portada mp 1-2012 - sempsphportada mp 1-2012 23/05/12 14:23 página 1 medicina preventiva vol....

MEDICINAPREVENTIVA

VOL. XVIII Nº 1 2012

Sociedad Españolade Medicina Preventiva,Salud Pública e Higiene

EditorialV. Pastor (Pág. 3)

Firma invitada:Resultados de la encuesta sobre salud y calidad de vidaen personas con síndrome de Down. España 2010M. Sainz, J. Sánchez, O. Ayala, A. Merino y V. Ceballos (Pág. 5)

Originales:

Aportaciones de la bioética al problema de la prestaciónde Incapacidad Temporal (IT)J. C. Atance , Mª. J. Manzano, A. García, S. Pérez, E. Martín,M.ª P. Agudo (Pág. 11)

Prevalencia de la agregación de factores de riesgo cardiovascular en un Área de AtenciónPrimaria en Madrid. Estudio SIRVA2R. Sánchez, Mª. J. Fernández, B. Novella, B. Sierra, L. M. Sánchez-Gómez,A. Cubillo, por el grupo SIRVA2 (Pág. 18)

Impacto de una acción formativa en la gestión avanzada de residuos M. Mosquera, P. Latasa, G. Rodríguez, C. Guillén, A. Gil (Pág. 24)

Revisión:Influencia de Louis Pasteur en el control de las enfermedades infecciosasA. González, Mª González, P. Berbel (Pág. 29)

Protocolos y Documentos de Interés:Cerca de las Antípodas. Análisis comparativo de los sistemas sanitarios español y australianoL. de Toca, D. Büchser (Pág. 36)

Noticias de la Sociedad (Pág. 41)

Cartas al director (Pág. 44)

Recensión Bibliográfica (Pág. 46)

Incluida en las bases de datos I.M.E. (Índice Médico Español),Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS),

Elsevier Bibliographic Databases, Medes, Latindex y Scopus

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Medicina Preventiva Vol. XVIII, N.º 1, 1er Trimestre, 2012 1

M e d i c i n a P r e v e n t i v a

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Sociedad Española de MedicinaPreventiva, Salud Pública e Higiene

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01-Staff 29/05/12 12:23 Página 1



“No pases el tiempo con alguien que no está dispuesto a pasarlo contigo”Gabriel García Márquez. Premio Nobel de Literatura (1982)

Este primer número del año 2012 comienza, como es tradicional, con la Firma Invitada: “Encuesta sobre salud ycalidad de vida en personas con Síndrome de Down. España 2010.”El trabajo ha sido remitido por el grupo de Promoción y Prevención de la Salud, del Servicio de Medicina Preventiva

y Salud Pública del H. U. Clínico de San Carlos en Madrid, que lidera la Dra. M. Sainz.Está basado en el estudio España 2010 –impulsado por la Sociedad Española del Síndrome de Down– y se alinea con

toda una serie de publicaciones y propuestas que tienen que ver con los cambios en la morbi- mortalidad de estospacientes que ya alcanzan, en elevada proporción, la edad geriátrica.

Nuestra publicación no podía ignorar un estudio de estas características, con propuestas sobre su calidad de vida eintegración en el sistema sociosanitario, avaladas por la Asociación Síndrome de Down España.

Los Originales:1. “Aportaciones de la bioética al problema de la incapacidad temporal”, del Dr. J. C. Atance y cols, que siguen

profundizando en las ideas que ya apuntaban en un trabajo anteriormente publicado, “La Incapacidad Temporal (I.T.). Unaprestación en discusión” (Medicina Preventiva, Vol. XVII, nº 4, pág. 25-29; 2011).

2. “Prevalencia de la agregación de factores de riesgo cardiovascular en un área de Atención Primaria. Estudio SIRVA2”,de la Dra. Sánchez Alcalde y cols, sobre los datos obtenidos acerca de la prevención de patología cardiovascular en elreciente estudio multicéntrico SIRVA2, llevado a cabo en Atención Primaria.

3. “Impacto de una acción formativa en la gestión avanzada de residuos”, del Prof. A. Gil, Dra. M. Mosquera y cols, sobreuna experiencia realizada –con éxito– en la Fundación Alcorcón y que puede ser extrapolada a otros centros.

La Revisión, en este caso: “Influencia de Louis Pasteur en el control de las enfermedades infecciosas”, del Dr. A.González Torga y cols, continúa con la serie de estudios sobre hitos científicos que –a través de la numismática– se vienenpublicando en nuestras páginas.

En el apartado Protocolos y Documentos de Interés, incluimos:“Cerca de las Antípodas. Análisis comparativo de los sistemas sanitarios español y australiano”, de los Dres. L. de Toca

y D. Büchser.Se trata de un documentado trabajo sobre dos sistemas sanitarios con algunos puntos en común, a pesar de la

distancia, pero con un desarrollo diferente acentuado por la crisis económica.Las Noticias de la Sociedad incluye: “Procedimiento de creación y funcionamiento de grupos de trabajo en la

SEMPSPH”.Como su nombre indica, se trata de una propuesta reglada, formulada por la Junta Directiva de la SEMPSPH, para

contribuir a la mejor organización de los Grupos de Trabajo que se constituyan en esta nueva etapa.Este documento, que publicamos como primicia, también estará a disposición de todos los asociados –próximamente–

en nuestra web.La Carta al Director: “Prevalencia del Cáncer en la isla de Formentera”, del Dr. A. Cordero, refiere la propia experiencia

–como Médico de Familia– que le llevó a realizar su Tesis Doctoral sobre este relevante aspecto.Por último, la Recensión Bibliográfica: “Curar y Cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía

práctica para avanzar”.Recoge los cuidados comentarios sobre este texto de la colección Economía de la Salud y Gestión Sanitaria, que dirige

el prof. V. Ortún, de la Universidad “Pompeu Fabra”, realizados por la Dra. P. Gallego (MIR-3º del Servicio de MedicinaPreventiva y Salud Pública del H. U. “La Princesa”, Madrid).

Finalmente, les recuerdo la recomendación inicial del autor de “Cien años de soledad” y tantas otras obras que lellevaron a merecer el Premio Nobel y que se dirige así a sus amigos cuando les propone algo nuevo.

Atentamente

Dr. Vicente Pastor Director

EDITORIAL

03-EDITORIAL:05EDITORIAL 29/05/12 12:25 Página 3



RESUMEN

Introducción

El síndrome de Down es un desorden cromosómico, quecomo sabemos se caracteriza, entre otros, por una discapacidadintelectual que va desde moderada a severa (3). En cuanto a lapoblación con síndrome de Down residente en España, segúndiferentes fuentes, se estima en un total de 33.965 personas,siendo de ellos 28.361 (83,5 %) mayores de 16 años.

Dado el crecimiento experimentado en los últimos años desu esperanza de vida, se hacen más necesarios los estudiossobre la calidad de vida para estudiar los posibles cambios quese producen con la edad.

En todos los aspectos del síndrome de Down tantolos familiares, los profesionales y ellos mismos apuestan cadavez más por una forma de vida de modo autónomo e indepen-diente, pero esto no es fácil, ya que como en otros campos dela discapacidad, estas personas encuentran incomprensión,discriminación y falta de empleo. Aspectos todos ellosintegrantes en la calidad de vida, por lo que ante esta situación,desde la Federación Española de Síndrome de Down (DownEspaña) y la Fundación de Educación para la Salud(FUNDADEPS) del Hospital Clínico San Carlos de Madrid,con el apoyo de la Fundación Sanitas, se decidió realizar unEstudio sobre Salud y Calidad de Vida, dirigido hacia elentorno familiar. Dicho estudio tiene un carácter sociosa-nitario, y a continuación vamos a desarrollar los principalesaspectos del mismo.

Material y métodos

Diseño de estudio: se trata de un estudio observacionaldescriptivo transversal.

Universo: sujetos adultos mayores de 16 años residentes entodas las Comunidades Autónomas del ámbito nacional,inscritos en cualquiera de las Asociaciones englobadas enDown España, con el diagnóstico de Síndrome de Down.

Población de estudio: fueron considerados población deestudio los 868 sujetos con síndrome de Down que aceptaron

participar en el estudio, y procedentes de las distintas asocia-ciones englobadas en Down España

Descripción de la herramienta (cuestionario): laherramienta utilizada es un cuestionario de 115 preguntasagrupadas en las siguientes esferas: salud y autoestima,hábitos saludables, ocio y tiempo libre, recursos personales,recursos sociales y asistenciales, recursos materiales,satisfacción personal y existencial, recursos económicos,integración familiar, recursos educativo-formativos,integración escolar, actividad ocupacional, integraciónocupacional, actividad laboral integración laboral, recursoseconómicos.

Cumplimentación de los cuestionarios: para el caso delcuestionario destinado a las personas con SD señalar que setrata de un cuestionario auto-administrado con apoyo, esto es,cumplimentado por los propios sujetos bajo supervisión de losAgentes de Zona

Resultados

Sociodemográficos: en cuanto a la encuesta realizada a laspersonas con SD, hemos obtenido los siguientes resultados:Del total de 868, 391 fueron varones (45,2%) y 475 mujeres(54,8%) con una media de edad de 25,2 años (DE 6,4), siendola media para los varones de 25,1 años (DE 7,2) y de 25,3 años(DE 6,6) para las mujeres (p>0,05). En cuanto al nivel deestudios, el 48,4% tienen educación primaria, el 25,0% ESO yel 20,1 % han participado en Programas de Cualificación eIniciación Profesional (PCPI).

Respecto a los aspectos laborale destacamos que la mayoríade las personas con SD no trabaja y el dinero lo recibedirectamente de sus padres o tutores (62,4%), el 27% trabajany el 9,9% se encuentran vinculados a Centros Ocupacionalesno laborales. De las 219 personas con trabajo, 30 (13,70%) lohacen en empresa ordinaria sin apoyo, 157 (71,7%) trabajan enempresa ordinaria con apoyo y 11 (5%) se encuentranvinculadas a un Centro Especial de Empleo.

Cuestiones referentes a la salud y la autoestima: segúneste estudio, están contentas con su estado de salud el 94,1%.

Resultados de la encuesta sobre saludy calidad de vida en personas consíndrome de Down. España 2010

M. Sainz, J. Sánchez, O. Ayala, A. Merino y V. CeballosSalud y Calidad de Vida

Firma invitada

05-10RESULTADOS (Fir. inv.) 29/05/12 12:28 Página 5

Cuestiones referentes al ocio y tiempo libre: el 93,0 % deellos son usuarios de videojuegos y de televisión, lo cualfomenta un estilo de vida sedentario y sólo el 59,4% declaranrealizar algún tipo de actividad física.

Cuestiones referentes a los recursos personales: el 75 %declara que sabrían pedir ayuda y el 72,7% declara sentirseentendido cuando expresa sus ideas. Además, el 52,2%declaran tomar sus propias decisiones y el 48,8%, hacer suspropias compras.

Cuestiones referentes a los recursos sociales y existen-ciales: la mayoría de las personas con síndrome de Downdeclaran tener amigos (80,2%); declaran tener a alguienespecial en su vida el 85,1%.

Cuestiones referentes a la satisfacción personal yexistencial: al 54,4% sí les preocupa el hecho de quedarsesolos en el futuro sin sus padres o tutores. Un 49,1% no declaraquerer ser distintos, se encuentran orgullosos de sí mismos el86,7 %, y se sienten importantes el 75,2%. En cuanto alcarácter, la mayoría declaran estar alegres y de buen humor(85,7%), no estar enojados habitualmente (67,4%), no sedeclaran agresivos (77,6 3%), ni tristes (61,8 %). En nuestroestudio tampoco hemos encontrado diferencias estadísti-camente significativas entre varones y mujeres (p>0,05).

Conclusiones

Destacamos la gran participación de las distintas Asocia-ciones englobadas en Down España, la Salud y la Autoestima.Destacamos que la mayoría se encuentran contentos con susalud, con la asistencia sanitaria y su imagen corporal, no seaburren y pasan gran parte de su tiempo en asociaciones, deahí la importancia de seguir apoyándolas; por último, declaranno estar preocupados y están orgullosos de sí mismos, si biense encuentran preocupados por la soledad, pero alegres y debuen humor y bien integrados en la red familiar

Palabras clave: salud, calidad de vida, síndrome de Down,discapacidad, encuesta.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Down (SD) es un desorden cromosómicoque como sabemos, se caracteriza entre otros por unadiscapacidad intelectual que va desde moderada a severa (1).En 1959 se identificó por primera vez este síndrome como unatrisomía del cromosoma 21, en España actualmente existencerca de 33.965 personas, siendo de ellos 2.8361 (83,5%)mayores de 16 años (Encuesta sobre Discapacidades,Autonomía Personal y Situaciones de Dependencia-EDAD2008), si bien se ha observado una progresiva disminución dela incidencia (2) según estudios del “Estudio ColaborativoEspañol de Malformaciones Congénitas” de 2008, situando laincidencia en 11,33/10.000 nacidos.

Después del nacimiento, y una vez diagnosticadoclaramente el desorden genético, comienzan momentosdifíciles para los familiares, momentos que van desde lanegación, la cólera, la tristeza, hasta la aceptación y adaptacióna la nueva realidad (1, 4-5). Además, los niños afectados pordicho síndrome necesitan desde los primeros momentos lallamada “atención temprana”, siendo lo más importante deésta el contacto continuo de los padres con su hijo (4). Estosniños se desarrollan más lentamente que los otros niños ynecesitan de un sobreestímulo continuo a través de una serie de

actividades diarias. Todo ello conlleva una alteración ysobrecarga en las rutinas familiares que van a afectar a lacalidad de vida de las familias (5-6).

Actualmente la esperanza de vida de las personas con SDes de 60 años en muchos países de nuestro entorno (7), perogracias a los cuidados de la salud y a los métodos de atenciónexistentes hoy en día, se prevé un aumento de su esperanzade vida, pudiendo llegar incluso a la ancianidad, comoseñalan algunos autores que suponen pueden llegar hasta los70 años (8).

En los últimos años, con la mejora de las condiciones devida de la población, se ha sentido la necesidad de incorporarnuevos indicadores de la calidad de vida percibida, y cuandonos referimos al aspecto Salud, hablamos de calidad de vidapercibida referida a la salud (CVRS) (6, 9, 12-13). En esteúltimo caso ya no valen indicadores tradicionales, sino que hayque incorporar medidas más sensibles y específicas, quetengan en cuenta al propio sujeto: qué es lo que expresan ellossobre su salud y su bienestar.

Ante esta situación se decidió realizar un estudio socio-sanitario sobre salud y calidad de vida de las personas consíndrome de Down. Este objetivo se enmarca dentro de lasrecomendaciones y directrices de la UE y del Plan de Acciónpara personas con síndrome de Down e incorporar al estudio lavisión, tanto de la persona con síndrome de Down como de suentorno familiar, como elemento clave para conocer, conmayor precisión, la realidad y las condiciones de la calidad devida de dicho grupo.

MATERIALES Y MÉTODOS DEL ESTUDIO

Se ha desarrollado un estudio observacional descriptivotransversal, en personas mayores de 16 años con síndrome deDown, residentes en todas las Comunidades Autónomas delámbito nacional, inscritos en cualquiera de las Asociacionesenglobadas en Down España, con el diagnóstico de Síndromede Down. Finalmente fueron considerados población deestudio los 868 personas con SD atendidas en los diferentescentros formativos, ocupacionales y residenciales dediferentes comunidades autónomas (CCAA) que aceptaronparticipar en el estudio, Fueron excluidos aquellos pacientesmenores de 16 años de edad y aquellos sujetos que rechazaronparticipar en el estudio. En el caso de las familias se realizaron709 encuestas a familiares con personas con SD. Asimismo serealizó un estudio piloto a 30 personas con SD y a susfamiliares a la vez, para comprobar la concordancia de dichoinstrumento. El periodo de estudio fue de Junio de 2009 aMayo de 2010.

En cuanto a la herramienta utilizada, se han diseñado doscuestionarios casi idénticos, uno destinado a las personas conSD, y otro destinado a sus familiares. El diseño de dichoscuestionarios ha surgido desde el Comité Científico deFUNDADEPS, participando en su desarrollo un panel deexpertos en dicha materia. Las preguntas tienen un formato derespuestas cerradas dicotomizadas como NO/SÍ, estácompuesto por un total de 115 preguntas agrupadas en 6dimensiones, que son las recogidas desde los principios de lasalud internacional y se refieren a la autodeterminación,inclusión social, bienestar laboral, bienestar material,bienestar emocional y físico. Dividido en los siguientesapartados: Salud y autoestima, Hábitos saludables, Ocio ytiempo libre, Recursos personales, Recursos sociales y asisten-

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ciales, Recursos materiales, Satisfacción personal yexistencial, Recursos económicos (sólo para los que recibendinero de familiares o tutores), Integración familiar (para losque viven en familia), Recursos educativo-formativos (para losque asisten a un centro de formación), Integración escolar(para los que asisten a un centro de formación), Actividadocupacional (sólo para los que asisten a un centro ocupacionalno laboral), Integración ocupacional (sólo para los que asistena un centro ocupacional no laboral), Actividad laboral (sólopara los que tienen un empleo remunerado), Integraciónlaboral (sólo para los que tienen un empleo remunerado),Recursos económicos (sólo para los que tienen un empleoremunerado).

Además, los cuestionarios recogieron variables relacionadascon aspectos sociosanitarios, que se refieren a la situaciónfamiliar de las personas con síndrome de Down. Los cuestio-narios se cumplimentaron de forma auto-administrada para elcaso de las familias, y de forma auto-administrada con apoyopara las personas con SD. Todas las personas participantesaceptaron, mediante un consentimiento, la recogida de datoscontenidos en el cuestionario.

Se calcularon los estadísticos descriptivos de las variablescuantitativas mediante media y desviación estándar (DE). Lasvariables cualitativas mediante frecuencia y porcentaje. Laasociación entre variables cualitativas se ha realizado con eltest de Ji-cuadrado o prueba exacta de FISHER, en el caso enque más de un 25% de los casos esperados fueran menores de5, con sus intervalos de confianza del 95%. Además, con el finde analizar la concordancia entre los sujetos y familias se harealizado un estudio de concordancia absoluta expresada en %,así como se ha calculado el índice de Kappa entre los cuestio-narios de sujetos y familiares.

RESULTADOS

Resultados sociodemográficos: en cuanto a la encuestarealizada de 868 sujetos con síndrome de Down, 391 fueronvarones (45,2%) y 475 mujeres (54,8%), con una media deedad de 25,2 años (DE 6,4), siendo la media para los varonesde 25,1 años (DE 7,2) y de 25,3 años (DE 6,6) para lasmujeres, sin diferencias significativas para la diferencia demedias de edad entre ambos grupos (p>0,05). En cuanto alnivel de estudios, el 48,4% tienen educación primaria, el25,0%, Educación Secundaria Obligatoria (ESO) y el 20,1 %han participado en Programas de Cualificación e IniciaciónProfesional (PCPI).

Respecto a los aspectos laborales destacamos que lamayoría de las personas con SD no trabaja y el dinero lo recibedirectamente de sus padres o tutores (62,4%), el 27% trabajany el 9,9% se encuentran vinculados a Centros Ocupacionalesno laborales. De las 219 personas con trabajo, 30 (13,70%) lohacen en empresa ordinaria sin apoyo, 157 (71,7%) trabajan enempresa ordinaria con apoyo y 11 (5%) se encuentranvinculadas a un Centro Especial de Empleo.

En cuanto a las cuestiones referentes a la salud y laautoestima: la mayoría están contentos con su estado de salud(94,1%), que tienen un buen estado de salud (87,9%), prestansuficiente atención a su salud (76,8%), así como están contentascon su cuerpo (89,5%). Sobre las cuestiones referentes al ocioy tiempo libre: el 93,0 % de ellos son usuarios de videojuegosy de televisión, lo cual fomenta un estilo de vida sedentario ysólo el 59,4% declaran realizar algún tipo de actividad física, a

pesar de los grandes beneficios que aporta la actividad físicaen estas personas. También declaran que pasan la mayor partede su tiempo con otras personas con SD (50,8%), frente a un42,6% que no lo hacen.

Cuestiones referentes a los recursos personales: el 75 %declara que sabrían pedir ayuda y el 72,7% declara sentirseentendido cuando expresa sus ideas. Además, el 52,2%declaran tomar sus propias decisiones y el 48,8% hacer suspropias compras. La mayoría declara conseguir lo que quieresi se esfuerza (79,1%) y con los conocidos (93,3%), además decolaborar en las tareas de casa (78,5%).

Cuestiones referentes a los recursos sociales y existen-ciales: la mayoría de las personas con síndrome de Down,declaran tener amigos (80,2%), lo cual nos sugiere que tienenvida social más allá de la familia, están satisfechos con losmédicos y la asistencia sanitaria que reciben (85,3%), y cabedestacar que la gran mayoría de ellos declaran tener a alguienespecial en su vida (85,1%). La mayoría (93,1%) declaran quecuando piden ayuda la encuentran y cuentan con suficientesrecursos sociales en su localidad de residencia (79,8%).

Cuestiones referentes a la satisfacción personal yexistencial: al 54,4% sí les preocupa el hecho de quedarsesolos en el futuro sin sus padres o tutores. El 45,6% declaraque les gustaría que muchas cosas de su vida cambiaran, porcontra, el 88,7% declaran estar contentos con su vida engeneral. Un 49,1% no declara querer ser distintos, seencuentran orgullosos de sí mismos el 86,7 %, y se sientenimportantes el 75,2%. En cuanto al carácter, la mayoríadeclara estar alegres y de buen humor (85,7%), no estarenojados habitualmente (67,4%), no se declaran agresivos(77,6 3%), ni tristes (61,8 %). En nuestro estudio tampocohemos encontrado diferencias estadísticamente significativasentre varones y mujeres (p>0,05).

Resultados sobre la concordancia de la encuesta de laspersonas con Síndrome de Down y sus familiares. Losresultados de la concordancia entre sujetos y familiaresaparecen recogidas en la Tabla I.

DISCUSIÓN

Lo primero que debemos destacar es la alta participación delas asociaciones englobadas en Down España y la de susafiliados, así, el 78,5% de las asociaciones convocadas aparticipar en el estudio han formado parte en él y el 51,6% delos cuestionarios enviados a las personas con SD fueroncontestados, así como la participación de la casi totalidad delas CCAA, que hacen que el estudio haya podido extenderse ala casi totalidad del territorio del estado español.

En cuanto a la edad, en nuestro estudio es más amplio enmujeres (54,8%) que en hombres (45,2%), sin embargo,creemos que esa diferencia no invalida nuestro estudio, si bienen otros estudios de discapacidad intelectual se ha realizado engrupos mayores de varones que en mujeres por tener éstos unamayor esperanza de vida (6).

En cuanto al nivel de estudios, vemos que más del 50% delos encuestados han completados estudios de ESO o PCPI, locual es un avance considerable si tenemos en cuenta que en elaño 1999 más del 50 % de las personas con síndrome de Downy mayores de 16 años no sabía leer ni escribir; sin embargo,nuestros datos obtenidos a través de nuestra muestra nos danidea de cómo ha ido subiendo el nivel educativo de nuestrosparticipantes en este estudio. No obstante, la gran barrera




de la integración de las personas con síndrome de Down eshacerlo en el sistema educativo ordinario y lograr la inclusiónen el sistema laboral.

En general, leyendo entre líneas los resultados del estudio,se puede decir que las personas con SD estudiadas llevan unavida saludable en cuanto al descanso y determinados hábitosalimenticios. Sin embargo, los datos nos sugieren que seríanecesario realizar trabajos específicos que incidieran en estosaspectos. Hay que saber que las personas con SD tienen confrecuencia sobrepeso y obesidad y que el control de la dietaresulta fundamental para mejorar el estado de salud (13).

Ocio y tiempo libre

Según los resultados obtenidos, en nuestro estudio lamayoría no se aburren y pasan gran parte de su tiempo en lasasociaciones a las que están afiliados, ya que el 78,1% de laspersonas con SD así lo han declarado. Además, el 50,8%dicen pasar la mayor parte de su tiempo con otras personascon SD. La lectura de ésto nos lleva a pensar que el trabajo queestán haciendo las asociaciones con estas personas, no sóloes relevante, sino que resulta imprescindible para la mayoríade ellas. Por tanto, se debe seguir apoyando a las asocia-ciones, pero sin dejar de prestar atención a las posiblesconsecuencias negativas que el “proteccionismo excesivo”conlleva en lo que a convivencia segregada se refiere. Almenos, si lo que se pretende desde estas iniciativas y otrascomo ésta es el logro real de la integración social de laspersonas con SD.

Los aspectos referidos al ejercicio físico son importantes,ya que, como han observado otros autores(14-15), esimportante con el fin de disminuir el índice de masa corporal,que en muchas de estas personas está elevado, y así conseguirmejorar su estado de salud (14-15).

Recursos personales

En la esfera de los recursos personales, al contrario de loque sería esperable en población con discapacidad intelectual,los resultados obtenidos nos sugieren que las personas con SDestudiadas tienen recursos suficientes para afrontar conrelativo éxito su vida cotidiana, aunque en ciertos aspectos,

carecen de autonomía suficiente y aún precisan de la ayuda deterceros (10). Si embargo, desconocemos si el grado deafectación en lo que a discapacidad intelectual se refiere, estáinfluyendo en nuestros resultados.

Recursos sociales y asistenciales

Parece que los recursos sociales y asistenciales con los quecuentan las personas con SD estudiadas, al menos de formapercibida, son aceptables en la mayoría de los casos. De talmanera que un 80,2% declara tener amigos, un 93,1%, cuandopide ayuda la encuentra, un 85,3% está satisfecho con losmédicos y la asistencia sanitaria que recibe, y un 79,8%señala que cuenta con suficientes recursos sociales en sulocalidad de residencia. En este sentido no se han encontradodéficits relevantes que sugieran mejoras en el futuro. Así,podemos concluir que la mayoría de las personas con SDparticipantes en el estudio, admiten tener una buena red socialde amigos, estar satisfechos con lo que tienen y reciben porparte de éstos, además de estar contentos con la asistenciasanitaria recibida (9-10).

Recursos materiales

En la esfera de lo material, la mayoría de las personas conSD estudiadas declaran tener suficientes recursos materiales(78,5%), estar contentas con las cosas que tienen (96,1%) y ellugar donde viven lo encuentran confortable (93,1%); portanto, vemos que la mayoría de las personas con síndrome deDown se encuentran con recursos materiales, lo cual ha sidoobservado por otros autores (9-10)

Satisfacción personal y existencial

La mayoría declaran no estar preocupados, estarorgullosos de sí mismos y estar contentos y satisfechos contodo lo que tienen a su alrededor, si bien les preocupa lasoledad y el desamparo que supondría la pérdida en el futurode sus padres o tutores; no obstante, en este estudio no quedaclaro si la preocupación está mediada por otros factorescomo la dependencia económica y de sustento que de éstos(padres y tutores) tienen la mayoría de las personas con SDestudiadas.



Tabla I. Índice de Kappa. Familias y personas con síndrome de Down. Mediana de los Índices Kappa según áreas de interéscon sus percentiles 25 y 75

Índices de kappa entre personas consíndrome de Down y sus familias

Salud y autoestima

Hábitos saludables

Ocio y tiempo libre

Recursos personales

Recursos sociales

Satisfacción personal

Integración familiar

Mediana

0,50

0,54

0,47

0,59

0,80

0,63

0,64

Percentil 25

-0,01

0,42

0,22

0,44

0,20

0,51

0,52

Percentil 75

0,77

1,00

0,61

0,70

0,87

0,67

1,00

Mínimo

-0,48

-0,05

0,11

-0,09

0,20

0,47

0,30

Máximo

1,00

1,00

0,73

0,87

0,87

0,77

1,00


Recursos económicos

La mayoría de las personas con SD participantes, estánsatisfechas con el dinero que reciben y con lo que tienen. Detal modo que un 86% está satisfecho con los recursoseconómicos que se les asignan y son ahorradores un 72,2%.Además, un 58,8% declara que puede comprar lo que necesitay decidir en qué gastar su dinero un 59,2%.

Integración familiar

Si tenemos en cuenta que el 95,3% de las personas con SDque han participado en el estudio viven en familia, la lecturaque hagamos de los resultados obtenidos en este área ha de serpositiva. De tal manera que los resultados nos dicen que laspersonas con SD se encuentran perfectamente integradas en elseno de sus familias, se sienten apoyadas y protegidas, noperciben ser tratadas de forma diferente a los demás miembrosde su familia, son admitidas en el entorno familiar y estánsocializadas como el resto de los miembros de la familia, sibien este aspecto ha sido estudiado exclusivamente en aquellaspersonas que viven en familia.

Concordancia de sujetos con sus familias

Teniendo en cuenta la relevancia y alcance del presenteestudio, repasando la bibliografía existente más accesible, nose han encontrado encuestas sobre calidad de vida quebusquen la concordancia entre personas con SD y susfamiliares acerca de la calidad de vida percibida de lasprimeras. Así, se quiso ver si existía coincidencia entre lo quepensaban las personas con SD acerca de su calidad de vida ylo que pensaban sus familiares al respecto de la misma. Paraello se escogió un grupo de familiares y sujetos perfec-tamente controlado y coincidente, si bien sólo se pudorealizar este análisis sobre un grupo de 30, ya que elcuestionario en origen no contemplaba la opción de vincularcon exactitud y certeza ambos cuestionarios (personas conSD y familiares).

De este modo, además de estudiar los segmentos sobre lavariable edad y sexo, en este apartado exponemos losresultados encontrados acerca del grado de acuerdo existenteentre las personas con SD y sus familiares, en lo que a lacalidad de vida de las primeras se refiere según una serie deposibilidades (categorías) mutuamente excluyentes. El casomás sencillo se presenta cuando la variable cualitativa esdicotómica (dos posibilidades de respuesta) como aquí, SI/NOy se están comparando dos métodos de clasificación. Lamedida más simple de concordancia es la proporción decoincidencias frente al total de sujetos. Esto está calculadoen el % de acuerdos que damos en la Tabla I y comoobservamos, en todas las áreas analizadas el acuerdo supera el80%, lo que es una gran acuerdo, que nos induce a pensar quetanto las familias como los sujetos tienen una visión similar enlos aspectos analizados. Sin embargo, al haber sido analizadassolamente en 30 casos coincidentes, no podemos asegurar queestas familias-personas sean más colaboradoras, másvinculadas a las asociaciones y más integradas en el marco dela discapacidad.

Aunque no existiera ninguna relación entre los dos métodosde clasificación, está claro que es previsible que encontremosalgún grado de concordancia entre ellos por puro azar.Por eso calculamos el índice de Kappa, porque de esta forma

intentamos eliminar los efectos del azar entre lo que contestanlos familiares y los propios sujetos. Esto ha sido calculado paracada pregunta, siempre y cuando fuera posible, pero hemoscreído más conveniente hacer una media (más exactamenteuna mediana) para cada área de interés, y así ver si difieremucho lo que piensan los sujetos versus familiares.

Como en la mayoría de los estudios de investigación, unavez conocido el acuerdo absoluto expresado en %, esfundamental conocer el grado de variabilidad de los procedi-mientos de medida empleados, en nuestro caso, la encuesta,es decir, lo que las personas con SD opinaban y lo queopinaban sus familiares, con el objeto de investigar lavariabilidad que tenían ante las mismas cuestiones unos(personas con SD) y otros (familiares). Con ello queremosinvestigar el sesgo entre los observadores (dicho con menosrigor, la tendencia de un observador a dar consistentementevalores mayores que otro y de otra, la concordancia entreobservadores), es decir, hasta qué punto los observadorescoinciden en sus respuestas.

Ciñéndonos a este segundo aspecto, la manera concreta deabordar el problema depende estrechamente de la naturaleza delos datos, esto es, cuando se trata de datos de tipo categórico elmétodo estadístico más empleado es el índice Kappa (Tabla I).Se han obtenido buenos índices de concordancia en la mayoríade las áreas de interés estudiadas, teniendo en cuenta quecualquier valor del índice Kappa superior a 0,60 se considerapositivo, vemos que las áreas del ocio y tiempo libre, salud yautoestima y hábitos saludables obtienen índices por debajo de0,60, que nos dan una idea de un menor acuerdo, entre familiasy sujetos y que habría que profundizar mas adelante porgrupos etarios.

Al respecto de las limitaciones del presente estudio, señalarque al comentarlas aquí, tratamos de guiar las nuevas líneas detrabajo e interés que se desarrollen en el futuro acerca delconocimiento de la realidad del síndrome de Down y losaspectos relacionados con su calidad de vida.

En relación a la muestra, decir que la selección de la mismano ha sido aleatoria, ya que todas las personas participantes enel estudio están federadas y asociadas en las distintas asocia-ciones integrantes de Down España. Esto nos lleva a lassiguientes consideraciones: por un lado, nuestro estudio norecoge aspectos como la zona rural o urbana donde habitandichas personas; de todos es conocida la heterogeneidad denuestro marco geográfico y demográfico, así como losdiferentes recursos sociosanitarios disponibles. No se hacontemplado si la población con síndrome de Down estudiadaen cada CCAA es representativa en número de la misma (esdecir, no todas las personas con SD de una comunidad estáasociada y federada, y si lo está, el número de éstas noresponde a un ratio determinado que nos sirva de orientación).Nuestro estudio excluye a las personas con SD no pertene-cientes a dichas asociaciones, lo cual nos impide tener lacerteza de si la realidad subyacente a la calidad de vida de laspersonas con SD federadas es la misma que la de los que no loestán. Todos estos aspectos podrían influir en las respuestasemitidas por nuestros encuestados y, por lo tanto, en losresultados obtenidos en el estudio.

En cuanto al cuestionario, al abordar el estudio y diseño deéste, en aras de obtener el máximo de información posiblesobre calidad de vida y síndrome de Down, se ha primado laextensión en la mayoría de los apartados que lo configuran y,por ende, de las dimensiones que conforman la calidad de






vida, frente a la generalidad y brevedad de otros cuestio-narios al uso en calidad de vida. Además, al haberse creadoex profeso para la ocasión, nuestro cuestionario no estávalidado, y por tanto no podemos compararnos desde elpunto de vista de la fiabilidad y validez del mismo. Otralimitación, nuestro cuestionario no discierne por edad,grados de afectación de discapacidad intelectual, nivelcultural, económico u otras variables de relevancia, lo cualhace que sea difícil saber cómo éstos: edad, grado deafectación, nivel económico y cultural y otros aspectos,podrían influir en los resultados obtenidos. Teniendo encuenta que actualmente parte del foco de interés en relaciónal síndrome de Down se centra en las personas de más edad(que podrían aumentar la carga de trabajo a sus familiares),sería conveniente centrar futuras investigaciones en lossujetos mayores, para poder estudiar en profundidad aspectosreferidos al empleo, autonomía, etc., así como precisar uncuestionario más concreto ajustado a la edad de los sujetoscon síndrome de Down.

Por último, señalar como sugerencia, que hubiera sidointeresante realizar en paralelo el mismo estudio sobre calidadde vida en población general, para tener otro referente con elque comparar nuestros resultados, o incluso con otras discapa-cidades que nos permitieran resaltar nuestros resultados.

Dirección de contacto:Fundación de Educación para la Salud (FUNDADEPS)Medicina Preventiva-Hospital Clínico San Carlos 4ª Nortec/ Profesor Martín Lagos s/n. 28040-MadridTeléfono: +34 913 30 34 22e-mail. [email protected]

BIBLIOGRAFÍA

1. Van Riper M. Families of children with Down syndrome: responding to“a change in plans” with resilience. J Pediatr Nurs 2007 Apr;22(2):116-28

2. Loureiro Buzatto L, Beresin R. Quality of life of parents with Downsyndrome children. Einstein 2008;6(2):175-81.

3. Cohen D, Pichard N, Tordjman S, Baumann C, Burglen L, Excof-fier E, et al. Specific genetic disorders and autism: clinical contribution to-wards their identification. J Autism Dev Disord 2005 Feb;35(1):103-16.

4. Alderson P. Down’s syndrome: cost, quality and value of life. Soc SciMed 2001 Sep;53(5):627-38.

5. Miron Canelo JA, Alonso SM, Serrano López de Las Hazas, SáenzGonzález MC. [Health-related quality of life among people with intellectualdisabilities in Spain]. Rev Panam Salud Publica 2008 Nov;24(5):336-44.

6. Buckley F. New and old directions. Downs Syndr Res Pract 2007Jul;12(1):1-4.

7. Brown R, Taylor J, Matthews B. Quality of life-ageing and Downsyndrome. Downs Syndr Res Pract 2001 Jul;6(3):111-6.

8. Miron Canelo JA, Alonso SM, Serrano López de Las Hazas, SáenzGonzález MC. [Health-related quality of life among people with intellectualdisabilities in Spain]. Rev Panam Salud Publica 2008 Nov;24(5):336-44.

9. Brown RI. The effects of quality of life models on the development of re-search and practice in the field of Down syndrome. Downs Syndr Res Pract1998;5(1):39-42.

10. Schalock RL, Verdugo MA, Jenaro C, Wang M, Wehmeyer M,Jiancheng X, et al. Cross-cultural study of quality of life indicators. Am JMent Retard 2005 Jul;110(4):298-311.

11. Jobling A. Life be in it: lifestyle choices for active leisure. DownsSyndr Res Pract 2001 Jul;6(3):117-22.

12. Lotan M. Quality physical intervention activity for persons with Downsyndrome. ScientificWorldJournal 2007;7:7-19.

13. Roizen NJ, Patterson D. Down’s syndrome. Lancet 2003 Apr12;361(9365):1281-9.

14. Ordonez FJ, Rosety M, Rosety-Rodriguez M. Influence of 12-weekexercise training on fat mass percentage in adolescents with Down syndrome.Med Sci Monit 2006 Oct;12(10):CR416-CR419.

15. Barnhart RC, Connolly B. Aging and Down syndrome: implicationsfor physical therapy. Phys Ther 2007 Oct;87(10):1399-406.




RESUMEN

Objetivos

Determinar la existencia de principios éticos en conflicto enla IT. Estimar la frecuencia de esos principios éticos enconflicto. Investigar posibles relaciones de factores sociales ylaborales con los principios en conflicto.

Material y métodos

Seleccionamos al azar un grupo de profesionales deAtención Primaria del área de Guadalajara a los que propor-cionamos encuesta autoadministrada con escala tipo Likertpara conocer valores y principios éticos en conflicto en la IT.Estudios observacionales y estadísticos con Epiinfo v.6 conp<0,05 para error tipo I.

Resultados

Estudiamos 97 participantes de un universo de 220; lamayoría fijos, con más de 10 años de antigüedad y consultadiaria. Se reconocían conflictos frecuentes en la consulta porla IT en más del 70% de los casos. Los principios másimplicados en los conflictos fueron autonomía y no malefi-cencia, y el que menos, justicia; y de los valores, el que másvalor tuvo fue calidad cientificotécnica y los que menos,puntualidad/demora.

Conclusiones

La mayor preocupación para el profesional es la No malefi-cencia, y para el paciente en IT la Autonomía; y llamó la atenciónla escasa presencia del principio de justicia para ambos intervi-nientes. Se percibe el conflicto entre médicos y pacientes por losprocesos de IT. La mayor conflictividad se registró en el mediourbano. Los factores más condicionantes del proceso de ITfueron la lista de espera y procesos clínicos imprecisos. De losvalores más resaltables para profesionales y pacientes sobresalela confianza médico-paciente y autonomía, frente a los menosimportantes puntualidad y justicia distributiva.

Palabras clave: Incapacidad temporal. Bioética.Principios.

ABSTRACT

Objective

Determine the existence of ethical principles in conflict inthe temporary disability.

Estimate the frequency of these ethical principles inconflict.

Investigate possible relationship of social and labour factorswith the principles in conflict.

Material and methods

Randomly selected a group of Primary Care professionalsin the Guadalajara area, to which we provide a self-administered survey with Likert type scale, to learn values andethical principles in conflict with temporary disability.Observational studio and statistical with Epiinfo v.6 withp<0,05 for type I error.

Results

We studied 97 participants from a universe of 220: mostfixed over 10 years of age and daily practice. Frequentconflicts were recognized in consultation for temporarydisability more than 70% of cases. The main principlesinvolved in the conflict were autonomy and nonmaleficenceand the less justice; and values, the more value it had wasquality scientific-technical and less timely and…

Conclusions

The biggest concern for the professional is nonmaleficenceand for the patient in temporary disability, the autonomy; andthe low presence of the prince of justice for both speakers.

On perceive conflict between doctors and patients by theprocesses of temporary disability.

Most conflicts occurred in urban areas.

Aportaciones de la bioética al problemade la prestación de Incapacidad

Temporal (IT)J. C. Atance , Mª. J. Manzano, A. García, S. Pérez, E. Martín, M.ª P. Agudo

Servicio de Inspección Sanitaria, Evaluación y PrestacionesOficina Provincial de Prestaciones-SESCAM

Original

11-17APORTACIONES 23/05/12 11:37 Página 11

The main factors determining the process of temporaryincapacity were the waiting list and imprecise clinical trial.

Of the values highlighted for professionals and patients,excel doctor-patient trust and autonomy, compared to lessimportant punctuality and distributive justice.

Key Words: Temporary Disability, Bioethics, Principles.

INTRODUCCIÓN

La situación de la incapacidad temporal (IT) viene referidacomo el proceso clínico por el que un trabajador nopuede/debe realizar su trabajo, apareciendo una serie deprestaciones tanto sanitarias como sociales desde ese precisoinstante que pretenden cubrir las necesidades que aquélpudiese tener en ese tiempo, siendo formalmente definido en lanorma como aquella situación del trabajador que tenganecesidad de asistencia sanitaria y esté impedido para eltrabajo (1). La responsabilidad del médico que es quien debedefinir/identificar esas situaciones, es incuestionable y paraello ha de congeniar los requerimientos necesarios paradesempeñar la actividad profesional con las pérdidas que elproceso clínico haya podido ocasionar, esto es lo que sedenomina causa necesaria y causa suficiente (2), siendo unpaso primordial a realizar, y requiere conocer el contenido ycaracterísticas de la actividad. Sin embargo, hay profesionalesde atención primaria (AP) a quienes corresponde este procesode definición/decisión que discuten su competencia al respectocon posiciones casi opuestas (3-5), si bien la acción correctano requiere de grandes disponibilidades de tiempo (6), y juntoa ello se ha publicado que no sólo ha habido un cambio en losperfiles de los pacientes en IT, aunque básicamente sonsimilares, sino que también se ha producido otro en el afronta-miento y actitud de los profesionales frente a estos pacientes(4, 7, 8).

En el seno de los problemas que se plantean con estospacientes en IT se ha documentado que el abordaje desde laperspectiva de la bioética pudiera ser de ayuda/interés (9).

En el ámbito de la bioética se trabaja con la ayuda de losprincipios que clasificamos en nivel I o de mínimos y que secorresponden con lo obligatorio, punible, lo público y queencierra la no maleficencia (no hacer daño) y la justicia ensentido principalmente distributivo que permite al equidad; yun nivel II de máximos y que se corresponde con lo privado,lo individual y que engloba la autonomía y la beneficencia,de modo que se acepta que ante conflictos entre esos valoresy/o principios prevalecerían los del primero frente a los delsegundo (10-12). Dado que la actividad sanitaria asistencialpública es a la que se le encomienda en primer lugar la identi-ficación de los procesos de IT y que las prestaciones corres-pondientes que emanan de esa circunstancia también lo son,González Cajal (13) acertadamente establece que esasactividades profesionales estarían o deberían estar bajo esaproyección, aunque podría tener cabida la opción privadasiempre que el profesional del servicio público así loaceptara –sentencia del tribunal supremo de 1998 (6)–, esdecir, que aunque el proceso de IT se encuadra en elseguimiento del servicio público, si éste se ha sustentado enel seguimiento e información de profesionales en ejercicioprivado, la sentencia referida otorga la posibilidad devalidarla a este respecto siempre que así lo estime elprofesional del servicio público que le corresponda alpaciente.

Dado que, como se ha documentado, no hay acuerdo entrelos profesionales respecto a que les corresponda o no esa tarea,así como la consideración de que en el seno de los conflictospudieran existir cuestiones éticas de interés, se propone elpresente estudio a fin de determinar los siguientes objetivosreferidos a los médicos de AP de Guadalajara:• Determinar si existen principios éticos y valores en

conflicto en la IT.• Estimar la frecuencia de esos principios éticos en

conflicto.• Investigar posibles relaciones de factores sociales y

laborales con los principios en conflicto.

MATERIAL Y MÉTODO

Seleccionamos al azar alrededor del 45% de médicos enactivo de Atención Primaria (AP) del área de salud deGuadalajara, a los que se les proporcionó encuesta autoadmi-nistrada con cuantificación en escala tipo Likert en cincocategorías para cada ítem del test (1. Nunca; 2. Casi nunca; 3.A veces; 4. Frecuentemente, y 5. Muy frecuente), y que debíanremitir al investigador anónimamente en 10 días hábiles tras larecepción. El tiempo estimado para cumplimentarla fue de 15-20 min.

La selección de participantes se realizó desde un listado deprofesionales de AP que nos proporcionó la dirección(Gerencia de Atención Primaria de Guadalajara) y tamizadopor tabla de números aleatorios (14-Jenicek y Cléroux).

Se excluyeron del estudio médicos pediatras por no tenerrelación con los posibles casos a estudio y PEAC’s (PersonalEstatutario de Atención Continuada) por su vinculaciónesencialmente a guardias médicas y, consecuentemente, nohacer de forma habitual un seguimiento del tipo de pacientes aestudio.

El diseño del estudio fue observacional y para el análisisestadístico (p<0,05, para error tipo I) se utilizó Epiinfo V.6. Elerror aceptado se situó en 7,95% y consecuentemente laconfianza en el 92% con los datos obtenidos a posteriori.

Encuesta: Anexo 1. Consta de un primer bloque de ítems decaracterización sociodemográfica de los profesionales; unsegundo bloque es referido a la caracterización de lospacientes subsidiarios de IT; y un tercer bloque, referido a losproblemas y valores en conflicto en relación a la IT que surgenen la consulta.

La estrategia de búsqueda bibliográfica: se utilizó e-biblioteca de SESCAM y base de datos de Medline (PudMed).Se elaboró una lista de descriptores que definieran elcontenido de la búsqueda y contenido en el tesauro –MESH–(Medical Subject Headings) que permitió acotar enormementeel proceso (Incapacidad Laboral; Incapacidad Transitoria,Bioética) con la incorporación de uniones AND y OR.

RESULTADOS

El número de facultativos AP de medicina familiar ycomunitaria a estudio fue de 203 y 17 médicos de área (220profesionales en total).

Se remitieron un total de 97 encuestas (44,09%) y serecibieron cumplimentadas 81 (83,50% de las remitidas). Laspérdidas fueron 16 (16,49%)

La distribución de los profesionales participantes fue lasiguiente:






Identificación sociodemográfica: Por favor, marque lo que proceda1. Edad..........//2. Sexo..........//3. Centro de Salud: A-Urbano// B- Semiurbano// C- Rural.4. Condición administrativa: A-Fijo/ B-Interino/ C-Contratado.//5. Antigüedad en el puesto: A <5años./ B > =5 y <10 años./ C>=10

años.Aspectos relacionados con la actividad de consulta: Por favormarque lo que proceda.6. ¿Realiza Ud. en el Centro de Salud consulta médica diariamente?:

A- Si./ B- No.7. Normalmente como promedio estimado por Ud., ¿qué volumen de

consulta suele tener?: A- < 25 pacientes /día consulta./ B- ídem de25 a <50 / C- ídem >=50.

8. Habitualmente de sus pacientes/trabajadores, ¿conoce Ud. laactividad profesional a la que se dedican?:

9. …y de esos mismos pacientes/trabajadores, ¿en qué consiste latarea que realizan y/o condiciones de trabajo? (ejemplo,turnicidad; desplazamientos; requerimiento físico / atención,personas a cargo, etc.).

10. ¿Se informa Ud. de la situación administrativa del paciente /trabajador que atiende en consulta en relación al trabajo?(ejemplo, trabajo fijo, temporal, desempleo, a tiempo parcial,etc.)

11. …y las condiciones / situación sociofamiliar? (ejemplo: soltero,separado, viudo; relación con familiares, etc.) en relación a sidispone de ayudas / apoyos en su entorno.

Aspectos relacionados con la bioética:12. ¿Conoce Vd., estudia, lee, o se plantea problemas éticos en su

consulta?

13. ¿Cuál de los Principios Éticos (Autonomía, Beneficencia,Justicia, No maleficencia) considera Ud. más importantes en lapráctica clínica diaria de su consulta?Por favor, clasifíquelos (ejemplo: autonomía a veces; justicia

frecuente, etc.) según su criterio.

14. ¿Qué Principios éticos de los referidos antes considera Ud.aplicables / implicados de forma más trascendente para losprocesos clínicos relacionados con la IT? Por favor, clasifíquelossegún su criterio del mismo modo que en el caso anterior.

15. En relación con la IT, ¿con qué principios éticos de losenunciados tiene Ud. más conflicto en la consulta con suspacientes? Por favor, clasifíquelos igual que antes.

16. ¿Tiene Ud. conflicto con sus pacientes por cuestionesrelacionadas con la IT?

17. En relación a la anterior, por favor clasifique los principioséticos en conflicto según lo ha hecho antes.

18. En la literatura médica se han invocado varios posibles factoresimplicados en la IT. Por favor, clasifique los siguientes: lista deespera; indefinición diagnóstica del proceso de IT; escasarespuesta terapéutica; como en los casos anteriores, según sucriterio.

(ejemplo: listas de espera- a veces; indefinición diagnóstica-frecuente, etc.).

19. De los siguientes valores de su práctica clínica; diaria (A-Calidad científico-técnica; B-Confianza médico-paciente /buena relación interpersonal; C- Dedicar un tiempo minino acada paciente; D- No tener demora en la consulta; E-puntualidad a la hora de cita), por favor, clasifíquelos como enlos casos anteriores según la importancia que Ud. les atribuye.

20. Por favor, al igual que en cuestiones anteriores, indique cuál es sucriterio en relación a la importancia que Vd. considera / estimaque atribuyen sus pacientes a los principios y valores siguientesen su consulta – A- Ayudar / beneficiar al paciente siempre; B-Respetar la opinión / solicitud del paciente; C- Justicia; D-Confianza médico-paciente; E- Calidad científico-técnica;).-(ejemplo A-Ayudar/ Beneficiar –… a veces…).

1 2 3 4 5

nunca casi nunca a veces frecuente muy frecuente

1 2 3 4 5


1 2 3 4 5


1 2 3 4 5


1 2 3 4 5


1 2 3 4 5


1 2 3 4 5


1 2 3 4 5


1 2 3 4 5


1 2 3 4 5


1 2 3 4 5


1 2 3 4 5


1 2 3 4 5


ANEXO I:ENCUESTA A PROFESIONALES DE EAP-GU-BIOÉTICA


Medio urbano 48 (49,48%); Semiurbano 22 (22,68%)–Isocrona de 30 min a la ciudad de Guadalajara– y mediorural 27 (27,84%) (DE = 18,36); y sus datos sociodemo-gráficos, los siguientes: Edad X=49,83 +- 18,36 (r =36-62);Sexo Mujer=41% y Varón= 59; con Consulta diaria: Sí- 97%;No- 3%; con 25-50 paciente /día en más del 50% de los casos;con relación administrativa: fijos el 79% de los casos y unaantigüedad de 5-10 años en el 83% de los casos.

La información que los profesionales – médicos- conocen desus pacientes en IT se refleja en la Tabla I. En general parecesugerirse que a excepción del caso de la situación familiar, quemás del 50% de los profesionales la conocen, en relación a laactividad profesional, la tarea y sus requerimientos (si tienenpersonas a su cargo, turnicidad, llevar armas, responsabilidad,necesidad de atención, esfuerzo físico, etc.) y situación adminis-trativa (trabajo fijo, discontinuo, a tiempo parcial, desempleado,etc.) es conocida en menos del 50% de los casos encuestados.

La aparición de problemas en general en la consulta y enrelación a los pacientes en IT se informaron como un sucesofrecuente apareciendo en más del 70% de los casos. Seexponen los datos en el Gráfico 1 y 2, y Tabla II.

De los problemas éticos/conflictos de principios éticos surgidoen la práctica diaria, la mayor proporción se informó para NoMaleficencia y Autonomía, seguida ésta en segundo plano deBeneficencia y ésta a su vez a distancia considerable, de Justiciaque ocupó el último lugar. Estos resultados fueron constantestanto para la práctica diaria, como para la relación con la IT; ymayor conflicto por la IT en los que sobresale la mayor conflic-tividad con Autonomía. Se presentan los resultados en la Tabla III.

En relación a los posibles factores que para losprofesionales puedan afectar más a los problemas con lospacientes en IT se resume en lo siguiente: listas de espera, 47%;indefinición diagnóstica, 24%; escasa respuesta terapéutica,19%, y otras, 10% (falta de apoyo de especialistas, etc.).



Tabla I. Información profesional de pacientes en IT conocida por su médico en %

Informe del médico de pacientes en IT 1-N 2- CN 3-AV 4-F 5-MF

A-Actv. prof. pact. 7,09% 21,36% 37,89% 29,11% 4,49%

B-Tarea pacientes 11,23% 31,29% 32,41% 19,42% 5,66%

C-Situacion/apoyo sociofamiliar 6,19% 4,37% 20,92% 41,51% 27,01,%

D-Situación admt. pact.F, Dis, Desemp, etc. 4,89% 35,78% 21,19% 32,26% 5,88%

1-N: Nunca; 2-CN: Casi nunca; 3-AV: A veces; 4-F: Frecuentemente; 5-M: Muy frecuente.A: Actividad profesional de los pacientes; B: Tarea que desempeñan; C:_Situación/apoyo sociofamiliar que tienen; D:Situación administrativo-laboral-fijos, desempleados, discontinuos, etc.

Tabla II. Problemas en la Consulta en %

1-N 2- CN 3-AV 4-F 5-MF

A-¿Se le presentan Problemas éticos en consulta? 7,31% 13,48% 22, 84% 38,31% 17,92%

B-¿Tiene conflicto con sus pacientes por la IT? 2,09% 8,53% 49,12% 38,57% 1,59%

1-N: Nunca; 2-CN: Casi nunca; 3-AV: A veces; 4-F: Frecuentemente; 5-M: Muy frecuente.

Nunca Casi nunca A veces Frq. Muy freq.

40

30

20

10

0 Frq. Prob.

Const.

Ét.

Grafico 1. Frecuencia de problemas éticos en consulta.

Nunca Casi nunca A veces Frq. Muy freq.

60

40

20

0Confl. pac. x IT

Gráfico 2. Conflictividad en consulta con pacientes en IT.




De la importancia atribuida por los profesionales a losvalores y principio en la práctica diaria y cómo éstos consideranque lo perciben sus pacientes puede concretarse que mientraslos primeros consideran de gran valor la calidad científico-técnica y la confianza médico-paciente y en otro escalón inferiorel tiempo mínimo para cada paciente y, mucho más lejos, lapuntualidad y/o no tener demora en la consulta; mientras quepara los segundos, los pacientes, sus médicos, consideran que lomás importante para ellos es el respeto a sus consideraciones(autonomía) y la confianza médico-paciente y alejado de esto lacalidad científico-técnica y finalmente la justicia. Los resultadosse exponen en la Tabla IV y Gráficos 3 y 4.

No se obtuvo significación estadística en relación a losfactores psicosociales de los pacientes (p=0,536); ni con elsexo, ni la edad de los profesionales, ni en función de larelación laboral de éstos, ni de su antigüedad, pero sí según ellugar: mayor conflicto por la IT en medio urbano (p=0,0419),y del número de pacientes/día para el intervalo de >25 <50(p=0,014).

Otros resultados revelan que existe relación estadística en laduración de la IT con la lista de espera (p=0,0429), la noconcreción diagnóstica del proceso de IT (p= 0,0231), asícomo la escasa respuesta terapéutica (p=0,0413).

No pudo constatarse la relación con la situación laboral ycontenido de la actividad profesional ni con las condicionessocio-familiares en relación con la IT.

DISCUSIÓN

1º. El nivel de conocimiento de problemas éticos en laconsulta de AP encuestada no parece elevado, aunque síse reconoce un nivel de conflicto con los pacientes quese sugiere como creciente no sólo en lo correspondientea la IT, sino a la actividad del médico clínico en general.Frente al proceso de prioridad de los valores éticos(11-13) se plantea como si de una equiparación setratara atender los niveles del orden público, normativos

y del bien común, nivel 1: No maleficencia y Justicia; alos de nivel privado, tanto del médico como del paciente,nivel 2: Autonomía y Beneficencia, no sin olvidar que laestrategia general planteada para la medicina es elbinomio de No maleficencia y beneficencia, de modo,pues, que se ha introducido en la actuación médica dosprincipios que quizás no han estado claramenteintroyectados en su quehacer (12) más allá de loconsiderado lógico y/o prudente en el caso princi-palmente de justicia. De modo, pues, que pudieraparecer que estamos ante una situación de predominiode la autonomía sobre cualquier otro principio en el casoque nos ocupa de la IT.

2º. Llama la atención que en el orden de los valores, losmédicos consideran muy importante la capacidadcientífico-técnica de su trabajo, llegando a equipararlacon no maleficencia, es decir, lo 1º y más importante detodo es no hacer daño y esto se garantiza siendoextremadamente seguros científica y técnicamente.Junto a esto el aspecto de bonhomía, de hacer el bien,ayudar al paciente, es incuestionable para todos y así seinforma en la encuesta, ocupando reiteradamente elsegundo lugar de “sus prioridades”. Sin embargo, lairrupción del principio de autonomía es lo que más le hacostado introducir en su práctica diaria (12), quizás porque su tradición así deviene (15). La posibilidad de queel médico se sienta o se haya sentido casi agredido ensus planteamientos esenciales (15) de beneficencia y nomaleficencia con el caso de la autonomía, quizás hapropiciado una integración errónea de ese principio quele ha llevado a una sobrevaloración sesgada que seríaimportante reposicionar. A favor de la autonomía delpaciente ha surgido toda una nueva cultura y forma dehacer la práctica clínica, que se ha ligado a la calidad,que también ha cambiado en su acepción científico-técnica, y además se ha legislado de manera singularsobre aquélla (16,17), reconociéndole derechos al

Tabla III. Problemas /conflicto de principios éticos en la práctica clínica diaria en %

Principios éticos (PE) y cuestiones planteadas No Malef. Justicia Autonomía Benefic.

A-PE más importantes en práctica clínica diaria 38,77% 12,78% 23,73% 24,74%

B-PE más trascendentes para profesionales en relación con IT 33,74% 10,12% 28,70% 27,41%

C-PE con más conflicto por la IT con sus pacientes 32,82% 9,61% 42,01% 15,63%

D-Clasifique los PE en conflicto con pacientes por la IT 27,82% 9,95% 35,01% 27,12%

Tabla IV. Valores y principios atribuidos por médicos y pacientes en práctica diaria

1-N

No tener demoraen const. 2,51%

Justicia 4,17%

A-Importancia atribuida avalores en practica diaria

B-Importancia atribuidapor los pacientes a valoresy principios

2 -CN

Puntualidad 5,15%

Calidad Ctf. técn.15,81%

3- A V

T. min. a cada pac.17,04%

Ayuda-benef.pac. 19,39%

4-F

Calidad cient.-tec.31,12%

Confianza méd.-pac.27,40%

5-MF

Confianza méd.-pac.44,15%

Respeto a Auton.33,19%


paciente que el médico ha entendido que perdía cuandosiempre él ha sido el garante de aquél. Sin embargo, enla relación clínica lo que está ocurriendo es que ya no sesabe ante quién se está, si el paciente o un cliente que ensu demanda de cuidados y cultura sanitaria actuales enlas que ha triunfado la salud frente a la enfermedad, sesolicita desde medicar la vida diaria hasta no aceptarsencillamente la vida vivida (18, 19), pero lo que sí sabe

el médico es que el paciente ha adquirido un terreno queantes él gestionaba y ahora quien lo gestiona es elpaciente, cliente, asegurado, usuario, etc. y además elpropio profesional no ha sabido, querido, podido u otrosanteponerse a esa circunstancia y ha cedido un terrenoque ahora algunos pacientes comienzan a demandar paraque retomen su papel como referente en el consejomédico de estilos de vida, riesgos (20, 21), etc., hastaconvertirse en un “médico amanuense” que me tiene quehacer la receta, mandarme al hospital, pedirme unaecografía, etc., y cómo no, darme la baja laboral.

3º. También ha sido informado y se documenta el sentidoque adquieren las poblaciones con el estado del bienestar,apareciendo la agresividad, el egoísmo (22) y “misderechos frente a los demás”, a los demás derechosporque son los míos y los demás porque lo mío es loimportante. La caída de valores de lo público, louniversal, lo común, lo de todos, y que entre todos hemosde preservar ha sido brutal, y ha dejado paso expedito aque “como pago tengo derecho”, sin ni siquiera conocerel valor económico, ni mucho menos el social, quesupone poder gozar de determinadas prestacionespúblicas que hoy podemos disponer por las herenciasrecibidas de quienes nos antecedieron en sus esfuerzos,desvelos y renuncias. Llama la atención que siendoimportante para los médicos poder disponer de un tiempomínimo para cada paciente, lo que se ha venido en llamarla plataforma 10 min, sin embargo ellos mismosconsideran que para los pacientes esto no es unaprioridad ni consideran importante el tiempo que éstospuedan perder en las demoras que se producen en lasconsultas. Esto nos puede ayudar a proponer que la nomaleficencia versus beneficencia en la que considera elmédico su situación desde antaño no ha cambiado y enaras a esto se plantea los 10 minutos como mínimo,confrontándolo a una justicia distributiva que él ha deasignar, pero desde su bonhomía no parece que consideredañosa y si gratuita tal acción, pero que irrumpe en laautonomía y derechos del paciente.

4º. Por el contrario a lo expuesto, parece que el principio deautonomía prevalece sobre la beneficencia y desde luegosobre justicia, como ya se ha expuesto, pero no esaceptable que esto sea porque el médico renuncie a supapel, que lo tiene de garante de derechos y bienescomunes que la sociedad pone en sus manos y a la quehay que rendirle cuentas porque es ésta la dueña de talesbienes(23-25). En ningún caso el bien de muchos ha depostergarse al individual, sea éste del paciente y/o delmédico, pero mucho menos cuando se produce porimposición de la autonomía, fuese ésta de quien fuere.

5º. En el contrato médico-paciente el bien común no esdiscutible, aunque se pueda discutir sobre ello, como seacaba se sugerir, pero aún menos cuando el bien enlitigio es escaso, per se, o tiende a serlo, y que el dañoque su déficit pueda producir si se produjera seríaenorme, principalmente para los más desfavorecidos(26). La dignidad del paciente no se pierde porque elmédico deniegue solicitudes de aquél ni pierde prestigiopor decir no a prestaciones solicitadas, al contrario,recupera el médico su papel ante la sociedad y no induceel presunto daño que en contrario podría cometer pormedicar la vida cotidiana, incluido la IT.



0

10

20

30

40

50

Valores diarios

Científico-técnica Confianza/relaciónPuntualidad Tiempo Paciente

Grafico 3. Valores de la consulta según el médico.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Importancia pacientes

Científico-técnica Confianza y beneficioJusticia y puntualidad Opinión paciente

Grafico 4. Importancia que otorgan los pacientes a los valores deconsulta.




6º. De los diferentes modelos de los niveles de propuestosde principios éticos en los que se actúa parece que parael médico estarían, según el estudio en el nivel 1 nomaleficencia y autonomía frente al nivel 2 queincorporaría beneficencia y justicia (ésta por exclusión).La literatura informa (15) en el sentido de que en la partetécnica, los médicos incorporan la beneficencia y nomaleficencia en el nivel 1 y en nivel 2 que asignan a lasociedad, la autonomía y justicia, relacionando benefi-cencia y autonomía en un lugar preeminente y relegandoal segundo grupo por debajo de aquél. De nuevo en elestudio presentado podríamos superponer que calidadcientífico-técnica y confianza médico-paciente comovalores de los profesionales que se asimilarían a nomaleficencia y beneficencia, que seguiría siendo nivel 1,mientras que en el nivel 2 se situarían la opinión de lospacientes y las demoras en la consultas y puntualidad,que se asimilarían a autonomía y justicia; sin duda que eldebate está servido, porque el desajuste obtenido yconstatado en el estudio es evidente.

Correspondencia:Servicio de Inspección Sanitaria, Evaluacióny PrestacionesOficina Provincial de Prestaciones- SESCAM.C/ El Ferial, 31; 2ª Planta. 19071 Guadalajara.Telf. 949 23 40 50/52. 630 14 87 76.

BIBLIOGRAFÍA

1. Real Decreto Legislativo 1/1994 de 20 de junio, Texto Refundido de laLey General de Seguridad Social. BOE nº 154, de 29/ 4/1994.

2. Villanueva Ballester, V.; Clemente Paulino, J. Utilización de l os re-gistros de ILT para la detección de problemas de salud laboral. Med Seg delTrabajo. 1993; 40, 159: 37-48.

3. Álvarez-Montero, S.; López Rodríguez, I.; Gutierrez-Sordo, P.;Luaces Gayán; A. Bioética en la gestión del tiempo: ¿tiene sentido lo quehago en la consulta? Aten Prim 2008; 1: 524-25.

4. Antón-García, F.; Llorens-Ortells, G.; Catalán- Macián, J.B.; Ro-dríguez-Montes, M. Características evolutivas de la incapacidad temporalen un centro de salud. SEMERGEN.2009; 35(6):265-9.

5. González-Álvarez, A. M.; de la Fuente-Madero, J. L.; Rodríguez-Martínez, M. N.; Cabuchola-Moreno, S. Novedades normativas en materiade incapacidad temporal. SEMERGEN. 2009; 35(6):304-9.

6. García Rodríguez, J.; Enseñat Sanchez, R. Las cuatro preguntas ca-pitales para una gestión eficaz de la incapacidad temporal. SEMERGEN.2008; 34(5): 264-5.

7. Royo-Bordonada, M. A. La duración de la incapacidad laboral y susfactores asociados. Gac. Sanit. 1999; 13: 177-84.

8. Benavides F. G. Utilidad Sanitaria de la incapacidad laboral. AtenciónPrimaria.2005; 36:388-9.

9. Orgando Díaz, B. y García Pérez, C. (29). Necesidades de formaciónen bioética en la Comunidad de Madrid. Aten Prim. 2005; 35 (5): 240-45.

10. Beauchamp TL; Childress J.F.: Principios de ética biomédica. Bar-celona; Masson,1999.

11. Grácia, D. Deliberación moral: el método de la ética clínica. MedClin (Barc) 2001;117:18-23.

12. García Pérez MA. Los principios de la bioética y la inserción socialde la practica médica. Rev Adm Sanit. 2006; 4(2):341-56.

13. J. González Cajal: Bioética y Salud Pública. Medicina Preventiva1999;Vol.V, Nº2, 2º trimestre, 3-6.

14. Jenickec, M.; Cléroux, R. Epidemilogía. Principios, Técnicas y Apli-caciones. Ed. Salvat. Barcelona. 1987.

15. Repullo, J. R.; Segura, A. Maleficencia en los programas de pre-vención. Cuadernos de la Fundación Grifols i Lucas. Barcelona 2011. (enprensa).

16. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la Autonomíadel Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Do-cumentación Clínica. BOE nº 274 de 15 noviembre 2002.

17. Ley 5/2010 de 24 de junio de derechos y deberes en materia de saludde Castilla La Mancha. DOCM nº 131 de 9 de julio de 2010.

18. Gervás, J. Malicia sanitaria y prevención cuaternaria. Gac Med Bil-bao. 2007; 104: 93-96. http:// www.gacetamedicabilbao.org.

19. González Quirós, J. L.; Puerta, J. L. Tecnología, demanda social y“medicina del deseo”. Med Clin (Barc).2099; 133(17):671-675.

20. González Quirós, J. L.; Puerta, J. L. Tecnología, demanda social y“medicina del deseo”. Med Clin (Barc).2009; 133(17):671-675.

21. Altisent, R. Cuestiones éticas en Atención Primaria. Jano. 1993;1041:2309-32.

22. Huertas, D. Violencia. La gran amenaza. Alianza Editorial. Madrid.2007.

23. Zarco, J.; Moya Bernal, A.; Judez, J.; Pérez Domínguez, F.; Maga-llón, R. Gestión de bajas laborales. Med Clin (Barc) 2001; 117: 500-509.

24. Gracia, D. Ética de la eficiencia. En Ética y Gestión Sanitaria. Sanitas.Universidad Pontificia de Comillas. Madrid. 2000; 43-5.

25. Código de Ética y Deontología Médica de 1999. (CEDM). Organi-zación Médica Colegial española. Comisión Central de Deontología, Dere-cho Médico y Visado. Fuente: Organización Médica Colegial Española.10 deseptiembre de 1999.

26. Carballo, F.; Judez; J.; de Debajo F.; Violan, C. Uso racional de re-cursos. Med Clin (Barc) 2001. 117: 662-675.




RESUMEN

Objetivo

El objetivo del estudio es medir la prevalencia deagregación de tres de los principales factores de riesgo cardio-vascular: hipertensión, hipercolesterolemia y diabetes mellitusen la población mayor o igual a 14 años atendida en lasconsultas de Atención Primaria de un Área Sanitaria de Madridy estudiar su distribución por sexo y edades.

Métodos

Se realizó un estudio transversal. Mediante un muestreoaleatorio proporcional al número de pacientes adscritos portarjeta sanitaria a los Centros de Salud del Área 2 de Madrid,se seleccionaron 1.733 historias de pacientes mayores oiguales a 14 años. Se midieron los datos de registro dehipertensión arterial, diabetes e hipercolesterolemia, de formaindividual y agregada.

Resultados

La prevalencia de hipertensión e hipercolesterolemia fuemayor en mujeres que en hombres. La proporción de pacientescon hipertensión y diabetes fue de 1,9% sin diferencias porsexos. La proporción de pacientes con hipercolesterolemia ydiabetes fue más frecuente en hombres que en mujeres. Laasociación de los tres factores de riesgo cardiovascularestudiados fue más frecuente en mujeres y más alta en el grupode edad de mayor o igual a 76 años.

Conclusiones

La prevalencia de asociación de dos o más factores deriesgo cardiovascular en nuestra población es importante,siendo la asociación más frecuente la hipertensión e hiperco-lesterolemia, seguida de hipertensión y diabetes.

Palabras clave: Atención Primaria. Factores de RiesgoCardiovascular. Prevalencia. Guía de Práctica Clínica.Enfermedad Cardiovascular.

Prevalencia de la agregación defactores de riesgo cardiovascular en unÁrea de Atención Primaria en Madrid.

Estudio SIRVA2R. Sánchez1, Mª. J. Fernández2, B. Novella3, B. Sierra1, L. M. Sánchez-Gómez4,

A. Cubillo1, por el grupo SIRVA2*1D.G. de Atención Primaria, SERMAS Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid.

Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario de La Princesa (IP).2Agencia Laín Entralgo, Área de Formación Especializada. Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid.

Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario de La Princesa (IP).3D.G. de Atención Primaria, SERMAS Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid. Red Temática de Investigación

en Enfermedades Cardiovasculares (RECAVA). Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario de La Princesa (IP).4Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitarias (AETS), ISCIII. Instituto de Investigación sanitaria

del Hospital Universitario de La Princesa (IP).* El grupo SIRVA2 está compuesto por: A. Albarrán Pinar, E. Bartolomé Benito, L. Barutel Rubio, T. Carraro Casieri,

J. M. Castillo, M. Cid Artigas, A. Cubillo Serna, A. Ferrández Infante, M. J. Fernández Luque, A. Gallego Arenas,L. García Olmos, I. García Polo, G. Gil Juberías, A. González Gamarra, P. Loeches Belinchón, F. López Corral,

C. López González, J. López González, M. A. Martínez Álvarez, H. Martínez Sanz, M. S. Mayayo Vicente,F. Mayordomo Sánchez de la Morena, B. Novella Arribas, A. Parejo Llenero, S. Payán Agudo, P. Pérez Cayuela,C. Refolio Abella, F. Rodríguez Salvanés, S. Ruiz Alonso, L. Ruiz Díaz, M. Ruiz López, R. M. Sánchez Alcalde,

L. M. Sánchez-Gómez, B. Sierra García y C. Suárez Fernández.Financiación: El proyecto de investigación fue financiado en parte por el Plan Nacional de Investigación Científica,

Desarrollo e Innovación Tecnológica (I+D+I). Instituto de Salud Carlos III - FIS. Expediente N.º 031216

Original

18-23PREVALENCIA 23/05/12 12:07 Página 18

ABSTRACT

Objective

To measure the prevalence of aggregation of three majorcardiovascular risk factors: hypertension, hypercholeste-rolemia and diabetes mellitus in a population greater than orequal to 14 years in a Health Area of Madrid and study theirdistribution by sex and age.

Methods

We conducted a cross-sectional study by random samplingproportional to the number of patients assigned by health cardto the Health Centers in the Area 2 of Madrid. 1733 records ofpatients greater than or equal to 14 years were finally selected.Were measured data of hypertension, diabetes and hypercho-lesterolemia, individually and aggregated.

Results

The prevalence of hypertension and hypercholesterolemiawas higher in women than in men. The proportion of patientswith hypertension and diabetes mellitus was 1.9% with nodifferences by sex. The proportion of patients with hypercho-lesterolemia and diabetes mellitus was more frequent in menthan in women. The combination of the three cardiovascularrisk factors studied was more frequent in women and highestin the age group greater than or equal to 76 years

Conclusions

The prevalence of association of two or more cardio-vascular risk factors in our population is important, being themost frequent the association of hypertension and hypercho-lesterolemia, followed by hypertension and diabetes mellitus.

Key words: Primary Health Care, Cardiovascular RiskFactors. Prevalence. Practice Guidelines. Cardiovasculardiseases.

INTRODUCCIÓN

Las actividades preventivas y de promoción de la saludconstituyen, para los médicos de familia, una de las tareas másimportantes en las consultas diarias de Atención Primaria(AP). Esto es especialmente cierto e importante en el campo delos factores de riesgo cardiovascular. Las enfermedadescardiovasculares arterioescleróticas constituyen la primeracausa de muerte en España desde hace más de 25 años. Segúndatos del INE (1), en el año 2008, la enfermedad cardio-vascular causó el 31,7% del total de defunciones registradas ennuestro país.

La identificación de los factores de riesgo cardiovascular(FRCV) que influyen en el desarrollo de las enfermedadescardiovasculares (ECV) (2) constituyen la piedra angular parasentar las bases en los aspectos preventivo-promocionales deesta enfermedad y por esta causa son una de las patologías enlas que se realiza un mayor esfuerzo en su prevención ycontrol, habiendo dado origen a la publicación de numerosasrecomendaciones dirigidas a reducir la incidencia de estaenfermedad (3, 4).

Es relativamente frecuente que los individuos con ECVpresenten más de un factor de riesgo. Se ha demostrado que

estos factores de riesgo interaccionan entre sí, siendo elefecto de la exposición simultánea a varios de ellos mayordel que se espera bajo la acción independiente de cada unopor separado (5, 6). Este punto es de extrema importancia,puesto que la intervención sobre un determinado factorreducirá el riesgo cardiovascular inherente a sí mismo y a suinteracción con otros de los que puedan estar presentes en elmismo individuo.

El primer paso para planificar un plan de actuación sobreaquellos pacientes que presenten la asociación de variosFRCV, es conocer la prevalencia de dicha asociación ennuestra población. Hay muchos trabajos publicados sobre laprevalencia de FRCV por separado (7,8) o que evalúan laasociación con otros factores cuando ya está presente uno deellos (9,10), pero son escasos los estudios transversales quepermitan conocer la prevalencia poblacional de la asociaciónde FRCV. Esto nos han llevado a considerar pertinente elpresente estudio, con el fin de conocer las prevalencias de laagregación de dos o más FRCV en la población queatendemos, así como la tendencia y distribución de dichasprevalencias y las asociaciones más frecuentes, con vistas adetectar situaciones de riesgo y a priorizar nuestrasactividades.

El objetivo principal de nuestro trabajo es, por tanto,cuantificar la prevalencia de la agregación o agrupación deFRCV en la población de edad mayor o igual a 14 añosatendida en las consultas de AP del Área 2 de Madrid, yestudiar su distribución por edad y sexo, mediante el análisisde las historias clínicas de una muestra representativa de lospacientes atendidos en dichas consultas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos un estudio descriptivo transversal, que estáincluido dentro de un ensayo clínico dirigido a evaluar elimpacto clínico de una intervención de implementación de unaguía de riesgo cardiovascular, en el Área 2 de Madrid y cuyametodología ha sido publicada previamente (11). El ensayoclínico fue aprobado por la Comisión de Investigación delÁrea 2 de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid.

Realizamos un muestreo aleatorio proporcional a lapoblación asignada a cada centro de salud por Tarjeta SanitariaIndividual (TIS), en Julio de 2004. Se consideraron sujetos delestudio a todos los pacientes de edad mayor o igual a 14 añosadscritos por TIS a las consultas de AP del Área 2 de Madrid.Se seleccionaron 2.485 sujetos a través de sus TIS y fueronconsiderados como pérdidas los registros de aquellospacientes que no tenían historia clínica abierta en el momentode la evaluación o que teniéndola, no se registraron datosbásicos sobre factores de riesgo cardiovascular o no teníanregistrada ninguna visita en el último año.

Recogida de datos

La recogida de datos fue realizada por personal sanitario delÁrea 2 previamente entrenado, mediante un cuestionariodiseñado específicamente para este estudio en el que serecogían los datos de las historias clínicas de los pacientesseleccionados. El trabajo de campo se realizó entre Julio ySeptiembre de 2004.

En la hoja de recogida de datos se incluyeron las siguientesvariables a estudio:




Edad, sexo, hipertensión arterial (HTA) (diagnósticoregistrado en historia clínica o tensión arterial igual o superior a140/90 mmHg o tratamiento antihipertensivo), diabetes mellitus(DM) (diagnóstico registrado en la historia o cifras de glucosa enayunas registradas iguales o superiores a 126 mg/dl o tratamientoantidiabético) e hipercolesterolemia (HC) (diagnósticoregistrado en historia o cifras registradas de colesterol total porencima de 250 mg/dl o tratamiento hipolipemiante).

Con el objetivo de garantizar la confidencialidad, tanto delos pacientes, como de los sanitarios, las variables fueronrecogidas en dos bases de datos separadas: una para lasvariables clínicas y otra para los datos de filiación, que fueronsometidas a varios controles de calidad para su análisis.

Análisis estadístico

Los resultados se miden como la proporción de pacientes quepresentan 1, 2 ó 3 factores de riesgo cardiovascular con susintervalos de confianza al 95 %, ponderando por el tamañorelativo de los distintos estratos (Centros de Salud). Lasvariables cuantitativas como la edad se presentan con su mediay desviación estándar y en las variables cualitativas se presentanlas proporciones y sus correspondientes intervalos de confianzaal 95%. Los test de hipótesis también se realizaron sobre lospromedios ponderados de los distintos estimadores.

Los análisis fueron realizados con los procedimientos“survey data” (svy) del paquete STATA v8.0.

RESULTADOS

Se aleatorizaron 2.485 historias, de las que 1.733 cumplíancriterios de inclusión en el estudio. El número de total depérdidas por no cumplir los criterios establecidos fue de30,3%: 619 (24,9%) pacientes sin historia clínica abierta y 133(5,4%) pacientes sin datos o sin registro de visita en el últimoaño (Figura 1).

Como la muestra estaba incluida dentro de un diseño deensayo clínico (11), se calculó posteriormente la precisión denuestra estimación, resultando que para una población de373.495 personas, con una muestra aleatoria simple de 1.733pacientes y una tasa de prevalencia calculada del 25% (HTA),la precisión con la que se estimó esta prevalencia fue del 2%,con una confianza del 95%.

De las 1.733 historias clínicas, un 38,8% se correspondíancon sujetos varones y un 61,1% con mujeres. La distribuciónpor grupos etarios fue de 14 a 44 años: 46,93%; de 45 a 55años: 15,43%; de 56 a 65 años: 13,63%; de 66 a 75 años:13,34%; y con edad igual o mayor a 76 años: 10,67%.

Las prevalencias encontradas de cada uno de los FRCVestudiados se muestran en la Tabla I: encontramos HTA en un24,3% (IC95%: 20,8-27,8) de los pacientes, siendo másfrecuente en mujeres con un 25,5% (IC95%: 21,8-29,2) que enhombres, con un 23% (IC95%: 18,7-27,4). La prevalencia deHC fue del 19,3% (IC95%: 16,5-22) más frecuente en mujeres(20,6%; IC95%: 17-24,2) que en hombres (17,5%; IC95%:14,6-20,3). La prevalencia menor la encontramos en DM, que fue deun 6,1% (IC95%: 5-7,2) sin diferencia entre sexos: 6,3% (IC95%:4,5-8,2) en varones frente a 6% (IC95%:4,8-7,3) en mujeres.Con respecto a la prevalencia en los distintos grupos etarios(Tabla II), las prevalencias menores de los tres FRCVestudiados se encontraron en el grupo de 14-44 años, y fueronaumentando con la edad hasta el grupo de personas de edadmayor o igual a 76 años, excepto la HC que tuvo la prevalenciamás alta en el grupo de 66-75 años.

La prevalencia de la asociación de los distintos FRCV en lapoblación, estratificada por sexo y por grupos de edad, sedetalla en las Tablas III y IV.

La HTA+HC presenta una prevalencia del 8,4% (IC95%: 6,5-10,4), mayor en mujeres que en hombres: 9% (IC95%: 6,3-11,7)frente al 7,8% (IC95%: 5,6-10,1) respectivamente. En el grupode 14 a 44 años, la prevalencia de asociación de los dos FRCVfue la más baja de todos los grupos etarios con un 0,6% (IC95%:0,02-1,3) mientras que la prevalencia más alta la encontramosen el grupo de 66-75 años con 20,9% (IC95%: 14,3-27,4).

La proporción de pacientes con diagnóstico de HTA+DMfue de un 1,9% (IC95%: 1,2-2,6). No encontramos apenasdiferencias en este sentido entre hombres y mujeres, con un1,8% (IC95%: 0,8-2,8) en los primeros, y un 2% (IC95%: 0,9-3)en las segundas. En cuanto a la edad, la asociación deHTA+DM fue menos frecuente en el grupo de 14-44 años(IC95%: 0,1%; 0,1-0,4) y más frecuente en el grupo de 66-75años, con un 5,2% (IC95%: 1,7-8,7).



Tabla I. Prevalencia de cada uno de los factores de riesgocardiovascular y su estratificación por sexo (n = 1.733)

Total (IC 95%)

24,3% (20,8-27,8)

19,3%(16,5-22)

6,1% (5-7,2)

HTA

HC

DM

Varones

23% (18,7-27,4)

17,5% (14,6-20,3)

6,3% (4,5-8,2)

Mujeres

25,5% (21,8-29,2)

20,6% (17-24,2)

6% (4,8-7,3)

Sexo (IC 95%)

HTA: hipertensión arterial; HC: hipercolesterolemia; DM; diabetesmellitus; IC: intervalo de confianza.

Sujetos >=14 años (N=373.495)

Sujetos aleatorizados (TIS) (N=2.485)

Sujetos sin historia clínicaabierta N = 619 (24,9%)

Sujetos con historia clínica abierta (N=1.866)

Historias sin datos clínicosN= 133 (5,4%)

Muestra final (n=1.733)

Figura 1. Esquema de historias aleatorizadas y pérdidas del estudio.


La proporción de pacientes con diagnóstico de HC+DM fuela más baja en nuestra serie: 0,9% (IC95%: 0,5-1,4), siendo másfrecuente en hombres que en mujeres, con un 1,8% (IC95%: 0,8-2,8) frente a 0,4% (IC95%: 0,002-0,8), respectivamente. Seregistró la menor prevalencia de la asociación de los dosFRCV en el grupo de 14-44 años con un 0,4%(0-0,8) y laprevalencia más alta en el grupo de 56-65 años con un 2,1%(IC95%: 0,3-3,9).

Con respecto a la asociación de los tres FRCV(HTA+HC+DM), la proporción fue del 1,9% (IC95%: 1,2-2,6),siendo más frecuente en mujeres, con un 2,2% (IC95%: 1,3-3,1),que en varones, con un 1,4% (IC95%: 0,6-2,1). Por grupos de

edad, la proporción más alta se halló en el grupo de sujetos deedad mayor o igual a 76 años con un 6% (IC95%: 2,7-9,2) y enel grupo de 14-44 años no hallamos ningún caso de asociaciónde los tres FRCV.

Por último, en la Tabla V se muestran las prevalenciasagregadas de pacientes con 1, 2 y 3 FRCV que hemosencontrado y en la Figura 2 se reflejan las prevalencias de cadauno de los FRCV y sus interrelaciones.

DISCUSIÓN

La prevalencia poblacional en España de los distintosFRCV aislados es conocida. Así, el metaanálisis de Maria JoséMedrano (12) arroja cifras similares a las que encontramos ennuestra población.

Estudios realizados en España en el ámbito de AP, hanevidenciado que existe un alto porcentaje de pacientes conenfermedad cardiovascular que presentan más de un FRCV,sobre todo HTA, HC y DM (13). Diversos estudios epidemio-lógicos han puesto de manifiesto la mayor prevalencia dealteraciones lipídicas en sujetos hipertensos en relación conlos normotensos (14). Además, hay numerosos estudios quedemuestran que la HTA está frecuentemente asociada a DMtipo 2 (15). Por último, es bien conocida la asociación dealteraciones lipídicas en los pacientes diabéticos (16).

En un estudio realizado en AP se observó que un 31% de lospacientes de 35 a 65 años que acuden a la consulta del médicode familia tienen dos factores de riesgo cardiovascular y un 6%tres factores de riesgo cardiovascular, considerando lahipertensión, la hipercolesterolemia y el tabaquismo (17).



Tabla III. Prevalencia de la agregación de dos o tres factoresde riesgo cardiovascular y su estratificación por sexo

(n = 1.733)

Total (IC 95%)

8,4% (6,5-10,4)

1,9% (1,2-2,6)

0,9% (0,5-1,4)

1,9% (1,2-2,6)

HTA+HC

HTA+DM

HC+DM

HTA+HC+DM

Varones

7,8% (5,6-10,1)

1,8% (0,8-2,8)

1,8% (0,8-2,8)

1,4% (0,6-2,1)

Mujeres

9% (6,3-11,7)

2% (0,9-3)

0,4% (0,002-0,8)

2,2% (1,3-3,1)

Sexo (IC 95%)

HTA: hipertensión arterial; HC: hipercolesterolemia; DM: diabetesmellitus; IC: intervalo de confianza.

Tabla II. Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular y su estratificación por grupos de edad (n = 1.733)

Total (IC 95%)

24,3% (20,8-27,8)

19,3% (16,5-22)

6,1% (5-7,2)

HTA

HC

DM

14-44 años

3,5% (1,8-5,1)

5,2% (3,5-6,8)

1,5% (0,4-2,6)

45-55 años

24,4% (18,7-30,2)

26% (19-32,9)

6,1% (2,7-9,4)

56-65 años

37,4% (30,3-44,6)

34% (26,5-41,6)

10,6% (6,1-15,2)

66-75 años

57% (47,2-66,7)

36,1% (29,6-42,6)

11,7% (6,1-17,4)

≥ 76 años

58,2% (52,5-63,8)

31,5% (24,8-38,2)

14,1% (8,9-19,3)

Edad (IC 95%)

HTA: hipertensión arterial; HC: hipercolesterolemia; DM: diabetes mellitus; IC: intervalo de confianza.

Tabla IV. Prevalencia de la agregación de dos o tres factores de riesgo cardiovascular y su estratificación por grupos de edad(n = 1.733)

Total (IC 95%)

8,4% (6,5-10,4)

1,9% (1,2-2,6)

0,9% (0,5-1,4)

1,9% (1,2-2,6)

HTA+HC

HTA+DM

HC+DM

HTA+HC+DM

14-44 años

0,6% (0,02-1,3)

0,1% (0,1-0,4)

0,4% (0-0,8)

0

45-55 años

10,2% (6,6-13,7)

1,9% (0,4-4,1)

1,9% (0,01-3,7)

1,13% (0,07-2,3)

56-65 años

13,6% (10,3-17)

3% (0,3-5,7)

2,1% (0,3-3,9)

4,3% (1,5-7)

66-75 años

20,9% (14,3-27,4)

5,2% (1,7-8,7)

1,3% (0-2,6)

3,9% (1,5-6,4)

≥ 76 años

17,9% (12,4-23,5)

4,3% (-0,4-9,1)

n.s

6% (2,7-9,2)

Edad (IC 95%)

HTA: hipertensión arterial; HC: hipercolesterolemia; DM: diabetes mellitus; IC: intervalo de confianza.


La mayor parte de estos estudios están realizados sobrepoblaciones seleccionadas que ya presentan un FRCV previocuando se estudia la asociación y creemos que la principalaportación de nuestro trabajo es que está diseñado sobrepoblación general: mayores de 14 años, con TIS, adscritos alÁrea 2 de Madrid.

Una importante limitación que nos hemos encontrado es elelevado número de pérdidas de datos registrados en lashistorias clínicas con las que hemos trabajado, probablementedebidos a la heterogeneidad registro en las historias clínicas deAP. Esto ha influido de manera notable al decidir limitarnuestro estudio a tres de los FRCV más importantes: HTA, HCy DM, descartando incluir en el estudio el tabaquismo, asícomo la obesidad, debido a los problemas de registro quehemos encontrado, hecho que se ha evidenciado anteriormenteen otros estudios (18, 19).

En nuestro trabajo, la asociación más prevalente entre dosFRCV ha sido la de HTA+HC con un 8,4%, dato parecido a otrosestudios publicados sobre poblaciones dislipémicas (20).Sorprende encontrar que, de cada 100 pacientes que acuden aconsulta por cualquier causa, encontramos casi a 10 de ellos que

tienen presente la asociación de HTA+HC, porcentaje queaumenta hasta el 21% si el paciente está en el grupo de edadcomprendido entre los 66 y los 75 años. Este dato implica que laprevalencia de ambos FRCV en población general es alta desdelos 14 años de edad y que debería ser una constante en lasconsultas de AP, investigar la posible asociación de otro FRCVcuando se diagnostica una hipertensión arterial o una dislipemia.

La segunda asociación más frecuente encontrada entre lospacientes con dos FRCV ha sido la HTA+DM, con un 1,9%.La prevalencia de asociación es muy baja en el grupo de 14-44años, con un 0,1%, mientras que cuando los pacientes están enel grupo de 66-75 años, encontramos que de cada 100pacientes, 5 van a presentar HTA+DM, hecho coherente con lamayor prevalencia de aparición que tienen los dos FRCV enesta franja de edad.

La asociación menos frecuente ha sido la de HC+DM, conun 0,9%, probablemente debido al diagnóstico de hipercoles-terolemia atendiendo a las cifras de colesterol total, y no enrelación a las cifras de triglicéridos y c-HDL, parámetros quese afectan con mayor frecuencia en la DM. No se haconsiderado en el estudio el síndrome metabólico, asociaciónde FRCV ligados a insulinorresistencia y a obesidad central yno a diabetes mellitus ya diagnosticada.

Con respecto a la asociación de los tres FRCV estudiados(HTA+HC+DM), hemos encontrado una prevalencia de casi el2%, cifra mucho más baja que en otros estudios, queseleccionaron población con otros FRCV preexistentes y queemplearon umbrales más bajos a la hora de establecer eldiagnóstico de dislipemia (21). También es más baja que la queencuentra Baena en población general (6), y la que encuentranen el estudio PREDIMERC (22), pero hay que recordar que enambos estudios se incluyen FRCV que nosotros no hemosestudiado (como la obesidad) y que en el caso del estudioPREDIMERC, al ofrecer la prevalencia de asociación de 3 o de4 FRCV no se especifican qué FRCV son. Desde este punto devista, nos parece importante resaltar que un 4,3% de lospacientes entre 56-66 años y un 3,9% de los pacientes entre 66-75 años que acuden a nuestras consultas de AP van a presentartres FRCV asociados, lo que les confiere un RCV elevado, yesto conduce a unas importantes implicaciones terapéuticas y deseguimiento prioritarias en las consultas de AP.

En lo que respecta a la edad, como se puede ver en losresultados, las prevalencias de asociación de los distintosFRCV aumentan con la edad, dato coherente con laepidemiología y la fisiopatología de la ECV arteriosclerótica yque también hemos encontrado en otros estudios (22,23). LaHTA, la HC y la DM son responsables de la mayor parte de lapatología crónica de los ancianos (24). En nuestro estudio, laprevalencia más alta de asociación entre los tres FRCVaparece en el grupo de mayores o iguales a 76 años, con un6%, mientras que en las asociaciones de dos FRCV lasprevalencias más altas las obtenemos en los grupos de 56-65años y de 66-75 años. La única excepción la hemos encontradoen el grupo de mayores o iguales a 76 años con diagnóstico deHC+DM, probablemente porque la muestra en este grupo deedad no era lo suficientemente grande.

En relación a la diferencia de prevalencias entre ambossexos, nuestros datos indican que no ha habido diferenciassignificativas entre hombres y mujeres, salvo en la asociaciónde HC+DM, que se encuentra al límite de la significaciónestadística, más frecuente en varones, con un 1,8%, que enmujeres, con un 0,4%.



Tabla V. Prevalencia de pacientes con 1, 2 y 3 factoresde riesgo cardiovascular en la población estudiada

y su estratificación por sexos (n = 1733)

Total (IC 95%)

21,5% (19,3-23,6)

11,3% (9,1-13,4)

1,9% (1,2-2,6)

1 FRCV

2 FRCV

3 FRCV

Varones

19,9% (15,8-23,9)

11,4% (8,8-14,1)

1,4% (0,6-2,1)

Mujeres

22,7% (20-25,4)

11,4% (8,3-14,5)

2,2% (1,3-3,1)

Sexo (IC 95%)

FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IC: intervalo de confianza.

Figura 2. Prevalencia de la agregación de los 3 FRCV estudiadossobre la población del Área 2 de Madrid. (n= 1.773).

1,9%

1,4%

12,1%

8,1%

8,4% 1,9%

0,9%

HC: 19,3%

DM: 6,1%

HTA: 24,3%

HTA

CH MD

HC: Hipercolesterolemia; DM: diabetes mellitusHTA: hipertensión arterial




CONCLUSIONES

Podemos concluir que la prevalencia de asociación de dos omás FRCV en nuestra población es importante, siendo laagregación más frecuente la HTA+HC, seguida de HTA+DM.Por otra parte, se observa un aumento en la prevalencia de laagregación de los FRCV con la edad. Por último,consideramos fundamental investigar la posible existencia deotros FRCV cuando se diagnostica uno de ellos, especialmentesi se trata de la HTA.

Nos parece importante y muy interesante iniciar unseguimiento de la población sobre la que hemos realizado esteestudio a 5 años, con el objetivo de evaluar en qué medidainfluye la presencia y asociación de los distintos FRCV en laposible aparición de eventos cardiovasculares.

Correspondencia:María Jesús Fernández Luque.Área de Formación Especializada. Agencia Laín Entralgo.Gran Vía, 27. 28013 Madrid.Teléfono: 913 08 95 01.E-mail: [email protected]

BIBLIOGRAFÍA

1. Defunciones según la causa de muerte 2008. Notas de prensa del INE, 3de marzo de 2010 [acceso 15 de febrero de 2011]. Disponible en:http://www.ine.es

2. Rodríguez Artalejo F, Banegas JR, Guallar P, Rey Calero J. Facto-res de riesgo cardiovascular clásicos y “emergentes”: implicaciones para lainvestigación y la prevención. Clin Invest Arterioesclerosis 2001; 13 (Supl.1):15-22.

3. Tercer grupo de trabajo de las Sociedades Europeas y otras Sociedadessobre Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. De Backer G. et al.Resumen ejecutivo. Guía Europea de prevención cardiovascular en la prácticaclínica. Rev. Esp. Salud Pública 2004; 78: 439-56.

4. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hun-ninghake DB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cho-lesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation2004; 110:227-4

5. Aranda P, Villar J, editores. Grupo Colaborativo Andaluz sobre facto-res de riesgo vascular. Estudio epidemiológico andaluz sobre factores de ries-go vascular. Estudio Al Andalus 1990. Sevilla: Consejería de Salud; 1993.

6. Baena JM, Álvarez B, Piñol P, Martín R, Nicolau M, Altés A. Aso-ciación entre agrupación (clustering) de factores de riesgo cardiovascular yel riesgo de enfermedad cardiovascular. Rev. Esp. Salud Pública 2002; 76:7-15.

7. Banegas JR, Villar F, Pérez C, Jiménez R, Gil E, Muñíz J, et al. Es-tudio epidemiológico de los factores de riesgo cardiovascular en la poblaciónespañola de 35-64 años. Rev San Hig Pub. 1993;67:419-46.

8. Séculi E, Brugulat P, Medina A, Juncá S, Tresseras R, Salleras L. Ladetección de factores de riesgo cardiovascular en la red reformada de aten-ción primaria en Cataluña. Comparación entre los años 1995 y 2000. AtenPrimaria 2003; 31:156-62.

9. Cosín J, Rodríguez L, Zamorano Jl,Arístegui R, Armada B, Her-nándiz A, et al. Diferencias de riesgo coronario en pacientes hipertensos delas comunidades autónomas. Estudio CORONARIA. Rev Clin Esp.2004;12:614-25.

10. Plans P, Espunas J, Romero N, Barahona M, Ruigómez J, PardellH, et al. Asociación entre hipertensión arterial, obesidad e hipercolesterole-mia en una muestra de la población adulta de Cataluña. An Med Interna1994;11:278-84.

11. Rodríguez-Salvanés P, Novella Arribas B, Fernández-Luque MJ,Sánchez-Gómez LM, Ruiz-Díaz L, Sánchez-Alcalde R, et al on behalf ofthe SIRVA2 group. Efficacy of a strategy for implementing a guideline for thecontrol of cardiovascular risk in a primary healthcare setting: the SIRVA2study a controlled, blinded community intervention trial randomised by clus-ters. BMC Family Practice 2011; 12: 21.

12. Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado-Rodriguez M. Factoresde riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudiostransversales. Med Clin (Bar). 2005; 124:606-12.

13. Servicio Andaluz de Salud. Estudio DRECA: Dieta y Riesgo de En-fermedades Cardiovasculares en Andalucia. Junta de Andalucia, Consejeriade Salud, 1999.

14. Cía Gómez P, Mozota Duarte J, Cía Blasco P, Marín Ballvé A. Al-teraciones metabólicas en la hipertensión arterial esencial. Hipertensión1998; 15: 88-94.

15. Clark CM, Perry RC. Type 2 diabetes and macrovascular disease.Epidemiology and etiology. Am Heart J. 1999;138: 330-3.

16. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the EuropeanSociety of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society(EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Europe-an Heart Journal 2011; 32: 1769-1818.

17. Maiques A, Morales MM, Franch M, Alfonso MD, Moreno-Man-zanaro P, García JM. Cálculo del riesgo coronario de los pacientes incluidosen el Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud. AtenPrimaria 1995; 15(2):86-92.

18. Jordan K, Porcheret M, Croft P. Quality of morbidity coding in ge-neral practice computerized medical records: a systematic review. Fam Pract.2004 Aug; 21 (4): 396-412

19. Wilson AE, Pollock C, Weekes T, Dowell A. Can General practiceprovide useful information? Evaluation of primary health care informationproject in northern England. J Epidemiol Comunnity Health. 1995 Jun; 49 (3):227-30.

20. Vegazo O, Banegas JR, Civeira F, Serrano P, Jiménez F, Luengo E,en representación de los investigadores del Estudio HISPALIPID. Prevalenciade dislipemia en las consultas ambulatorias del Sistema Nacional de Salud:Estudio HISPALIPID. Med Clin 2006; 127(9): 331-4.

21. Álvarez-Sala L, Súarez C, Matilla T, Franch J, Ruilope LM, BarriosV, en nombre del grupo PREVENCAT. Estudio PREVENCAT: control del riesgocardiovascular en Atención Primaria (Parte I). Med Clin (Barc) 2005

22. Gil Montalbán E, Zorrilla Torras B, Ortiz Marrón H, MartínezCortés M, Donoso Navarro E, Nogales Aguado P et al. Prevalencia de dia-betes mellitus y factores de riesgo cardiovascular en la población adulta de laComunidad de Madrid: estudio PREDIMERC. Gaceta Sanitaria 2010; 24 (3):233-40.

23. Castell MV, Martínez MA, Sanz J, Revuelta ML, Banegas JR, Na-veado A et al. Prevalencia, grado de conocimiento y controldel a hipertensiónarterial en una población española. Estudio MADRIC (MADrid Riesgo Car-diovascular). Med Clin 2010; 135 (14): 671-674.

24. W. B. Kannel. Cardiovascular Risk Factors, 2000. Vol.9 Nº3:217-225.




RESUMEN

Objetivos

Evaluar el impacto de una intervención formativa engestión avanzada de residuos sobre la segregación deresiduos biosanitarios especiales (RBE) en el área deCuidados Críticos.

Material y métodos

Se realiza un ensayo de campo con evaluación antes-después. Se hace un análisis descriptivo y una valoración dela calidad de la segregación. Se realiza una comparación demedias con una t de student apareada para valorar laeficiencia de las intervenciones formativas.

Resultados

Tras la intervención se produce una importante reducciónen el volumen medio mensual de RBE (-60,94%),encontrando diferencias estadísticamente significativas antesy después de la intervención (p<0,05). El ahorro mediomensual en segregación de RBE fue de 1.362,45 euros.

Conclusiones

La formación en gestión de residuos sanitarios mejora lasegregación en el área estudiada, reduciendo el volumen deRBE y los costes, como valor añadido.

Palabras clave: Residuos sanitarios. Gestión. Educaciónsanitaria.

ABSTRACT

Objectives

To assess the impact of a training intervention in advancedhealthcare waste management on the segregation of regulatedmedical waste (RMW) in the Critical Care area

Material and methods

We performed a field trial with assessment before andafter the training sessions. Descriptive analysis of the

segregated RMW and an evaluation of the quality ofsegregation were done. A comparison of means to assess theeffectiveness of educational interventions was performed.

Results

After the intervention there is a significant reduction in themonthly average RMW volume (-60.94%). Statisticallysignificant differences in the RMW weight segregated beforeand after the intervention (p <0.05) were found. Due to theRMW reducing weight a monthly mean save was of 1.362,45euros.

Conclusions

The healthcare waste management training improvesbiomedical waste segregation in the study area, reducing theRMW volume and costs as an added value.

Key Words: Healthcare waste. Management. Healtheducation.

INTRODUCCIÓN

En las últ imas décadas ha habido un aumentoconsiderable en la generación de residuos. La preocupaciónpor acercarse a un modelo de producción y de consumo mássostenible, ha convertido el cuidado del medio ambiente enun asunto de interés general. Ese interés ha orientado losesfuerzos de los organismos internacionales (1, 2, 3) ynacionales (4, 5, 6, 7) para que inviertan una parteimportante de sus recursos en la protección y legislaciónespecíficas medioambientales.

Los residuos sanitarios no son una excepción en latendencia al alza de los residuos producidos en la sociedadactual (8). En especial, los RBE, específicos de esta actividady potencialmente contaminados con sustancias biológicas,cuya inadecuada gestión puede suponer un riesgo para elpersonal hospitalario y la salud pública en general. Además,hay que tener en cuenta que dentro del gran volumen deresiduos generales producidos, los RBE o de clase III son deun impacto especial por su variabilidad y complejidad deprocesamiento (9, 10).

Impacto de una acción formativaen la gestión avanzada de residuos

M. Mosquera1,2, P. Latasa1, G. Rodríguez1,2, C. Guillén1, A. Gil2

1Unidad de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.2Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública e Inmunología y Microbiología Médicas. Universidad Rey Juan Carlos.

Original

24-28IMPACTO DE UNA ACCION 23/05/12 12:15 Página 24

La producción y segregación de residuos en los hospitalesestá regulada por la legislación, tanto nacional comoautonómica, en la que se indica que los poseedores de residuosestán obligados a gestionarlos adecuadamente, tanto en susegregación como en la eliminación de los mismos (4, 5, 6, 7).De hecho, según el Convenio de Basilea se define residuocomo “sustancias u objetos a cuya eliminación se procede, sepropone proceder o se está obligado a proceder en virtud de losupuesto en la legislación nacional”. Este Convenio Europeoestablece normas destinadas a controlar a nivel internacionallos movimientos transfronterizos y la eliminación de residuospeligrosos para la salud humana y el medio ambiente (11).Además, con el fin de eliminar la relación existente entrecrecimiento económico y producción de residuos, la UniónEuropea se ha dotado de un marco jurídico para controlar todoel ciclo de los residuos, desde su producción a su eliminación,potenciando la valorización y el reciclaje (12).

El objeto del estudio es evaluar el impacto sobre lasegregación de RBE o clase III en el área de Anestesia,Reanimación y Cuidados Críticos del Hospital UniversitarioFundación Alcorcón (HUFA) tras una intervención formativaen gestión avanzada de residuos. A través de la intervenciónse busca propiciar el paso de la gestión clásica de residuos ala gestión avanzada de los mismos, más eficiente y ecológica,cumpliendo así con el deber ético para con el medio ambientede la correcta segregación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza un ensayo con evaluación antes-despuésconsiderando el periodo de Noviembre de 2009 a Diciembrede 2010, en el que se efectúa un análisis descriptivo de lamasa (en kilos) de los RBE segregados en el área estudiada.

El ámbito de estudio se centra en un área específica delhospital, el Área de Anestesia, Reanimación y CuidadosCríticos, donde se realizó una inspección de los contenedoresde residuos biosanitarios especiales o clase III para unaevaluación cualitativa de la segregación en función de lanormativa vigente (4, 5, 6, 7), evaluando la pertinencia en lasegregación de los residuos, y un análisis del peso de dichoscontenedores para una medición cuantitativa de laseparación. Se describen los aspectos encontrados comoincorrectos en la segregación en un informe de situación.

El periodo previo a la intervención abarca 7 meses, desdeNoviembre de 2009 a Mayo de 2010, y la intervenciónformativa se imparte en Mayo de 2010. Se realizaron tressesiones formativas: el 11, 19 y 20 de Mayo de 2010 de 45minutos de duración, especialmente orientadas al personalsanitario no facultativo y al personal de limpieza. Se diseñóun temario con nociones básicas de la segregación avanzadade residuos sanitarios y fue impartido por el personal de laUnidad de Medicina Preventiva. Se hizo especial hincapié encorregir los errores de mala segregación detectados durantela inspección previa. Al final de la sesión se abrió coloquiocon una ronda de preguntas y el personal de MedicinaPreventiva se puso a disposición del personal del área pararesolver las dudas e incidencias posteriores que pudierantener. El periodo posterior a la intervención abarca 7 meses,de Junio a Diciembre de 2010, en el que se realizó un informesobre los puntos de mejora y se implantaron medidascorrectoras. Se elaboró un cartel informativo para resolverlas dudas más reiteradas (Figura 1).

Tras la formación impartida en las sesiones, se realizó otrainspección de la calidad de segregación de residuos y secuantificó el pesaje del volumen de residuos generados, deJunio a Diciembre de 2010, para evaluar la eficiencia de laintervención. Se implementaron las medidas correctoras desegregación y se colocó el cartel informativo en el cuarto deresiduos del área. Todas las dudas e incidencias fueronrespondidas por correo electrónico.

Se realiza un análisis descriptivo de los kilos de RBEsegregados, comparando los consumos antes y después de laintervención. Se describen los consumos del año 2009 y delaño 2010 para observar gráficamente su tendencia tras laacción formativa (Figura 2). Las variables cuantitativas sedescriben con su media (kg/mes) y desviación estándar(DE). La comparación de las medias antes-después se hizocon una t de student apareada previo análisis de lanormalidad de las distribuciones con la prueba de Shapiro-Wilks.

Se analiza la repercusión económica del impacto de laacción formativa, calculando el ahorro medio mensual en lasegregación de RBE, teniendo en cuenta las tarifas aplicadasen nuestro contrato con la empresa concesionaria quegestiona la retirada de residuos del hospital. Para calcular elahorro medio mensual neto, es necesario tener en cuenta quelos kilos de RBE, al mejorar la segregación, pasan a serBiosanitarios Asimilables a Urbanos (RBAU) y se eliminaránal coste de este último, por lo que se debe restar del ahorromedio mensual de RBE. La tarifa aplicada en el caso de losRBE fue de 1,71 euros/kilo, mientras que el coste de losRBAU fue de 0,19 euros/kilo.

La explotación de datos se ha realizado con MicrosoftExcel y SPSS 17.0 para Windows.

RESULTADOS

El Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticosgeneró en el año 2010 el 9,52% del volumen total de residuosRBE del Hospital, siendo el cuarto productor por detrás deLaboratorio, Diálisis y Quirófano.

La media de asistentes a las sesiones formativas para lassesiones realizadas en la Unidad de Cuidados Críticos (UCC)fue de 18 personas, y de 14 personas en las sesionesrealizadas en la Unidad de Reanimación (REA). El perfil delos asistentes era, por categorías, la siguiente: 53,1%Enfermeros, 21,9% Auxiliares, 18,7% personal del Serviciode Limpieza y 6,3% Celadores.

Tras dicha intervención se apreció una disminuciónsignificativa de la producción de residuos RBE (Tabla I),encontrando diferencias estadísticamente significativas en elvolumen de RBE segregados antes –Noviembre de 2009 aMayo de 2010– y después de la intervención –Junio de 2010a Diciembre de 2010– (p<0,05). El ahorro medio mensual enla segregación de RBE, según tarifas aplicadas para el Kg deRBE, fue de 1.362,45 euros, si bien, la disminución de lacantidad de residuos RBE provoca un aumento de lacantidad de RBAU, de eliminación menos costosa, por loque el ahorro medio mensual neto fue de 1.211,07 euros. Elcálculo del ahorro anual esperable sería de unos 14.532,79euros.

En los primeros meses de 2010 la segregación de RBEera superior que en 2009, siendo a partir de la acción for -mativa cuando se produce un cambio de tendencia (Figura 2).






Figura 1. Cartel informativo elaborado para el Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos.

Figura 2. Evolución mensual del volumen de segregación de RBE (kg) antes/después de la intervención.

0,00

200,00

400,00

600,00

800,00

1.000,00

1.200,00

1.400,00

1.600,00

1.800,00

2.000,00

Nov.09

Dic.09

Ene.10

Feb.10

Mar.10

Abr.10

May.10

Jun.10

Jul.10

Ago.10

Sep.10

Oct.10

Nov.10

Dic.10

Mes

RB

E (

kg)

Acción formativa


Al analizar las diferencias entre el año 2009 y 2010encontramos una reducción del volumen de RBE segregadosen esta área del 27,25% (Tabla II). La disminución de 3.748kilos de RBE supuso el ahorro total en el año 2010 de 6.414,10euros (un 3,6% del total de RBE facturados en el hospital).Descontando el coste de segregación de los RBAU a un precio8,8 veces inferior, el ahorro total en la factura del 2010 fue de5.692,1 euros.

Se evalúa la adecuación de la segregación, encontrandolas siguientes diferencias antes-después:

– Situación previa: se detecta eliminación sistemática encontenedor de RBE o clase III de bolsas de diuresis horariasin vaciar y filtros de diálisis de pacientes sin VIH, ni VHC,ni VHB…

– Situación posterior: las bolsas de diuresis horaria sevacían en la red de saneamiento y la bolsa vacía se elimina enel contenedor de residuos biosanitarios asimilables a urbanos(RBAU) o clase II. Los filtros de diálisis de pacientes sinHIV, hepatitis B y C se desechan en los contenedores deRBAU o clase II. Los receptales con un contenido de más de100 mililitros de secreciones respiratorias y los filtros dediálisis que no se puedan retornar y de aquellos de pacientescon HIV, hepatitis B y C se segregan en los contenedores deRBE o clase III.

Existe un cambio cualitativo en la segregación ajustado ala legislación vigente.

DISCUSIÓN

La calidad de la segregación de residuos puede dependerde muchos factores, pero parece relevante destacar que,como apuntan los resultados de nuestro estudio, la formacióndel personal es un factor importante (13, 14). Se puedepensar que al final la correcta gestión de los residuosdepende de todos aquellos que levantan la tapa de loscontenedores antes de desecharlos. En nuestro estudio, laformación en gestión de residuos sanitarios ha mejorado lasegregación en el área estudiada, lo que se ha traducido enuna reducción importante del volumen de RBE y de loscostes como valor añadido.

Tener un compromiso serio con la correcta gestión no sóloes necesario por la normativa que rige las pautas deseparación, sino también por el compromiso y la motivaciónque tenemos todo el personal hospitalario con el cuidado delmedio ambiente y con la reducción de la contaminación (15,16). Desechar erróneamente los residuos puede tenerconsecuencias perniciosas para el medio ambiente, dado quecada clase de residuo tiene una forma específica deeliminación. Nuestro compromiso institucional actualincluye el mantenimiento de la acreditación de calidad ISO14.001 de “Sistema de Gestión Medioambiental” lograda afinales del año 2010.

Un objetivo de nuestra intervención fue transmitir elconcepto de “gestión avanzada” de residuos sanitarios, en laque sólo se gestionan de forma especial un pequeño porcentajede los mismos. Como el coste económico es considerable, lagestión de los residuos tiene que basarse en la evidenciacientífica y no en temores irracionales, sobre la base de que loimportante es segregar bien, y que la reducción del coste debeser siempre un valor añadido a nuestro propósito.

En el área asistencial estudiada hemos encontrado unahorro económico importante, puesto que gran parte de losresiduos que se eliminaban erróneamente en el contenedor deRBE o clase III, tras la intervención pasaron a formar partede los contenedores de Residuos Biosanitarios Asimilables aUrbanos (RBAU) o clase II, cuyo coste de eliminación esinferior. En cualquier caso, el incentivo económico no debecondicionar la separación de los residuos, sino el conoci-miento de una adecuada segregación. Se debe tener en cuentaque los RBE o clase III segregados como Residuos Urbanoso Biosanitarios Asimilables a Urbanos podrían transmitirenfermedades graves (17, 18).

Es conveniente llevar al día un plan de gestión de residuosy mantener el personal técnico y sanitario al día de lanormativa (19, 20). Esto tiene un beneficio a nivel ecológicoy económico y disminuye los riesgos laborales. Que “elmejor residuo es el que no se genera” y que “el quecontamina paga” son máximas que deben ilustrar la respon-sabilidad individual de cada profesional y de las institucionespara contribuir a lograr un mundo sostenible. Si no hay máspolíticas ambiciosas, las crecientes presiones sobre el medioambiente podrían provocar daños irreparables en laspróximas décadas (1).

Dirección para la correspondencia: Dra. Margarita Mosquera González.Unidad de Medicina Preventiva.Hospital Universitario Fundación Alcorcón.C/ Budapest, 1. Alcorcón 28922 (Madrid.)Teléfono 916 21 94 58.Fax: 916 21 99 01.e-mail: [email protected]

BIBLIOGRAFÍA

1. OECD Environmental Outlook to 2030. OECD 2008. Disponible en:http://www.oecd.org/dataoecd/2/34/40224072.pdf [accedido el 23 de marzode 2012].

2. Gestión sin riesgo de los desechos generados por la atención de salud.Documento de Política General. Organización Mundial de la Salud. Gine-bra; 2004. Disponible en: http://www.who.int/immunization_safety/publica-tions/waste_management/en/Policy_paper_on_health_care_waste_manage-ment_S.pdf [accedido el 23 de marzo de 2012].



Tabla I. Segregación Media Mensual de RBE (DE) antesy después de la intervención.

RBE (DE)

EvaluaciónAntes (kg)

1.307,42(278,48)

EvaluaciónDespués (kg)

510,67(124,32)

DIF

-796,76

DIF(%)

-60,94%

Tabla II. Comparación segregación RBE año 2009/2010

Total RBE (kg)Unidad

2009 2010 DIF DIF (%)

Cuidados críticos 7.276,00 5.851,80 -1.424,20 -19,57%

Reanimación 6.482,70 4.158,00 -2.324,70 -35,86%

Total 13.758,70 10.009,80 -3.748,90 -27,25%


3. Report of the World Commission on Environment and Development.Organización de Naciones Unidas; 1987. Disponible en:http://www.un.org/documents/ga/res/42/ares42-187.htm [accedido el 27 demarzo de 2012].

4. Ley 10/1998, de 21 de abril, de Residuos. Orden Ministerial nº304/2002. Boletín Oficial del Estado, núm 96, de 22-4-1998.

5. Decreto 83/1999. Gestión de Residuos Biosanitarios y Citotóxicos enla Comunidad de Madrid. Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid, núm139, de 3-6-1999.

6. Ley 5/2003. Residuos de la Comunidad de Madrid. Boletín Oficial dela Comunidad de Madrid, núm 76, de 31-3-2003.

7. Real Decreto 952/1997, por el que se modifica el Reglamento para laejecución de la Ley 20/1986, básica de Residuos Tóxicos y Peligrosos, apro-bado mediante Real Decreto 833. Boletín Oficial del Estado, núm 160, de 5-7-1997.

8. Rutala WA, Weber DJ. Infectious waste. Mismatch between scienceand policy. N Engl J Med. 1991; 325(8):578-582.

9. Davies T, Lowe AI. Environmental Implications of the Health CareService Sector. Resources for the Future. Washington; 1999. Disponible en:http://www.rff.org [accedido el 21 de marzo de 2012].

10. Hossain MS, Santhanam A, Nik Norulaini NA, Omar AK. Clinicalsolid waste management practices and its impact on human health and envi-ronment. Waste Manage 2011; 31(4): 754-66.

11. Reglamento (CE) nº 1013/2006 del Parlamento Europeo y del Con-sejo, de 14 de junio de 2006, relativo a los traslados de residuos. DO L 190de 12.7.2006.

12. Directiva 2008/98/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 19 de no-viembre de 2008, sobre los residuos y por la que se derogan determinadas Directi-vas. Disponible en: http://eur- lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CE-LEX:32008L0098:ES:NOT [accedido el 27 de marzo de 2012].

13. Mathur V, Dwivedi S, Hassan MA, Misra RP. Knowledge, attitude,and practices about biomedical waste management among healthcare per-sonnel: A cross-sectional study. Indian J Community Med 2011; 36(2):143-145.

14. Rosa Girbau M, Galimany J, Llum Torrens M, Roigé A, Salas K.Gestión de residuos sanitarios. Qué facilita y/o dificulta la correcta gestión.Nursing 2006; 24(7): 60-5.

15. Jameton A, McGuire C. Toward sustainable health-care services:principles, challenges, and a process. Int J Sustain High Educ 2002, 3 (2):113-127.

16. Weir E. Hospital and the environment. CMAJ 2002; 166(3):354.17. Graham AJ. Clinical waste: How dangerous is it?. J Infect Dis

1994; 7:499-502.18. Jaén F, Sanz-Gallardo M, Arrazola M, García de Codes A, De

Juanes J, Torres J. Centros hospitalarios: gestión de residuos biosanitariosy citotóxicos. Medicina Preventiva 2004; 10 (1): 21-8.

19. Llorente Álvarez S, Arcos González P, González Estrada R. Eva-luación de la gestión hospitalaria de residuos sanitarios en el Principado deAsturias. Rev Esp Salud Publica 1997; 71:189-199.

20. Ferreira V, Teixeira MR. Healthcare waste Management practicesand risk perceptions: Findings from hospitals in the Algarve region, Portu-gal. Waste Manage 2010; 30 (12): 2657-63.






RESUMEN

Se revisan los distintos periodos de la vida de Pasteur, asícomo los aspectos más relevantes de su obra. Algunos de sustrabajos, entre los que cabe destacar los relativos a las fermen-taciones, las enfermedades de los gusanos de seda, el carbuncoo la rabia, han tenido una gran influencia en la medicinacontemporánea y en el control de las enfermedadesinfecciosas, contribuyendo, entre otros aspectos, a modificar laestructura de los futuros hospitales, con nuevos conceptos delaislamiento de los pacientes o a reducir eficazmente lasinfecciones quirúrgicas, mediante el método antiséptico deLister, basado en estudios de Pasteur. Sin embargo, sus investi-gaciones más relevantes son probablemente las relacionadascon la profilaxis de la rabia.

Su obra contribuyó asimismo al desarrollo de algunasespecialidades como la Microbiología médica o la Higiene.

ABSTRACT

Different periods of Pasteur´s life as well the most relevantaspects of his work are revised in the article presented. Hiswork related to fermentation, silkworm´s disease, carbuncle orrabies have had great influence in contemporary medicine aswell as in controlling infectious diseases. Lister´s antisepticmethod, largely based on Pasteur´s studies, has helped tomodify the structure of modern hospitals and in theconstruction of new concepts of patient´s isolation. It has alsohelped to reduce surgical infections more efficiently. However,his most prominent research is those related to the prophylaxisof rabies.

His works have contributed to the development of somemore specialized fields such as Microbiology and Hygiene.

INTRODUCCIÓN

Nace este insigne investigador el 27 de Diciembre de 1822en la ciudad de Dole, capital del Franco Condado, en el senode una familia modesta. La Figura 1, obra del escultor O. Roty,recuerda este acontecimiento.

Pronto la familia se trasladó a la localidad de Arbois, dondePasteur inició sus estudios y donde transcurrió su infancia yadolescencia. Durante estos años, realizó algunos retratos alpastel de familiares y amigos, todos ellos de una estimablecalidad, que permitía augurar aptitudes artísticas en el joven.Algunos de los retratos se conservan en el Instituto Pasteur deParís (1).

Desde la adolescencia, contó Pasteur con el apoyo, el cariño yla admiración dentro de su familia. De ello ha quedadoconstancia en la correspondencia, a la que hace referenciaVallery-Radot. Refiriéndose al padre, transcribe: “estoy mássatisfecho de tí que lo que puedo expresarte”. Cuando se refiere asus hermanas, dice: “atenderte y cuidar tu salud es lo que ambasquieren. Tú lo eres todo, absolutamente todo, para ellas.” Laadmiración era recíproca, dejando constancia de ello en distintasocasiones; a alguna de ellas, nos referiremos más adelante.Durante años, aprovechó Pasteur cualquier ocasión que lepermitía el trabajo, para visitar la casa paterna en Arbois (2).

En 1842, realizó en la Facultad de Ciencias de Dijon elexamen para el bachillerato en Ciencias, siendo admitido pocodespués en la Escuela Normal; sin embargo, el no haberobtenido una buena calificación, no satisfizo a Pasteur, por loque decidió repetir el examen al año siguiente, iniciandoentonces sus estudios en París.

Influencia de Louis Pasteur en elcontrol de las enfermedades infecciosas

A. González1, Mª González2, P. Berbel2

1Servicio de Medicina Preventiva. Hospital General Universitario de Alicante.2Facultad de Medicina, Universidad Miguel Hernández de Elche. Alicante.

Revisión

Figura 1. Medalla conmemorativa del nacimiento en 1822 de LouisPasteur en Dole. Firmada por Alphée Dubois.

29-35INFLUENCIA (REV.) 23/05/12 12:22 Página 29

ESTUDIOS CRISTALOGRÁFICOS

En este periodo compatibilizó sus obligaciones académicascon la asistencia a conferencias impartidas por el químicoAntoine J. Balard, descubridor del bromo, quien enseguida lepropuso ser su ayudante, lo que le permitió continuar susestudios sobre el ácido tartárico, obteniendo la Licenciatura enCiencias en 1845.

Un producto muy parecido al ácido tartárico, conocidocomúnmente como ácido de los Vosgos había sido obtenido, en1826, por Gay-Lussac, al que denominó ácido racémico (3).

Se sabía que las sales de los ácidos tartárico y paratartáricotenían las mismas propiedades físicas, la misma composiciónquímica y la misma forma cristalina. En el laboratorio deBalard, Pasteur profundizó en su estudio y descubrió eldimorfismo del ácido tartárico, con sus dos formas –dextrógiray levógira–, comportándose ambas de forma opuesta sobre elplano de polarización de la luz, ya que como sus denomina-ciones indican, la primera hace girar la luz hacia la derecha yla otra hacia la izquierda (4).

Este descubrimiento tuvo gran importancia para Pasteur,pues, como consecuencia del mismo, obtuvo la medallaRumford de la Royal Society. El cristalógrafo alemán,Mitscherlich, que realizó estudios en el laboratorio deBerzelius con ese ácido, llamado también paratartárico y llegóa establecer la teoría del isomorfismo, no había observadoestas diferencias fundamentales entre los cristales.

Los descubrimientos obtenidos por Pasteur, fueronpresentados por Balard al célebre físico Biot, quien a su vez lossometió a la consideración de la Academia Francesa deCiencias. Desde que Biot comprobó los descubrimientos dePasteur, se inició entre ambos una estrecha relación, basada enla admiración, que duró hasta el final de sus vidas. Con elapoyo decidido de Balart y Biot, Pasteur accedió a los ámbitoscientíficos que allanaron su camino hacia los grandes éxitosque le deparaba el futuro. En este periodo, también realizóotros estudios sobre la quina y sus alcaloides, así como sobrela transformación del ácido tartárico en ácido racémicomediante calentamiento a 170° C (5).

En 1848, pese a las quejas de Biot, Balard y otros miembrosde la Academia, que deseaban la permanencia de Pasteur enParís, fue designado profesor de Física en Dijon, si bien suestancia en esta localidad fue breve, al ser nombrado un añomás tarde profesor suplente de Química en la Universidad deEstrasburgo.

Allí se iniciaron otros éxitos científicos y transcurrió uno delos periodos más felices de su vida, pues se reencontró con suamigo de la infancia P. Bertin, profesor de Física, a cuya casafue a residir y que además contribuyó a hacer grata su estanciaen la ciudad (6). Por otro lado, fue bien acogido por el Rectorde la Universidad y por su esposa; de una de las hijas delmatrimonio pronto se enamoró el investigador, y contrajomatrimonio con ella en 1849.

En Estrasburgo, observó Pasteur en una solución que habíapreparado de ácido racémico la presencia de un hongo, elPenicillium glaucum, y descubrió que sus micelios seapoderaban del ácido dextrotartárico, que era utilizado comomedio nutritivo, rechazando el ácido levotartárico quepermanecía en la solución.

Fue así como Pasteur comenzó a ocuparse de la biología delos microorganimos, llevado por los trabajos previosrealizados sobre las fermentaciones.

Al año siguiente, fue nombrado profesor y Decano de lanueva Facultad de Ciencias de Lille, lo que no impidió quesiguiera investigando. En 1857, regresó a París, dondecontinuó sus trabajos científicos, elaborando numerosascomunicaciones durante los años 1858 y 1859, acerca de lasfermentaciones, lo que le valió en 1860, en virtud del informede Claude Bernard, el Premio de Fisiología Experimental de laAcademia de Ciencias (1).

Mantenía opiniones contrarias a muchos de sus contempo-ráneos acerca de los seres microscópicos, que expuso porprimera vez en la Academia de Ciencias en 1860, lo quegeneró una confrontación airada con Pouchet, representantepor antonomasia de los paladines de la generación espontánea,teoría a la que ya se había referido Aristóteles y que manteníaaún su vigencia (5).

Fueron sin duda años difíciles para Pasteur, que fuecriticado abiertamente por sus enemigos, lo que no impidióque resultara elegido miembro de la Academia de Ciencias en1862.

ESTUDIOS SOBRE LAS FERMENTACIONES

En Lille, radicaba una de las industrias más importantesdedicada a la fermentación de remolacha azucarera para laproducción de alcohol.

Un decreto sobre la organización de las nuevas facultadesde Ciencias en toda Francia, les asignaba el papel de estimularla aplicación de la ciencia a las industrias locales (6). Poraquellos años, los industriales de la ciudad veían confrecuencia que la producción de alcohol se transformaba envinagre, poniendo en peligro la supervivencia de la industriadel vino, lo que hizo que solicitaran el concurso de Pasteurpara resolver el problema. Pasteur, sin ideas preconcebidas,aceptó el reto e inició el estudio. Observando al microscopio lalevadura, encontró unos pequeños bastones e intuyó que eranseres vivos, a los que con medios nutritivos adecuados logróaislar, llegando así desde la investigación química al inicio dela bacteriología científica. Tanto Berzelius como Liebig,mantenían que esto era debido exclusivamente a factoresquímicos, demostrando Pasteur que en la acetificación delalcohol en la producción de vinagre, interviene una levadura ala que denominó Mycoderma aceti.

De esta forma, dio un giro al estudio de las fermentaciones,alguno de cuyos aspectos había despertado en él especialinterés durante el periodo que dedicó a los estudios cristalo-gráficos. Trabajos previos de Cagniard de Latour y Schwann,habían reconocido la presencia de materia viva en el procesode fermentación del azúcar; sin embargo, no lograron seraceptados por la comunidad científica, hasta que fueronconfirmados por Pasteur (5).

Al finalizar los estudios sobre los procesos de fermentación,concluyó que todas las transformaciones de las materiasorgánicas son debidas a diversas formas de estructuras vivas.Trabajó asimismo con éxito en la fermentación butírica,observando que gracias a la actividad microbiana a partir delazúcar se forma ácido láctico y ácido butírico, con bacteriasque no precisan oxígeno libre, denominando a estos microor-ganismos anaerobios.

Los estudios sobre las fermentaciones, hicieron que Pasteurconociera la causa de la enfermedad del vino, en un momentoen que la industria vinícola se encontraba al borde de laquiebra en la región del Jura, al tiempo que abrían un camino




insospechado para la comprensión del papel que juegan losmicroorganismos en algunas infecciones de los animales y delhombre.

Pronto llegó a la conclusión de que también intervenían losmicroorganismos, por lo que si calentaba el vino, los destruiríaevitando la enfermedad y el vino no se alteraría. Parademostrarlo, llenó dos barriles de vino, uno de los cuales habíasido calentado. Transcurridos diez meses, se pudo comprobarque el vino que había sido calentado permanecía invariable,mientras que el otro se había deteriorado; se iniciaba así lapasteurización para evitar las enfermedades del vino y de lacerveza (4).

Fue ésta una de las primeras aplicaciones de los descubri-mientos de Pasteur a la industria, recomendando para evitar lafermentación, el calentamiento de las botellas a unatemperatura entre 60° y 100°C durante dos horas, con el fin deeliminar los microorganismos causantes de la enfermedad yhacer posible su almacenamiento y transporte. Pronto esteprocedimiento pasó a ser conocido en Alemania, yposteriormente, en el resto del mundo, como pasteurización,procedimiento que contribuyó a resolver la crisis de laindustria vinícola francesa y que ha tenido una importanciafundamental en la industria de la alimentación.

A continuación, desarrolló Pasteur la teoría de los gérmenese inició estudios sobre enfermedades contagiosas en losanimales, destacando sus trabajos sobre las enfermedades delgusano de seda, el carbunco, el cólera de las gallinas, laerisipela del cerdo y la peripneumonía de los bóvidos (7).

La medalla de la Figura 2, perteneciente a la serie Pioneersin the fight against infections disease, obsequio delLaboratorio Lilly, recuerda la teoría de los gérmenes.

ENFERMEDADES DE LOS GUSANOS DE SEDA

En 1865, mientras estudiaba Pasteur las enfermedades delos vinos, la sericicultura, no solamente del Sur de Francia,sino también de Austria e Italia, estaba al borde de la ruina, poruna enfermedad desconocida, que diezmaba los gusanos deseda.

La industria sedera tenía una importancia de primer ordenen Francia y la moda francesa gozaba de proyección interna-cional. Esto justificó que, ante la gravedad de la situación,hubiera de intervenir el Gobierno, el cual, a través de JuanBautista Dumas, encargó a Pasteur el estudio de la enfermedadcausante del daño.

Dumas, que fue senador y ministro, y de quien Pasteur fuediscípulo y amigo, tenía especial interés en resolver elproblema de la sericicultura, pues pertenecía a uno de losdepartamentos más castigados por la enfermedad que, en1849, invadió todo el sur de Francia (6).

Pasteur, que sentía por Dumas una gran admiración, dudóantes de aceptar la misión encomendada, pues como reconocíaen 1870, al finalizar el estudio, nunca había tenido ocasión dever un gusano de seda (5), a pesar de lo cual, se instaló en lalocalidad de Alais, y tras 5 años, pudo demostrar que losgusanos padecían dos enfermedades contagiosas diferentes: lapebrina, nombre adoptado por la similitud de las manchas de losgusanos de seda con los granos de pimienta, y la flacherie, quehacía flácidos a los gusanos de seda, no hereditaria y semejanteal cólera. Luchó contra la enfermedad, recomendando elexamen generalizado de los huevos, dado que los corpúsculoseran visibles al microscopio, así como seleccionar únicamentelos huevos de mariposas exentos de ellos, lo que complementócon recomendaciones de aislamiento y desinfección, que contri-buyeron, de forma definitiva, a resolver el problema y, enconsecuencia, a evitar la difusión de la enfermedad (2). Contécnicas similares y utilizando huevos de mariposas libres de laenfermedad, solucionó el problema de la flacherie, demostrandosu carácter contagioso. Con todo ello, además de resolver elproblema de los gusanos de seda, logró erradicar definiti-vamente la teoría de la generación espontánea.

Aunque Pasteur recibió críticas por su desconocimientosobre los gusanos de seda, nunca le faltó el apoyo de sumaestro Dumas, quien le dijo: “Tanto mejor si no sabe Vd.nada de la cuestión; no tendrá más ideas que las que provengande sus propias experiencias” (5).

Tras cinco años de investigación, concluyó con éxito su trabajosobre la sericicultura en Villa Vicentina, cerca de Trieste, dondehabía sido enviado por Napoleón III, para finalizar el estudio delas enfermedades que padecían los gusanos de seda (3).

De nuevo, un descubrimiento de Pasteur tuvo un extraor-dinario interés, pues, por primera vez, se resolvían científi-camente problemas de contagio y se establecían reglas deprofilaxis; de esta forma se dio respuesta al problema de lapebrina, que a punto estuvo de acabar con la industria de laseda. Los estudios realizados sobre los gusanos de seda fueronun preludio de las investigaciones sobre las enfermedadescontagiosas, pues contribuyeron a fortalecer la idea en Pasteurde que muchas enfermedades de los animales y del hombreestán causadas por diferentes microorganismos.

El éxito logrado, supuso que el gobierno austriaco leconcediera una pensión de 10.000 francos en 1868 (8).

Los años que dedicó a estudiar las enfermedades de losgusanos de seda, fueron difíciles, pues perdió a su padre, conquién siempre había estado estrechamente vinculado, y a tresde sus hijas. Sufrió, además, un ataque de hemiplejia que letuvo inmovilizado por algún tiempo.

Sin embargo, ya en este periodo pudo observar la influenciade su obra en distintos campos. El cirujano inglés J. Lister quepublicó su primer trabajo sobre cirugía antiséptica en 1867,puso en práctica algunas ideas de Pasteur sobre los gérmenes,logrando reducir sustancialmente el número de infeccionesquirúrgicas aplicando el método antiséptico (9).

Este tipo de medidas, eran fundamentales en aquella época,teniendo en cuenta que cualquier lesión podía tener gravesconsecuencias; así lo expresaba Velpeau: “un pinchazo dealfiler es una puerta abierta a la muerte” (1).



Figura 2. Medalla que recuerda los trabajos pioneros de Pasteursobre la Teoría de los gérmenes en la enfermedad.


Incluyó también su labor investigadora las alteraciones dela cerveza, con el fin de que pudiera competir con la alemana,para centrarse después en los estudios sobre el carbunco. Porentonces fue nombrado miembro de la Academia de Medicina,lo que suponía un honor extraordinario para cualquiera que nofuera médico (10).

ESTUDIOS SOBRE EL CARBUNCO

El carbunco, enfermedad conocida desde la antigüedad y ala que ya Hipócrates se refirió, es una zoonosis, término quedebemos a Virchow, que causaba cuantiosas pérdidas,especialmente en los “campos malditos de Beauce”,denominados así porque todos los carneros que pacían enellos contraían la enfermedad, cuya etiología había sidoestudiada en 1845 por Davaine y anteriormente por Delafondy Pollender (8).

Davaine y Rayer, habían observado en la sangre y en el bazodel ganado muerto de carbunco la presencia de la bacteridiacarbuncosa y que la inoculación de la sangre infectadareproducía la enfermedad en los animales sanos. A su vez,Koch cultivó la bacteria en humor acuoso y observó que laenfermedad era transmisible. También descubrió que lasesporas tenían una gran resistencia, lo que facilitaba latransmisión de la enfermedad y dio a conocer todo el ciclobiológico del germen. De todo ello dedujo Pasteur que losanimales se lesionan la mucosa digestiva durante su alimen-tación y que los gérmenes son llevados a la superficie por laslombrices de tierra, recomendando algunas medidasprofilácticas, como quemar o enterrar los cadáveres, paraevitar la transmisión de la enfermedad. De esta forma se pudoevitar la muerte del ganado que se alimentaba en campos enlos que durante meses o años no habían existido animalesinfectados (10).

Durante el estudio del cólera de las gallinas, observóPasteur que a las que se inoculaba con el microbio, morían,mientras que aquellas que eran inoculadas con un cultivo devarias semanas, la virulencia se había atenuado y enconsecuencia sobrevivían, incluso si eran de nuevo inoculadascon un cultivo microbiano fresco, similar al que habíaresultado mortal para todas las demás, no sufrían ningún daño.

Este hallazgo quiso aplicarlo al carbunco; para ello contócon la colaboración de la Sociedad Agrícola de Melún,localidad próxima a Pouilly-le-Fort, que se prestó a financiarlos animales necesarios para el ensayo.

Pasteur se proponía demostrar el descubrimiento de lavacuna contra una de las enfermedades que más graves dañoscausaba en los animales e incluso en el hombre.

A la prueba se le dio gran publicidad y, en consecuencia,despertó una enorme expectación. El 5 de Mayo de 1881,algunos veterinarios, médicos, representantes oficiales, asícomo un nutrido grupo de admiradores, escépticos y curiososse dieron cita en Pouilly-le-Fort. Los veterinarios, semostraban escépticos con los resultados, sin embargo, elveterinario de Melún colaboró en los estudios realizados.Después de ser inoculados los animales, Chamberland y Rouxcontrolaron su temperatura, sin observar ninguna alteración.Posteriormente se realizó la segunda inoculación con un virusatenuado, aunque más virulento que el primero y, finalmente,se hizo la tercera y última inoculación. La prueba se viocoronada por el éxito y los resultados obtenidos convencieronincluso a los más escépticos (2). La experiencia tuvo

resonancia internacional y Pasteur disfrutó nuevamente de laadmiración no sólo de sus colaboradores, sino de todo unpueblo.

La medalla de la Figura 3, acuñada por la SociedadAgrícola de Melún, obra del escultor A. Borrel, recuerda losacontecimientos ocurridos en Mayo y Junio de 1881.

Después de la experiencia de Poully le Fort, localidaddonde Pasteur pudo demostrar definitivamente el valor de sumétodo, comunicó los resultados a la Academia de Ciencias el13 de Junio de 1881, logrando el procedimiento de vacunaciónun éxito sin precedentes, que traspasaba las fronteras deFrancia y se extendía por todo el mundo; estos hechos teníanlugar un siglo después de las primeras inoculaciones llevadas acabo por Jenner (8). La vacunación adquiría así unasperspectivas ilimitadas.

El gobierno de la República, en reconocimiento por eldescubrimiento de la vacuna del carbunco, decidió concederlela Gran Cruz de la Legión de Honor, cuya aceptacióncondicionó Pasteur a que Chamberland y Roux fueranasimismo condecorados, petición que fue aceptada (2).

La pensión de 12.000 francos concedida al investigador, fueelevada a 25.000 y la Academia Francesa le ofreció el sillón deLittré en 1882.

Recibía Pasteur numerosas expresiones de reconocimientoa su obra, así, con el fin de agradecerle los trabajos realizadoscon los gusanos de seda, fue invitado a la ciudad de Aubenas,con motivo de la inauguración de una estatua en honor deOlivier de Serres, que había implantado la industria de la sedaen Francia en el siglo XVI. Pasteur agradeció el verreconocidos sus esfuerzos, manifestando que elevar unaestatua al ilustre agrónomo suponía la admiración por losgrandes hombres y sus obras. La Union de Filateurs etMouliniers, en prueba de gratitud, solicitó la acuñación de lamedalla, representada en la Figura 4, al célebre escultorAlphée Dubois.

En Julio de 1883, visitó Dole, invitado por el Ayuntamiento,con motivo de la colocación de una placa en su casa natal;durante el acto, pronunció un discurso en el que puso demanifiesto la admiración que sentía por sus padres; así serefería a ellos: “Oh, padres míos, a vosotros debo cuanto soy.Tú, madre mía, me transmitistes tu entusiasmos. Padre mío, atí debo la tenacidad en la labor diaria. Tú me enseñaste a mirarhacia lo alto, a estudiar sin tregua y a procurar mejorarme.Benditos seáis uno y otro, por haber sido lo que fuísteis y dejadque os dedique el homenaje que hoy se rinde ante esta casa.”



Figura 3. L. Pasteur con motivo de los experimentos llevados a caboen Poully-le Fort en 1881, con la vacuna anticarbuncosa. Firmadapor A. Borrel.


Por último, agradeció la oportunidad de expresar públicamentelo que pensaba desde hacía 60 años (2).

PASTEUR Y LAS ENFERMEDADES CONTAGIOSASDEL HOMBRE

Los estudios de Pasteur en patología contagiosa humanaincluyeron la septicemia puerperal, el forúnculo, laosteomielitis y la rabia, siendo los referentes a esta última losque tuvieron una mayor repercusión.

Inicia Pasteur sus investigaciones sobre la rabia después definalizar sus estudios sobre el carbunco y su vacuna.

LA RABIA

Es una zoonosis que afecta a perros, lobos y otrosmamíferos y es transmitida al hombre por la mordedura de unanimal afectado. Ya Aristóteles y Galeno se refirieron a ella,sin embargo, no fue hasta el siglo XIX cuando se lograron losprimeros avances en la enfermedad.

Apoyándose en las experiencias exitosas del carbunco,emprendió Pasteur la búsqueda de un método de vacunaciónpreventiva frente a la misma.

En Noviembre de 1881, inició los estudios, junto con suscolaboradores Roux y Chamberland. Pasteur creía que elmicroorganismo responsable de la enfermedad se encontraba enel sistema nervioso central, de hecho, intentó cultivar el microor-ganismo en el líquido cefalorraquídeo e incluso en tejidonervioso (6); sin embargo, las investigaciones no ofrecieron losresultados esperados, pues las dificultades de cultivo del virusrábico impedían su identificación. Inoculó a animales sanospartículas del bulbo de animales enfermos, logrando reproducirla enfermedad. Para ello, utilizó médulas de conejo, demostrandoque perdían su virulencia cuando se las sometía a la desecación,pudiéndose entonces inyectar emulsiones de las mismas a losperros de laboratorio, que de esta forma quedaban inmunizadoscontra la rabia; logró así una profilaxis eficaz, en un momento enque las estadísticas oficiales indicaban que la mortalidad enpersonas mordidas era de un 47% y se elevaba al 80% cuando laslesiones afectaban a la cara (3).

A pesar del apoyo que obtuvo del mundo médico, entreotros, de Charcot y Vulpian, también sufrió violentas críticascontra el nuevo método.

El día 6 de Julio de 1885, visitó a Pasteur la señora Meister,rogándole que aplicara el tratamiento a su hijo de 9 años,

Joseph Meister, que había sido mordido por un perro rabioso ypresentaba 14 heridas en manos, piernas y muslos. Laaplicación del tratamiento, por primera vez en humanos, noestuvo exenta de preocupación, pues aunque sabía que el éxitose acompañaría del reconocimiento internacional, no dudabaque un fracaso podría afectar negativamente su labor investi-gadora. El joven fue examinado por los doctores Vulpian yGrancher, quienes afirmaron que, muy probablemente,padecería la rabia, lo que con toda seguridad le ocasionaría lamuerte. Fue así como Pasteur, que había obtenido numerososéxitos con la vacuna en perros, se decidió a aplicarla enhumanos, aunque con las reservas que cabe suponer (11).

Inoculó al principio un virus muy atenuado y, pos teriormente,un virus cada vez menos atenuado, siendo este método utilizadodurante años en el Instituto Pasteur (12). La Figura 5 recuerda elmétodo profiláctico contra la rabia. Afortunadamente, la pruebase resolvió con éxito y el joven se recuperó, lo que supuso unaenorme satisfacción para Pasteur; entre tanto, el mundo enteroasistía entusiasmado a su último descubrimiento.

A medida que se fueron conociendo los extraordinariosresultados obtenidos con la vacunación antirrábica, el númerode personas que solicitaba la vacuna se fue incrementando, loque impedía que pudieran ser atendidos en la antigua EscuelaNormal. Con el fin de dar respuesta a una demanda cada vezmayor, en el año 1886, por iniciativa de la Academia deCiencias, y mediante suscripción pública internacional, seobtuvo la suma de 2.500.000 francos, cantidad que permitióconstruir en París el Instituto Pasteur para el tratamiento de larabia, cuya inauguración tuvo lugar el 14 de Noviembre de1888. La medalla de la Figura 6 recuerda dicha efemérides.



Figura 4. Medalla de la Union de Filateurs et Mouliniers de laregión de Aubenas, en agradecimiento a Pasteur por haber salvadola industria de la seda en 1882. Firmada por Alphé e Dubois.

Figura 5. L. Pasteur con motivo de la primera vacunaciónantirábica en un humano en Julio de 1885. Obra de AbrahamBelskie.

Figura 6. Medalla conmemorativa de la inauguración del InstitutoPasteur.


El pueblo francés se volcó en la iniciativa, recibiéndosedonativos de todo el país. Colaboraron asimismo otros países,destacando la ayuda enviada por el Zar de Rusia, quedistinguió a Pasteur con la Gran Cruz de brillantes de SantaAna de Rusia, además de remitirle 100.000 francos, paraagradecer la atención dispensada a algunos compatriotasmordidos por un lobo rabioso, que se desplazaron a París pararecibir el tratamiento (5).

A la inauguración del Instituto, asistió Sadi-Carnot,Presidente de la República, lo que contribuyó a engrandecer elacto, en el que algunos de los presentes recordaron laimportancia de la obra de Pasteur y su influencia en la cienciay, especialmente, en la medicina. Pasteur, por su parte, hizouna semblanza de su obra, y lamentó ser ya hombre vencidopor el tiempo, recordó también la importancia de los labora-torios, considerándolos como templos del futuro, hecho querecuerda la medalla de la Figura 7, acuñada en oro y obra delescultor J.H. Coëffin.

En el Instituto, se formaron desde su inicio personalidadesrelevantes en el campo de la bacteriología, parasitología einmunología, algunos de los cuales fueron galardonados con elPremio Nobel, como Laveran, Metchnikoff, Nicolle o Bordet,entre otros, gozando desde entonces de un merecido prestigiointernacional, al ser uno de los centros más importantes delmundo en la investigación de las enfermedades transmisibles.

La vacuna antirrábica modificó radicalmente la situaciónexistente hasta entonces, considerándose su difusiónfundamental para impedir el desarrollo de la rabia en lossujetos mordidos por perros rabiosos, de hecho, entre 1886 y1900 se vacunaron en el Instituto Pasteur más de 24.000personas, con una mortalidad inferior al 0,5% (12).

Al finalizar los estudios sobre la rabia sufrió la salud dePasteur un deterioro importante que le obligó a abandonar ellaboratorio, lo que no impidió que siguiera mostrando unextraordinario interés por el trabajo de sus colaboradores.

A comienzos del año 1892, se crearon algunas comisionesintegradas por destacados científicos, entre los que seencontraban algunos discípulos, con el fin de preparar unhomenaje, con motivo del septuagésimo aniversario delcientífico. Todos deseaban contribuir al engrandecimiento delhomenaje al hombre que revolucionó, a finales del siglo XIX,el mundo de la medicina.

El 27 de Diciembre de 1892, tuvo lugar el homenaje deagradecimiento y admiración, en el gran anfiteatro de laSorbona. Al acto llegó Pasteur acompañado del Presidente de

la República, Sadi-Carnot, hecho sin precedentes en la historiade Francia. Allí recibió las felicitaciones de los delegadosnacionales y extranjeros.

Se recordó la grandeza de la obra del científico, queriendoexpresar la comunidad científica su admiración al sabiomicrobiólogo.

Se encargó una medalla al escultor O. Roty, para obsequiaral homenajeado, similar a la de la Figura 8, que representa aPasteur con un gorro característico y las espaldas cubiertas poruna esclavina, con la que recorría el Instituto por las mañanas,que le fue entregada por el Presidente de la Academia deCiencias, M. d´Abbadie (2).

Entre las numerosas personalidades que asistieron alhomenaje, se encontraba, el ilustre cirujano inglés Lister,quién, en un emocionado abrazo, le dijo a Pasteur: “Hadescorrido usted el velo que durante siglos cubría el origen delas enfermedades infecciosas”.

Fueron también emotivas las palabras pronunciadas por elseñor Ruffier, al referirse a la vida y obra de Pasteur, quien conemoción contenida escuchaba al alcalde de su villa natalrememorar las virtudes de sus padres, cuya admiración ycariño habían sido una constante en la vida del investigador.

Brouardel, decano de la Facultad de Medicina de París, lerecordó a Pasteur lo afortunado que era, pues, a diferencia deotros grandes hombres de ciencia, había vivido lo suficientepara ser testigo del triunfo de sus doctrinas.

Tras distintas intervenciones, llegó el turno de Pasteurquien, conteniendo la emoción, decidió que fuera su hijo quienagradeciera a los presentes, en su nombre, el homenajerecibido (2).

Su obra magistral es, quizá, el estudio de la rabia y eldescubrimiento de su vacuna. El mérito de Pasteur consiste nosólo en sus propios e inmortales trabajos, sino en el caminoabierto a otros investigadores, entre los que cabe destacar a sudiscípulo Roux, a quien en 1894 se concedió la Legión deHonor, acto en el que Pasteur pronunció su último discurso.

Pasteur, a pesar de no participar ya directamente en lostrabajos del laboratorio, seguía de cerca la actividad delInstituto con la satisfacción de ver que su obra se engrandecíacada día y que otros realizaban, animados por su espíritu,nuevas investigaciones.



Figura 7. Medalla que recuerda, en expresión de Pasteur, a loslaboratorios como templos del futuro. Realizada por Josette HerbertCoeffin (colección Dr. J. Verdejo Sitges).

Figura 8. Medalla entregada a L. Pasteur por el Presidente de laAcademia de Ciencias francesa en la Sorbona con motivo de suseptuagésimo aniversario en 1892. Realizada por O. Roty.


En Julio de 1895, se trasladó a Villeneuve l`Etang, localidadcercana a París, con la esperanza de mejorar su salud; sinembargo, la fortuna no le acompañó en esta ocasión, pues el 28de Septiembre del mismo año tuvo lugar su fallecimiento.

Los logros de Pasteur despertaron un extraordinario interéscientífico, al albergarse la esperanza de una pronta erradi-cación de las enfermedades infecciosas, algunas de las cualesproducían una enorme mortalidad. Ello contribuyó asimismo aque se incrementara la investigación microbiológica, lo quedio lugar al nacimiento de una nueva disciplina: lamicrobiología médica. La investigación microbiológica tuvouna rápida y decisiva influencia sobre otras disciplinas, contri-buyendo a su vez al desarrollo de la higiene y laepidemiología.

Algunas normas y conceptos de higiene, sustentados hastaentonces, se modificaron radicalmente. En el diseño de losnuevos hospitales, se disponían salas que permitían elaislamiento de los enfermos contagiosos, y se prestó especialatención a la desinfección de los objetos, con el fin de eliminarlos microorganismos, preservando de los mismos el entornodel paciente.

Tanto la desinfección como el aislamiento pasaron a serpilares fundamentales para la prevención de las infecciones y,aunque a finales del siglo XIX se pretendió demostrar lasuperioridad de la desinfección sobre el aislamiento, sepropuso finalmente complementar ambas medidas (13).

La proyección internacional de la obra de Pasteur ha sidoextraordinaria, teniendo un impacto decisivo sobre aconteci-mientos de la medicina contemporánea, como son la antisepsiadesarrollada por Lister, la patología bacteriológica y laprofilaxis de las enfermedades infecciosas (8).

En el aspecto económico tuvo también su obra unadestacable repercusión, al salvar de la ruina a un importantenúmero de familias y a distintos sectores como los del vino,del vinagre, de la cerveza, de las destilerías, así como al sectorganadero y de la seda.

Con motivo del centenario del nacimiento de Pasteur,celebrado en Mayo de 1923, se realizaron numerosos actos,

no sólo en París, sino también en Estrasburgo y en el FrancoCondado, si bien tan sólo haremos mención al discursopronunciado en París, en nombre de las delegacionesextranjeras por Jules Bordet, Premio Nobel de Medicina en1919, parte de cuya formación científica había transcurridoen el Instituto Pasteur de París, en el que mencionó “ladeuda impagable que la humanidad tenía contraída conPasteur”.

CorrespondenciaA. González Torga.Servicio de Medicina Preventiva.Hospital General Universitario de Alicante.C/ Pintor Baeza, 12. 03010 Alicante.Teléfono: 965 93 35 75.e-mail: [email protected]

BIBLIOGRAFÍA

1. Nisenson S, Cane P. Gigantes de la ciencia. Plaza & Janés S.A. BuenosAires. 1963.

2. Vallery-Radot R. La vida de Pasteur. Editorial Juventud SA. Barcelo-na, 1942.

3. Chicote C. Pasteur y su primer centenario en París y Strasbourg. Ma-drid: Establecimiento tipográfico de Jaime Ratés, 1923.

4. Sigerist H. Los grandes médicos. Editorial AVE. Barcelona. 1949.5. Martínez M. Pasteur, Vida y Obra. Fondo de Cultura Económica. Mé-

xico, 19726. Dubos R. Luis Pasteur, francotirador de la ciencia. Biografias Gandesa.

México DF. 1959.7. Lain P. Historia de la Medicina. Salvat editores S.A. Barcelona, 1982.8. Enciclopedia Universal Ilustrada. Espasa-Calpe S.A. Madrid, 19249. Singer CH, Underwood E. Breve historia de la medicina. Ediciones

Guadarrama. Madrid, 1966.10. Montiel L, González A, Valero J. Celebridades de la bacteriología.

MRA Ediciones. Barcelona. 2003.11. López JM. Medicina, Historia, Sociedad. Antología de clásicos médi-

cos. Ediciones Ariel. Barcelona, 1969.12. Proust A. Tratado de Higiene Madrid: Sucesores de Hernando, 190313. Dujardin-Beaumetz J. La higiene profiláctica. Librería editorial

Bailly-Bailliere. Madrid, 1890.






RESUMEN

La comparación de sistemas sanitarios permite una mejorcomprensión de los modelos descritos. Analizamos laestructura de la sanidad australiana desde el prismacomparativo del SNS español y en el marco del contexto en elque aparecen, con el objetivo de evidenciar las fortalezas ydebilidades de ambos sistemas. Australia y España son paísessimilares en desarrollo y políticas sociales, poseen sistemas definanciación pública y cobertura conceptualmente universal,así como vocación hacia la equidad. Sin embargo, las distintascondiciones demográficas y de recursos naturales de ambosestados significan una ejecución de la organización yprovisión del sistema sanitario muy distinta, en la que unamayor cobertura y coordinación en el sistema australiano escontrapesada por una menor burocracia y menor coste “debolsillo” para el paciente español.

Palabras clave: Sistemas Sanitarios, Australia, España,Sanidad, Medicare Australia, SNS

Abreviaturas: SNS (Sistema Nacional de Salud), PBS(Pharmaceutical Benefits Scheme), PIB (producto interiorbruto), USD (dólares americanos), IMF (Fondo MonetarioInternacional), ONU (Organización de Naciones Unidas),OMS (Organización Mundial de la Salud), MBS (MedicareBenefits Schedule), INE (Instituto Nacional de Estadística).

ABSTRACT

The comparison of different Healthcare Systems allows fora better understanding of the models studied. We analyse thestructure of the Australian Healthcare system through thecomparative looking glass of the Spanish National HealthSystem within the framework in which they were established;aiming to elicit the strengths and weaknesses of both systems.Australia and Spain are similar countries in terms ofdevelopment and social and welfare policies. They bothsupport publicly funded systems with conceptually universalaccess and a vocation towards health equity. However, the

specific conditions of both nations –demographic, geographicand of natural resources– translate into a highly differentorganisation and delivery of healthcare provision. The betterco-ordination and coverage of the Australian system iscounter-balanced by relatively less bureaucracy and signifi-cantly lower out-of –pocket expenses for the Spanish client.

Key words: Health Systems, Australia, Spain, Healthcare,Medicare Australia, SNS

INTRODUCCIÓN

Una de las formas básicas de aprendizaje consiste enalcanzar una mayor comprensión del concepto a analizarmediante la comparación analógica con una situación similar(Bourdieau, 1972). En base a esto, el planteamiento delpresente trabajo es utilizar el sistema sanitario de un país tandistante como nuestras antípodas como herramienta que ayudea un mejor entendimiento de nuestra realidad, de nuestrasfortalezas y nuestras posibilidades de mejora.

Como características definitorias comunes, tanto Españacomo Australia apuestan por un modelo de sanidad con unafundamental participación de lo público frente a lo privado,con la universalidad de acceso y la equidad en la asistenciacomo principios rectores, coherente con el modelo social detutela pública dominante en ambos países. Sin embargo, anivel estructural y organizativo, ambos sistemas presentanimportantes diferencias que ilustran de qué forma se puedenalcanzar objetivos casi idénticos por caminos muy distintos.

CONTEXTO SOCIOCULTURAL: AUSTRALIAFRENTE A ESPAÑA

Resulta imposible entender la organización sanitaria de unpaís de forma desligada de su realidad socioeconómica y sucontexto histórico-cultural.

La Mancomunidad de Australia –The Commonwealth ofAustralia por su nombre oficial– es un país con unas caracte-rísticas muy particulares. Se trata de una isla continente de

Cerca de las Antípodas.Análisis comparativo de los sistemas

sanitarios español y australianoL. de Toca, D. Büchser

Unidad Docente del Hospital Universitario de la Princesa, Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM).

Protocolos y documentos de interés

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22.613.000 habitantes con una de las densidades depoblación más bajas del mundo –2,1 habitantes/km2–(Australian Bureau of Statistics, 2011) debido a las enormesextensiones de desierto que existen en toda la región centraldel continente y limitan el crecimiento poblacional a lasregiones costeras, especialmente del Este del país(Australian Bureau of Statistics, 2011). Pese a su locali-zación geográfica próxima al Sudeste Asiático, se encuentraentre las primeras economías occidentales, con un PIBestimado en 2011 de 1,297x109 USD y un PIB per capita de57.662 USD (IMF, 2010), a modo de referencia, el PIBespañol se sitúa en torno a los 1.391x109 USD y el per capitaa los 29.605 USD (IMF, 2011) lo cual resulta lógico dada lamayor población española –de 46.152.000 de habitantes,según la última estimación (INE, 2011)–. Además, según losmismos datos del IMF, la tasa de desempleo en Australia esdel 5,1%.

Socialmente, Australia aparece como el segundo país en elranking por Índice de Desarrollo Humano de la ONU, tanto enel general como en el “ajustado por desigualdad”, quenormaliza los resultados según su distribución por losdiferentes niveles socioeconómicos. España, por otra parte,aparece en el puesto 20 en el ranking general y el 17 en elajustado (United Nations Development Programme, 2010).

Desde su independencia del Reino Unido en 1901,Australia funciona como una Monarquía Parlamentaria, con elMonarca del Reino Unido como Jefe del Estado, siendo elGobernador General quien representa esa figura en Australia.La Mancomunidad se estructura en un régimen federalderivado del modelo de Westminster integrado por tres nivelesde gobierno, el local –municipios, concejos, comarcas ycondados–, el estatal –los gobiernos de los seis estados y losdos territorios, cada uno con su parlamento propio– y, porencima, el federal, sito en Canberra (The Constitution ofAustralia, 1901, Adoption of the Westminster Statute Act,1942, y Australia Act 1986).

En cuanto a los indicadores epidemiológicos básicos,Australia, de forma similar a España, presenta una de lastasas de esperanza de vida al nacer más altas del globo,siendo ésta de 79,2 y 83,7 años para varones y mujeres,respectivamente. La mortalidad global es de 656muertes/100.000 habitantes, la infantil asciende a 5/1.000–principalmente debido a la elevada tasa de mortalidadinfantil entre la población indígena–. Las principales causasde muerte en varones son, por orden: cardiopatía isquémica–17,2%–, cáncer colorrectal –6,7%– y accidente cerebro-vascular –6,4%–, y en mujeres, cardiopatía isquémica–15,8%–, accidente cerebrovascular –10,4%– yAlzheimer/otras demencias en tercer lugar –7,3%–. Elporcentaje de la población mayor de 65 años es del 13,3%, engran medida por la alta tasa de inmigración, la tasa de alfabe-tización es del 99% y el 84,9% de la población tiene unaauto-percepción de su salud como “buena” o “muy buena” enlas encuestas. (Datos en AIHW, 2010).

En comparación, España destaca por su mucho menor tasade mortalidad infantil –3,8/1.000– pero más alta de mortalidadbruta –859/100.000–, un mayor porcentaje de poblaciónenvejecida –16,5% >65 años– y por presentar el accidentecerebrovascular como primera causa de muerte cardiovascularen mujeres, por encima de la cardiopatía isquémica (Institutode Información Sanitaria, 2010).

Salud indígena

Por último, en Australia cabe recalcar que alrededor del2,5%-3% de la población pertenece a los pobladores originalesprevios a la invasión británica, los llamados AborígenesAustralianos e Isleños del Estrecho de Torres o, como seprefiere decir, “Australianos Indígenas”. Las comunidadesindígenas –ya sea en zonas rurales aisladas o integradas dentrode las ciudades– presentan unos indicadores de salud máspropios de país del tercer mundo completamente distintos a losde la población general, con una esperanza de vida 17 añosmenor a la del resto de los australianos (Carson et al, 2007).

MEDICARE Y EL SNS

Desarrollo de los sistemas de salud

En 1946, tras un referendo constitucional, el ParlamentoAustraliano enmendó la Constitución para dar al gobiernofederal –Gobierno de la Commonwealth de ahora en adelante–la potestad para legislar en salud, competencia hasta entoncesexclusiva de los gobiernos regionales de los estados yterritorios. Posteriormente, con la aprobación del seguropúblico universal Medibank en 1975, su posterior revocación ysu transformación definitiva por parte del Gobierno Laboristade Bob Hawke el 1 de Febrero de 1984, nace el sistema quehoy en día conocemos como Medicare (Biggs, 2004).

El Sistema Nacional de Salud nace en España con la LeyGeneral de Sanidad de 1986 (BOE, 1986) y culmina su transfe-rencia de competencias a las autonomías con el Gobierno Aznaren 2002 y la Ley de Cohesión y Calidad de 2003 (BOE, 2003).

Cabe destacar, por tanto, que mientras que la descentrali-zación del SNS fue un proceso de transferencia gradual de lascompetencias desde el Estado a las Autonomías, la apariciónde Medicare siguió un proceso completamente inverso en elcual se hicieron las reformas pertinentes para permitir algobierno central legislar, sobre todo en materia financiera, enSanidad, reteniendo los gobiernos estatales y territoriales lapráctica totalidad del control sobre la provisión de ese servicio.

Organización general de Medicare

Todo ciudadano australiano o residente con un visadopermanente tiene derecho a Medicare, es decir, la coberturapor parte del Sistema Sanitario Público es universal.

La cartera de servicios de Medicare, a diferencia de laespañola, se establece de forma nacional mediante el programaconocido como MBS –Agenda de Beneficios de Medicare–que se elabora anualmente como un catálogo de todas lasprestaciones y servicios sanitarios que se llevan a cabo dentrodel sistema y se les asigna un coste medio de referencia –MBSFee– (Department of Health and Ageing, 2000).

La propiedad, organización, financiación y gestión de loshospitales e instituciones sanitarias públicas se mantiene enmanos de los gobiernos regionales, sin embargo, Medicarecontribuye directamente con su financiación –el 39,1% en2008 (AIHW, 2010)– mediante partidas específicas de carácterfinalista.

Además, como se desarrolla más adelante, Medicarecontribuye a otros programas de financiación del sistema ycobertura de la atención al ciudadano que van desde atenciónen consultas externas, salud pública, coste compartido enmedicamentos o pago de gafas y algunos servicios dentales.



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Medicare es, por tanto, un doble sistema de seguro públicoobligatorio y Sistema de Salud financiado por la Common-wealth, pero provisto por los Estados que a modo de esquemaa grandes rasgos comprende:

• Atención gratuita en hospitales públicos.• Contribución en forma de co-seguro a la atención extra-

hospitalaria.• Sistema de coste compartido tipo deducible para la

compra de medicamentos.• Contribución a la financiación de hospitales públicos.• Subvención de la investigación y la Salud Pública.

Financiación

Alrededor del 9,1% del PIB australiano corresponde a lasanidad, de éste, el 6,3% corresponde a dinero público y el2,8% al sector privado. El coste de Medicare, esto es, el dineroque el gobierno de la Commonwealth invierte en el programanacional de sanidad en 2008 ascendió a 41.300 millones deeuros y el gasto conjunto de estados y territorios para lafinanciación de la red pública fue de 15.312 millones de euros–ratio de conversión de diciembre 2008- (AIHW, 2010).

Estos fondos se obtienen a través de dos vías. Medicare sefinancia parcialmente de los presupuestos generales de laCommonwealth en un 73%, obteniéndose el 27% adicional decotizaciones directas de los ciudadanos a través de la “TasaMedicare” o Medicare levy (Department of Health andAgeing, 2000). Todo residente en Australia con ingresossuficientes como para pagar impuestos destina el 1,5% de sucotización a esta tasa, gravándose con un 1% adicional a lasrentas superiores a 70.000 dólares australianos anuales quecarecen de seguro privado (ATO, 2007). Es por tanto unafinanciación dual, directa a los presupuestos y como seguroobligatorio que, además, penaliza con un mayor gravado a lasrentas altas que no contratan un seguro privado.

Como referencia, el sector salud en España corresponde al8,5%, siendo el 6,1% del PIB total la inversión pública(Instituto de Información Sanitaria, 2010). La financiación delSistema en España se organiza desde los PresupuestosGenerales del Estado con reparto a las ComunidadesAutónomas de forma no finalista.

Atención hospitalaria

Australia tiene una extensa red de hospitales públicospertenecientes al gobierno de cada Estado y Territorio. Lamayoría de Estados dividen su territorio en áreas sanitarias detamaño poblacional similar a las españolas –pero con unaextensión geográfica muy variable– coordinadas por elMinistro de Sanidad regional –Consejero– con uno o varioscentros hospitalarios de referencia que cubren las prestacionesincluidas en el MBS. A modo de ejemplo, el Servicio de Saludde Nueva Gales del Sur, el estado más poblado, similar a laComunidad de Madrid en habitantes, NSW Health se divide en15 áreas sanitarias pero algunas de las rurales, como la deWestern NSW tienen una extensión varias veces superior a laComunidad de Madrid (Datos extrapolados de NSWDepartment of Health, 2010).

La atención en hospitales públicos está completamentecubierta por Medicare tanto en costes de personal y procedi-miento como en los derivados de la hostelería. Sin embargo, lospacientes al ingreso pueden optar a entrar como pacientes

privados, lo cual les permite elección del médico que les atiendey opción a habitación individual –si no hay patología prioritariaque lo requiere–. En estos casos, Medicare paga hasta el 75% dela MBS Fee de la actividad médica que se le realiza y el seguroprivado o el propio usuario cubre los gastos de otro personal yhostelería (Department of Health and Ageing, 2000).

El personal médico que trabaja en hospitales públicos lohace en régimen de asalariado con beneficios adicionales aproductividad y añadiendo la MBS Fee a los procedimientosrealizados a pacientes que optan por ingresar como privados.

Se considera atención hospitalaria, y por tanto gratuita bajoMedicare, la derivada de la urgencia o el ingreso en el hospital.No existen consultas externas públicas vinculadas a loshospitales. Además, el gasto de farmacia derivado del episodiohospitalario, así como la medicación al alta, se incluye dentrode esa gratuidad.

Atención Primaria y especializada no hospitalaria

En la atención extra-hospitalaria no existen institucionespúblicas per se, sino que cada médico como profesional liberalpuede establecer su consulta y atender a sus pacientes pagandoMedicare parte o la totalidad del coste de esa atención.

El coste de las consultas de Atención Primaria cuentan conuna subvención por parte de Medicare del 100% de la MBSFee y las de especializada, con el 85%. En caso de que elmédico cobre por su consulta la parte que subvencionaMedicare, el pago es automático a través de la tarjeta sanitariadel paciente, esto se conoce como bulk-billing –pago pormontones– y se traduce en una completa gratuidad para elpaciente. El 83% de los especialistas en Atención Primaria(AIHW, 2010) optan por este método como incentivo decompetencia. Si el médico cobra más de lo que subvencionaMedicare, el paciente debe pagar la diferencia.

Para los pacientes atendidos de forma crónica por unespecialista o con pluripatología existe una “red de seguridad”para limitar su gasto en caso de que no puedan acceder aprofesionales que hagan bulk-billing. Si un paciente gasta másde 399 dólares australianos en un mismo año en consultas deespecialista pagando la diferencia entre lo subvencionado porMedicare y la MBS Fee, el sistema le cubre la totalidad de esecoste durante el año natural (Biggs, 2004).

Pese a no existir “Centros de Salud” públicos como en elSistema español, la Atención Primaria sigue siendo la puertade entrada al sistema, dado que todos los beneficios derivadosde la subvención de Medicare a los MBS Fees de las consultasde especialista sólo se aplican si el paciente es referido desdePrimaria. Un paciente que por su propia cuenta solicita citaespecializada no recibe subvención.

Medicamentos y farmacia

La subvención del producto farmacéutico está cubierta porMedicare en el programa PBS –Esquema de BeneficioFarmacéutico–. Es un sistema de gasto compartido tipodeducible en el cual el paciente nunca paga más de unacantidad estipulada –alrededor de 30 dólares australianos– porel fármaco si éste está incluido entre los 900 principios activosen casi 2.000 presentaciones que se incluyen en el PBS. Losciudadanos con concesión –pensionistas, veteranos,dependientes o personas con bajo poder adquisitivo– pagan unmáximo de 6 dólares (Faunce, 2007).



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Existe, además, una “red de seguridad” del PBS por la cualsi un paciente gasta en medicamentos más de una cantidadestablecida en un mismo año, pasa a la categoría de“concesión” para el resto del año natural, siendo gratuito si yala ostentaba previamente.

Esto se diferencia en gran medida del coste compartido tipoco-seguro del SNS. Mientras que el SNS garantiza unareducción del precio para cualquier medicamento prescrito enla red pública, en Australia, los medicamentos que cuestenmenos que el límite de franquicia establecido son financiadosen su totalidad por el ciudadano.

Salud Pública

La Salud Pública depende en su mayoría de la Common-wealth, financiada por ésta en un 60,2% (AIHW, 2010) yestableciéndose en conjunción con los gobiernos regionalespolíticas federales de salud pública y campañas nacionales conréplica local. Cabe destacar que el gobierno australianopractica la “política basada en la evidencia” y todas lascampañas de salud pública se ven avaladas por estudiosfinanciados por los departamentos de salud gubernamentalespero realizados por investigadores externos que exponenpúblicamente sus resultados.

Además, la Commonwealth, a través de Medicare y delConsejo Nacional de Investigación Médica y Sanitariafinancia el 78% de la investigación en salud del país.

Servicios comunitarios y otros programas

Además de la atención médica como tal, Medicare financiadirectamente los servicios de residencias de ancianos de losestados, contribuye a la financiación de los servicios comuni-tarios de atención al domicilio y ayuda en tareas domésticas–conformados por consorcios de los tres niveles de gobierno yconciertos con organizaciones religiosas, de caridad y nogubernamentales– y parte de las prestaciones no estéticasodontológicas, así como la corrección de defectos derefracción visual, incluyendo servicios de óptica (Departmentof Health and Ageing, 2000).

Un importante componente distintivo de la sanidadaustraliana son los programas de atención a zonas rurales, quebuscan mitigar los problemas derivados de la desigualdensidad poblacional del país con programas cofinanciadoscomo el Royal Flying Doctor Service que proporcionaatención primaria a comunidades aisladas mediante médicos-piloto o los “Centros de Salud Aborigen”, para tratar de formaculturalmente específica a la población australiana indígena yutilizados como centros de integración que, a efectosprácticos, son los únicos centros de salud públicos del país.

EL SECTOR PRIVADO

Un 44,5% de los australianos posee un seguro privado(AIHW, 2010). Dentro de la política de incentivación delaseguramiento privado como descarga al sistema público,Medicare cubre entre un 30 y un 45% del coste de la prima delseguro y además ayuda a subvencionar los costes derivados dela hospitalización privada hasta en un 75% (ATO, 2007).

Los hospitales privados en Australia cumplen una funcióncomplementaria al sistema público, reservándose parapatología menor o cirugía electiva, manteniéndose el sectorpúblico como referente de atención médica avanzada.

CONCLUSIONES Y DISCUSIÓN

Tanto Medicare como el SNS son sistemas públicos conuna clara vocación social, que persiguen la universalidad y laequidad en su servicio y que invierten dinero y esfuerzo enplanes de salud y apoyo a la comunidad.

Como se puede deducir por los datos expuestos, el Sistemaaustraliano posee claras ventajas sobre nuestro SNS. Laprimera y más evidente –y seguramente de la que se deriva elresto– es que recibe una dotación económica que casi duplicaa la del Sistema español. Siendo Australia y España países singrandes diferencias en su PIB y dedicando ambos unporcentaje similar del mismo a sanidad, resulta determinanteel hecho de que Australia tenga una población que no llega aser la mitad de la española. Así, la inversión australiana porhabitante en sanidad es casi el doble de la española. Además,Medicare es un sistema que ofrece mejores condiciones a sustrabajadores médicos tanto por el mayor poder adquisitivo quetienen frente a los profesionales del SNS como por lasmúltiples opciones que les ofrece de desarrollar su actividadprofesional. El carácter finalista de los presupuestos centralesminimiza la politización excesiva y el uso partidista y electo-ralista del Sistema de Salud a nivel regional.

Por otro lado, y consideramos éste un punto importante,Medicare es un sistema altamente complejo para el paciente,que queda expuesto a demasiada burocracia y donde el sistemade coste compartido en la atención no hospitalaria puedeexponer al usuario a gastos “de bolsillo” más elevados.

El fin último de cualquier Sistema Sanitario es dar unservicio de calidad al paciente y esto incluye la simplicidad deacceso y manejo del mismo. Entendemos que en este punto elpaciente del SNS se ve más arropado por el Sistema y tienemás claras sus referencias.

A pesar de no ser éste uno de los objetivos del trabajo,creemos interesante hacer una breve referencia a la actualcrisis financiera global. El primer dato que llama nuestraatención a este respecto es que Medicare no se ha vistoafectado de forma directa por esta situación, es decir, elgobierno de la Commonwealth no ha tomado ninguna medidaespecífica para reducir el gasto sanitario. Mientras, en Españalos recortes en diferentes partidas, sumados a la disminucióndel poder adquisitivo de los trabajadores del SNS debida a lacongelación y recortes de sueldos y a subidas en los tramos delIRPF, han creado un ambiente de creciente preocupación tantoen usuarios como en profesionales. Resulta extremadamentecomplicado analizar estas medidas por dos motivosprincipales, la falta de datos objetivos y la reciente implan-tación de dichas medidas. Sin embargo es evidente que el SNSse está viendo más amenazado por esta crisis. Además, en laactual situación de carestía y endeudamiento de lasComunidades Autónomas, el hecho de que las competenciasen sanidad estén transferidas a dichas comunidades puedecrear graves desigualdades entre ciudadanos de diferentesterritorios, en tanto en cuanto cada gobierno autonómico eslibre de aplicar las medidas que considere oportunas parapaliar su déficit ante la crisis.

Marco del estudio y conflicto de intereses:

La idea y el desarrollo principal de este trabajo surgen en elcontexto del 5º Curso de Introducción a la Gestión Sanitariaimpartido dentro de la Cátedra UAM-ASISA sobre GestiónSanitaria y Economía de la Salud. La presentación del presente



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trabajo en dicho curso sirvió a los autores para conseguir unabeca de inscripción al 5º simposio en metodologías de investi-gación clínica del David Rockefeller Center for LatinAmerican Studies (Harvard University).

Agradecimientos:

Los autores quieren agradecer a la Australian MedicalStudents’ Association por la información facilitada sobre lahistoria de Medicare, así como al Dr. Guirao por proporcio-narnos los datos actualizados del SNS.

También quieren extender un agradecimiento especial al Dr.Vicente Pastor por su inestimable ayuda durante la concepcióny ejecución de este trabajo.

REFERENCIAS

– AIHW-Australian Institute for Health and Welfare (2010). Australia’sHealth 2010. Australian Government Press, Canberra: June 2010.

– Australian Bureau of statistics, (2011). “Population clock”. (Accedido el9/4/2011).

– ATO-Australian Taxation Office (2007). What is the Medicare Levy?ATO, Canberra: Octubre 2007.

– Biggs, A (2004). “Medicare – Background Brief”. Parliament of Austra-lia: Parliamentary Library. Canberra, ACT: Commonwealth of Australia: 2009

– BOE-Boletín Oficial del Estado (1986). Ley 14/1986, de 25 de abril, Ge-neral de Sanidad. Boletín Oficial del Estado, Ministerio de Presidencia: 1986.

– BOE- Boletín Oficial del Estado (2003). Ley 16/2003, de 28 de mayo, deCohesión y Calidad en el Sistema Nacional de Salud. Boletín Oficial del Esta-do, Ministerio de Presidencia: 2003.

– Bourdieu, P (1972). Outline of a Theory of Practice. Cambridge Uni-versity Press: 1979.

– Carson, B., Dunbar, T., Chenhall., R.D., and Bailie, R. (Eds.). (2007)Social Determinants of Indigenous Health, Crows Nest: Allen and Unwin.

– Constitution of Australia [Legislación].– Department of Health and Ageing (2000). The Australian Health Care

System: An Outline. Canberra: 2000.– Faunce TA (2007). Reference pricing for pharmaceuticals: is the Aus-

tralia-United States Free Trade Agreement affecting Australia's Pharmaceuti-cal Benefits Scheme? Med J Aust. 2007 Aug 20;187(4):240-2.

– Faunce TA y Lofgren H (2009). Drug price reforms: the new F1-F2 bi-furcation. Australian Prescriber 2007;30:138-40.

– IMF-International Monetary Fund (2010). “World Economic OutlookDatabase, October 2010”. www.imf.org. (Accedida el 9/3/2011).

– INE-Instituto Nacional de Estadística (2011). Base de datos online.www.ine.es. (Accedido el 9/3/2011).

– Instituto de Información Sanitaria (2010). Sistema Nacional de Salud deEspaña 2010. Centro de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y PolíticaSocial: Madrid.

– Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (2010). Informe Anualdel Sistema Nacional de Salud 2008. Centro de Publicaciones del Ministeriode Sanidad, Política Social e Igualdad: Madrid.

– NSW Department of Health (2010). Local Health Networks 2010. NSWGovernment Publishing Group: Sydney.

– The Australian Parliament (1942). Statute of Westminster Adoption Act1942. [Legislación].

– The Australian Parliament (1986). Australia Act. [Legislación].– United Nations (1948). Universal Declaration of Human Rights, adopted

December 10, 1948 by the United Nations General Assembly: Artículo 25[Documento Oficial].

– United Nations Development Programme (2010). Human DevelopmentIndex (HDI) - 2010 Rankings. United Nations. New York: 2011.



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NOTICIAS DE LA SOCIEDAD

1. INTRODUCCIÓN

Con la intención de dinamizar la Sociedad y de ampliar la partici-pación de los socios en la presencia científica de la Sociedad, se reor-ganizan los grupos de trabajo de la SEMPSPH fomentando funda-mentalmente los Proyectos de Trabajo (PT), que se constituirán conun objetivo concreto, una duración limitada en el tiempo y estaránformados por un grupo autoconstituido de socios. Los proyectos seagruparán y se coordinarán en Áreas de Interés Científico (AIC). Asi-mismo, tanto las AIC como los proyectos puestos en marcha adquie-ren el compromiso de autoevaluarse ante el conjunto de los socios.

2. OBJETO

Regular el funcionamiento de los grupos de trabajo y la reali-zación de proyectos en el seno de la SEMPSPH.

3. OBJETIVOS

3.1. Dinamizar la realización de proyectos.3.2. Establecer unos criterios homogéneos y transparentes para

la realización de proyectos en el seno de la SEPMSPH.3.3. Evaluar el funcionamiento de los grupos.3.4. Compartir iniciativas.3.5. Compatibilizar la independencia y dinamismo de los gru-

pos con la cohesión y promoción de la sociedad.

4. ALCANCE

Todos los proyectos y grupos de trabajo de las áreas de interéscientífico de la SEPMPSH.

5. DEFINICIONES OPERATIVAS

Áreas de interés científico (AIC):Principales áreas de desarrollo científico de la especialidad de

M. Preventiva y Salud pública en las que desarrollan su actividadlos socios de la SEMPSPH y que, con un criterio funcional, servi-rán para agrupar los proyectos de trabajo con la finalidad de coor-dinarlos, buscar sinergias entre ellos y mantener la coherencia conlos objetivos y planteamientos estratégicos de la Sociedad.

Proyectos de trabajo (PT): grupo de socios agrupados alrede-dor de un plan de trabajo en el seno de la SEMPSPH con unos obje-tivos definidos, un horizonte temporal y un compromiso de autoeva-luación. Se incluirán en el AIC correspondiente según los objetivos.

6. NORMATIVA DE REFERENCIA

Estatutos de la SEMPSPH.

7. DESARROLLO

7.1. Tipos de grupos de trabajo7.1.1. Áreas de interés científico (AIC):En principio se crean 6 Áreas de Interés Científico (AIC), las

cuales podrán modificarse por la junta Directiva en función delnúmero de proyectos y temas presentados en cada una de ellas:

– Docencia, investigación y formación continuada.– Salud Pública.

– Medicina clínica preventiva.– Calidad de gestión y seguridad clínica.– Infección nosocomial.– Higiene Hospitalaria.Objetivo:Representar a la Sociedad en el ámbito profesional o científico

del área de conocimientos correspondiente.Elaborar la respuesta de la Sociedad ante temas de actualidad

del área de conocimientos correspondiente.Coordinar los proyectos de su área de trabajo.Promocionar la realización de nuevos proyectos en su área de

trabajo.Composición:– Un miembro de la junta directiva designado para este fin.– Grupo de Asesores en el área de conocimientos correspon-

diente, miembros de la Sociedad, propuestos por la Junta Directi-va.

– Líderes de los Proyectos activos en el área de trabajo.7.1.2. Proyectos de Trabajo (PT):Cualquier grupo de socios por propia iniciativa podrá presentar

un proyecto de trabajo a la Junta Directiva, dicho proyecto inclui-rá los objetivos concretos, productos o resultados previsibles yevaluables, duración en el tiempo, cronograma de trabajo, compo-sición del grupo de trabajo, forma de financiación y líder o repre-sentante.

Objetivos:A modo de ejemplo, los objetivos de los proyectos podrán ser:– Elaboración –publicación de guías, recomendaciones o con-

sensos.– Realización de un proyecto de investigación.– Organización/diseño de un curso de formación/jornada/de-

bate científico.– Realización de una encuesta sobre la profesión.– Otros.Composición:– Grupo autoconstituido por al menos 2 socios.– Coordinador.7.2. Constitución de los grupos7.2.1. Las AIC las constituye la Junta Directiva de la Sociedad,

nombrando al menos a uno de sus miembros, que actuará comorepresentante, coordinador y secretario del grupo.

La Junta Directiva nombrará también, si procediese,el grupode asesores de cada área; en principio y para recoger la experien-cia acumulada por la sociedad, se seleccionarán entre los miem-bros de los anteriores grupos de trabajo de la Sociedad que mani-fiesten su voluntad de participar.

Una vez autorizados los proyectos de trabajo, sus coordinado-res se incorporarán a las AICs correspondientes.

7.2.2. Proyectos de trabajo:La propuesta se realizará por escrito por el coordinador del

proyecto en formato que se adjunta, dirigido a la Junta Directivade la Sociedad con la sugerencia de inclusión en alguna de lasAIC.

La Junta Directiva contestará en el plazo máximo de 1 mes.Si existiese algún proyecto similar se pondrá en comunicación

a los equipos para su posible fusión o coordinación.

PROCEDIMIENTO DE CREACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE GRUPOS DE TRABAJOEN LA SEMPSPH

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NOTICIAS DE LA SOCIEDAD

El líder del proyecto se integrará en la AIC correspondiente.Los proyectos podrán tener una duración determinada por el

cumplimiento de objetivos o una duración indefinida, tambiéncondicionada a la persistencia y pertinencia de sus objetivos.

7.3. FuncionamientoRealizarán al menos una reunión anual y mantendrán comuni-

cación no presencial de forma autorregulada.– El representante de la Junta Directiva en las AIC y el coordi-

nador en los PT actuarán de secretarios.Los PT presentarán una memoria anual de funcionamiento y

una memoria final antes de disolverse, las memorias estarán a dis-posición de los socios.

La Junta Directiva puede proponer la disolución de un proyec-to bien por inactividad del mismo, bien por discordancia con losobjetivos/ líneas de trabajo de la sociedad o responder a interesesajenos a la misma.

En el congreso o en la reunión inter-congreso se facilitará, siasí se solicita por las AICs, una reunión conjunta y abierta de losgrupos de cada área con el objetivo de presentar resultados y eva-luar su funcionamiento.

7.4. FinanciaciónLos grupos procurarán autofinanciarse; si ello no fuese posi-

ble, solicitarán financiación justificada a la Junta Directiva de laSociedad, que decidirá en función del interés y de los recursos dis-ponibles en cada momento.

La financiación será planificada mediante la memoria de fi-nanciación presentada en la constitución del proyecto, existirá do-cumentación al respecto y será presentada a la Junta Directiva dela Sociedad siempre que se solicite.

Los grupos presentarán declaración de conflicto de intereses siprocediese en la publicación de sus resultados.

7.5. Relaciones sociedad-gruposLos grupos se comprometen a respetar los principios de la So-

ciedad y sus estatutos, así como a mantenerse dentro de las líneasestratégicas establecidas por su Junta Directiva.

Los grupos se comprometen a realizar declaración de conflictode intereses en las publicaciones, reuniones de trabajo, etc., querealicen como tales.

La Sociedad se compromete a dar cobertura y facilitar y difun-dir el trabajo de los grupos, a financiarlos si fuese necesario y per-tinente y a facilitar la publicación de sus resultados.

La Sociedad mantendrá en su página web información de losAICs y proyectos existentes, su composición, sus objetivos y suslogros.

8. RESPONSABILIDADES

8.1. La Junta Directiva de la Sociedad:Aprobar los proyectos de trabajo y asignarlos a un AIC.Evaluar las memorias de los proyectos.Aprobar disolución de grupos.Favorecer el trabajo de los grupos y la difusión de sus conclu-

siones y trabajos.Mantener contacto y comunicación permanente con los grupos

de trabajo a través de su representante en las AIC.8.2 Los líderes de los proyectos:Presentar el proyecto y solicitar su aprobación a la Junta Di-

rectiva.Coordinar el quipo de trabajo del proyecto.Representar a la SEMPSPH en el ámbito del proyecto.Presentar las memorias anuales del proyecto.Proponer a la Junta la disolución del grupo del proyecto cuan-

do proceda.Participar en el AIC que corresponda.Realizar y actualizar la declaración de conflictos de intereses.8.3. Los miembros de los grupos de trabajo:Llevar a cabo las actividades del proyecto de trabajo y coordi-

narse con los otros miembros del equipo.Realizar y actualizar la declaración de conflicto de intereses

cuando proceda.

ANEXO

SOLICITUD DE REALIZACIÓN DE PROYECTO

Coordinador/a:

Título del proyecto:

Objetivos:

Productos –resultados previstos:

Duración prevista:

Composición del grupo de trabajo:

Cronograma aproximado de actividades:

Financiación:

Fecha de solicitud:

Firma

Nombre y apellidos

Dirección E-mail Tfno. contacto

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CARTAS AL DIRECTOR

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Prevalencia del cáncer en la isla de Formentera

A. Otero PuymeDepartamento de Medicina Preventiva. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid

A. Cordero RosellóEquipo de Atención Primaria. Hospital de Formentera

Señor Director:El cáncer es la segunda causa de muerte en los países desarrollados, por detrás de las enfermedades cardiacas. En el esfuerzo para

disminuir la incidencia del cáncer en la población es fundamental la identificación y el control de los factores ambientales, así como ladetección de las lesiones precursoras. Para ello es fundamental conocer previamente cuál es el estado de la enfermedad y su impacto enuna población determinada.

En las islas Baleares, al igual que en el resto de España, hay registros de cáncer, pero ningún estudio sobre su prevalencia. Con esteobjetivo se hizo un estudio de prevalencia del cáncer en el cupo sanitario de la isla de Formentera, con las ventajas indudables de hacerun trabajo de estas características en un ámbito geográfico y poblacional abarcable, señalando la importancia de la documentación clínicade Atención Primaria como fuente de información para la realización de estudios epidemiológicos en el campo de la salud. Con losresultados del estudio y la descripción de la organización de los cuidados de los enfermos oncológicos en la isla, se expusieron en el trabajounas recomendaciones para mejorar la atención a estos pacientes, teniendo en cuenta la insularidad como rasgo peculiar añadido.

El estudio fue de corte transversal (1), realizado en el cupo sanitario de Formentera en un día concreto (31 de Mayo de 2005), de 6.534usuarios, cuyo listado fue elaborado por la oficina de Tarjeta Sanitaria del Área de Salud de Ibiza y Formentera. En dicho listado secaptaron, consultando sus historias clínicas, los pacientes vivos diagnosticados de cáncer hasta el 31 de Mayo de 2005, y se recogierondatos sobre sexo, edad (0-14, 15-39, 40-64 y 65 o más años), tipo de cáncer y año de diagnóstico. Previamente se verificó que el listadofuera homogéneo en distribución de edad y sexo con la población censada de la isla (8.055 habitantes), observándose una diferencia de1.521 pacientes entre ambas poblaciones, lo cual pudo deberse a que algunos residentes extranjeros, propietarios de una segunda residenciao negocio estival, estaban asegurados en sus países de origen, también a la pertenencia de algunos ciudadanos a seguros médicos privadosa través de las mutuas de funcionarios (profesores, guardia civil, etc.) y, en menor medida, a las deficiencias en la cobertura de la tarjetasanitaria (pacientes censados que estaban en trámite de solicitud de tarjeta).

Se excluyeron los casos fallecidos antes del 31 de Mayo de 2005 y los diagnosticados vivos después de esa fecha, así como los pacientessin tarjeta sanitaria (turistas, trabajadores de temporada e inmigrantes en situación irregular). Los tumores registrados se clasificaron segúnel Componente 7 de la CIAP-2, Enfermedades y Problemas de Salud, de la Clasificación Internacional de Atención Primaria.

Los resultados, al estar expresados en tanto por mil, fueron estimados de forma cualitativa y aplicados a la población general con unintervalo de confianza del 95%. En la población de estudio se identificaron 114 pacientes con diagnóstico de cáncer, lo que supuso unaprevalencia de 17,44 casos por 1.000 habitantes, oscilando entre 13,8 y 20 casos en la población de la isla, con una seguridad del 95%(p<0,05). Por sexos, la prevalencia en los hombres era de 17,8 casos por 1.000 habitantes y en las mujeres, de 17 por 1.000. Por tipo detumor, los más frecuentes en los hombres eran los de próstata y vejiga (con una prevalencia de 3 casos por 1.000 habitantes), el carcinomaepidermoide cutáneo (2,7 casos), el melanoma y el carcinoma colorrectal (2,1), los tumores de testículo (1,2) y los de pulmón (0,9); en lasmujeres destacaban los tumores de mama (8 casos por 1.000 habitantes), de cérvix (2,5 casos), colorrectal (2,2), el melanoma (1,8), elcarcinoma de endometrio (0,9) y la leucemia linfatica crónica (0,9).

Los tumores más prevalentes, tanto en hombres como en mujeres, tenían una distribución similar a la del estudio EUCAN (2) para elconjunto de España y del EUROPREVAL (3) en Europa, con altas prevalencias de cáncer de vejiga y próstata en hombres y de mama enlas mujeres, equiparándose al resto de los países desarrollados de nuestro entorno (2-5).

Las limitaciones de este trabajo fueron la población de la isla (sólo 8.055 personas residentes), la diferencia entre la población contarjeta sanitaria y la censada en la isla (1.521 pacientes) y estar el estudio basado en la documentación clínica de atención primaria, la cualse comenzó a utilizar con la apertura del centro de salud en 1994, con lo que muchos casos antiguos, ya curados, no quedaron registrados.

En base a los resultados de este estudio, se hicieron las siguientes recomendaciones para mejorar la atención sanitaria a los casos másprevalentes: en los tumores de próstata y vejiga, diagnosticados en su mayoría en pacientes mayores de 64 años de edad y muchos de ellostributarios de cuidados paliativos en su domicilio, se propuso la creación de una Unidad de Hospitalización Domiciliaria en la isla; ladifusión de estilos de vida saludables y captación de aquellos grupos de riesgo con programas de screening costo-efectivos (tumorescolorectales (en pacientes seleccionados), de mama y cérvix), así como plantear la realización un estudio genético del melanoma, dada suelevada prevalencia en Formentera según los resultados de este trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Estève J, Benhamou E, Raymond L. Statistical methods in cancer research. Descriptive epidemiology. Lyon: IARC Scientific Publ 1994 Nº 128.2. Ferlay J, Bray F, Sankila R, et al. EUCAN: Cancer incidence, mortality and prevalence in the European Union 1998. Version 5.0. IARC Cancer Base Nº

4. Lyon: IARC Press 1999.3. Capocaccia R, Colonna M, Corazziari I, et al. Measuring cancer prevalence in Europe: the EUROPREVAL Project. Ann Oncol. 2002; 13:831-9.4. Olsen JH, Andersen A, Dreyer L, et al. Summary of avoidable cancers in the Nordic Countries. APMIS. 1997;105(Suppl 76):141-6.5. The EUROPREVAL Working Group. Cancer prevalence in European registry areas. Ann Oncol. 2002;13:840-65.

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RECENSIÓN BIBLIOGRÁFICA

“Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar”Rafael Bengoa y Roberto NuñoEditorial ELSEVIER ES.ISBN-13 9788445819494. Publicado: Octubre 2008. Edición: 1ª.


El libro “Curar y Cuidar. Innovación en la gestión deenfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar”pertenece a la colección sobre Economía de la Salud y GestiónSanitaria dirigida por el Prof. Vicente Ortún. (UniversidadPompeu Fabra. Barcelona).

En este libro se analizan diferentes cuestiones en relación conel cambio actual que experimentan la Medicina y los SistemasSanitarios y con las innovaciones, tanto organizativas comotecnológicas, que se están llevando a cabo. Se centraespecialmente en la mejora de la gestión de las enfermedadescrónicas. En el contexto actual, con un 17% de población mayorde 65 años, con un 80% de los usuarios de los servicios sanitariospúblicos con alguna enfermedad crónica y con un 75% del gastosanitario derivado de la atención a las condiciones crónicas,estamos claramente ante un reto importante para nuestro actualsistema sanitario.

El libro se divide en nueve capítulos, estructurados en 2 partes;la primera, “Los modelos”, aporta un nuevo enfoque conceptualdel sistema de salud ante las enfermedades crónicas. La segunda,“Vías de avance”, aporta experiencias concretas y herramientasprácticas para avanzar en este nuevo escenario.

El capítulo que inicia el libro se desarrolla en torno al “ChronicCare Model” (CCM), modelo de referencia internacional para lamejora de la gestión de las enfermedades crónicas en la atenciónprimaria. El CCM ofrece un rediseño de los sistemas de atenciónhacia esquemas proactivos y planificados, fundados en laevidencia y apoyados con robustos sistemas de información yherramientas de ayuda a la decisión clínica, con un enfoque degestión de salud poblacional, de trabajo en equipo y depotenciación del autocuidado, presentando al paciente comoprotagonista activo del encuentro clínico. Para finalizar, C. F.Coleman y E. Wagner describen un caso concreto de implemen-tación del CCM en EE UU.

En el capítulo siguiente, R. Bengoa reflexiona sobre el cambiode paradigma. El paciente está cambiando, el patrón deenfermedades está cambiando, sin embargo, el sistema de salud noestá cambiando. El sistema cura, pero no cuida, está organizadopara una medicina de agudos. La integración de los servicios seráel eje fundamental de esta transformación organizativa.

Los modelos se presentan como marcos de trabajo en esteproceso de cambio.

El capítulo de R. Nuño cierra esta primera parte con unaexploración conceptual de la atención integrada. La existencia desistemas sanitarios fragmentados, caracterizados por una superes-pecialización, por la existencia de múltiples organizacionesprestadoras de servicios sanitarios y sociales, por estar diseñadospara dar respuesta a los episodios agudos, que lleva a carencia decontinuidad, comunicación, cocordinación e integración y quelleva a problemas de infra y sobreutilización de los servicios, es la

razón por la que se postula que un modelo con un mayor grado deintegración puede resultar en una atención más efectiva, de mayorcalidad y más eficiente.

La segunda parte, titulada Vías de avance, aporta experienciasy herramientas prácticas para avanzar en la reorientación delsistema de salud ante el reto de la cronicidad.

Abre esta segunda parte P. Key, que nos muestra la necesidadde un cambio cultural de actitudes, valores y comportamientos enla gestión de las enfermedades crónicas, a partir de herramientasprácticas y sencillas, que permitan iniciar el camino de una formaestructurada.

Posteriormente, O. Moracho y R. Nuño describen las caracte-rísticas de implantación y desarrollo de un modelo integral degestión de la calidad, basado en el modelo Europeo de Excelenciaen la Gestión (EFQM).

A continuación contamos con la aportación del Institute forHealth Care Improvement de EEUU, dirigido por D. Berwick, quenos presenta un modelo de avance innovador en el sector sanitario,basado en un sistema de aprendizaje (“Breakthrough Series”), enel que las organizaciones participantes pueden aprender unas delas otras y de expertos conocidos en el tema que se decida mejorar.

J. M. Fernández Díaz presenta la contribución que se puedeesperar de las nuevas tecnologías de información y comunicación(TIC), en beneficio de la atención a las enfermedades crónicas, suinterrelación con los cambios organizativos y profesionales, asícomo las experiencias y criterios de éxito en la implantación deestos nuevos sistemas.

En el penúltimo capítulo del libro J. C. Contel, J. MartínezRoldán y G. Jodar nos presentan una propuesta de modelo prácticapara caminar hacía una prestación de servicios integrada para laatención de pacientes crónicos.

Se cierra este libro con la experiencia concreta de J. MedinaAsensio, de la Unidad de Pacientes con Pluripatología y AtenciónMédica Integral del Hospital 12 de Octubre de Madrid. El autordescribe cómo se ha logrado una mejor atención a los pacientes engeneral, cómo se han conseguido mejoras de la colaboración en lafase diagnóstica y en la adaptación de la medicación y cómo setrabaja con los pacientes crónicos, en los cuales la colaboración ycoordinación son más necesarias.

Este libro ha sido elaborado por reconocidos expertos, tanto delámbito nacional como internacional, que a lo largo de todo elrecorrido de la obra nos dan una visión exhaustiva de este procesocomplejo de transformación en el que se encuentra la Medicina ylos sistemas sanitarios, ante el gran reto de las enfermedadescrónicas, que constituyen el principal desafío para nuestro actualsistema sanitario.

Pilar Gallego BercianoMIR 3er año de Medicina Preventiva y Salud PúblicaHospital Universitario de La Princesa

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La revista Medicina Preventiva es el órgano de expre-sión de la Sociedad Española de Medicina Preventiva,Salud Pública e Higiene y su publicación pretende sertrimestral.

Los artículos que se remitan deben tener relación con laMedicina Preventiva y, en general, con todos los temasque puedan ser de interés para los miembros de laS.E.M.S.P. e H. (Sociedad Española de Medicina Preven-tiva, Salud Pública e Higiene).

Se acusará recibo de los trabajos recibidos, pero ello nocompromete a su publicación.

En principio no se mantendrá correspondencia sobre lostrabajos, ni se devolverá ningún original recibido.

Los manuscritos serán revisados y evaluados por losComités Científico y de Redacción.

Ambos se reservan el derecho de introducir modificacio-nes de estilo, así como de acortar el texto que lo precise,comprometiéndose a respetar el contenido del original.

Los trabajos aceptados son propiedad de la Revista y sureproducción, total o parcial, sólo podrá realizarse previaautorización escrita de la Dirección de la Revista.

Los conceptos expuestos en los trabajos publicados enesta Revista, representan exclusivamente la opinión perso-nal de sus autores.

La Revista incluirá además de artículos científicos,secciones fijas en las cuales se reflejarán noticias de lapropia Sociedad, otras noticias de interés, publicaciones,etc. Se incluirá también una sección de "Cartas al Direc-tor".

Todo trabajo o colaboración, se enviará por triplicado ala Dirección de la Revista Medicina Preventiva: EDIMSA. c/ Alsasua, 16. M-28023. Fax: (91) 373 99 07.

1. Originales

1.1. Los trabajos estarán redactados en español y nodeben tener una extensión mayor de quince (15)folios de 36 líneas cada uno, mecanografiados adoble espacio y numerados correlativamente.

1.2. Los gráficos, dibujos y fotografías o anexos, queacompañan al artículo, no entran en el cómputo delos quince folios.

1.3. Siempre que sea posible se acompañará el textoescrito del correspondiente CD con la copia en pro-grama de tratamiento de texto compatible con Van-couver-97 [New England Journal of Medicine 1997;336 (4); págs. 309-315] (Medicina Clínica 1997.Vol. 109; 756-763).

2. Título y Autores

En el primer folio deberá figurar, y por este orden, títulodel artículo, nombre y apellidos de los autores, nombre ydirección del centro de trabajo, domicilio para la corres-pondencia, teléfono de contacto y otras especificacionesque se consideren oportunas.

3. Resumen y Summary en inglés

Tendrán una extensión máxima de 150 palabras y debe-rán estar redactados de forma que den una idea general delartículo.

4. Texto

Estará dividido en las suficientes partes, y ordenado detal forma, que facilite su lectura y comprensión, ajustándo-se en lo posible al siguiente esquema:

1) Introducción.2) Material y Métodos.3) Resultados.4) Discusión.5) Conclusiones.

5. Referencia bibliográfica

Al final de todo artículo podrá indicarse, si es el caso, labibliografía o trabajos consultados, no superando las vein-ticinco (25) citas.

Se presentarán según el orden de aparición en el textocon la correspondiente numeración correlativa.

Se utilizarán las abreviaturas recomendadas en el IndexMedicus.

6. Ilustraciones y Tablas

Se utilizarán aquellas que mejor admitan su repro-ducción.

Las gráficas estarán agrupadas al final del texto prin-cipal, procurando que la información no se duplique entre sí.

Las fotografías se enviarán sobre papel blanco y bri-llante y con un buen contraste. El tamaño será de 9 x 12cm.

Los gráficos y las fotografías irán numerados en núme-ros arábigos, de manera correlativa y conjunta, como figu-ras. Se presentarán por separado del texto, dentro de sen-dos sobres, y los pies de las figuras deben ir mecanogra -fiados en folio aparte.

Las tablas se presentarán en folios aparte del texto, conla numeración en números romanos y el enunciado corres-pondiente; las siglas y abreviaturas se acompañarán de unanota explicativa a pie de página.

7. Cartas al Director

En esta sección se incluirán observaciones científicas queconciernan al contenido de la revista y trabajos que por suformato reducido no puedan ser publicados como ori-ginales. La extensión no deberá superar dos hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio, admitiéndose 1-2 tablas ofiguras y hasta cinco citas bibliográficas. n

NORMAS DE PUBLICACIÓN

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portada mp 1-2012 - sempsphportada mp 1-2012 23/05/12 14:23 página 1 medicina preventiva vol....

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