTERNA.HACIENDO CAMINOS

científico. Con el advenimiento de nuevas genera-ciones y la apertura a nuevos proyectos pronto sehizo indispensable un cambio en la visión y objeti-vos estratégicos desde el punto de vista económico.Ello llevó a utilizar nuestros congresos como palan-cas de apoyo financiero, trabajando en conjunto conla industria farmacéutica, de tal manera que el fun-cionamiento administrativo de la SVMI pudierahacerse sin sobresaltos. Posteriormente se procedióa la apertura de instrumentos financieros en elextranjero a fin de proteger el creciente patrimoniode nuestra sociedad, y se inició una política de for-talecimiento de nuestras colocaciones nacionales ycon apoyo a sus capítulos y miembros, con imple-mentación de fondos diversos para soporte de pos-tgrados, proyectos científicos y micropasantías.

El logro emblemático fue la adquisición denuestra sede propia el año 2002, durante la gestióndel Dr. Héctor Marcano Amador y que hoy díasirve de asiento administrativo y académico de laSVMI. Ello sirvió de modelo a otros capítulos,como el neoespartano, el cual también ha adquiri-do su sede, durante la gestión del Dr. Luis PérezMata como presidente de dicho capítulo.

Crecimiento del cuerpo doctrinarioLa Sociedad venezolana de Medicina Interna es

con toda seguridad la sociedad científica conmayor y más completo cuerpo de doctrina de todaslas que hacen vida en el país. El cuidado y atenciónpermanente de este aspecto fundamental ha sidonorte constante en todas las directivas de nuestrainstitución. En los años que comprende este traba-jo, se ha hecho mucho hincapié en el desarrollo ymantenimiento de esta tradición de la MedicinaInterna venezolana, hecho plasmado en múltipleseditoriales de nuestra revista Medicina Interna.Pero de manera destacada podemos mencionar laintegración del currículo y su actualización en lospostgrados de Medicina Interna, tema que constitu-yó el tema de la ponencia Central del XIIICongreso Venezolano de Medicina Interna y elposterior desarrollo del Currículo por Competenciacuyo principal impulsor lo ha sido el Dr. MarioPatiño Torres y el cual ya es norma en la mayoríade los cursos de postgrado de nuestra especialidad.

Además, guiado por el Dr. Patiño, el tema de

Educación Médica ha pasado a formar parte entodos nuestros congresos nacionales, y además hasido tratado en muchos artículos y editoriales denuestra revista, constituyendo material de referen-cia obligatoria en el estudio de este importantísimoaspecto de la medicina.

Por otro lado, importante espacio ha sido dedicadoal papel del internista en el sistema de salud, con elpropósito de llamar la atención a las autoridades com-petentes acerca de la importancia y versatilidad delinternista como líder del equipo de salud, sin olvidar laextraordinaria relación costo/beneficio que origina sudesempeño. Tanto es así, que estos aspectos fueronobjeto de las ponencias Centrales de los CongresosNacionales XIV y XVIII. Lamentablemente, el esta-do venezolano no se ha hecho eco de las conclusionesy deliberaciones allí vertidas.

Por último, es de capital importancia destacar laDeclaración de Maracaibo, del 24 de Mayo de2007, extraordinaria contribución doctrinaria yguía del ejercicio de nuestra especialidad, constitu-yendo un auténtico Contrato Social de la Salud.

Expansión nacional y descentralizaciónLas diversas Juntas Directivas Nacionales han

tenido como norte la expansión de la SVMImediante la creación de los Capítulos, que funcio-nan actualmente en 16 de los 23 estados del país.Cada Capítulo debe encargarse del fomento y pro-moción de la Medicina Interna en su localidad, ynuestros estatutos son muy claros y exigentes aeste respecto. Durante los últimos 15 años la crea-ción de Capítulos tuvo un importante estímulo, conla fundación o reapertura de 6 de los 16 Capítulosactuales, correspondiendo 4 de ellos a la gestión dela JD presidida por el Dr. Héctor Marcano A(Nueva Esparta, Monagas, Miranda y reaperturadel Capítulo Aragua), Yaracuy, durante la gestióndel Dr. José Antonio Parejo y por último elCapítulo de los Llanos Centrales, impulsado por laJD coordinada por el Dr. Mario Patiño Torres.

Esperemos que en los próximos años podamosver nuevas instalaciones de Capítulos en los restan-tes estados del país.

Inclusión y previsión social


Durante los años iniciales de funcionamientode nuestra institución privó el concepto de queestuviese constituída básicamente por internis-tas egresados de sedes de postgrados exclusiva-mente universitarios. Esta idea fue flexibilizán-dose progresivamente, llevando incluso a cam-bios estatutarios que incluyeron otras categoríasde membresía y posibilidad de ingreso a inter-nistas provenientes de postgrados no universita-rios, al punto de poder incorporarse comomiembros de las diversas Juntas Directivastanto de nuestros Capítulos como de la JDNacional. Este cambio de paradigma ha benefi-ciado tanto cuantitativa como cualitativamente anuestra organización y la ha hecho más atracti-va para sus miembros.

Otro aspecto novedoso y de reciente data loconstituye la posibilidad de pertenecer a nuestrasociedad siendo aún estudiantes de pregrado y resi-dentes de postgrado, lo cual es muy útil para gene-rar vinculación con la Sociedad y generar interéspor la formación en Medicina Interna.

Y como prueba del interés de la SVMI enfomentar la cercanía con nuestra institución, sehan instaurado las Jornadas Nacionales deResidentes que llevan el nombre del Dr. MarioPatiño Torres en honor a su fundador. EstasJornadas se realizan cada año y reúnen en extraor-dinaria convivencia a residentes de los postgradosde Medicina Interna de todo el país, en una her-mosa mezcla de ciencia y camaradería que esrealmente estimulante.

Un elemento de singular importancia ocurri-do en los últimos años está representa la crea-ción del Fondo de Previsión Social de laSociedad Venezolana de Medicina Interna, insti-tución creada con la finalidad de proporcionar anuestros miembros de alguna forma de protec-ción financiera para sus años de retiro. Estaexcelente iniciativa impulsada inicialmente porla gestión del Dr. Mario Patiño ha ido incorpo-rando progresivamente a internistas de diversasgeneraciones y procedencias y con seguridadconstituirá un pilar dentro de las institucionesrelacionadas con la SVMI.

Organización del plan de gestión nacionalA medida que la SVMI ha ido creciendo y

pasando de una organización de dimensionesmodestas a una verdadera corporación de interesesde diversa índole, se hizo necesario organizar ade-cuadamente el trabajo y encauzar los esfuerzos enuna forma ordenada, que estuviese dirigida a hacermás productivo el trabajo dentro de la Sociedad, yque a la vez sirviese como herramienta para la par-ticipación de internistas de todo el país.

Esta necesidad fue extraordinariamente enten-dida y plasmada en un completo y organizado Plande Gestión Nacional por el Dr. Mario Patiño, ydesde entonces ha pasado a ser el punto de referen-cia de las actividades cada Junta DirectivaNacional y cada Capítulo del país. Este Plan deGestión divide al trabajo de la SociedadVenezolana de Medicina Interna en nueve áreasespecíficas, cada una de ellas con responsablesdirectos y metas y objetivos claramente definidos,que permiten un trabajo organizado y con resulta-dos perfectamente evaluables.

Las áreas en cuestión son las siguientes:1. Educación2. Eventos científicos3. Promoción de la Medicina Interna.4. Doctrina y Reglamentos.5. Aspectos Legales y Fiscales.6. Comité de Medios de Información y

Comunicación.7. Gestión y Organización.8. Relaciones Interinstitucionales.9. Premios y reconocimientos.

Es previsible que el Plan de Gestión sufra cam-bios y ajustes en el futuro, según la evaluación quelas futuras JD tengan a bien realizar. Pero sin dudarepresenta un importantísimo avance en la organi-zación interna de nuestra institución.

Actualización en tecnología y telecomunica-ciones

En la sociedad actual el empleo de la tecnología ylos recursos comunicacionales juegan un papel fun-damental en el desarrollo de cualquier organizaciónindependientemente de su rango de intereses.



Nuestra sociedad no ha quedado al margen de lasmismas y ha desarrollado un plan que abarca losrecursos más importantes y de uso común en elárea tecnológica. Es así como contamos connuestra página web (www.svmi.web.ve), herra-mienta moderna y actualizada de obligatoria con-sulta, cuyo webmaster, el Dr. Pedro PerdomoMiteff ejerce con cariño y dedicación esta res-ponsabilidad desde hace varios años. Ademáshemos incursionado en el empleo de las redessociales (Twitter, Instagram, Facebook), de talmodo que la SVMI se ha incorporado a la moder-nidad en el área de las comunicaciones.

Desarrollo de relaciones interinstitucionales consociedades científicas nacionales e internacionales

Aunque siempre nuestra sociedad ha manteni-do buenas relaciones con las diversas SociedadesCientíficas que hacen vida en el país, se ha des-arrollado en los últimos años una política biendefinida de intercambio interinstitucional que hallevado a que se produzcan interesantes vínculoscon otras organizaciones similares, con participa-ción sistemática en los congresos científicos demuchas de ellas y a su vez en los nuestros.Además se han realizado Simposios en conjuntocon indiscutible éxito.

Un aspecto de vital importancia para nuestraSociedad lo constituye el proceso de internaciona-lización que se ha venido llevando a cabo progre-sivamente.

Iniciado hace muchos años con nuestra rela-ción con el American College of Physicians, seha expandido en forma exponencial. Hoy día laSVMI es parte activa de diversas sociedadescientíficas internacionales, entre las que destacanla Sociedad Latinoamericana de MedicinaInterna (SOLAMI), la Sociedad Internacional deMedicina Interna (ISIM), las Sociedad deMedicina Interna de Buenos Aires, la AsociaciónParaguaya de Medicina Interna, la SociedadPeruana de Medicina Interna, el ColegioMexicano de Medicina Interna, la SociedadEspañola de Medicina Interna y la AsociaciónColombiana de Medicina Interna. Con todasestas organizaciones nos unen importantes víncu-

los y mantenemos intercambio académico fre-cuente. Y eso es parte de una estrategia biendefinida de nuestra SVMI.

Desarrollo de proyectos científicos de enver-gadura Evescam

Un elemento de extraordinaria importanciaque la Sociedad Venezolana de Medicina Internaha tomado como bandera científica y que repre-sentará un aporte invalorable al conocimiento denuestra realidad epidemiológica lo constituye elEstudio Venezolano de Salud Cardiometabólica(EVESCAM). Este estudio, diseñado cuidadosa-mente al nivel de cualquiera de los más reconoci-dos internacionalmente, busca conocer íntima-mente los hábitos de alimentación del venezola-no, sus variables cardiometabólicas y establecerpautas para promover un estilo de vida saludableen Venezuela.

Su promotora y gestora es la Dra. María InésMarulanda, quien con pasión y energía lo puso enmarcha, apoyada por un equipo de trabajo de pri-mera línea, comandado por el Dr. Ranfis Nieto yla actual presidenta de la SVMI, Dra. MaritzaDurán Castillo, y apoyados por un ejército devoluntarios y colaboradores que se distribuyenpor todo el territorio nacional. Puede consultarselos aspectos centrales de este trabajo en nuestrarevista, en el volumen 31, número 3, páginas 130a la 145.

Este estudio le coloca pantalones largos anuestra institución y se encuentra actualmenteen pleno desarrollo, habiéndose concluido parael momento de la presentación de esta PonenciaCentral, tres regiones y tres en ejecución, con2.441 pacientes reclutados, 1880 evaluados ycon un trabajo continuo y con entrega absolutade sus proponentes. Será sin duda, el orgullomáximo de nuestra Sociedad al momento de serpresentado.

Generación de relevo: futuro garantizadoNuestro país se encuentra ante una encrucijada

social y económica sin precedentes. La SociedadVenezolana de Medicina Interna no escapa alimpacto de esta situación. Sin embargo, las nuevas


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generaciones al frente de ella nos proporcionantoda la seguridad de que las banderas y logros de laSVMI están a buen resguardo y que en los años porvenir serán muchas la páginas que habrán de serescritas con brillantez y esfuerzo continuo. Laactual Junta Directiva Nacional, presidida por laincansable Dra. Maritza Durán ha dejado muy enclaro que los valores y principios de nuestra queri-da institución están en inmejorables manos.

Que Dios bendiga siempre a la SociedadVenezolana de Medicina Interna.




En estos momentos, Venezuela, está atravesandola peor crisis de toda su historia republicana; a losaltos índices de inseguridad e inflación, se le sumanel desabastecimiento de alimentos, la falta de servi-cios públicos, severas deficiencias en la presenta-ción del servicio de energía eléctrica, racionamien-to de agua; y por si fuera poco, a esto se une la pre-sencia de enfermedades emergentes y reemergen-tes, la carencia de un número considerable de medi-camentos esenciales y el deterioro de infraestructu-ra y recursos de nuestros hospitales públicos entodo el país. Todo esto ha generado un clima perma-nente de conflicto e incertidumbre, de constantezozobra y frustración en nuestra población.

Ante este panorama, en instituciones como laSociedad Venezolana de Medicina Interna (SVMI)que existe desde hace 60 años, nos preguntamos:¿Hacia dónde vamos?¿Qué hacemos?¿Nos conver-timos en simples espectadores o reafirmamos nues-tra vocación y compromiso de ser actores activosde la recuperación y reconstrucción del país quetodos los venezolanos merecemos, y de un SistemaPúblico de Salud digno y justo, de venezolanospara venezolanos?

Tenemos un legado de 60 años de historia insti-tucional, al servicio de la formación de un recursohumano competente para la atención integral de la

población adulta, de la educación de la comunidaden materia de salud, de la investigación nacional y lageneración de políticas pública de salud. Son 60años de servicio como sociedad científica, durantelos cuales hemos sembrado y cosechado múltipleslogros. A sus 60 años la SVMI es una organizacióncientífica sin fines de lucro consolidada, la de mayorprestigio en su tipo en el país, con un sólido patri-monio moral e institucional, regida en su accióndurante la última década por un comprensivo Plande Gestión Nacional, que no es más, que un progra-ma organizado donde están plasmados nuestrosobjetivos y directrices. Hemos crecido estableciendolas referencias para la formación de postgrado en laespecialidad, el desarrollo profesional continuo desus miembros, así como su recertificación comogarantía social de un Médico Internista actualizadoen su competencia profesional; se incorporó la aten-ción social del médico Internista Venezolano con lacreación del Fondo de Previsión Social de la SVMI,que tiene como objetivo “garantizar un retiro dignoy justo para todos miembros”.

En la búsqueda de la excelencia somos pionerosen la implementación de un programa de estímulosy reconocimientos para todos sus miembros desdeestudiantes de medicina hasta los especialistas; seha promovido permanentemente la investigaciónclínico epidemiológica, y actualmente está en unaetapa muy avanzada de desarrollo el proyecto demayor envergadura de la SVMI, como es elEstudio Venezolano de Salud Cardiometabólica(EVESCAM) que aportará a nuestro país datosinvaluables sobre factores riesgo para importantesproblemas de salud en nuestra población, con loscuales se podrán construir y orientar políticas


3. SVMI 2016 “60 años de logros” y de cara al futuroMaritza Durán*

* Médico Internista. Presidenta de la Sociedad Venezolana de MedicinaInterna



públicas de salud fundamentadas y que respondana nuestra realidad sanitaria y epidemiológica. Porsu parte la Revista Medicina Interna (Órgano ofi-cial de la SVMI) se ha consolidado como una pla-taforma excepcional para la publicación de lainvestigación hecha en Venezuela. Como institu-ción pionera en el campo de la Educación Médicaen el país, hemos trabajo durante los últimos treceaños en la elaboración de una metodología amiga-ble y transferible para el diseño de Currículos porCompetencia Profesional, como guía para la tras-formación curricular de la educación médica enVenezuela, recurso que ha permitido crear el Perfilde Competencia Profesional del Médico InternistaVenezolano y orientar el proceso de renovación delos currículos tradicionales a currículos por compe-tencia profesional en nuestras Residencias dePostgrado universitarias y no universitarias, esta-bleciendo las bases para la formación del médicointernista que Venezuela necesita.

La SVMI cuenta además con múltiples proyec-tos editoriales, cada año nuestros Congresos yJornadas contribuyen al proceso de actualizaciónde sus miembros; a través de las redes sociales ofi-ciales promovemos todas las actividades y difundi-mos contenidos de actualidad, ejemplo de ello esnuestra dinámica y actualizada Página Web, plenade información al día de gran interés para cada unode nuestros miembros. El producto del trabajo de laSVMI como institución nacional, organizado en suPlan de Gestión, está al servicio del país, de lacomunidad académica y de nuestra población, sinexclusión.

Nuestro mayor capital, es el especialista enMedicina Interna, un médico con una alta forma-ción académica, científica y humanística, regidopor los principios fundamentales del Profesio-nalismo médico y la bioética, que se forma duran-te 3 años de postgrado. El Médico Internista, escapaz de actuar en todos los niveles de la atenciónsanitaria, para quien el hombre, la salud y la enfer-medad son indivisibles. El Médico Internista esespecialista en el estudio y atención integral de lapoblación adulta, desde la adolescencia hasta lasenectud, que educa para la promoción de la saludy la prevención de la enfermedad, además de orien-

tar de manera fundamentada el complejo procesodel diagnóstico y tratamiento para la restitución dela salud, cuando es posible, la rehabilitación de lassecuelas y el acompañamiento del paciente conenfermedad terminal. En su actuación predominala observación detallada, la escucha activa, el inte-lecto, el juicio clínico y la toma de decisión racio-nal, fundamentada y costo efectivo, siempre cen-trada en el paciente, en la preminencia de su bie-nestar, autonomía e intereses, y con apego a losvalores de justicia social. Todo lo cual va muchomás de una formación biologicista o de ejecuciónde procedimientos manuales o técnicos.

El Médico Internista venezolano de hoy, reafir-ma su compromiso con el aprendizaje y actualiza-ción permanente de su competencia profesional, entermino de Habilidades/Destrezas, Actitudes yConocimientos pertinentes. Da muestra constantede disposición para discutir y compartir sus juiciosy criterios, establece una comunicación efectivacon el paciente y su entorno, es capaz de hacer unuso racional de los recursos, todo esto dentro deuna perspectiva de justicia social y uso racional derecursos sanitarios limitados.

Desde la SVMI hemos promovido y reivindica-do, durante sus seis décadas de historia, al especia-lista en Medicina Interna como un recurso humanode gran valor y utilidad para el sistema de salud porsu altísima capacidad resolutiva. Es particularmen-te en estos momentos de crisis, dada la alta preva-lencia de pacientes con un gran número de comor-bilidades y patologías complejas, el crecientenúmero de adultos mayores tanto en ámbito hospi-talario como ambulatorio, la necesidad de hacer unuso adecuado de los escasos recursos disponibles,donde el Médico Internista representa un recursohumano altamente conveniente para el sistema desalud. Un buen Médico Internista es capaz deresolver la mayoría de los motivos de consulta denuestra población, evitando el sobrediagnóstico yel uso dispendioso de recursos limitados. De ahí,que para la SVMI es una obligación como sociedadcientífica que busca contribuir con nuestro país,consolidar la presencia del Médico Internista en laestructura organizativa del sistema público desalud, para cada uno de los niveles de atención.

MARITZA DURÁN


PONENCIA CENTRAL DEL XXII CONGRESO DE VENEZOLANO DE MEDICINA INTERNA.SVMI 2016 “60 AÑOS DE LOGROS” Y DE CARA AL FUTURO

¿Cómo consolidar nuestros compromisos?¿Cuáles son las áreas estratégicas donde la SVMIdebe afianzarse en su transitar al porvenir?

En estos tiempos complicados de nuestro país,de profundo deterioro social, moral e institucional,donde la estabilidad y vigencia de una institucióncomo la SVMI pudiera verse comprometida, antelos ojos de aquellos pocos, que desconocen el acer-vo histórico, científico, doctrinario y de compromi-so social que tiene nuestra sociedad: la educación,la investigación, la generación de políticas públicasy el establecimiento de un espacio de participaciónpara cada uno de nuestros miembros, constituyenlas áreas donde debemos apalancarnos en nuestroquehacer institucional de los años y décadas porve-nir. Son y seguirán siendo las áreas donde la SVMIy la Medicina Interna nacional contribuirá activa-mente para el logro de un mejor país.

En lo que concierne a educación debemos ade-cuar los procesos de formación del MédicoInternista actual y del futuro. Es importante quenuestro Médico Internista, desarrolle y actualicesus competencias profesionales, como herramien-tas cognitivas y afectivas para el desempeño delpapel preponderante y de liderazgo en cada uno delos tres niveles de atención sanitaria; e incorporeen su formación las nuevas habilidades, destrezasy actitudes del profesionalismo médico, la bioéti-ca, las TIC, la Medicina Basada en Evidencia, laepidemiología clínica, la gestión, la dirección y eltrabajo en equipo, competencias profesionalesnecesarias para afrontar los retos de una sociedadcambiante y compleja.

El Perfil de Competencia Profesional del MédicoInternista Venezolano actualizado en 2016, aproba-do en la Asamblea General Ordinaria del XXIICongreso Venezolano de Medicina Interna, es laimagen del especialista en Medicina Interna adapta-da a estos tiempos. La actualización del Perfil deCompetencia Profesional, está concebida comotarea permanente del Comité Nacional de EducaciónMédica de la SVMI de la mano de las UniversidadesNacionales. La SVMI asume su responsabilidad his-tórica de orientar las metas curriculares, la construc-ción y diseño de los planes de estudios, así como laevaluación permanente de nuestras Residencias de

Postgrados en Medicina Interna, tanto universitarioscomo asistenciales. El Perfil de CompetenciaProfesional sirve de referencia para orientar la reno-vación curricular del momento y evaluar la calidadde la formación en nuestros Postgrado y sus egresa-dos a nivel nacional.

De cara al futuro, debemos seguir avanzando enla Transformación Curricular de todos y cada unode los postgrados de Medicina Interna del país. Esimportante hacer la reflexión y revisión permanen-te de nuestro currículo como instrumento de políti-ca educativa, en la búsqueda continua de una edu-cación médica de calidad en los postgrados demedicina Interna. En el campo de la EducaciónMédica, desde la SVMI buscamos armonizar el tra-bajo curricular, con el objetivo de alcanzar la inte-gración y cooperación desde la especificidad decada postgrado, con espacio para la diversidad,libertad y autonomía.

A lo largo de estos 60 años ha sido prioridad dela SVMI fomentar el compromiso con la excelen-cia y el profesionalismo médico, como recursopara garantizar la calidad y efectividad en los cui-dados de salud. De esta inquietud surgió el progra-ma de Recertificación en Medicina Interna, quebusca asegurar a la sociedad la actualización per-manente de la competencia profesional de nuestrosmiembros, así como el acceso universal al conoci-miento sobre la especialidad. Existe una responsa-bilidad total por parte de la SVMI de investigar enforma rigurosa y documentar, el proceso delPrograma de Recertificación de los médicos inter-nistas en el país. Somos la Sociedad Científicalíder en Recertificación en Venezuela, es nuestraobligación promoverla entre nuestros miembros yvelar por la actualización de los mecanismos parasu implementación. Se trabaja para establecer laRecertificación como una necesidad de nuestrosmiembros y una demanda social de la población, locual incremente progresivamente el número demédicos internistas recertificados en el país. Elobjetivo es que en los años venideros laRecertificación sea la norma, que cada cierto tiem-po, todos y cada uno de los especialistas enMedicina Interna nos sintamos motivados dedemostrarle a la sociedad la vigencia de nuestra


competencia profesional, usando para ello losdiversos mecanismos que la SVMI les ofrece paratal fin. Es deseable, que siga siendo nuestraSociedad la que la que marque la pauta en materiade Recertificación para atender las demandas socia-les de un servicio de prestación de salud de calidad.

En el campo de la investigación, nuestro com-promiso en los próximos años es con el ProyectoSalud Venezuela (PROSAVE); cuyo objetivo espromover la investigación a nivel nacional demanera que se permita conocer la prevalencia realde las enfermedades de mayor impacto en la pobla-ción adulta en el país y de esa manera poder orien-tar la educación de la comunidad para promociónde salud, la prevención de enfermedades, la genera-ción de políticas públicas de salud. De un proyectode esta magnitud, se va a derivar un número impor-tante de publicaciones científicas, guías de prácticaclínica, talleres para médicos, estudiantes de medi-cina y la población en general. Para darle soporte ala investigación clínico epidemiológica, desde laSVMI se creó FISPEVEN, fundación que nos per-mite gestionar y ejecutar investigación de alto nivelprincipalmente orientada a las áreas epidemiológicay clínica, en principio para fines diagnóstico y enetapas posteriores con fines de intervención y con-trol de las principales enfermedades que afectan a lapoblación adulta venezolana. El primer estudio deeste proyecto es el Estudio Venezolano de SaludCardioMetabólica (EVESCAM), estudio poblacio-nal, transversal con muestreo por conglomeradoscuyo objetivo es evaluar la prevalencia de DiabetesMellitus y factores de riesgo cardiometabólico, asícomo su relación con el estilo de vida de la pobla-ción en 4.200 participantes de más de 20 años de 8regiones de Venezuela. Con EVESCAM estimare-mos la prevalencia de sobrepeso, obesidad, predia-betes, hipertensión, dislipidemia, sarcopenia, sín-drome metabólico y su relación con los factores deestilo de vida (nutrición, actividad física, estrés psi-cosocial, consumo de tabaco y alcohol), el riesgo deenfermedad cardíaca coronaria por puntaje deFramingham y el riesgo de diabetes por FINDRISKmodificado. Venezuela finalmente contará condatos propios en relación a la prevalencia de estosingentes problemas de salud pública, pero ademáspodremos hacer comparaciones entre las diferentes

regiones del país. La información generada enEVESCAM servirá de guía para las estrategias deprevención cardiovascular y Diabetes Mellitus y sudata estará disponible para los entes gubernamenta-les, con la finalidad que sirva de insumo para gene-rar e implementar, en conjunto, políticas de saludpública, que contribuyan a disminuir el impacto deestas enfermedades en nuestra población. La infor-mación que está aportando el EVESCAM está ali-mentado la base de datos necesaria para implemen-tar un programa de educación a la comunidad enrelación a la prevención de la Diabetes Mellitus y laenfermedad cardiovascular, al tiempo de ser fuentede nuevas preguntas clínicas y epidemiológicas quepermita la creación de nuevas líneas de investiga-ción, así como espacios para la formación de jóve-nes investigadores.

Desde el punto de vista asistencial, el MédicoInternista como “Médico del Adulto” es un espe-cialista subutilizado en el sistema público de salud.A pesar de la alta capacidad resolutiva del MédicoInternista, capacitado para una atención integral yde calidad de la población adulta en cualquiera delos 3 niveles de atención sanitaria, la MedicinaInterna como especialidad dejó de formar partedesde mediados del siglo pasado del organigramadel sistema público nacional de salud para darespacio a las subespecialidades, lo cual genera unadistorsión en la prestación del servicio a la pobla-ción adulta que se soporta en los especialistas decampo limitado con el previsible impacto en cos-tos, efectividad y satisfacción por parte del usuarioal promover una atención fragmentada y costosa.Además del impacto en la empleabilidad de losegresados de los postgrados de Medicina Interna,un recurso humano de formación y visión holística,altamente costo/efectivo. Para la SVMI ha sido unreto durante décadas, convencer a las autoridadessanitarias del país y planificadores del sector, de laconveniencia de corregir el desafortunado errorque llevo a nuestro sistema público de salud de pri-varse del Médico Internista como el principal res-ponsable de la salud integral de la población adul-ta en Venezuela. La SVMI ha trabajado durantesus 60 años en la promoción de espacios de traba-jo para nuestros egresados, que le permitan ejercerla especialidad en las condiciones adecuados para

MARITZA DURÁN


beneficio de la población y a lo largo de todo elpaís. Reiteramos una vez más, la imperiosa necesi-dad de reabrir la División de Medicina Interna den-tro del Ministerio para la Salud, como especialistadel adulto; es nuestro deber y nuestro derecho, elparticipar en la atención integral de este importan-te sector de la población, así como en la generaciónde políticas públicas de salud.

Como expresión de compromiso social, en laSVMI reafirmamos los postulados de laDeclaración de Maracaibo, nuestro “ContratoSocial con la Salud” plenamente vigente en estosmomentos de crisis y de cara al futuro. La disposi-ción es nunca dejar de acompañar a nuestra comu-nidad en la búsqueda de una atención sanitariadigna, para todos por igual, sin discriminación,sobre las bases del respeto y la confianza mutua.Mantener el compromiso con nuestros pacientes deeducarlos, mantenerlos informados, orientarlos confuentes de información de calidad, de participar enla determinación de las prioridades en asistenciasanitaria, prepararnos para que nuestro desempeñoprofesional sea de calidad, siempre centrado en el

paciente, pero sobre todo con respeto a sus valoresde libertad y autonomía con un elevado grado dehumanismo y compasión.

Para finalizar, queremos destacar, que de cara alfuturo la SVMI es un gran espacio de participaciónpara cada uno de sus miembros, desde estudiantesde medicina hasta especialistas, regido por el Plande Gestión Nacional con 9 áreas de trabajo concabida para todos. Vincularse con la SVMI comoinstitución nacional es una oportunidad para el ser-vicio, donde cada uno de ustedes puede encontrarrecursos para la formación, la investigación y laasistencia y desde allí contribuir a reconstruir yconsolidar un sistema de salud digno, de calidad ycon justicia social para beneficio de todos los vene-zolanos, sin exclusión. Tenemos ante nosotroscomo sociedad científica un gran reto y estamosseguros que lo asumiremos con entereza paraafrontar la terrible adversidad que las circunstan-cias actuales nos imponen y salir fortalecidos deella, para así seguir transitando un camino delogros de cara al futuro, para beneficio de nuestroamado país.


PONENCIA CENTRAL DEL XXII CONGRESO DE VENEZOLANO DE MEDICINA INTERNA.SVMI 2016 “60 AÑOS DE LOGROS” Y DE CARA AL FUTURO


Sociedades de Microbiología, Pediatría yPuericultura, Salud Pública y Red de SocCientíficas

En muchos casos avanzados el diagnóstico clí-nico de difteria puede fácilmente preceder al diag-nóstico microbiológico. Sin embargo, la primeraevidencia de que probablemente se trata de laenfermedad difteria viene dada por el laboratoriode microbiología, reportando la presencia del agen-te etiológico (C. diphteriae) en hisopados de farin-ge u otras fuentes respiratorias o cutáneas. El roldel laboratorio es clave, proporcionando métodossencillos, rápidos y confiables para asistir al clíni-co en logro de un diagnóstico correcto. El labora-torio también es importante en el descarte de casossospechosos o contactos, evitando de esta maneratratamientos innecesarios o medidas de controlsanitario como el aislamiento.

Etiología- Corynebacterium diphteriae (biotipos: gra-

vis, mitis, intermedius y belfanti)- Corynebacterium ulcerans- Corynebacterium pseudotuberculosis.

Todos pueden portar el gen de la toxina diftéri-ca, que se introduce en las cepas de C. diphteriae

mediante un fago lisogénico. Todos los tipos pro-ducen la misma toxina con diferencias más cuanti-tativas que cualitativas. El C. diphtheriae resistebien la desecación y las bajas temperaturas, mien-tras que resiste poco la luz solar directa.

Diagnóstico microbiológico orden de recolec-ción de datos

Debe acompañar a cada muestra y de maneraestricta deberá constar de la siguiente información:

- Datos del paciente: nombre, edad, sexo,número de historia, institución de salud deproveniencia, datos del médico tratante.

- Datos del laboratorio: tipo de muestra yfecha de recolección.

- Datos clínicos: síntomas, fecha de iniciode los síntomas, tratamientos (antibióticosy antitoxina).

- Información epidemiológica: caso, contac-to, historia de inmunización, historia deviajes, lista de contactos.

Recolección de la muestraLa muestra debe tomarse antes de iniciar el tra-

tamiento debido a la sensibilidad de C. diphtheriaea la penicilina y eritromicina.

Tipo de muestras- Para el diagnóstico etiológico de la enfer-

medad respiratoria se requieren muestrasde hisopados faríngeo, nasofaríngeo y/otrozos de membrana.

- Si se sospecha de difteria cutánea lasmuestras deben ser de piel, garganta ynasofaríngeo.

Difteria: Aspectos microbiológicos

*Luis Carlos Torres Castillo, **Nirvia Cuaical Ramos, ***Carolina Macero,****Jeisybeth Luque, *****Joana Bacalhau.

* Lic. en Bioanállisis. Esp. Bacteriología Clínica. Prof. Agregado Cátedra deMicrobiología. Escuela de Bioanálisis. Universidad Central de Venezuela.

** Lic. en Bioanálisis. MSc. en Microbiología. Bacterióloga del InstitutoNacional de Higiene “Rafael Rangel”.

*** Lic. en Bioanálisis. Bacterióloga Instituto Medico La Floresta. **** Lic. en Bioanálisis. Bacterióloga Clínica Integra. ***** Lic. en Bioanálsiis. Bacterióloga Clínica Avila.



DIFTERIA: ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS

Toma de muestra- Los hisopos utilizados para la toma de mues-

tra son los habituales: hisopos estériles conpunta de algodón, dacron o alginato de calcio.

- En los casos de investigación molecular (PCR)se deben utilizar hisopos de dacrón ó poliester.

Hisopado faríngeo- La faringe debe estar claramente visible y

bien iluminada (Figura 1).- Deprimir la base de la lengua con baja len-

gua e hisopar la garganta, sin tocar salivani mucosas laterales.

- Frotar vigorosamente cualquier membra-na, o área inflamada presionando ligera-mente con el hisopo y ejerciendo movi-miento de rotación.

- Si existe alguna membrana, levantar elborde e hisopar por debajo de la misma,para acceder a los microorganismos difté-ricos localizados en la profundidad. Serecomienda enviar un trozo de membrana.

- Realizar extendidos en dos láminas porta-objetos, dejar secar al aire y fijar por calor.

- Remitir la muestra al laboratorio junto conlas dos láminas portaobjetos y la orden derecolección de datos.

Hisopado nasofaríngeo- Insertar el hisopo flexible de alambre de

cromo o acero inoxidable en la nariz, atra-vés del orificio nasal, más allá de la parteanterior de la narina.

- Introducir suavemente el hisopo en lanariz hasta encontrar resistencia, rotar elhisopo sobre la mucosa nasal.

- Realizar extendidos en dos láminas por-taobjetos, dejar secar al aire y fijar porcalor. Realizar la coloración de Gram ycoloración de azul de metileno de Loeffler.

Muestra cutánea- Limpiar con solución salina estéril y remover

el material adherido a la lesión (Figura 2).- Presionar el hisopo de manera firme den-

tro de la misma.

Bajo cualquiera de estas modalidades de tomade muestra, el hisopo con la muestra se debe intro-ducir en un tubo con medio de transporte Amies,


Figura 1. Faringitis por Corynebacterium diphthe‐riae. Obsérvese la pseudomembrana adherente,blanca grisácea, asimétrica, con inflamación a sualrededor. Puede ocupar amígdalas, pilares ypared posterior de la faringe

Figura 2. Lesión cutánea de difteria localizada enla pierna

Fuente: www.vet.uga.edu/erc/WEBFILES/sgrposrd E.J. Baron,

L.R. Peterson, and S.M. Finegold, editors,

Moseby-Year Book Bailey and Scott's diagnostic microbiology,

9thedition., 1994. Fuente: http://phil.cdc.gov/phil/results.asp

aproximadamente a un tercio del fondo. Se debe man-tener a temperatura ambiente durante el transporte.

Transporte de la muestra- Enviar el hisopo en medio Amies con car-

bón activado; especialmente cuando loscultivos no se realizan en el mismo lugaren donde se efectuó la toma del material.

- Las muestras de membrana deben enviarse allaboratorio de bacteriología en un tubo estéril.

- De manera alternativa se puede utilizar elmedio de transporte Stuart.

- El envío se realiza a temperatura ambiente,cualquiera sea el sistema de transporte utilizado.

- Procesamiento bacteriológico de la muestra.

Homogenización con bisturí estéril- Fragmentar el trozo de membrana en una

placa de Petri estéril, con bisturí nuevo opreviamente esterilizado, hasta que su con-sistencia sea homogénea.

- Realizar frotis por aposición.- Se puede utilizar un pequeño volumen de

caldo nutritivo para suspender el materialy mantenerlo húmedo.

- Tomar la muestra disgregada y sembrarcon pipeta Pasteur estéril.

Medios de cultivoMedios de cultivos para la siembra de hisopa-

dos y homogeneizados de membrana- Medio Agar Sangre Cistina Telurito

(ASCT).- Medio Löeffler. Se aconseja para la obser-

vación de la morfología bacteriana.- Agar Sangre.- Caldo Todd Hewitt con 3 % de sangre.- El tiempo para el transporte no debe exce-

der las 24 horas.

Siembra de la muestra- Las muestras clínicas deben ser sembradas

sin demora.- Si el hisopo faríngeo o nasofaríngeo se

encuentra deshidratado, colocarlo en uncaldo Todd Hewitt con 3% de sangre esté-ril. Incubar durante 18h y resembrar enun medio ASCT.

- Si el hisopo fue enviado en el medio detransporte de Amies y/o si se dispone delhomogeneizado de membrana, realizar lasiembra en los medios ASCT y agar sangre.

- Incubar los cultivos a 37ºC en aerobiosis ymicroaerofilia (5-10% CO2).

- Examinar las placas de ASCT y AS a las18h, 24h, 48h y 72h, C. diphtheriae desa-rrolla colonias negras en el medio de culti-vo ASCT.

- Sembrar caldo nitrato, medio úrea,DNasa, y realizar las pruebas de catalasay la pirazinamidasa a partir de las colo-nias negras con morfología y microscopíacompatibles con C. diphtheriae y sembrarde las mismas colonias agar sangre, pararealizar la identificación bioquímica delas mismas.

Algoritmo para el diagnóstico de laboratoriomediante cultivo (elaboración propia)

Características microscópicasColoración de GramBacilos pleomórficos Gram positivos, dispues-

tos en forma de letras chinas y en empalizada,posibles formas cocobacilares, más predominan-tes en cultivos viejos. Los frotis directos de gar-ganta muestran mucho menos pleomorfismo; losmicroorganismos son generalmente más cortos yse tiñen más uniformemente que los cultivados(Figura 3).

LUIS CARLOS TORRES CASTILLO Y COL.



Características de cultivoAspecto de las ColoniasMedio Agar Sangre Cistina Telurito-Corynebacterium diphtheriae reduce el telurito

del medio a telurito metálico, el cual precipita yproduce el desarrollo de colonias negras, grisacero, de 1 a 3 mm de diámetro (Figura 4).

Medio Agar Sangre- C. diphtheriae var. intermedius: más

pequeñas, planas, cremosas, transparentes,no hemolíticas.

- C. diphtheriae var. mitis y C. diphtheriaevar. gravis: más grandes, convexas, débilbeta hemólisis.

Identificación bioquímica

Prueba de toxigenicidadMétodo de inmunoprecipitación de Elek-La confirmación de la patogenicidad de una

cepa de C. diphtheriae requiere la demostración desu capacidad para producir toxina.

-La prueba de inmunoprecipitación de Elek, esel método más utilizado (Figura 5).

Otros métodos de detección de toxinaOtros métodos que se utilizan para la detección de

cepas toxigénicas son: western blotting, dot blotting


Figura 3. Coloración de Gram de Corynebacteriumdiphtheriae. Bacilo Gram positivo, pleomórfico,morfología en empalizada y letras chinas

Fuente: Adaptado de

www.medinfo.ufl.edu/year2/mmid/bms5300/bugs/corydiap

Figura 4. Agar Sangre Cistina Telurito.Corynebacterium diphtheriae reduce el teluritodel medio a telurito metálico, el cual precipita yproduce el desarrollo de colonias negras

Fuente: Adaptado de

www.endeavor.med.nyu.edu/courses/microbiology/

courseware/infect-disease/GPB3

Especies CYS PYZ Nitrato Urea Glu Mal Sac Alm

C. diptheriae

var. Gravis + ‐ + ‐ + + ‐ +

var. Mitis + ‐ + ‐ + + ‐ ‐

var. Intermedius + ‐ + ‐ + + ‐ ‐

var. Belfanti + ‐ ‐ ‐ + + ‐ ‐

C. ulcerans + ‐ ‐ + + + ‐ +

C. pseudotuberculosis + ‐ ‐ + + + ‐ ‐

C. amycolatum ‐ + V V + V V ‐

C. imitans ‐ +/‐ ‐ ‐ + + +/‐ ‐

C. pseudodiphtheriticum ‐ V + + ‐ ‐ ‐ ‐

C. striatum ‐ + + ‐ + ‐ V ‐

CYS: cistinasa, PYZ: pirazinimidasa, Glu: glucosa, Mal: maltosa,

Sac: sacarosa, Alm: almidón.

Figura 5. Test de Inmunoprecipitación de Elek.Corynebacterium diphtheriae: reacción positiva,obsérvese las líneas de precipitación de identidadentre las toxina y antitoxina diftéricas.

Fuente: Adaptado de:

www.medinfo.ufl.edu/year2/mmid/bms5300/bugs/corydiap

y ELISA. Sin embargo, estos métodos aunque sensi-bles, son laboriosos y consumen mucho tiempo, porlo que no son recomendados para la rutina.

- Prueba de detección de toxina in-vivo:La prueba consiste en inocular conejos ocobayos por vía subcutánea con una sus-pensión bacteriana. Los animales son pre-viamente protegidos con 200 unidades deantitoxina diftérica.

- Prueba de detección de toxina in-vitro:se observa el efecto de la toxina en línea decultivo de células VERO.

- Detección de la toxina diftérica mediantePCR: método rápido, sencillo y fácil deinterpretar. Este método no demuestra si latoxina diftérica se puede expresar de forma

funcional. Es importante tener presente quealrededor de un 3% de los aislados de C.diphtherieae portan el gen de la toxina perono la expresan. Se recomienda procesar demanera paralela el test de Elek.

El abordaje diagnóstico mostrado previamentecorresponde a la investigación mediante cultivo y pos-terior identificación mediante pruebas fenotípicas ymoleculares. También se puede establecer un diagnós-tico molecular mediante PCR directamente de lasmuestras previamente señaladas. De la misma maneradebemos tomar en cuenta que solo se estaría detectan-do el gen de la toxina, más no se evidencia si la mismase expresa, asimismo se debe establecer la confirma-ción correspondiente en un laboratorio de referencia.

LUIS CARLOS TORRES CASTILLO Y COL.


Figura 6. Evaluación de susceptibilidad antimicrobiana para Corynebacterium diphtheriae. M45 Methods forantimicrobial dilution and disk susceptibility testing of infrenquently isolated or fastidious bacteria. ClinicalLaboratory Standards Institute. 3er Edition 2015.


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5. Aislamiento y caracterización de Corynebacterium diphtherieae.Servicio Bacteriología Clínica. INEI-ANLIS “Dr. Carlos G.Malbrán”.



ResumenLa tuberculosis cardiovascular constituye entre

1-3% de los casos de tuberculosis extrapulmonar.En países en vías de desarrollo es causante de 38-83% de los casos de pericarditis constrictiva cró-nica, mientras que en los países desarrollados, elporcentaje es del 1%. Es más frecuente en hombresentre 30-50 años de edad. Caso: paciente masculi-no de 36 años de edad quien 2 meses previos a suingreso, refiere tos con expectoración verdosa ydisnea de 15 días de evolución. Se asocia propto-sis indolora, limitación para la motilidad ocular,artritis simétrica, aditiva, ascendente desde tobi-llos hasta rodillas, luego muñecas y codos.Durante hospitalización requiere múltiples peri-cardiocentesis, por lo cual, se realiza pericardiec-tomía anterior con hallazgo en biopsia de aortaascendente: inflamación crónica granulomatosa,BAAR positiva. Se plantea diagnóstico de TBCextrapulmonar: TBC de aorta ascendente compli-cada con derrame pericárdico, TBC ocular dere-cha y artritis reactiva por tuberculosis(Enfermedad de Poncet). La tuberculosis cardio-vascular constituye una enfermedad poco común,de difícil diagnóstico que conlleva a consecuenciasgraves si no se trata oportunamente.

Palabras clave: tuberculosis; aorta;Enfermedad de Poncet.

Aortic tuberculosis and Poncet´diseaseAbstractCardiovascular tuberculosis occurs in 1-3% of

cases of extrapulmonary tuberculosis. In develo-ping countries causes 38-83% of cases of chronicconstrictive pericarditis, while in developed coun-tries it represents 1%. It is more common in menbetween 30-50 years of age. We present a 36 yearold male patient, who two months prior admission,referred productive cough and dyspnea during 15days. Painless proptosis, limitation of ocular moti-lity, symmetric, additive, ascending arthritis fromankles to knees, wrists and elbows were then asso-ciated. During his hospitalization multiple pericar-diocentesis were performed, requiring pericar-diectomy. The findings in ascending aorta biopsywere: granulomatous chronic inflammation, positi-ve for alcohol resistant bacillus. Final diagnosis :tuberculosis of ascending aorta complicated withpericardial effusion, right eye tuberculosis andreactive arthritis tuberculosis (Poncet´s disease).Cardiovascular tuberculosis is a rare disease dif-ficult to diagnose which leads to serious conse-quences without timely treatment.

Key words: tuberculosis; aorta; Poncet´s disease.

IntroducciónLa tuberculosis es una causa importante de

morbimortalidad en muchos países(1,2). El númeroanual de muertes por tuberculosis a nivel mundialha superado los 2.5 millones(1).

La enfermedad de Poncet es una forma poco fre-cuente de tuberculosis, caracterizada por un cuadro

Tuberculosis de aorta ascendente con Enfermedad de Poncet

José Miguel Guerra*, Ivanna Golfetto*, John Luna*, María Guadarrama*, Ronald Zuleta*,Rafael Domínguez*, Esli Yanci*, José Ayala*, María Beatriz Sánchez*

* Servicio de Medicina Interna, Hospital Dr. Carlos Arvelo. Caracas,Venezuela

PRESENTACIÒN DE CASOS CLÍNICOS Med Interna (Caracas) 2016; 32 (4): 306 - 309

TUBERCULOSIS DE AORTA ASCENDENTE CON ENFERMEDAD DE PONCET

poliarticular asociado a tuberculosis pulmonar oextrapulmonar, sin evidencia de infección por lamycobacteria dentro de las articulaciones afecta-das(3,4). De acuerdo a Lesprit et al(5), la enfermedadfue descrita por Poncet a finales del siglo XIX. Unode los diagnósticos diferenciales más importantes deesta enfermedad es la artritis reumatoide, ya que clí-nicamente son similares y el factor reumatoide posi-tivo se presenta en ambos casos(6).

El síntoma más frecuente en la enfermedad dePoncet(7) es la artritis, que puede ser de patrón bila-teral y simétrico. Otras manifestaciones se puedenpresentar en piel y mucosas en forma de eritemanodoso(8,9), erupción eritematosa(10), lesiones papu-lonecróticas(11), úlceras orales y conjuntivitis(6).

Caso clínicoSe trata de paciente masculino de 36 años de

edad quien 2 meses previos a su ingreso, presentatos con expectoración verdosa y disnea de 15 díasde evolución sin otros concomitantes.

A los 7 días se asocia proptosis indolora,aumento de volumen en ojo derecho y limitaciónpara la motilidad ocular, concomitante con artritissimétrica, aditiva, ascendente desde tobillos hastarodillas, luego muñecas y codos.

Antecedentes personales: diabetes insípida cen-tral tratada con desmopresina (hace 10 años); pér-dida involuntaria de peso: 5 kg en 3 meses.

Examen físico: TA: 100/80: FC: 95 ppm; FR:25 rpm, Peso: 81 kg, Talla: 1.80 m, IMC: 22.5kg/m2. Ojos Asimétricos, proptosis ocular derecha,edema bipalpebral, lagoftalmos. Fondo de Ojo:ODI edema papilar. Cardiovascular: sin ingurgi-tación yugular, ápex palpable en 6to espacio inter-costal con línea axilar anterior izquierda, normodi-námico, RsCsRsRs sin soplos, hipofonéticos.Respiratorio: ruidos respiratorios abolidos, mati-dez en bases pulmonares, egofonía, crepitantesfinos en tercio superior de hemitórax bilateral.Osteoarticular: sinovitis en articulaciones meta-carpofalángicas, carpos, rodillas tobillos y codos.

Pruebas complementariasLaboratorios: GB: 19.500 mm3; Neutrófilos:

80%; PPD, BK de esputo seriado y hemocultivonegativos; Anti CCP, ANA, Anti DNA, ANCA C,ANCAP: negativos.

• Ecocardiograma: función diastólica ysistólica normal. Dilatación moderada deaurícula izquierda, hipocinesia del ventrí-culo derecho, aortoesclerosis valvular yparietal leve, derrame pericárdico severo apredominio postero inferior sin evidenciade colapso diastólico de cavidades, derra-me pleural bilateral.

• Pericardiocentésis: exudado; ADA: 30U/L; BAAR: negativo.

• Toracentésis: trasudado; ADA: 25 U/L;BAAR: negativo.

• Biopsia pleural: engrosamiento fibrosopleural sin inflamación, granulomas nineoplasia.

• TAC de órbita: LOE orbita derecha dedensidad de partes blandas, 2,7 x 2,2 cmque compromete nervio óptico y músculosextra oculares.

Durante su permanencia intrahospitalaria pre-senta taponamiento cardíaco requiriendo realiza-ción de pericardiectomía anterior con Reporte debiopsia de aorta ascendente: inflamación crónicagranulomatosa, BAAR positiva.


Ojo derecho

Diagnósticos finales planteados: TBC extrapul-monar: TBC de aorta ascendente complicada conderrame pericárdico, TBC ocular derecha y artritisreactiva por tuberculosis (Enfermedad de Poncet).

El paciente recibe tratamiento de dos fases abase de Pirazinamida, etambutol, rifampicina e iso-niacida con evolución satisfactoria.

DiscusiónEl reumatismo tuberculoso o «enfermedad de

Poncet» es una forma de expresión de la infeccióntuberculosa. Las formas de presentación de latuberculosis son variadas y dependientes de condi-ciones inherentes al huésped (edad, estado inmu-nológico suprimido, malnutrición, genética, enfer-medades coexistentes, vacunación contra tubercu-losis) o relacionadas con Mycobacterium tubercu-losis (virulencia de la bacteria, tejido u órgano)(12).La sospecha clínica de tuberculosis en generalrequiere confirmar la presencia de Mycobacteriumtuberculosis con las pruebas de BAAR, o cultivode Löwenstein-Jensen. Los procedimientos actua-les basados en biología molecular han demostradosu eficacia en la identificación de la Mycobacte-rium tuberculosis(13,14). La patogenia del reumatis-mo tuberculoso no se conoce, se propone quepuede ser mediada por mecanismos inmunes des-encadenados posterior a la infección por Myco-bacterium tuberculosis y está relacionado a la sus-ceptibilidad genética del huésped. Dentro de lasvías inmunológicas que se han postulado paraexplicar la asociación entre las enfermedades reu-máticas, los marcadores genéticos del complejomayor de histocompatibilidad y las enfermedadesinfecciosas se incluyen: 1) el depósito de comple-jos inmunes (antígeno-anticuerpo) que favorecenla respuesta inflamatoria; 2) producción de toxinaspor la micobacteria, que actúan como superantíge-nos; 3) depósito del antígeno y retención de com-ponentes bacterianos flogísticos dentro de la arti-culación; y 4) mimetismo molecular de laMycobacterium Tuberculosis y las proteínas deproteoglicanos de la matriz del cartílago articu-lar(15,16). De acuerdo con la revisión de Rueda etal(17), en la bibliografía, se han comunicado no másde 200 casos de enfermedad de Poncet; los paísescon mayor número de casos publicados son la

India con 70, Brasil con 26 y México con 20 casos.Las articulaciones que con mayor frecuencia estáncomprometidas son: tobillos (63.3%), rodillas(58.8%), carpos (29.1%) y codos (23.1%).Articulaciones afectadas con menor frecuencia:interfalángicas proximales y metacarpo falángicas.La presencia de rigidez matinal se asocia en algu-nos casos(15).

En los casos reportados según la bibliografía, elfoco infeccioso tuberculoso extrapulmonar (56.8%)y en un 42% se compromete al sistema linfático,como ocurrió en nuestro caso.

La biopsia ganglionar demostró la presencia degranuloma tuberculoso, sin tener positivas las tin-ciones específicas para la identificación del bacilotuberculoso. En la bibliografía se han reportadocasos similares al nuestro, en que el diagnóstico sehace por exclusión, y se sustenta por la respuesta altratamiento antituberculoso, lo que retarda el tiem-po del diagnóstico de reumatismo tuberculoso“enfermedad de Poncet” de 19 meses a 12 años deacuerdo a Rueda et al(17) y de Walter(18). Un elemen-to importante para consolidar el diagnóstico, es queal eliminar el foco infeccioso remiten el dolor y lainflamación articular sin dejar daño articular;(datos que se cumplen en el presente caso). Esteelemento es parte de los criterios de diagnósticopropuestos por Rueda et al(17) para la enfermedad dePoncet, que incluyen: 1) evidencia de tuberculosisextra articular activa; 2) compromiso de más deuna articulación, incluyendo rodillas y tobillos; 3)ausencia de compromiso axial, columna vertebral oafección sacroilíaca; 4) resultados de laboratorioinespecíficos; 5) remisión completa posterior altratamiento antituberculoso; 6) ausencia de com-promiso articular crónico; y 7) exclusión de otrasenfermedades reumatológicas(17).

La enfermedad de Poncet es una forma pococomún de tuberculosis, que obliga al clínico a estaratento en pacientes con enfermedades inflamato-rias articulares de origen autoinmune.

ConclusionesLa tuberculosis es un problema de salud públi-

ca en el mundo y se ha descrito como la «gran

JOSÉ MIGUEL GUERRA Y COL.


simuladora» por su forma de expresión clínica yserológica; en el caso presentado con la enferme-dad de Poncet que es poco reconocida como unaforma de expresión de tuberculosis, y esto se con-firma en el número escaso de casos publicados. Porello consideramos importante el difundir el casoclínico y aportar los datos que podrían derivar enunificar criterios clínicos, que permitan el diagnós-tico en fases tempranas de la enfermedad con eltratamiento de esta enfermedad. El diagnóstico ytratamiento de este tipo de pacientes es importantepara contribuir al control de un problema de saludendémico en diversas regiones del mundo.

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TUBERCULOSIS DE AORTA ASCENDENTE CON ENFERMEDAD DE PONCET


Resumen Clásicamente se describe cianosis como niveles

de hemoglobina desoxigenada en sangre periféricapor encima de 5g/dl; sin embargo se ha dejado aun lado, que dicha expresión clínica no sólo res-ponde a esta condición, sino también a la acumu-lación distal de pigmentos anómalos producto dela alteración en la morfología habitual de la molé-cula de hemglobina o el estado químico de ésta.Por tal motivo, se presenta un interesante caso clí-nico en paciente masculino de 35 años de edad,quien consulta por cuadro febril agudo y diagnós-tico de Paludismo por Plasmodium vivax, inician-do tratamiento antipalúdico. Posteriormente pre-senta, en ausencia de fiebre, cianosis peribucal yacral acompañada de disminución de la satura-ción a 83% por oximetría de pulso. El diagnósticose basó en la evidencia clínica y la oximetría depulso, el manejo terapéutico consistió en la admi-nistración de oxígeno húmedo y bolos de azul demetileno, notando franca mejoría clínica.

Palabras clave: Metahemoglobulinemia;Paludismo.

Acquired Methemoglobinemia induced byantymalaric drugs

AbstractMethemoglobinemia has traditionally been des-

cribed in multiple studies. Cyanosis, and deoxyge-nated hemoglobin levels in peripheral blood above5g / dL, not only responds to this condition, butalso to the distal accumulation of anomalous pig-ments as products of an alteration in the normalmorphology of the haemoglobin molecule or che-mical state of this. An interesting case report ispresented in a male, who after the diagnosis ofPlasmodium Vivax Malaria and malaria treatmentpresenteded perioral the and distal cyanosis, aswell as desaturation of 83% by oximetry. The diag-nosis was based on clinical evidence and pulse oxi-metry, and therapeutic approach was based on theadministration of wet oxygen and methylene bluebowling, showing marked clinical improvement.

Key words: Methehemoglobinemia; Malaria.

IntroducciónLa metahemoglobinemia (MHb) se produce

cuando el grado de oxidación del hierro conteni-do en el grupo hemo, supera los mecanismoscompensadores de los hematíes y pasa al estadoférrico, incapaz de transportar oxígeno y dióxidode carbono(1).

Los hematíes están continuamente expuestos asustancias oxidantes, por lo que existen mecanis-mos compensadores enzimáticos antioxidantes,como el citocromo B5 reductasa y la NADPHmetahemoglobina reductasa, los cuales se agotan

Metahemoglobinemia adquirida inducida por fármacos antipalúdicos

Fernando Carrera*, Patricia Pérez*, Oriana Cermeño**, Luisa Malavé***, Mercedes Rojas****

* Médico Interno del Servicio de Medicina Interna del Hospital “Dr. SantosAníbal Dominicci”Hospital Carupano-Edo. Sucre, Venezuela

** Residente de primer año del Postgrado de Medicina Interna del HospitalDr. Domingo Luciani”. Caracas, Venezuela

*** Médico Internista adjunto del Servicio de Medicina Interna del Hospital“Dr. Santos Aníbal Dominicci”

**** Médico Hematólogo adjunto del Servicio de Medicina Interna delHospital “Dr. Santos Aníbal Dominicci”

PRESENTACIÒN DE CASOS CLÍNICOS Med Interna (Caracas) 2016; 32 (4): 310 - 312

METAHEMOGLOBINEMIA ADQUIRIDA INDUCIDA POR FÁRMACOS ANTIPALÚDICOS

con el paso del tiempo, por ser los eritrocitos célu-las carentes de núcleo y de mitocondrias para gene-rar nuevas proteínas enzimáticas(2).

La MHb puede ser congénita y adquirida. Lacongénita es una entidad rara, que puede deberse aldéficit de NADH citocromo B5 reductasa y se here-da de forma autosómica recesiva, o por la presenciade Hemoglobina M (hemoglobina (Hb) anormaldebida a la sustitución por un aminoácido anormalen la cadena de globinas en presencia de un agenteexógeno, y de herencia autosómica dominante). LaMHb adquirida es la producida por contacto o inges-ta de agentes oxidantes exógenos tóxicos al grupohemo, como tintes de anilina, nitrobenceno, fárma-cos o compuestos nitrogenados de diferente proce-dencia, como son las verduras con alto contenido ennitratos(3-5). En los últimos 20 años se han descritopacientes con MHb con diagnóstico de gastroenteri-tis infecciosas agudas debido a la producción deóxido nítrico en respuesta a la inflamación e infec-ción(2), y en otros casos, como expresión de la into-lerancia a proteínas de la leche de vaca(3).

En los eritrocitos, las moléculas no oxidadastransportan oxígeno con mayor afinidad y desplazanla curva de disociación de la Hb a la izquierda, consus consecuentes implicaciones clínicas. En laMHb, los eritrocitos son incapaces de realizar sufunción por lo que se produce cianosis, hipoxia yacidosis láctica. La MHb limita severamente la oxi-genación tisular, no sólo por la disminución de capa-cidad de transporte que ocasiona sino también por laincapacidad de ceder el oxígeno a los tejidos(1,3).

Caso clínicoPaciente masculino de 35 años de edad, natural

y procedente del Edo. Sucre-Venezuela, iniciaenfermedad actual al presentar alza térmica nocuantificada y cefalea de severa intensidad, holo-craneana, no irradiada, carácter opresivo, por loque acude a centro médico de su localidad donderealizan gota gruesa que resultó positiva paraPlasmodium vivax, iniciando tratamiento antipalú-dico con cloroquina y primaquina. Al día siguientedel inicio del tratamiento, se agrega al cuadro clí-nico cianosis peribucal y acral, sin signos de insu-ficiencia ventilatoria, por lo que es hospitalizado.

El hemograma y bioquímica sanguínea nodemuestran alteraciones de importancia. La gaso-metría venosa reporta: pH 7,34, PCO2: 41 mmHg,saturación O2 61,2%. El ecocardiograma trastoráci-co descarta malformaciones cardíacas congénitasque predispongan la aparición del cuadro clínico.

Al reinterrogar al paciente, refiere que desde los7 años de edad ha presentado varios episodios decianosis peribucal y acral tras la administración dealgunos fármacos, sin presentar ningún síntoma res-piratorio agudo ni relación con esfuerzo físico quepredisponga a la redistribución del flujo sanguíneo.

DiscusiónLa MHb puede aparecer como consecuencia del

contacto con sustancias oxidantes o por situacionesdiversas como causas alimentarias, genéticas oincluso idiopáticas, por lo que es necesario un altoíndice de sospecha para realizar el diagnóstico einiciar el tratamiento correcto del cuadro. El prin-cipal signo clínico es la cianosis rápida y progresi-va, a veces con distribución en placas, más visibleen las mucosas, cara y extremidades. En ocasionespresenta repercusión hemodinámica con taquicar-dia y polipnea. Los pacientes más graves puedenpresentar acidosis metabólica, arritmias cardíacasy sintomatología neurológica como disminución


Imagen 1: Cianosis peribucal

del nivel de conciencia, coma y convulsiones gene-ralizadas(1-4).

La gravedad del cuadro clínico está relacionadacon el nivel de MHb sanguíneo (normalmente esde 0,6%) y aparece la cianosis, como primer sínto-ma, con cifras superiores a 1,5 g/dl, lo que en unapersona sana corresponde aproximadamente al 10-15% de la Hb total(3).

Los síntomas aparecen de forma progresivacuando las concentraciones de MHb exceden20%; concentraciones mayores 50% ocasionanhipoxemia grave y depresión del sistema nerviosocentral (SNC), mientras que MHb mayor del 70%es incompatible con la vida. La clínica tambiénpuede depender de las condiciones clínicas pre-vias del paciente, como anemia, insuficiencia res-piratoria, cardíaca o acidosis, los cuales manifies-tan mayor sintomatología de la esperada concifras de MHb relativamente bajas(3). En otras oca-siones, se añade al cuadro clínico, síntomas espe-cíficos ocasionados por el propio agente causal,como la hipotensión arterial en las intoxicacionespor nitritos(4).

El diagnóstico se ha de basar en la sospecha clí-nica, en el diagnóstico diferencial con otras entida-des que provocan cianosis como las enfermedadesrespiratorias y cardiopatías congénitas cianóticas,en la determinación mediante cooximetría ( deter-minación analítica no disponible en todos los labo-ratorios) donde se detectan las hemoglobinas anor-males (MHb) y la saturación de oxígeno la cual esmás fiable que la medida mediante pulsioximetría,donde cifras elevadas de MHb no se traducen endiferencias importantes de saturación, ya que alpresentar la MHb un coeficiente de absorción de laluz similar a la oxihemoglobina y a la hemoglobi-na reducida (desoxigenada) a las longitudes deonda a las que trabaja el pulsioxímetro, sus valoresson confundidos con ambas fracciones y obtendre-mos lecturas intermedias o incluso normales. Es dereseñar que las muestras de sangre de un pacientecon más del 15% de MHb tienen un color chocola-te marrón oscuro, que no cambia cuando se expo-ne a la luz(1-4).

Respecto al tratamiento en los pacientes conMHb secundaria aguda se ha de estabilizar alpaciente, administrar oxígeno, realizar descontami-nación gastrointestinal o cutánea en el caso de quesea preciso y, en raras ocasiones, terapia con oxíge-no en cámara hiperbárica(2).

El tratamiento de elección es el azul de metile-no, administrada endovenosa a dosis de 1-2 mg/Kgde peso, de solución al 1-2% en 5 minutos y susefectos deben observarse dentro de la primera horade su administración, no debiendo exceder lamisma de 4 mg/Kg, con un máximo de 7 mg/kg. Suadministración no está indicada con cifras de MHb< 30%. Este fármaco puede producir de formaparadójica, hemólisis o MHb en pacientes con défi-cit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa, por lo quedebe evitarse y cuyo tratamiento de elección es laexanguinotransfusión(1-4).

Basado en la investigación documental realiza-da, el cuadro clínico presentado y el adecuadomanejo de nosologías diferenciales planteadas, sesugiere que el tratamiento de emergencia, posterioral descarte de patologías cardiorespiratorias quepuedan producir cianosis como manifestación clí-nica, y ante la administración de fármacos oxidan-tes, el diagnóstico de MHb adquirida de origen far-macológica es válido, debido a su actual inciden-cia; tomando en cuenta que porcentualmente la cia-nosis presente en las enfermedades cardiorespira-torias es secundaria a alteración de la ventilación-perfusión y cuyo cuadro fisiopatológico estáausente en la fase aguda de la MHb.

Referencias1. Cher I. Metahemoglobinemia out the was comes a blue baby.

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Fernández L. Probable metahemoglobinemia tras administraciónde EMLA®. An Pediatric 2013;63:175-84.

3. Ash-Bernal R, Wise R, Wright SM. Acquired metahemoglobine-mia: a retrospective series of 138 cases at 2 teaching hospitals.Medicine 2011;83: 165-73.

4. Carlson G, Negri E, McGrew A, Plaisier B. Two cases of metahe-moglobinemia from the use of topical anesthetics. J Emerg Nurs2003;29:106-8.

5. Zeman C. Infant metahemoglobinemia: causative factors. EvirontHeath perspective 2005;113:805-6

FERNANDO CARRERA Y COL.


portada volumen 32 n°4 svmi · ejecución del trabajo, tanto en lo intelectual como en lo...

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