políticas sociales en el espacio de la salud pública
TRANSCRIPT
II Congreso Nacional de Políticas Sociales (Mendoza, septiembre 2004)
Daniel Fränkel [1]
Políticas sociales en el espacio de la salud pública: análisis de caso aplicado a la desinstitucionalización
en salud mental.
Introducción Equidad y Problemática Político Institucional
¿Es posible lograr equidad en el espacio de la salud pública? ¿Alcanza el planteo sobre
equidad para mejorar condiciones de vida de las poblaciones? ¿Cuál es el efecto en las políticas y
programas cuando están orientados a poblaciones con y sin condiciones de vulnerabilidad , por
ejemplo sí se trata de población materno infantil o del padecimiento psíquico crónico? ¿Cuáles son las
relaciones entre la implantación y sustentabilidad con las reglas de juego instituidas cuando se enfoca
el problema desde un criterio crítico de la salud comunitaria?
Probablemente la respuesta sea afirmativa cuando se trata de un planteo positivo que regula
las prácticas de gestión y atención. Cuando dicha interpretación responde a un imperativo positivo el
análisis contempla tensiones entre hegemonías de políticas sociales o económicas. Pero el lenguaje
del “deber ser” no parece ser suficiente para comprender y abordar dimensiones profundas y
complejas cuando se trata de dar respuesta a planteos institucionales tales como la conflictiva relación
entre equidad y sustentabilidad.
La hipótesis principal que sostenemos en este trabajo es que al discutir el problema de la
equidad no debemos dejar de tener en cuenta el enraizamiento institucional de reglas de juego
materiales y simbólicas que condicionan cambios y resistencias en los modos de apropiación y
transferencia.
Por ejemplo en los programas materno infantiles es predominante el criterio tradicional de
apropiación segmentado y sectorial en tanto la transmisión del conocimiento es de naturaleza vertical
y asimétrica en concordancia con el modelo medico predominante.
En el caso de la salud mental dada la lectura compleja del proceso de implantación una mirada
progresista esta ligada con derechos humanos de enfermos mentales crónicos, con calidad de vida de
las personas, con estrategias de enfrentamiento al sufrimiento psíquico o a la discriminación y
violencia.
Esta mirada confronta con la tradición histórico-cultural de postergaciones, desigualdades y
expulsiones. De esta afirmación surge una hipótesis que plantea que el área de Salud Mental
constituye un emergente institucional relevante cuyas reglas de juego expresan la crisis del sector,
denuncian la escasa capacidad de integración, respuesta y contención por la que atraviesa la salud
pública en general.
No es casual que hayamos elegido como tema central para este debate el problema
institucional ligado a un programa de reforma de salud mental porque permite ejemplificar en el nivel
organizacional la compleja trama institucional que incluye a todo el espacio de la salud publica que
llamamos Orden Terapéutico Institucional (OTI)[i].
Sus reglas de juego materiales y simbólicas preexisten y condicionan la implantación.
La lectura institucional imprime al problema la presencia de dos lógicas que actúan
simultánea y contradictoriamente. En contraposición con el planteo de Giddens sobre la desaparición
de la lógica adversarial del espacio de la política Laclau propone dos lógicas que podemos extrapolar
al escenario de la salud pública:
¨ Lógica de la equivalencia: Desde un punto de vista binario la problemática institucional queda
encerrada entre dicotomías v eg o es un problema de la economía o de las políticas sociales.
¨ Lógica de la diferencia: Desde una perspectiva critica adquiere una interpretación antagónica y
contradictoria entre políticas sociales o económicas
Ambas categorías son útiles para comprender que en la historia de la salud pública intervienen
simultáneamente aunque con sentidos diferentes. La primera, de naturaleza binaria, relacionada con
el imperativo institucional hegemónico de búsqueda del bien común y del deber ser. La segunda afín a
un pensamiento dialéctico, destaca la primacía de una “arena de confrontación” en torno a la cual se
dirimen luchas y confrontaciones en torno a hegemonías y subalternidades; estas tensiones se
extienden tanto en el marco de políticas universales caracterizadas por un cierto resguardo protector
del Estado, contención social y solidaridad social como a las políticas focalizadas herederas del
modelo neoliberal y del ajuste estructural caracterizadas por el alejamiento del Estado y el vacío
institucional.
Ambas categorías interpelan y condicionan distintivamente problemas institucionales -
sustantivos e instrumentales- en la discusión sobre políticas de salud y equidad:
Crisis y reforma de la salud pública: aportan elementos y discusiones entre mercantilización y
desmercatilización, problemas de regulación y control, o criterios sobre “inversión social en salud
(Fränkel,1993; Veronelli; Belmartino)
Problemáticas Institucionales: luchas por hegemonías, definiciones sobre participación,
condicionantes de accesibilidad, extensión de cobertura, interacciones entre niveles de prestación
de servicios,etc (Fränkel, 1988; Llovet
Problemas de organización de los servicios y del sistema de atención, sus relaciones con la
complejidad y con modalidades de oferta, financiamiento e infraestructura (Katz; Isuani,A;
Mercer)
Problemas del desarrollo: planificación, participación, descentralización (Escudero;
Paganini,Chorny; Reale; Testa)
De ambas categorías la segunda proporciona herramientas al conocimiento y a las prácticas
del proceso de salud/enfermedad/atención, a la interpretación histórica y socialmente que señala que
en el Orden Institucional permanece incólume y ajeno a reales transformaciones estructurales. El
espacio institucional tiene la exclusividad de acciones terapéuticas pero ajenas a una reflexión crítica
sobre cambios políticos y organizacionales. Esta afirmación se sostiene en que los cambios y reformas
sólo significan retoques cosméticos, cuestiones formales pero nunca de contenidos.
La manifestación más cruel del inmovilismo y rigidez representada por el estado de situación
del área de salud mental constituye el emergente institucional por excelencia del sector. Es la faz
visible de una problemática estructural cuya representación en las políticas asilares representa la
situación de exclusión, degradación y desigualdad a la que están sometidos pacientes y beneficiarios.
Múltiples trabajos y enfoques de las más variadas tendencias ideológicas y teóricas tratan sobre la
problemática del cambio en el sector: intentos de cambio estructural con matices progresistas o
conservadores; experiencias orientadas a la salud comunitaria con prevención y promoción de la salud
con ambiciosos programas de extensión de cobertura, ampliación de la accesibilidad sobre la
reforma, etc; pero a la hora de plantearse una evaluación la impresión es que siempre el problema se
encuentra en un punto “de inicio”
Por ejemplo anteriores intentos de Reforma de Salud Mental sostenidos en la reestructuración
de la atención psiquiátrica respaldan propuestas de equidad, se proponen revisar hegemonías y se
recuperan derechos humanos de pacientes. Sin embargo la atención psiquiátrica convencional no ha
podido ser desplazada por programas con objetivos progresistas sobre descentralización, atención
comunitaria, participativa, integral y preventiva. (Declaración de Caracas). En general el modelo
hospitalocentrico termina por invadir e imponerse; en el caso de salud mental internando, separando,
aislando y generando mayor padecimiento y cronicidad, deteriorando derechos humanos de los
pacientes.
Este argumento del fracaso en el cambio del modelo de atención también es extensible a la
salud general por cuanto los principios esbozados para una recomposición de la Estrategia de
Atención Primaria de Salud con el lema ”Salud para todos en el año 2000” fueron imposibles de llevar
a cabo. (Declaración de Alma –Ata) . Estos principios están esbozados en el contexto histórico
cuando en los finales de la década de los 70 se discuten nuevos presupuestos sobre el “Nuevo Orden
Económico Internacional” expresados con el Consenso de Washington que anticiparía propuestas de
Reforma y Ajuste afines a la economía de mercado y liberalismo. Ellas ahondarían brechas entre
institucionalidad y desigualdad por cuanto no pudieron mejorar el estado de salud de las poblaciones
ni resolver cuestiones relacionadas con deberes y derechos.
Estado Actual de la Cuestión
1. Recientes Fallos sobre Reforma y Equidad
Existe prolífica documentación sobre crisis e ineficiente asignación del gasto. Esta afirmación
sellada por la ecuación política económica y política institucional caracteriza la última generación de
políticas de reforma de ajuste pro mercado.
La reestructuración del sector se piensa en términos reduccionistas de la economía: La
economía debía estar al servicio de las definiciones políticas. Este obstáculo permitiría explicar la
crisis y debilidad institucional del sector de la salud, cuando se privilegia eficiencia o el costo-beneficio
por encima de la eficacia.
Al implantarse el ajuste neoliberal se acompaña de “cajas de herramientas políticas”
conocidas bajo la modalidad del clientelismo, prebendarismo o faccionalismo partidario. Ellas
condicionan la reforma política y afectan la descentralización como un factor que “redunda en el
incremento de la inequidad” (Acuña,Tuozzo: 59)
La mirada de los Organismos Multilaterales coloca a la equidad en función de los costos y el
ajuste de la economía. La población pobre sufre como consecuencia de la reducción del gasto en
salud Afines al modelo neoclásico consideran que el problema institucional se resolvería cuando
cambie la ecuación negativa entre costos y brechas por gastos excesivos en medicamentos, técnicas
diagnósticas o de intervención. Por ejemplo el Banco Mundial sostiene que la desigualdad disminuye
con el incremento de la eficacia en función del bajo costo desestimulando las prácticas de
especialidades y de mayor complejidad en el sector público estatal dejando librado al criterio
discrecional la atención de patologías de alta letalidad. “La lucha contra la pobreza requiere de
promover el uso del mayor bien que poseen los pobres- su trabajo- y acrecentar su capital humano a
través del acceso a la atención primaria de la salud, la educación y nutrición.” (Banco Mundial, 1993:
56)
El sector de salud pública estaría reservado para el desarrollo de bienes públicos financiando y
prestando servicios esenciales dirigidos a los pobres: cobertura de vacunación, información,
focalización en mujeres y niños.
Recientes propuestas de Modernización del Estado fallan esencialmente al considerar
secundarios los aspectos sociales e institucionales de la crisis económica. En estos presupuestos se
otorga al sector salud la responsabilidad de ponerse a tono con ella, y actuar en consecuencia,
mejorando la eficiencia y reestructurando las capacidades de gestión. Esta visión imperante en la
lógica de los 90´, eficientista y tecnocrática tiene como objetivo primordial el desguase acrítico del
Estado y la intromisión silenciosa pero ininterrumpida de intereses económicos, que llevan a
cuestionar y hasta antagonizar las responsabilidades constitucionales y jurídicas del Gobierno para con
la salud de la población.
2. Gestión en el Plan de Reforma Liberal
Tal como plantea Torre siempre los planes de Reforma han estado vinculados con el tipo de
política predominante. En la década de los 60 estuvieron cercanas al régimen de propiedad y la
Reforma agraria y con la ejecución de agencias de planificación; en cambio en los 90 ingresan en la
agenda pública la cuestión de las reformas estructurales. (Torre)
Está dirigida a promover la hegemonía del mercado, con un Estado Minimalista cuyos
presupuestos centrales son : ajuste macro estructural, derrame, políticas sociales compensadoras,
flexibilización.
Con respecto al problema de la equidad coloca el debate en torno a la reformulación del
Estado. [ii] La intervención del Estado se limita a cubrir los fallos del mercado garantizando políticas de
inmigración, de salud o de educación aceptables, estímulo al incremento/control de tasas de
natalidad. En cambio los bienes o privados están colocados en las regulaciones sanitarias,
asistenciales y preventivas o en complementaciones salariales.
Con respecto a la participación de actores sociales en el proceso de diseño de las políticas
auspicia intereses privados y corporativos
“Una percepción frecuente (en me dios de opinión y líderes sectoriales) es que el intenso debate entre
grupos de interés en el sector se trasladó al interior del gobierno y bloqueó buena parte de las
reformas previstas”
(Banco Mundial, 2003)
Aplicado al espacio de la salud equidad tiene una mirada eficientista. De acuerdo con el
concepto de “Inversión en Salud” enunciado por el Informe del Banco Mundial del año 1993 plantea
la necesidad del ajuste macroeconómico pero preservar a los pobres del gasto en salud.
Entre sus propuestas está incentivar con bienes públicos las externalidades positivas:
asegurar el financiamiento y prestación de servicios esenciales: inmunizaciones, campañas de
prevención, aporte de medicamentos genéricos, tecnologías de bajo costo, información al tiempo de
evitar externalidades negativas, desestimular la formación de especialistas, el tercer nivel y los
servicios discrecionales – enfermedades cardiovasculares, canceres de alta letalidad. (Banco Mundial,
op, cit 1993)
Afín con el modelo las sucesivas administraciones ministeriales de los últimos años han
asumido un carácter gerencial para hacer frente a la continuidad de la crisis, aplicando medidas
eficientistas , casi siempre bajo la forma de ajustes, con poca consideración a los perfiles
epidemiológicos de las regiones y provincias, atendiendo a compromisos políticos mas que médico –
sociales.
Esta lógica también es aplicable a medidas que impulsan los Seguros Provinciales- como el
aseguramiento Materno Infantil- medida también propuesta por el Banco Mundial por cuanto desde
el Estado no es conveniente pensar en términos de compra de servicios o de incentivos por “plus”,
reembolsos o capitación porque ello incrementa la desigualdad al interior del sistema y afecta la
calidad de las prestaciones. El resultado es que generan inequidad porque limitan los incentivos para
algunos profesionales del equipo de salud- v eg médicos generalistas, odontólogos, etc ; limitan las
prestaciones debido a un problema de costos, como es el caso de las prácticas odontológicas ; no
se resuelven problemas de accesibilidad de medicamentos; se solapan prestaciones ahondando
conflictos entre agentes, como el caso del Primer Nivel de Atención o no logran resolver problemas
de referencia o de turnos con los Hospitales.
La necesidad de aplicar incentivos no acaba en el incremento de ingresos suponiendo que
incluyera a todo el personal del sector porque debe alcanzar a otros recursos (físicos, tecnológicos,
instrumentales y de gestión, de capacitación) de modo de adecuar la capacidad de resolución de
problemas de cada nivel de atención en acuerdo a las necesidades de atención de la población.
Remarcamos que asignar incentivos en la forma propuesta a través de aseguramientos
focalizados, sin tomar las precauciones antedichas, incrementa el desorden en el sistema de salud, al
generar desigualdades intra e interniveles de prestación favoreciendo rupturas programáticas.
Además minimiza la clave del problema que reside en la desigualdad que se presenta en reglas
institucionales. Adjudica el fracaso a los beneficiarios como parte de la tradicional cultura institucional
y política que oculta propios intereses e intencionalidades de los principales gestores y grupos de
interés.
En relación con la gestión los programas tuvieron en cuenta herramientas conocidas y
probadas cultural e históricamente. Se prefirieron los programas focalizados, descentralizados al
tiempo que se profundiza la segmentación y fragmentación del sector.
La descentralización es considerada como una forma de desligarse de problemas pero no ha
estado acompañada del debido marco legal, regulatorio y operativo adecuado.
Un ejemplo válido es la realización de una cantidad de programas compensatorios dentro del
marco del PRESSAL o PROMIN, previstos como Programas de Fortalecimiento Institucional para la
gestión descentralizada de hospitales públicos, en el primer caso y para la atención de la población
materno infantil en condiciones de pobreza para el segundo, han quedado en los discursos,
defraudando las expectativas del personal y de las comunidades a las que servían, obligando a los
equipos de salud locales a buscar alternativas muy alejadas de los objetivos previstos.
Por ello se discute el propósito de desmantelamiento del Estado y con ella la dirección elegida
para la recomposición y rectoría de políticas sociosanitarias. En este contexto la equidad está dada
por la compensación de desigualdades en tanto el estado de Bienestar reconcilia, tal como plantea
Habermas, la relación entre capitalismo y democracia y por lo tanto se convierte en garante del orden
social establecido (Minujin, Cosentino) o en asegurar la provisión por parte del estado de un mínimo
de factores que procuren la reproducción de los conjuntos humanos por medio de bienes públicos y
privados.( Therborn).
3. Matriz Institucional: Reglas de juego y pobreza
En el espacio epidemiológico Gerschanik considera que la organización de la salud pública
es por tipo de patología y grado de complejidad, rangos de cobertura o de calidad de atención. Los
indicadores con los que se trabaja son convencionales; no informan más que situaciones puntuales:
individuales, colectivas o contextuales. No alcanzan a brindar información sobre las relaciones entre
empobrecimiento y salud, tomando en cuenta que la categoría empobrecimiento remite a un
desarrollo histórico y social y que tiene múltiples comportamientos: “En algunos hogares el
empobrecimiento puede notarse en restricciones en el consumo de bienes, en el acceso de bienes, en
el acceso a la educación, en el uso de medidas de movilidad, mientras que en otros tendrá mayor
gravitación sobre las condiciones de salud” (Gershanik: 140) Minujin,Kessler sugieren que el
empobrecimiento constituye una dimensión de “acumulación de riesgos” por causa del Estado de
Malestar. Se trata de indicadores de inequidad que permiten determinar los alcances de concentración
de riesgos en los sectores empobrecidos. La mayor presencia del indicador produce efectos negativos
en la subjetividad: padecimiento, agotamiento, angustia, burn-out. (Minujin,Kessler)
La reforma neoliberal también deja incólume reglas de juego instituidas sobre las que se
sostiene el Orden Terapéutico Institucional. Por el contrario reproduce y hasta incrementa el territorio
de confrontación en torno a hegemonías y prácticas subalternas, sostiene simbólicamente la
predominancia de naturaleza médica, aumenta la desigualdad y exclusión y desconoce los derechos
ciudadanos de cuidado y protección de la salud.
Las menciones sobre desigualdad y exclusión tienen aquí un carácter enunciativo por cuanto
no toman en cuenta los efectos brechas entre concentración del capital y la extensión de la pobreza
en términos de accesibilidad a la salud.
En el espacio de la salud mental prefiere mantener las prácticas asilares al tiempo que
desconoce necesidades de la población en consonancia con advertencias de estudios epidemiológicos
respecto al alarmante aumento de la carga global de morbilidad ligada al sufrimiento psíquico.
Estas reformas tiene un fuerte componente técnico-instrumental que derivan en soluciones
fragmentadas relacionadas con presupuestos de la reforma neoliberal hegemónica.
4. Equidad en términos de derechos y ciudadanía
El desmantelamiento del Estado de Bienestar produce efectos negativos en la subjetividad por
cuanto se pierde solidaridad; en tanto el ideal esté colocado en la búsqueda de rentabilidad
económica y en el enfrentamiento individual a los riesgos de la salud.(Galende)
Tal vez la posición más agobiante este representada por el Banco Mundial al plantear su
rechazo a cuestiones de naturaleza subjetiva: “ El grado de satisfacción de la gente con el propio
estado d e salud y con las atención sanitaria que recibe puede explicarse solo en parte por criterios
objetivos; las expectativas subjetivas tienen poca importancia” (Banco Mundial, 1993, op cit, :72)
Esta mirada analiza efectos y consecuencias del contrato social predominante en la salud
pública entre la asunción colectiva-solidaria o individual frente a los riesgos. En la primera dimensión
se ubica la discusión sobre derechos para la cobertura universal, integración social, repudio a la
exclusión en tanto generadora de padecimiento psicofísico; en la segunda la valoración de que la
desigualdad es el motor de iniciativa personal, el soporte de las leyes de la competencia y del
mercado (Laurell)
La discusión entre sí es necesaria una distribución desigual en los estadios iniciales del
crecimiento que asegure la acumulación se contrapone con la comprobación de que con el desarrollo
se equilibran las desigualdades se obturan posibilidades de crecimiento y condicionan futuros estados
de desigualdad. Kliksberg plantea que no se trata de una fatalidad histórica e inexorable; más bien es
la riqueza que está injustamente distribuida, que la inequidad afecta la gobernabilidad y la pérdida de
credibilidad hacia las instituciones. Asistimos a un escenario que plantea la caída de la ilusión del
“derrame neoliberal”y del fracaso del Consenso de Washington; refiriéndose a Amartya Sen plantea
que es deprivaciòn con secuelas psicológicas, en el lazo social, pérdida de autoestima, tensiones
sociales, incremento de violencia y morbimortalidad. (Kliksberg)
La solución a este problema es, aunque sin especificar quienes son sus protagonistas es un
nuevo Consenso Post Washington, y en el nivel doméstico la formación de programas de desarrollo
con políticas sociales compensadoras tendientes a mejorar el problema redistributivo de la renta, de la
educación, de la salud, del capital social y de los lazos familiares al tiempo que fortalezcan el capital
humano como un factor central del desarrollo.
También el problema de la inequidad es analizada desde la pérdida de lazos de integración
social como consecuencia de la pérdida del derecho al trabajo y de la degradación de la condición
salarial: desestabilización de los estables, precariedad y ejército supernumerario (Beccaria, López;
Castel). Minujin plantea que la asalarización es la respuesta del capitalismo a la integración y
cohesión de los pobres en la era industrial temática estudiada por Comte, Weber y Durkeim. Al
descartar soluciones justas en la distribución de la riqueza se eligen soluciones focalizadas y
asistenciales que degradan derechos y ciudadanía, se procede a soluciones de democracia limitada en
las organizaciones del capital social, se postergan soluciones referidas a la accesibilidad como es el
caso de la cobertura de servicios en salud pública. (Minujin, 1999)
Nuestra perspectiva critica a estos argumentos es que los cuestionamientos a estas
posiciones se sostienen en que colocan el problema de la equidad en causas macroestructurales que
inciden negativamente en el orden institucional. Pero de acuerdo con nuestra hipótesis principal y aun
sin desmerecer dichas discusiones, consideramos fuerte impregnancia causal en torno a reglas de
juego instituidas que confrontan entre hegemonías y subalternidades, entre imperativos y
autonomías; ellas tienen un origen fundante caracterizado situaciones de asimetría y de poder en las
relaciones institucionales; se instalan como fuente de desigualdad, exclusión e inequidad a la hora de
implantar programas. Estos condicionantes simbólicos se realimentan en la confrontación real entre
múltiples practicas disciplinares al tiempo que se contraponen a una ética de la hospitalidad,
recepción o acogimiento.
En los albores de los programas de Reforma y de ajuste neoliberal se considera que la
debilidad del estado afecta la gobernabilidad (Isuani,Tenti) Sin embargo nuestra opinión es que al no
resolverse cuestiones primarias de desigualdad permanecen vigentes presupuestos o imperativos
positivos que son hegemónicos y por lo tanto negativizan la “cuestión social”. Estos fallos mantienen
respuestas de las mas variada heterogeneidad: primacía instrumental, negación de particularismos- v
eg : los planes no tienen en cuenta relativismos culturales, someten intereses públicos a intereses
corporativos, transmiten asimetrías entre donantes y receptores, actúan discrecionalmente en la
acción distributiva, formalizan la dependencia de los usuarios con los servicios, etc .
El Plan de Desinstitucionalización:
Agenda para la discusión político institucional
La orientación hacia un cambio sea a la equidad, sea a la igualdad en los programas que se
implantan en el sistema de salud no pueden alcanzan los propósitos esperados a menos que logren
una transformación cultural y organizativa que cambie reglas de juego materiales y simbólicas
enraizadas.
En el caso especifico de la salud mental y tal como adelantamos arriba, el espacio de
confrontación que se dirime en torno a la salud mental reproduce conflictos en torno a condiciones
de atención y de gestión del sistema de salud en general y de implantación de los programas en
particular. Reproducen brechas entre el ideal positivo del “deber ser”, de defensa de la salud mental
de la gente- y una lectura critica sobre el lecho institucional.
Una perspectiva propositiva que es la Reforma de Salud Mental en la Provincia de Buenos
Aires incluye desarrollos basados en equidad, accesibilidad, solidaridad, eficacia, eficiencia, calidad y
extensión de cobertura. El cambio del modelo prestacional se orienta a reducir brechas de
accesibilidad al tiempo que revisar críticamente el impacto que tiene la carga de morbilidad cuando el
padecimiento psíquico está asociado al desarrollo social, económico, cultural y familiar.
Las acciones implican la puesta en marcha de dispositivos formales y simbólicos de
desinstitucionalización con base territorial en municipios con cuya red de contención en el primer y
segundo nivel se intenta revertir la significación de las políticas asilares. Dichas acciones están
sostenidas en los siguientes presupuestos:
a. Un marco estratégico global que es la SM Comunitaria que integra
todos los niveles de atención respecto a prácticas ambulatorias, internaciones breves y resolución de
situaciones de crisis articuladas según niveles de complejidad en Centros de Salud Comunitarios y
Hospitales Generales.
b. Un cambio en el modelo de atención que es la desinstitucionalización a
través del cierre gradual de internaciones en los Hospitales Asilares y la creación de casas de
convivencia. En este aspecto la falta de eficacia terapéutica y la presencia del asilo como factor de
cronificación, constituye el principal núcleo del debate. Numerosos estudios epidemiológicos
confluyen en el efecto iatrogénico del hospital psiquiátrico
c. Un cambio en el modelo de gestión por reducir barreras de
accesibilidad económica, geográfica y cultural y en la promoción de redes solidarias según niveles de
complejidad intra e intersectoriales
d. Un marco legislativo que es la Ley de Salud Mental: La violación
sistemática de los derechos humanos de los pacientes, y la ausencia de legislación que reconozca
esos derechos constituyen argumentos para cuestionar el encierro
e. Un marco institucional caracterizado por la imposición de nuevas
reglas de juego: defensa de derechos que eviten discriminación, maltrato físico y psíquico,
confinamiento indefinido, exclusión y estigmatización. La caracterización del hospital psiquiátrico como
organización total conduce a establecer relaciones de sumisión, violencia física y afectiva,
marginación y exclusión. La circulación colectiva de la locura reproduce condiciones culturales de
marginalidad y de miseria con instalaciones deficientes y falta de hospitalidad.
f. Un desarrollo hacia el empoderamiento por parte de la ciudadanía -
Asociaciones de Familiares de Usuarios, Promotores de Salud, Agentes de Salud y de Programas
Sociales – v eg Plan VIDA, y de ONGs.
g. Un conjunto de factores no implicados originalmente pero cuyos
efectos tendrían repercusión al interior del sistema de salud por cuanto coloca en debate la
controversia sobre participación, contribución intersectorial y apropiación colectiva de los productos
que genera el programa.
Este proceso de Reforma se inaugura con una experiencia piloto en un área de comprobación
denominado “Corredor Oeste Ramon Carrillo, comprendido por municipios del cordón oeste del
conurbano bonaerense.
Comprende la habilitación de una casa de convivencia para seis pacientes externados del
Hospital Cabred. Se trata de una primera etapa experimental con base en Francisco Alvarez
perteneciente a la Municipalidad de Moreno de la Provincia de Buenos Aires.
Entre sus propósitos se destaca garantizar el acceso a la atención ambulatoria
psicoterapéutica, psiquiátrica con provisión gratuita de medicación, implantar dispositivos de
rehabilitación psicosocial y reinserción laboral, sensibilizar a la población cercana a los dispositivos
residenciales, promover cambios en la comunidad en relación a la marginación y segregación,
promover la conformación de redes sociales de apoyo para el acompañamiento de las personas bajo
programa y habilitación de casas de externación-convivencia por parte del municipio.
Se entiende por Casa de convivencia a un dispositivo residencial integral con alojamiento
de pacientes auto válidos que requieren de un tiempo de convivencia para reincorporarse a la
actividad laboral, encontrar vivienda, etc. en tanto continúan recibiendo atención ambulatoria,
asistencia, y de rehabilitación social como parte del proceso de recuperación. Representa una
modalidad de interrelación social nuclear, normada por los intereses, derechos y obligaciones de
residentes convivientes.
Se trata de personas con discapacidad mental que cuentan con los elementos necesarios
para cuidar de si mismos y realizar autónomamente los quehaceres cotidianos. Los residentes poseen
las habilidades y recursos necesarios para cuidar de su salud, prever posibilidades de crisis, viajar,
manejar el presupuesto hogareño e individual, buscar trabajo o realizarlo.
Respecto a la reinserción laboral comprende la inclusión de microemprendimientos
autónomos y autofinanciables, dentro o fuera del área laboral propia con vistas a otorgar salida
laboral supervisada de manera continúa. Se trata de proporcionar la mayor oferta posible en
las distintas actividades, uso del tiempo o desarrollo de inquietudes culturales o de formación.
Estas alternativas formales proponen también la posibilidad de que los usuarios participen
en el restablecimiento de nuevas personas, colaborando en la supervisión de manera cotidiana y
estrechando los lazos de solidaridad y contención para quienes aun no logran una autonomía y
autoestima mayor.
La propuesta es una nueva y diferente situación de convivencia a la habitualmente conocida
-internación psiquiátrica, contexto estigmatizante y exclusión recurrente de la comunidad.
En lo formal el proyecto adquiere un importante nivel de complejidad organizacional; incluye
multiplicidad de acciones políticas y organizacionales que comprometen fundamentalmente la red
sociosanitaria- refuerzo de la red prestacional con habilitación de camas en hospitales generales y de
atención en crisis, con centros de día y casas de convivencia- un importante desarrollo del área social-
con financiamiento a microemprendimientos productivos y fortalecimiento del lazo comunitario
Del mismo modo plantea multiplicidad de articulaciones entre equipos de trabajo,
organizaciones al tiempo entre la población residente y los pacientes.
El diagrama de articulaciones intra e interorganizacionales revela que intervienen una trama
compleja de dimensiones:
1. Participación interjurisdiccional:
Ministerio de Desarrollo Social de la Nación quien provee los recursos para el financiamiento
del microemprendimiento por medio del Proyecto “Manos a la Obra”
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires quien provee también asistencia técnica y
financiamiento de recursos humanos y físicos al tiempo de asegurar la provisión de medicación y
asistencia psicoterapéutica especializada a través del Hospital Cabred
Municipalidad de Moreno: provee la casa de convivencia y el apoyo político y organizacional
de la red sociosanitaria y desarrollo social
2. Participación intersectorial:
Participación de organizaciones de salud: Interviene el Hospital Psiquiátrico Cabred, la red de
1er nivel de atención de la Municipalidad de Moreno y el Hospital Provincial HZA Luciano de la Vega
Participación de organizaciones de desarrollo social: Intervienen equipos del municipio de
Moreno y de Desarrollo Social de la Nación
Participación de Organizaciones de Familiares de Pacientes
Participación del Consejo Deliberante de Moreno
El difícil paso entre el cuestionamiento al encierro y la concreción del
cambio institucional I: Diagnóstico del Problema
El creciente empobrecimiento refleja en la población un incremento de los problemas
emocionales. Las personas concurren a los servicios en condiciones de mayor padecimiento psíquico
como consecuencia del deterioro de sus condiciones sociales asociadas con marginalidad, violencia,
exclusión y pérdida de fuentes de trabajo. Se calcula que el 60% de la población se asisten en los
Hospitales Públicos.
El peso de morbilidad señala que los padecimientos psíquicos ocupan el 5º lugar
(aproximadamente el 24 %) de la carga de enfermedades con una proyección de crecimiento que
prevé para los próximos 15 o 20 años un ascenso al segundo o tercer lugar. La ansiedad y la
depresión son los trastornos más comunes en la consulta ambulatoria; los procesos sicóticos
son los más frecuentes en la consulta especializada. Las patologías prevalentes en la internación
aguda se caracterizan por ser las psicosis esquizofrénicas y trastornos neuróticos; en cambio, en la
internación crónica se incorporan los síndromes de dependencia al alcohol y las demencias el 43 %
de las discapacidades ocasionadas por enfermedades, es consecuencia de trastornos mentales.
Frente a este cuadro de situación y ante necesidades y demandas crecientes en salud mental
las políticas de salud no destinan recursos y presupuestos para hacerles frente. Los presupuestos
son generalmente reducidos para la Reforma y en general son destinados casi en su totalidad a
sostener camas en hospitales psiquiátricos – v eg en la Provincia de Buenos Aires la distribución de
camas revela que en los Hospitales Psiquiátricos se concentra el 83% y que en los Hospitales
Generales el 5%.
La oferta de servicios se caracteriza por con un modelo de atención predominantemente
individual tanto en la atención psiquiátrica como psicológica, debilidad en las capacidades de
respuesta debido a la gravedad de los padecimientos psíquicos, dispersión y escasez de servicios de
atención a situaciones de crisis. ( Dirección de Salud Mental, Ministerio de Salud de la Provincia de
Buenos Aires).
Además la atención de salud mental no siempre se enmarca en una red articulada del
sistema de salud. El hospital psiquiátrico, en gran mayoría de los casos, se encuentra fuera de la
red, y en situación de aislamiento.
El cuestionamiento al encierro ocupa en el espacio institucional la intencionalidad del cambio:
diferentes movimientos de reforma corrientes de investigación, redes multicéntricas han enjuiciado
las instituciones asilares orientando estrategias terapéuticas hacia el contexto social de la persona,
la prevención y la rehabilitación.
La Declaración de Caracas( Declaración de Caracas, op cit) ha abierto una estrategia de
acción, caracterizada por la necesidad de vincular la asistencia a la atención primaria y de
enmarcarla dentro de los sistemas locales de salud. Esta
estrategia tiene algunos efectos para destacar:
1 .- El hospital psiquiátrico deja de ser el componente central de la
atención siquiátrica.
2.- Los servicios comunitarios deben constituir el medio principal para lograr una atención accesible,
descentralizada, integral, participativa, continua y preventiva.
3 .- El impulso para actualizar la legislación de modo de generar un marco
jurídico que preserve los derechos humanos y civiles de los usuarios.
Pero en realidad se llevan a cabo algunas medidas paliativas como mejoramiento del espacio
hospitalario con transformaciones del habitat, humanización de los tratamientos y de las relaciones
personales, aumento de oportunidades de contacto social, fomento de intervenciones de
rehabilitación y abandono de la contención física y ambiental. Esta afirmación es reforzada por:
o Ineficacia en dar respuesta colectiva e integral al sufrimiento psíquico
o naturaleza expulsiva de las prácticas que no son cuestionadas ni revisadas por
sus efectos iatrogénicos y cronificantes que produce la manicomialización.
o vulneración de los derechos de las personas
El difícil paso entre el cuestionamiento al encierro y la concreción del
cambio institucional II: Cuestionamiento al contrato institucional
En el espacio de la salud mental y de la implantación de programas de reforma psiquiátrica
promueven la desmanicomialización ò desinstitucionalización :eliminación de medidas de contención
física, reconocimiento de derechos de pacientes, abolición de tutelas jurídicas y de asilos,
habilitación de casas de convivencia,etc
Pero desde un punto de vista institucional todo cambio de un programa adquiere alcances
limitados en tanto subvierte principios de de apropiación colectiva o de transferencia del
conocimiento a agentes y beneficiarios.
En este sentido cualquier programa de reforma debe afianzar dichos dispositivos por cuanto
no lograrlos revierte la institucionalidad preexistente en torno a la hegemonía del Hospital Psiquiátrico
o en el control del conocimiento por parte de múltiples disciplinas intervinientes entre las cuales el
saber psiquiátrico es predominante; de este modo se reinstalan practicas curativas y asilares
tradicionales por sobre las de reinserción, preventivas o de promoción; en fin el triunfo de la
racionalidad hegemónica por sobre racionalidad subalterna.
Esta interpretación critica surge del resultado de una investigación “Efectos de la
transferencia y apropiación en la gestión de programas materno infantiles: Un estudio
comparativo aplicado al sector salud”[1] que sugiere que el contrato tradicional de prestación es
funcional al modelo médico biológico hegemónico. Aplicado al programa de salud mental se trata del
modelo asilar e individual que reproduce el fracaso del sistema asistencial por abordar, resolver y
evitar colectivamente el sufrimiento psíquico de las personas.
Este modelo subvierte cualquier intencionalidad de cambio. Se encuentra inserto en un
lecho institucional ya prefigurado por normas, códigos y reglas.
Este modelo incide negativamente en los problemas de implantación y sustentabilidad
ahondando tensiones entre agentes y sujetos enfrentados en este caso al Programa de
Reforma Psiquiát rica. Dichas tensiones operan negativamente en la apropiación colectiva de
productos materiales y simbólicos que emergen como resultado de la implantación.
Ì No hay una posición imparcial sobre equidad/ inclusión. Ella sólo está presente en el
imaginario colectivo [iii] mediante un ideal representado por la solidaridad, responsabilidad,
bien común, trabajo colectivo.
Ì El programa que finalmente se diseña es resultado de una confrontación
material/simbólica que se enmarca en los límites institucionales definidos por reglas de
juego tangibles e intangibles.
Ì El contrato institucional parece reproducir el contrato hobbesiano "...de guerra de todos
contra todos " ( Isuani, op cit: 47): en cuanto al estado natural demuestra despiadada
confrontación y en lo social desigual capacidad de negociación atribuida a una elite
política, burocrática o técnica desde cuyo imaginario se interpretan necesidades,
estrategias, normas, imágenes e identidades organizacionales, etc El interés personal o
sectorial termina generando enfrentamientos y "resistencias en los demás lo que torna
inviable su consecución" (ibid : 46)
Ì Las normas solo tienen cuenta deseos de planificadores/ejecutores en el nivel provin cial
o municipal. Ellas se construyen en términos de aplicaciones al programa pero siempre en
función de sus propios imaginarios. ¿Que es lo que se imaginan sobre el debe ser o sobre
metas que deben ser cumplidas?
“Hay que cumplir con las metas….hay que inaugurar nuevos
dispositivos…...hay que asegurarles el confort a los pacientes……hay que
habilitar centros de atención en crisis; hay que…….”(funcionario)
“¡La gente debe participar, promuevan el capital social, enseñen sobre la
planificación estratégica, incorporen la participación social!” (Organismos
Centrales de Planificación/Bancos Multilaterales)
Sin embrago finalmente contrastan con las racionalidades subalternas
“De que valen los técnicos sentados en el escritorio si no planifican con
nosotros. todo ya viene cocinado, enlatado. A nosotros que nos queda”.....?
(Enfermera)
“ Que nos enseñen, pero no quieren, prometen mucho, los políticos y los
doctores, Nos reúnen, dicen algunas palabras y después no vuelven más”
(Familiar de un paciente)
Ì Desde un punto de vista ético el contrato institucional presenta tensiones entre el ideal
deontológico y consecuencialista en la práctica. En el imaginario predominante el
Programa de Reforma alienta una causa justa del deber en cuanto promueve la
desinstitucionalización ligado a un contrato solidario acompañado por una visión de
igualdad y homogeneidad. Pero al tiempo de proveer bienes materiales y alentar
libertades y derechos busca respuestas concretas, consecuencialistas que confrontan con
el ideal previsto.
“Hay un causa justa que es luchar por los derechos humanos de los pacientes; pero
te encontras con que todo son palabras y trabas. Son lindas palabras pero la verdad
es que solo interesa lo económico: bajar camas, disminuir costos; a nadie en realidad
le interesan los pacientes” (Médico)
“Este programa que iniciamos lo hacemos con pasión; con verdadera
pasión………………Pero tenemos que luchar contra todo un muro de obstáculos: al tal
funcionario que le interesa bajar costos o tal otro que le interesa cumplir con las
metas y con lo pactado con los Organismos Internacionales. El verdadero compromiso
lo tenemos nosotros que estamos cara a cara luchando con la realidad de todos los
días: Nadie nos pregunta a nosotros; como siempre las decisiones importantes se
toman en el nivel central” (Psicólogo)
La relevancia de las intangibilidades devela el razonamiento positivo por medio del cual se
afirma que las dificultades de implantación solo se deben a factores formales y que la profundización
de brechas institucionales preexistentes preanuncia fracasos en la sustentabilidad cuando ella sólo se
limita al imaginario de ejecutores o cuando queda sujeta a principios éticos consecuencialistas que
excluyen expresiones subjetivas y deseos de racionalidades subalternas. (Fränkel, 2002)
Los fundamentos hegemónicos se contradicen con los resultados esperados por cuanto para
alcanzarlos deberían partir de una posición crítica al imperativo institucional hegemónico. En tanto no
logren cambiar las reglas de juego instituidas que coloca al manicomio en un lugar de depósito y
ocultamiento del sufrimiento psíquico al tiempo que reproductor de mecanismos de control social, el
Orden Terapéutico Institucional a través de prácticas psiquiátricas, reproduce pero al mismo tiempo
niega que sus prácticas son de dominación al separar la enfermedad de condicionantes sociales, al
reproducir la segregación mente/cuerpo o al negar la constitución del deseo y autonomía en los
sujetos.
Este mecanismo esta legitimado por dispositivos formales: científicos, legislativos y
administrativos que justifican la exclusión reproduciendo secuencias contradictorias de negaciones
entre prácticas hegemónicas y subalternas.
Por ello el desmantelamiento de esta operatoria no puede llevarse a cabo en el paradigma
institucional vigente por cuanto las reglas enraizadas niegan la emancipación y restitución de derechos
como objetivos terapéuticos.
A pesar de que el contrato institucional vigente admite la constitución de autonomías de
agentes del sistema de salud consistentes en proyectos o ideas provenientes de quienes ocupan
posiciones subalternas la realidad final es que ellas terminan siendo negadas por practicas y discursos
enmarcados en una cadena vertical de poder representado hegemónic amente por grupos de elite que
diseñan, planifican o evalúan las acciones. Del mismo modo los presupuestos de apropiación colectiva
terminan en acciones individuales que subvierten los deseos originales de producir un cambio en las
reglas de juego. Por ejemplo en el programa de reforma existen articulaciones intergubernamentales
complejas entre jurisdicciones, equipos de trabajo con la población beneficiaria necesarias de ser
abordadas. Pero la historia demuestra siempre que ante las expectativas entre “juntémonos es la base
de todo” y la defensa de “mi equipo, mi médico, mi servicio, mi hospital” al final del camino las
reglas intangibles terminan subvirtiendo los presupuestos originales convirtiendo al programa en “uno
más”, negando posturas de cambio, apropiación colectiva o idealizando el desempeño individual.
Conclusiones ¿Es posible la sustentabilidad del Proyecto de Reforma?
El análisis que presentamos es un aporte a la evaluación de programas desde un punto de
vista subjetivo. Consiste en una herramienta critica sostenida en el aporte de resultados de
investigaciones cualitativas sobre los efectos de implantación de programas en las reglas
institucionales de apropiación y transferencia del conocimiento.
Propone mediante herramientas teórico metodologicas un aporte al Programa de Reforma de
Salud Mental en la Provincia de Buenos Aires colocando su mirada en el contrato institucional cuyos
presupuestos hegemónicos convierten en sojuzgantes las prácticas al no cuestionar las relaciones de
poder instituidas que conducen con frecuencia al control social y a la iatrogenia. (Fränkel, 1994).
Incluye en el espacio de la discusión con que los efectos de las acciones de los programas no
mejoran el estado de salud de los sectores más empobrecidos o necesitados. No se resuelven los
problemas de la atención. Por el contrario las políticas y programas inciden en sostener el mismo
estado de situación deteriorando aún más la accesibilidad. Alertamos que la implantación de
programas no puede limitarse a una cuestión instrumental sino también política al tiempo que deben
generarse los espacios de debate y participación de agentes y beneficiarios en definir sus propias
prioridades, en la gestión y en el control de los programas.
El trabajo devela presupuestos ideales tales que en los términos formales de la
institucionalidad sociosanitaria equidad se alcance únicamente con el proceso formal de implantación.
Esta expresada en planteos formales tales como :
“ la nación hace un valioso aporte al estado de salud de la población, en especial de los
más pobres y vulnerables. Aquí, el desafío está en revisar la actual composición y
funcionamiento de los programas…….” (Banco Mundial, op cit, 2003)
Generalmente durante la implantación los programas se diluyen en intentos de cambio
sostenidos sólo coyunturalmente en cuestiones formales, acciones políticas espectaculares o
indicaciones normativas en la gestión como en la atención.
El planteo ético sobre la implantación y la cuestión de la sostenibilidad constituyen atributos
formales necesarios para la evaluación de cualquier proyecto y ocupan un lugar destacado en el
diseño y aprobación de cualquier proyecto pero pierden importancia una vez que el programa se ha
ejecutado.
Aun más, la mirada de la sustentabilidad tal como sostenemos en este trabajo no descarta los
factores económico-financieros pero considera aun más relevante la dimensión político-institucional.
Es más es su condición necesaria y suficiente para lograrla.
Esta afirmación implica que la mirada sobre la sustentabilidad se resiente cuando se advierte
que no son tomados en cuenta factores sustantivos, tales como los psicosociales, que al estar ligados
con la comprensión sobre reglas de apropiación enraizadas señalan el fracaso de programas y
políticas.
Sí los programas procuraran alguna ruptura en las reglas enraizadas seguramente ayudarían a
afianzar lazos sociales, reducirían los riesgos del permanente fracaso y mejorarían indicadores de
eficacia y equidad. Por eso afirmamos que obviar los factores intangibles a través de las reglas
simbólicas convierte a la perspectiva de la sustentabilidad en un planteo más formal que real.
En síntesis los factores simbólicos por su invisibilidad nunca son abordados en la implantación porque
para enfrentar el problema de la deshospitalización y desinstitucionalización no pueden descuidarse
complejas reglas de juego enraizadas en el Orden institucional. Estas reglas se sostienen en
presupuestos de desigualdad. Los resultados de investigaciones llevadas a cabo en distintos espacios
organizacionales han demostrado que la desigualdad constituye un factor de tensión presente y
contradictorio que se manifiesta en la distribución del conocimiento que hemos identificado de la
relación entre terapeuta –paciente. Dicha tensión alcanza a todos los ámbitos de la gestión política,
técnica y administrativa del sistema sociosanitario.
Al decir que son expulsivas las prácticas relacionadas con los beneficiarios estamos afirmando
que ellas se sostienen y transmiten mediante creencias de que el saber científico/psiquiátrico es
superior e incompatible con el popular.
Las reglas predominantes condicionan dispositivos y modalidades de como transmitir
información y con quienes compartir los productos de los programas. Cada nuevo programa agudiza
y exacerba paradojas sectoriales preexistentes. Más que propender a la cooperación se ahonda la
fragmentación que metafóricamente expresamos en " La fragmentación transforma a la
Organización en muchos Sub-Servicios"
Tampoco el Programa de Reforma debería desconocer códigos y representaciones
simbólicas de agentes y beneficiarios que producen efectos en modalidades de atención o en cambios
de gestión.
Por ello decimos que la efectividad depende del cambio de las reglas de juego o del
enfrentamiento de contradicciones que se manifiestan simbólica y materialmente.
La clave, pues, está dada por el modo en que puedan quebrar reglas alienantes enraizadas
sostenidas en la reproducción de secuencias de negaciones entre autonomías y sometimientos, entre
colectivos e individualidades, entre libertad y alineación. La clave esta dada por revertir las reglas del
contrato institucional y construir un espacio común que incluya nuevas legitimidades con consensos y
autonomías al tiempo que se logren definir posibilidades de nuevas relaciones que puedan
convenirse en conjunto. Por ejemplo se plantearía la participación y el encuentro colectivo
desestimando tradicionales asimetrías y desigualdades entre decires y saberes –técnicos y populares-
de modo de dar lugar a una redistribución democrática de saberes.
Pero estos obstáculos recaen en sustentabilidad por cuanto constituyen problemas
resistenciales al cambio.
El resultado de la intervención será seguramente inverso a lo esperado y nuevamente se
impondrán prácticas intervencionistas o manicomiales o no se atenderán las respuestas a las
necesidades crecientes de la población en cuestiones de salud mental. (Fränkel, op cit 2002)
La preocupación por el mejoramiento de las condiciones de vida y el ímpetu inicial
contrastará con el agotamiento de equipos de trabajo por generar respuestas alternativas pero que
terminan con esfuerzos individuales o reducidos a microespacios y con la apatía y frustración de un
“nuevo programa mas ” y en la esperanza por un “nuevo recomenzar”
Bibliografía
1. Acuña, C; Tuozzo, M: El impacto de los Bancos Multilaterales de desarrollo sobre la
participación de actores sociales en las reformas sectoriales de Argentina: Un análisis del
proceso de reformas en los sectores de salud y trabajo, Mimeo, Buenos Aires, 1988
2. Banco Mundial: Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993: Invertir en Salud
Washington, 1993.
3. Banco Mundial: El Sector Salud Argentino: Situación Actual y Opciones para Mejorar su
Desempeño, Reporte No. 26144-AR, Departamento de Desarrollo Humano Argentina,
Chile, Paraguay y Uruguay, Región de América Latina y el Caribe, Julio 2003, copia
mecanografiada
4. Beccaria,L; López,N: El Debilitamiento de los mecanismos de int egración social en
Beccaria,L:Lopez,N: Sin Trabajo, UNICEF/LOSADA, pag 85-109
5. Belmartino, S: El Sistema de Salud en Argentina; perspectivas de reformulación,
Cuadernos Médico Sociales, 61, 1992, pag 2-19
6. Bourdieu P : La distinción, Taurus, Madrid, 1988
7. Bourdieu,P: Cosas Dichas, Gedisa, Barcelona, 1993
8. Castel,R: Vulnerabilidad social, exclusión: la degradación de la condición salarial en
Carpio, J; Novacovsky,I (comp) De Igual a Igual, El Desafío del Estado ante los nuevos
problemas sociales, pag, 25-29
9. Castoriadis,C: La institución imaginaria de la sociedad , Tusquets, Buenos Aires, 1999
10. Clavreul,J: El Orden Médico, Argot, Barcelona, 1983
11. Declaración de Alma –Ata en Primeras Jornadas de Atención Primaria de la Salud,
Fundación Banco de la Provincia de Buenos Aires, Buenos Aires 1988, pag 97-101
12. Declaración de Caracas, Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial
de la Salud, Caracas, 1990
13. Dirección de Salud Mental de la Provincia de Buenos Aires : “La Salud Mental en la
Provincia de Buenos Aires”, Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, La Plata,
2004
14. Escudero, J C: Corrientes de Pensamiento en la Salud Publica Argentina en Primeras
Jornadas de Atención Primaria de la Salud, Fundación Banco de la Provincia de Buenos
Aires, Buenos Aires 1988, pag 521-532
15. Fernandez AM (comp): Introducción en Las Mujeres en la Imaginación colectiva, Una
historia de discrimación y resistencias, Paidos, Buenos Aires, 1993, 11-23
16. Foucault, M: Historia de la Sexualidad, 1 La voluntad de saber, Siglo Veintiuno de España
Editores, S.A., Madrid, 1980
17. Fränkel, D: Hacia una definición participativa en salud: Atención de los sectores
populares en el conurbano bonaerense, Cuadernos Médico Sociales, 44, 1988, Pag 63-75
18. Fränkel D.: Impacto de las Políticas de Ajuste en la Administración de Recursos de Salud
Mental en Iberoamérica, Psicología Política, nº 8, 1994, 87-102
19. Fränkel,D: Las Políticas de Salud Mental en Capilla: Década de Definiciones en
Iberoamerica, Cuadernos Medico Sociales, 63,Rosario,1993, pag 27-39; y Revista
Intercontinental de Psicología Y Educación, V 7º 1, México, 1994 :100-129
20. Fränkel, D: “Una mirada institucional de las practicas de gestión y atención de la salud”,
en Cuadernos Medico Sociales, Rosario, 82, 2002
21. Galende, E : El Estado; de la solidaridad al individualismo de mercado, Cap 3 En Un
Horizonte Incierto, Ed Paidós 1997
22. Gershanik,A: Salud de los Niños y Empobrecimiento: Su Atención en Minujin, A et al :
Cuesta Abajo, UNICEF, LOSADA, Buenos Aires, 1993, pag 143-171
23. Isuani,A; Mercer, H: La fragmentación institucional del sector salud en la
Argentina:?pluralismo o irracionalidad? Boletín Informativo Techint, 244, 1986, pag 9-40
24. Isuani,A; Tenti,E: Una interpretación global de la Política social del Estado en Proyecto
Regional para la superación de la pobreza RLA/86/004, PNUD, 1991, Colombia.
25. Katz et al: El Modelo organizacional vigente y sus orígenes histórico-institucionales en El
Sector Salud en la República Argentina, Su Estructura y Comportamiento, FCE, Buenos
Aires, 1993, pag 13-30,
26. Kliksberg,B: Inequidad y crecimiento. Nuevos Hallazgos de investigación en Carpio, J;
Novacovsky,I (comp) De Igual a Igual, El Desafío del Estado ante los nuevos problemas
sociales, pag 30-65
27. Laclau,E: Hegemonía y Estrategia Socialista, FCE; Buenos Aires, 2004
28. Laurell,A: La Política Social en el Proyecto Neoliberal. Necesidades Economicas y
Realidades Socio-políticas, Cuadernos Médico Sociales, 60,1992, pag 3.17
29. Llovet .J: “Cuando: Los Condicionantes de la Demanda” en Llovet : Servicios de Salud y
Sectores Populares, Los años del Proceso, Estudios CEDES, Cap 1, pag 21-49
30. Lo Vuolo,R: Apéndice teórico acerca del funcionamiento y crisis del Estado de Bienestar
en Lo Vuolo, R; Barbeito,A: La Nueva oscuridad de la política social, Miño y Dávila/Ciepp,
Buenos Aires, 1998, pag 97-111
31. Minujin A: La gran exclusión Vulnerabilidad y exclusión en América Latina en Filmus, D
(comp): Los Noventa, EUDEBA-FLACSO, Buenos Aires, 1999, pag 53-78
32. Minujin,A; Cosentino E: Crisis y Futuro del Estado de Bienestar, Aportes a un Debate en
Minujin, A (ed): Desigualdad y Exclusión, UNICEF-LOSADA, Buenos Aires, 1993, pag 27-
64
33. Minujin,A; Kessler,G: Empobrecimiento y Salud en La Nueva Pobreza en la Argentina,
Temas de Hoy, Ensayo, Buenos Aires, 1995, pag 131-174
34. Paganini,J; Chorny,A: Los Sistemas Locales de Salud: Desafíos para la década de los
noventa, Boletín Oficina Sanitaria Panamericana, 109 (5-6), 1990, pag 424-447, Reale,A:
Argentina, Experiencias Nacionales en Políticas de Salud en América Latina, CLAD,
Caracas, 1988, pag 123-13
35. Testa, Mario. Tendencias en Planificación en Pensar en Salud. Editorial Lugar: Buenos
Aires, 1992 , Págs 85-91
36. Therborn,G: Los retos del estado de bienestar en Muñoz de Castillo, R (comp) Crisis y
Futuro del Estado de Bienestar, Alianza Universidad, Madrid, 1989, pag 81-99
37. Torre,J.C: Las Dimensiones Políticas e Institucionales de las Reformas Estructurales en
America Latina, Mimeo, Instituto Torcuato Di Tella, Buenos Aires, s/f
38. Veronelli,J:C: Experiencias innovadoras en la prestación de servicios de salud en
América Latina en Katz,J el al: La Salud en América Latina, Fondo de Cultura Económica,
México, 1983, Pag 179-256
[1] Sociólogo y Magíster en Administración y Políticas Publicas, Universidad de San Andrés, 2004,
NOTAS
[i] Se trata de una categoría analítica que sostiene que el contrato institucional sobre el cual se funda la Salud
Publica es de naturaleza formal y simbólica. Se trata de comprender que el espacio sociosanitario es una
“arena de confrontación” entre prácticas disciplinares que definen hegemonías y subalternidades: políticas,
burocráticas, operativas o asistenciales y de los usuarios-beneficiarios. En esta categoría incluimos a todas
las disciplinas que participan del sector y que llevan a cabo acciones referidas a la atención de la salud. En
dicho corpus institucional el Modelo Médico es hegemónico. Aún cuando adquiera la posición
predominante, se destaca que en un plano externo hay un comportamiento uniforme de todas las disciplinas
que participan en el Orden Institucional por maniatar y excluir prácticas colectivas con los beneficiarios.
En estos espacios también intervienen las reglas instituidas sosteniendo prácticas que relegan
especialmente la participación ciudadana.
El OTI tiene un origen fundante que es la desigualdad y asimetría que surge de una relación paradójica y tal
vez irreversible que es la relación terapeuta-paciente y que constituye un patrón que distingue por su
especificidad el espacio de la salud del resto de las organizaciones: educación, desarrollo social, etc. Se
trata de una relación de desigualdad atravesada por el proceso de salud/enfermedad/atención y que como tal
se irradia a todo el espacio político y cultural de la institucionalidad terapéutica. [ii] En el sistema capitalista concilian tres subsistemas: el económico, que regula el intercambio, el político-
administrativo que armoniza la distribución desigual de la riqueza con la distribución igualitaria de
derechos civiles y políticos y el subsistema socio cultural que expresa anomia cuando están amenazados los
valores e identidad social, integración e intercambio. (Lo Vuolo)
[iii] El método para acceder al conocimiento de reglas institucionales es analizando significaciones colectivas.
Ellas guardan cierta congruencia con posiciones materiales que asumen los sujetos cuando se relacionan con los
programas implantados en el orden Institucional.
El concepto de imaginario simbólico es que se trata de “ significaciones imaginarias porque están dadas por
creación o invención, es decir no corresponden a elementos estrictamente reales y son sociales porque sólo
existen como objeto de participación de un ente colectivo o anónimo" (Fernandez AM Introducción: 17) El
término imaginario social también “ remite a capacidad imaginante o creación incesante - social, histórica,
psíquica - de figuras, formas, imágenes, producción de significaciones colectivas" (ibid: 17).
Para Castoriadis lo simbólico es un componente racional/real dado que representa lo real; en todo caso implica
lo que es “indispensable para pensarlo o para actuarlo ” (Castoriadis, Vol I: 221). Lo simbólico está no sólo en
el lenguaje sino también en lo institucional. Por lo tanto responde a una causalidad material que lo sostiene, que
le da sentido y contenido.
Tal como sostenemos las organizaciones sociosanitarias existen como sistemas simbólicos sancionados por
cuánto representan una cultura, reglas, una determinada concepción acerca del poder. Por lo tanto los elementos
básicos de su constitución son los símbolos “....de cuya constitución el imaginario no puede separarse, ni
aislarse” (Castoriadis, op cit : 225)
Se trata de una construcción subjetiva que permite comprender como es interpretado el Orden Institucional. De
este imaginario social se desprenden imaginario simbólicos particulares que cuentan con cierto nivel de
autonomía y que como tales son presunciones básicas representadas por los sujetos.
Bourdieu interpreta que los sujetos atribuyen al mundo de lo real, objetivo, sus particulares significaciones y que
adquieren legitimidad a través de lo simbólico. En torno a las relaciones objetivas de la vida política,
institucional y social se constituyen espacios de disputa real y simbólica en forma individual y colectiva.
Los espacios de lo simbólico tal como los espacios particulares de la vida de los sujetos también son de
confrontación y de concertación. “. En la lucha simbólica por la producción del sentido común o más
precisamente, por el monopolio de la dominación legítima, los agentes empeñan el capital simbólico que
adquirieron en las luchas anteriores......” (Bourdieu, 1993:138)
En la vida institucional, caracterizada por disputas reales y simbólicas, ellas adquieren concreción en torno a
saberes, reglas, normas, etc. Sin embargo, lo simbólico, puede adquirir cierta autonomía relativa y como tal
puede escindirse del mundo material. Aún más, las instituciones analizadas simbólicamente parecen adquirir
autonomía, en tanto poseedoras de dinámica propia. Aquí es pertinente recordar la afirmación de Castoriadis
respecto a la inversión de evidencias: “ lo que podía ser visto al comienzo como un conjunto de instituciones al
servicio de la sociedad, se convierte en una sociedad al servicio de las instituciones” ( Castoriadis, op cit :
189)[iii]
En la misma dirección, el saber institucional analizado en su formato simbólico, incluye, también componentes
particulares. Tal como plantea Foucault, en la singularidad institucional sociosanitaria el saber es un instrumento
de poder, de dominación y desigualdad pero también de posibilidad de construcción individual y colectiva: ¡En
la institucionalidad sociosanitaria la disputa se produce entre saberes científicos, técnicos y populares.[iii] !
Interpretamos que en el Orden Institucional hay un imaginario predominante configurado en el saber médico. El
saber, constituido en su formato simbólico, adquiere el punto de vista oficial en el orden en salud y por lo tanto
casi divino: “El médico es como Dios” (Médico) [iii] .
Tal como plantea Clavreul “.... el nivel de autoridad que concierne a la práctica médica o la construcción de la
enfermedad como objeto, responde a un imaginario que es la fabricación histórica de la necesidad de
dominación y de control” (Clavreul: 294)