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Política de asistencia financiera

(FAP – siglas en inglés)

Política n.º: 9850-229 Spanish Version

Fecha de la política original:

3-17-17

Fecha(s) de revisión:

Fecha(s) de reexaminación:

Aprobación: 3-17-17 Compliance Director

Alcance

De acuerdo con nuestra misión de proveer servicios de salud y bienestar de calidad para la comunidad, los hospitales de Centegra Health System (CENTEGRA) se comprometen a ofrecer asistencia financiera y descuentos a personas sin seguro que necesiten tratamiento médico de urgencia o que tengan un ingreso familiar por debajo del mínimo, como aparece en el Anexo A en esta política. La presente política, y en particular, la asistencia financiera, solo se aplican a los servicios calificados descritos en el Anexo C en esta política.

De acuerdo con la Ley de Cuidado de salud Asequible (ACA – siglas en inglés) y con las leyes y normas estatales aplicables, a ningún paciente calificado para recibir asistencia financiera bajo esta política de asistencia financiera se le cobrará un costo mayor por cuidados de emergencia o médicamente necesarios que la suma general (AGB – siglas en inglés) que se cobra a pacientes asegurados.

Política

Se provee asistencia financiera solo cuando la atención se determina médicamente necesaria y luego de que se verifique que los pacientes cumplen con todos los criterios financieros. CENTEGRA ofrece cuidados gratis y/o con descuento, dependiendo del número de personas en la familia, de la condición del seguro y de los ingresos.

Se les puede pedir a aquellos pacientes en busca de asistencia que postulen primero a otros programas externos (como el Medicaid o el seguro otorgado por el mercado público) como sea adecuado antes de determinar si está calificado para esta política. Además, se puede animar a cualquier paciente sin seguro y del que se presuma que tiene la capacidad financiera para obtener un seguro de salud, a obtenerlo para asegurar su acceso al sistema de salud y a un bienestar general.

Los pacientes sin seguro y con infraseguro que no califiquen para la atención gratuita, recibirán un descuento proporcional del cargo bruto de sus servicios médicamente necesarios en base a su ingreso familiar como un porcentaje de las Pautas Federales de Pobreza (PFP). Se espera que dichos pacientes paguen el saldo restante del servicio y puedan trabajar junto a asesores financieros para establecer un plan de pago basado en su situación económica. Consulte la Política de facturación y cobros N.° 11111, para acceder a otros programas de descuento, opciones y condiciones de los planes de pago.

Definiciones

Los siguientes términos se deben interpretar según se indica en esta política:

1. Asistencia financiera: Servicios de salud de emergencia o médicamente necesarios gratuitos o con descuento que se les otorga a los pacientes calificados para recibir

CENTEGRA HEALTH SYSTEM POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA Política n.º 9850-229 Página 2 de 15

asistencia financiera y que no pueden pagar la totalidad o una parte de los servicios de salud de emergencia o médicamente necesarios. La asistencia financiera no incluye saldos pendientes en créditos fallidos ni ningún otro descuento, programa o plan de pago financiero ofrecido por CENTEGRA a pacientes que no califican para recibir asistencia financiera bajo esta política.

2. Médicamente necesarios: Los servicios de salud o cuidados prestados, tanto a pacientes externos como a internos para diagnosticar, aliviar, corregir, curar o prevenir el inicio o el agravamiento de enfermedades que pongan en peligro la vida, que causen sufrimiento o dolor, causen deformidades físicas o mal funcionamiento, que amenacen con causar o empeorar una discapacidad o que provoquen enfermedad o dolencia general

3. Atención de emergencia: El cuidado de emergencia necesario para evitar poner en grave peligro la salud del paciente, un impedimento severo de las funciones corporales y/o disfunciones graves en cualquier órgano o parte del cuerpo

4. Atención de urgencia: La atención médicamente necesaria para tratar condiciones médicas que no son potencialmente mortales pero que podrían causar la aparición de una enfermedad o lesión, discapacidad, muerte, impedimentos o disfunciones graves si no son tratadas dentro de las 12–24 horas

5. Sin seguro: Pacientes sin cobertura de seguro médico y que no son beneficiarios de seguros médicos públicos o privados, de beneficios de salud o de otro programa de cobertura médica, que incluye pero que no se limita a planes de seguro médico con un monto deducible alto, indemnización de trabajadores, seguro de responsabilidad de accidentes u otra asistencia de terceros que le ayude a resolver su responsabilidad financiera frente a proveedores de salud

6. Con infraseguro: Los pacientes asegurados que tienen un saldo considerable de gastos de bolsillo (es decir, deducibles o coseguro altos)

7. Importe generalmente facturado (IGF): El importe que se factura generalmente a los pacientes asegurados (es decir, con seguro admisible) para atención de emergencia o médicamente necesaria. Especificado como se describe en la sección (B) de la política abajo mencionada

8. Gastos brutos/totales: El total del importe cobrado por CENTEGRA por los ítems y servicios antes de aplicarse cualquier descuento, reserva contractual o deducciones

9. Elegibilidad presunta: El proceso por el cual el hospital puede usar condiciones de elegibilidad previas y/o la información de otras fuentes aparte de la persona para determinar si califica para recibir asistencia financiera

Procedimientos

(A) Elegibilidad

CENTEGRA no le cobrará a pacientes que reúnan los requisitos para la asistencia financiera de cuidados de emergencia o médicamente necesarios una suma mayor al importe generalmente facturado a pacientes asegurados.

Los pacientes sin seguro o que tienen infraseguro y poseen un ingreso familiar igual o menor a los mínimos descriptos en el Anexo A recibirán un descuento total o parcial de su saldo. El Anexo A se actualizará una vez por año para representar los más actualizados niveles de las pautas federales de pobreza y de la escala progresiva apropiada para descuentos parciales y totales.


Determinar la elegibilidad de asistencia financiera requiere que los pacientes entreguen una solicitud de asistencia financiera completa (incluyendo toda la documentación requerida en la solicitud) y podría requerir también reuniones o asesoramiento con los asesores financieros de CENTEGRA.

Al determinar la elegibilidad de los pacientes CENTEGRA no toma en cuenta la raza, la edad, la orientación sexual, la religión, el país de origen, la clase social o el estado inmigratorio.

(B) Determinación del monto de descuento

Una vez que se decidió la elegibilidad para asistencia financiera CENTEGRA no les cobrará a los pacientes una suma mayor al importe generalmente facturado a pacientes asegurados para cuidados de emergencia o médicamente necesarios.

Para calcular el IGF CENTEGRA utiliza el método “retroactivo” descrito en el apartado 4(b)(2) del IRS y de la norma final 501(r) del Tesoro. Esto se publica anualmente y se anexa a esta política en el Anexo B.

Según este método CENTEGRA utiliza información basada en reclamaciones enviadas a Medicare de Tarifa por servicios y a todas las aseguradoras comerciales por cuidados de emergencia y médicamente necesarios en los últimos 12 meses para determinar el porcentaje de costo total habitualmente permitido por dichas aseguradoras. El porcentaje del IGF se multiplica luego por los costos totales del cuidado médicamente necesario y de emergencia para determinar el IGF.

Ejemplo

Sin seguro

Si el costo bruto de una visita de emergencia es $1,000, y el porcentaje del IGF es del 45%, cualquier paciente calificado para recibir la asistencia financiera en el marco de esta política no tendrá responsabilidad personal de pagar más de $450 por la visita a la sala de emergencias y puede calificar para un descuento del 100% dependiendo del tamaño de su familia y del ingreso familiar tal como se define en el Anexo A.

Nunca se les pedirá a los pacientes que califican para recibir la asistencia financiera parcial o a quienes no califiquen que paguen un exceso de 25% de su ingreso familiar anual por los servicios incluidos en un año calendario.

Con seguro

Si el costo bruto de una visita de emergencia es $1,000 y el descuento de la aseguradora es 20% o $200, lo permitido a la aseguradora es $800 y el seguro paga $300, con lo cual queda un saldo significativo de $500 para el paciente. Cualquier paciente calificado para recibir la asistencia financiera en el marco de esta política no tendrá responsabilidad personal de pagar más de $450 por la visita a la sala de emergencias y puede calificar para un descuento del 100% dependiendo del tamaño del grupo familiar y del ingreso familiar tal como se define en el Anexo A.

(C) Solicitud de asistencia financiera

Se puede acceder a las solicitudes y a esta política en los siguientes lugares y con los siguientes métodos:

En el escritorio de recepción o en el área de registro de pacientes de cualquier Centro de Salud Centegra


En las oficinas de Asesores Financieros de CENTEGRA o de los Coordinadores de Asistencia Financiera ubicadas en los hospitales de McHenry, Woodstock and Huntley & en el Departamento de Contabilidad y Finanzas de Centegra, 527 W South Street, Woodstock, IL 60098

Por correo:

Centegra Health System Attention: Financial Assistance Coordinator PO Box 1990 Woodstock, IL 60098

Por teléfono a: +1-815-334-5578

En Internet en http://centegra.org/billing-new/

Por correo electrónico: [email protected]

Copias de la Solicitud de Asistencia Financiera y la presente política también están disponibles en español. Si se necesitan traducciones en otros idiomas, por favor comuníquese con un asesor de asistencia financiera a los teléfonos mencionados arriba.

Los pacientes deben entregar una solicitud completa (incluyendo los documentos solicitados) por correo a:

Centegra Health System Attention: Financial Assistance Coordinator PO Box 1990, Woodstock, Illinois 60098

Para calificar para recibir la asistencia financiera se les pude requerir a los pacientes que cooperen con el hospital para explorar medios alternativos de asistencia, de ser necesarios, incluyendo a Medicare y Medicaid. Se les pedirá a los pacientes que provean la información y la documentación necesarias al momento de entregar la solicitud para asistencia financiera u otros programas de pago públicos o privados.

Además de completar la solicitud, los individuos deben estar preparados para presentar información y documentación para probar lo siguiente:

o Información sobre el paciente o Información sobre la familia/núcleo familiar o Información sobre ingresos y empleo

Estados de cuenta bancaria Prueba de ingresos para quien solicita (y cónyuge si corresponde), tales

como recibos de pago recientes, recibos del seguro de desempleo o información suficiente sobre cómo el paciente está sosteniendo su economía al presente

Copia de la declaración de ingresos federal más reciente y del W2 más reciente

Pagos por discapacidad Pagos por pensión Indemnización de los trabajadores Manutención de menores u otro tipo de manutención conyugal Historial de pagos de cualquier cuenta pendiente de servicios

hospitalarios previos o Información sobre seguros/ prestaciones

Cobertura de seguro Cobertura de Medicare Cobertura de Medicaid

http://centegra.org/billing-new/


Beneficios a veteranos de guerra

o Documentación de calificación para: Información sobre gastos mensuales En algunos casos, información sobre los bienes disponibles u otros

recursos financieros Pueden utilizarse fuentes públicas y externas, como la capacidad

crediticia, para verificar la elegibilidad.

Aquellas personas que no posean la documentación o información mencionadas arriba, tengan consultas sobre la solicitud de asistencia financiera de CENTEGRA o quisieran asistencia para completar la solicitud de asistencia financiera pueden comunicarse con nuestros asesores financieros o con nuestro(s) coordinador(es) de asistencia financiera ya sea en persona en 527 W. South Street, Woodstock, IL 60098, en cualquiera de nuestros Hospitales o telefónicamente a los teléfonos indicados a continuación.

Contabilidad/Finanzas de Centegra, 527 W South Street, Woodstock, IL 60098 – 1-815-334-5578 Horarios de atención: 8:00 am – 4:30 pm, de lunes a viernes.

McHenry Hospital – Asesores financieros al 1-815-759-4637, 1-815-759-4638, 1-815-759-4993 Horarios de atención: 6:00 am a 6:30 pm.

Woodstock Hospital – Asesores financieros al 1-815-334-3112 o al 1-815-334-3144 Horarios de atención: 6:00 am a 6:30 pm.

Huntley Hospital – Asesores financieros al 1-815-759-7988 o al 1-224-654-0256 Horarios de atención: 6:00 am a 6:30 pm.

(D) Acciones en caso de incumplimiento de pago

Las acciones de cobro que CENTEGRA puede realizar si no se entrega la solicitud de asistencia financiera y/o el pago de asistencia financiera se detallan en una política separada.

En resumen, CENTEGRA hará un esfuerzo razonable, en acuerdo con la ley, para proveer información sobre nuestra política de asistencia financiera a los pacientes antes de que nosotros o nuestros representantes tomen acción para recaudar su pago (estas acciones pueden incluir retención del sueldo, gravámenes, demandas o reportes de información negativa a Agencias de Credito).

Para más información sobre los pasos que seguirá CENTEGRA para informar a pacientes no asegurados o con infraseguro sobre nuestra política de asistencia financiera y el conjunto de acciones que podríamos seguir, por favor consulte la Política de facturación y cobros de CENTEGRA N.º XXXXX.

(E) Elegibilidad presunta

Si los pacientes no logran proveer suficiente información o documentación que respalde la elegibilidad de asistencia financiera, Centegra Health System puede recurrir o referirse a fuentes externas y/u otros recursos de inscripción para determinar elegibilidad en caso de:

Supuesta situación de calle: el paciente demuestra que actualmente está sin hogar y/o vive en un refugio.

Supuesta incapacidad mental: el paciente no tiene a nadie que actúe en su nombre

Supuesta capacidad crediticia: Centegra Health System utilizará públicamente la información disponible así como el historial de pagos internos y de documentación para


determinar si el paciente es elegible para supuesta asistencia financiera sin completar una solicitud.

Supuesto fallecimiento: fallecido confirmado sin herencia

Supuesto programa estatal: los pacientes constatados que son actualmente elegibles para un programa estatal basado en PFP, incluyendo a personas constatadas inscriptas en CSFC, aun cuando ese programa no cubra las fechas de servicio o servicios provistos. Los programas incluyen pero no se limitan a:

o Programas de Nutrición para Mujeres, Infantes y Niños (WIC) o Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP) o Programa de Desayuno y Almuerzo Gratis de Illinois o Programa de Asistencia para Energía para Hogares de Bajos Recursos (LIHEAP) o Inscripción en programas comunitarios organizados para niveles de bajos

recursos, que incluyen CSFC o Family Partnership Clinic en el Condado de McHenry

Programa de Supuesta Atención en Otros Estados: los pacientes confirmados calificados para programas en otros estados que estén basados en PFP, en donde CENTEGRA no participa

Criterios Supuestos Adicionales: los asociados también pueden recomendar elegibilidad supuesta para PAF basada en las siguientes circunstancias o circunstancias similares:

o Bancarrota personal reciente o Encarcelamiento o Filiación a orden religiosa que incluya votos de pobreza o Inclusión en Asistencia temporaria para familias necesitadas (TANF) o Inclusión en el Programa de Alquiler de Viviendas de IHDA

CENTEGRA también se asocia a asesores externos y otros asesores calificados para ayudar a identificar posibles pacientes que califiquen para la asistencia financiera, supuesta asistencia financiera bajo esta política o a través de otros programas públicos o privados, que incluyan la identificación de otras fuentes de pago externo, es decir, de cobertura de seguro de salud.

CENTEGRA puede también utilizar argumentos de asistencia financiera previos como base para determinar la elegibilidad en el caso de que el paciente no proporcione suficiente documentación para respaldar la decisión de elegibilidad. Las solicitudes de asistencia financiera registradas en CENTEGRA pueden usarse por un período de hasta seis meses luego de la fecha de entrega.

Todos los pacientes presuntamente calificados por menos que el máximo monto de asistencia disponible bajo esta política (cuidado gratuito) serán informados acerca de cómo se calculó el monto de descuento y se les dará un tiempo razonable para entregar una solicitud para una mayor asistencia financiera.

(F) Servicios y proveedores calificados

En el Anexo C se encuentra una lista de proveedores y servicios incluidos y no incluidos de la presente asistencia financiera. Este listado de proveedores calificados se actualiza trimestralmente y está disponible previa solicitud.

Patrocinadores: Vicepresidente de Ciclo de Ingresos y Director de Cumplimiento

Anexo: A Política de Ayuda Financiera

Criterio de Elegibilidad y Guías de Pobreza Federal Última actualización: 7/1/2016

Descuentos de asistencia financiera serán calculados basados en el tamaño de la familia, estado de aseguración médica y los ingresos del hogar ha como se aplican a las guías de pobreza federales. Por favor refiérase a la Exhibición C de esta política para una descripción de proveedores y servicios de asistencia financiera que usted puede solicitar. Ejemplo(s): Familia de 4 Asegurados o no asegurados Ingresos de hogar de menos de $85,050 Aprobados para un 80% de Descuento (Para los ingresos menos de $48,600, entonces se aplica un descuento de 100%) Familia de 4 No asegurados Ingresos de casa de $145,000 Aprobados para un 62% de Descuento

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS – POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA Y SOLICITUD

USTED PODRÍA RECIBIR ATENCIÓN DE SALUD GRATUITA O CON DESCUENTOS: De acuerdo con la Misión, Visión y Valores de Centegra y también bajo las leyes federales y estatales que apliquen, los hospitales de Centegra proporcionaran atención de salud gratuita o con descuentos u otros programas públicos a pacientes con seguro médico y sin seguro médico basándose en las necesidades financieras. Si usted es considerado elegible para la asistencia financiera a usted no se le puede cobrar más de la cantidad que generalmente se cobra por atención de emergencia o de salud necesaria y recibirá atención de salud gratuita o con descuentos significantes. Para más información por favor vea la política de ayuda financiera de Centegra.

ELEGIBILIDAD: La elegibilidad es basada en el tamaño de la familia y los ingresos del hogar. Hay tres tipos de descuentos:

1. Descuento completo de asistencia financiera 100% (personas con o sin seguro médico son elegibles) 2. Descuento parcial de asistencia financiera 80% (personas con o sin seguro médico son elegibles) 3. Descuento para personan sin seguro médico 62% (solamente personas sin seguro médico son elegibles)

COMO ASEGURAR SUS DESCUENTOS INMEDIATAMENTE:

1. Complete la breve solicitud de asistencia financiera 2. Proporcione los siguientes documentos o comprobantes

a. 2 estados de cuentas bancarias y cualquier/todo comprobante de ingresos para el solicitante (y cónyuge si es aplicable) b. Declaraciones completas de impuestos y / o más reciente formulario de W2 c. Formulario firmado de asistencia con alimentos y alojamiento si es aplicable d. Declaración de cero ingresos si es aplicable (para el solicitante y / o cónyuge) e. Documentos adicionales pueden ser requeridos durante la entrega de documentos siguiendo la política de asistencia financiera

3. Regrese la solicitud y documentos o comprobantes a Centegra en persona, o por Correo Postal de EEUU, correo electrónico o fax a: Centegra Health System Financial Assistance Coord. Financial Assistance Coordinator (815)334‐5578 ph., (815)334‐5039 fax P. O. Box 1990 527 W South Street Woodstock, IL 60098 Woodstock, IL 60098

[email protected]

DONDE SE PUEDE OBTENER UNA COPIA GRATUITA DE LA SOLICITUD Y DE LA POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA:

1. Por internet en www.centegra.org/billing‐new 2. Comunicándose con uno de los coordinadores de asistencia financiera mencionados en persona o por teléfono, fax o correo postal. 3. Copias de la política y solicitud de asistencia financiera están disponibles en español. Si es necesario traducciones en algún otro idioma, por favor infórmele al consejero de financias.

UN NÚMERO DE SEGURO SOCIAL NO ES REQUERIDO PARA CALIFICAR PARA LA ATENCIÓN MÉDICA GRATUITA O CON DESCUENTO: Pero, un Número de Seguro Social es requerido para ciertos programas públicos, incluyendo Medicaid. Dar un número de Seguro Social no es requerido pero le ayudara al hospital a determinar si califica para algún programa público. Completando la solicitud, usted, el paciente, reconoce que ha hecho un esfuerzo de buena fe para proporcionar toda la información que es pedida en la solicitud para asistirnos en determinar si es elegible para la asistencia financiera. Cuando su solicitud completa es procesada, se le enviara a usted una decisión en escrito por correo. Por favor reconozca que hay la posibilidad que la asistencia financiera no esté disponible para todos los servicios o para todos los profesionales de salud. Por favor vea anexo C de la política de asistencia financiera para explicaciones más detalladas de los servicios y profesionales de salud cubiertos por la política. La asistencia financiera no será aprobada hasta que cualquier y todo pago aplicable haya sido recibido de terceros. Si usted incurre facturas medicas adicionales, es posible que se requiera solicitar asistencia de nuevo con documentos actuales. C9100073 08-16

Elija el Tamaño

de su Familia

Guías Federales de Pobreza

Porcentaje de Descuento →

Ayuda para asegurados y no

asegurados

Descuento de 100% Descuento de 80%

Descuento solo para no

asegurados

Descuento de 62%

Cada $4,180.00 Adicional

Tamaño de Familia

FPG en inglés –

Guías Federales de

Pobreza

FPL en inglés –

Niveles Federales

de Pobreza 1 $ 12,060 2 $ 16,240 3 $ 20,420 4 $ 24,600 5 $ 28,780 6 $ 32,960 7 $ 37,140 8 $ 41,320

$ 24,120 $ 42,210 $ 32,480 $ 56,840 $ 40,840 $ 71,470 $ 49,200 $ 86,100 $ 57,560 $ 100,730 $ 65,920 $ 115,360 $ 74,280 $ 129,990 $ 82,640 $ 144,620

$ 72,360 $ 97,440 $ 122,520 $ 147,600 $ 172,680 $ 197,760 $ 222,840 $ 247,920

2017 FPG


Anexo: B Política de Asistencia Financiera

Calculación de Cantidad Generalmente Facturada (Amount Generally Billed – AGB siglas en inglés)

Última Actualización: 7/1/2016 A Individuos que califican para asistencia financiera no se les cobrara más que las cantidades generalmente facturadas (AGB) a los pacientes sin seguro. , Centegra Health System actualizara anualmente el porcentaje de AGB basándose en el método de retroceder a los últimos 12 meses de actividad de reclamaciones como se define abajo.

Cargos Totales Facturados a Medicare y Planes de Seguros de Salud Privados

$686,210,907

Menos el/los Descuento(s) Total(es) proporcionado(s) por Medicare y Seguros de Salud Privados

$469,557,754

Cantidad Total Generalmente Facturada a Pacientes Asegurados (Permitido)

$216,653,123

Porcentaje de Cantidades Generalmente Facturadas (Permitido)

31.6%

Porcentaje de Descuento Mínimo para el programa de Asistencia Financiera

68.4%

Para los servicios elegibles de asistencia financiera, los hospitales de Centegra Health System no facturaran a pacientes elegibles más del 30% y proporcionaran un descuento mínimo de 70% a la cantidad debida por el paciente.


Anexo: C Política de Asistencia Financiera

Lista de Proveedores y Servicios Elegibles y Excluidos Última Actualización: 7/1/2016

Proveedores Incluidos

1. Centegra Hospital McHenry, 4201 Medical Center Drive, McHenry, IL 60050

2. Centegra Hospital Woodstock, 3701 Doty Road, Woodstock, IL 60098

3. Centegra Hospital Huntley, 10400 Haligus Road, Huntley, IL 60142

4. Profesionales de salud de Centegra Physician Care queproporcionan servicios a pacientes

internados, bajo observación o en habitaciones en departamentos de emergencia dentro de las

instalaciones enlistadas arriba (no. 1, 2, 3)

5. Todos los servicios hospitalarios proporcionados en conjunto con los profesionales de salud de

Centegra Physician Care serán incluidos (nota: todos los servicios profesionales proporcionados

en las clínicas para pacientes externos están excluidas de la ayuda financiera)

Proveedores Excluidos Servicios profesionales proporcionados por cualquier proveedor en las instalaciones alistadas abajo NO serán cubiertos bajo esta política. Tal como, las facturas recibidas por los pacientes para servicios profesionales proporcionados por cualquier proveedor en los siguientes lugares no serán elegibles para los descuentos o asistencia financiera descrita en esta política de asistencia financiera. Por favor tome nota que cualquier servicio hospitalario o de instalación proporcionado en las siguientes instalaciones no será elegible para asistencia financiera bajo esta política.

1. Profesionales de Centegra Physician Care y los servicios profesionales en las siguientes

instalaciones:

a. Fox Valley-Algonquin, 1465 Commerce Drive, Algonquin, IL 60102

b. Aesthetica Plastic & Reconstructive Surgery Institute, 360 Congress Pkwy, Ste D,

Crystal Lake, IL 60014

c. McHenry County Orthopedics-Crystal Lake, 420 N IL Rte 31, Crystal Lake, IL 60012

d. Crystal Lake, 360 Station Drive, 3rd Floor, Crystal Lake, IL 60012

e. Surgical Associates, 690 E. Terra Cotta Ave, Ste A, Crystal Lake, IL 60014

f. Gavers Breast Center, 360 N Terra Cotta Road, Crystal Lake, IL 60012

g. Fox Valley-Crystal Lake, 650 Dakota St, Ste A, Crystal Lake, IL 60012

h. Neurology, 750 E Terra Cotta, Crystal Lake, IL 60012


i. Fox Lake, 248 E Grand Ave, Fox Lake, IL 60020

j. McHenry County Orthopedics-Huntley, 10350 Haligus Road, Huntley, IL 60142

k. Huntley, 10350 Haligus Road, Huntley, IL 60142

l. Cardiology-McHenry, 4309 Medical Center Dr., Ste A200, McHenry, IL 60050

m. McHenry, 4309 Medical Center Drive, Medical Office Building-Ste B202, B305, B310,

McHenry, IL 60050

n. Northern McHenry, 2507 N Richmond Road, McHenry, IL 60050

o. Spring Grove, 1906 Holian Drive, Spring Grove, IL 60081

p. West Dundee, 1925 Huntley Rd, West Dundee, IL 60118

q. Woodstock, 3707 Doty Road, Medical Office Building 2, Ste C, D, E, G, H, Woodstock,

IL 60098

2. Centegra Immediate Care (cuidados inmediatos)

a. Crystal Lake-360 Station Drive, Crystal Lake, IL 60014

b. Huntley, 10350 Haligus Rd, Huntley, IL 60142

c. McHenry, 2507 N Richmond Rd, McHenry, IL 60050

d. West Dundee, 1925 Huntley Rd, West Dundee, IL 60118

3. Grupo Medico de Hospitalistas Obstetras

4. Radiólogos MRIA

5. Grupo Anestesiólogo

6. Todos los médicos independientes que son miembros del personal médico de Centegra Health

System, incluyendo, pero no limitados a médicos, proveedores y grupos médicos alistados

abajo:

Advanced Allergy and Asthma Associates- Crystal Lake

Advanced Foot and Ankle Specialists

Advanced Preventative Cardiology

Advanced Reproductive Center

Advanced Surgical Care- Barrington

Advocate Medical Group Heart Institute –Fox River Grove

Advocate Medical Group – Sanjeev Gupta MD

Advocate Medical Group- Sanjukta Mitra, MD

Advocate Medical Group -Wauconda

Affiliated ENT- Woodstock

Alan H Numbers DPM

AllerClinic Ltd

Allergy and Asthma Associates- Northbrook

American Cancer Center

Amiry Cardiology Consultant MD SC

Anesthesia Associates of Crystal Valley

Ann & Robert H. Lurie Children's Hospital of Chicago

Antonio C Yuk MD

Apollo Hospitalist Group

Arun Narang MD- Wonder Lake

Associates in Endocrinology Inc

Cardiac Arrhythmia Services Ltd


Cardiac EP Consultants SC - Libertyville

Cardiac Surgery Associates SC – Aurora

Cardiac Surgery Associates SC- Chicago

Cardiac Surgery Associates SC – Chicago2

Cardiac Surgery Associates SC – Downers Grove

Cardiac Surgery Associates SC – Dr. Altergott

Cardiac Surgery Associates SC – Gurnee

Cardiac Surgery Associates SC – McHenry

Cardiac Surgery Associates SC – Naperville

Cardiac Surgery Associates SC – New Lenox

Caring Family SC

Carol A Kotzan MD LLC

Cary Grove Foot and Ankle Center

Center for Cardiovascular Excellence SC

Center for Rehabilitation Medicine-4309

Chicago Gynecologic Oncology SC- Schamburg

Childrens Hospital of Illimois Medical Group

Comprehensive Pain Care- Crystal Lake

Comprehensive Urologic Care SC- Laker Barrington

Cosmetic & Plastic Surgery Assoc MDSC – Hoffman Estates

Cronin Medical Group Ltd

Crystal Lake Oral & Maxillofacial Surgery

Crystal Lake Pediatric Dental Ltd

Crystal Lake/Lake Geneva Oral Surgery

Daksha Mehta MD- Elgin Randall

Dean S Economos MD

Dental Care od Algonquin

Dermatology Specialists of Illinois

Dharmvir S Verma MD

Elgin Nephrology Associates SC- South Elgin

Family Medicine for McHenry County

Family Medicine Specialists Inc.- Wauconda

Fertility Centers of Illinois – Crystal Lake

Fertility Center of Illinois- Lindenhurst

Fred Halloran MD – Arlington Heights

Gastroenterology & Internal Medicine Specialists – Lake Barrington

George L Stankevych MD PC

George Nahra MD

Germbusters PC- Elgin

Germbusters PC- Hoffman Estates

Haider Medical Group Ltd

Heart Rhythm Management of Lake County

Honeid M Baxamusa MD

Horizons Behavioral Health Professional Service – Crystal Lake


Illinois Cancer Specialists – Elgin

Illinois Cancer Specialists- McHenry

Illinois Cancer Specialists- Woodstock

Illinois Institute of Allergy & Asthma

Illinois Pain Institute - Elgin

Illinois Pain Institute - McHenry

Illinois Spine Institute SC – Crystal Lake

Impulse Monitoring Inc

Inside Look MD

InVia Fertility-Hoffman Estates

Iqbal H Khan DPM

J & K Pediatrics and Associates LLC - McHenry

James R Berg MD

Jeffrey D Gindorf MD

JourneyCare Inc

Kanu K Panchal MD

Kenneth J Tomchik MD

Kenneth R Margules MD-McHenry

Kidney Care – Crystal Lake

Kohn Group Ltd

Lake Geneva Oral & Maxillofacial Surgery

Lake Immediate Care & Clinic

Lake in the Hills Podiatry PC

Lake McHenry Pathology Associates

Lawrence Kerns & Associates SC – Barrington

McHenry Community Health Center

McHenry Heart Institute

McHenry Radiologists and Imaging Associates SC –CHM

McHenry Radiologists and Imaging Associates SC –CHM

Medical Associate of Crystal Lake

Medical College of Wisconsin

Mercy Barrington

Mercy Center for Corrective Eye Surgery-McHenry

Mercy Crystal Lake Medical Center East

Mercy Crystal Lake Medical Center South

Mercy Crystal Lake OB/GYNE

Mercy Harvard Clinic South

Mercy Harvard Hospital Clinic

Mercy Health System-DeHaan

Mercy Illinois ENT-Crystal Lake

Mercy McHenry Medical Center-1

Mercy McHenry Medical Center-2

Mercy Northwest Women's Group Ob/Gyne LLC

Mercy Richmond Medical Center-1


Mercy Woodstock Medical Center

Metro Infectious Disease Consultants LLC-Burr Ridge

Metro Infectious Disease Consultants LLC-Elgin

Metro Infectious Disease Consultants LLC-McHenry

Michael Karasis MD- Woodstock

Midwest Endocrinology LLC

Midwest Lakes Medical Center SC

Midwest Plastic Surgery Specialists -Algonquin

Midwest Pulmonary and Sleep Clinic- Algonquin

Midwest Radiation Oncology Consultants Ltd –Elgin

Midwest Radiation Oncology Consultants Ltd

Mohs Surgery and Dermatology Center - Elgin

Nephrology Associates of Northern Illinois –Crystal Lake

Nephrology Associates of Northern Illinois - Elgin

NeuroClinic and Assessments

Nitin Kher MD

North Shore Oncology Hematology Associates – Crystal Lake

North Shore Oncology Hematology Associates-Libertyville

North Shore Urogynecology-Park City

Northern Illinois Center for Integrated Healthcare

Northern Illinois Orthopaedics and Rehab

Northwest Brain and Spine Surgery SC

Northwest Cardiology Associates SC-Barrington

Northwest Primary Care-Algonquin

Northwest Pulmonary and Sleep Medicine SC-Crystal Lake

Northwest Suburban Oncology & Hematology Associates

Oaklund Medical Group-Crystal Lake

Ob Hospitalist Group

OMSO Medical Ltd-McHenry

Onsite Neonatal Partners, Inc.

Ophthalmology Associates Ltd

OrthoIllinois

OSF Congenital Heart Center

Pacific Leg and Vein Care

Padmini Thakker MD

Pain Center of McHenry County

Palatine Heart Center

Parmod Narang MD –

Pediatric Health Partners

Prodyot K Mitra MD

Pulmonary Critical Care and Sleep Medicine-Barrington

Pulmonary Critical Care and Sleep Medicine-Elgin

Rahil Baxamusa DPM

Raman I Popli MD


Reena Jabamoni MD- Hoffman Estates

Retina Consultants Ltd-DesPlaines

Retina Institute of Illinois PC-Crystal Lake

Retina Institute of Illinois PC-Niles

Ricardo Nabong MD

Rockford Health System

Rush University Medical Center

Rush University Medical Center - Department of Neurosciences

Sandhya R Meesala MD

Shahid B Ilahi MD

Shahwar F Syed MD - Algonquin

Simpson Eye Associates – West Dundee

Sound Mind Sound Body Health Services Inc – Crystal Lake

Specialists in Gastroenterology – Elgin

Specialty Care Institute - Barrington

Suburban Women's Health Specialists

Sunita Narang MD

Syed Asghar MD – Crystal Lake

Tanveer Ahmad MD- Woodstock

The Elgin Clinic –Elgin

The Foot Physicians

The Kohn Group Ltd - McHenry

Thomas C Tilot MD

Thomson Memory Center

Timothy Jantz DPM

Tony Fu MD – Crystal Lake

Town Square Anesthesia

Ubaidur R Papa MD – Crystal Lake

University of Illinois Hospital & Health Sciences System

UrbanCare LLC

Valley Plastic Surgery Center

Vision Radiology -Spartanburg

Whispering Point Ophthalmology - McHenry

William C Dam MD - Ingleside

Wilmot Medical Associates

Woodstock Foot and Ankle Institute

Servicios Excluidos 1. Todos los servicios de las instalaciones hospitalarias y servicios profesionales para las siguientes

líneas de servicios no serán excluidas de esta política:

a. Cirugía plástica o cosmética, no urgente de rutina

b. Cirugía bariátrica no urgente de rutina

c. Cualquier servicio no urgente de rutina no cubierto por seguros de salud

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS – POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA Y SOLICITUD

USTED PODRÍA RECIBIR ATENCIÓN DE SALUD GRATUITA O CON DESCUENTOS: De acuerdo con la Misión, Visión y Valores de Centegra y también bajo las leyes federales y estatales que apliquen, los hospitales de Centegra proporcionaran atención de salud gratuita o con descuentos u otros programas públicos a pacientes con seguro médico y sin seguro médico basándose en las necesidades financieras. Si usted es considerado elegible para la asistencia financiera a usted no se le puede cobrar más de la cantidad que generalmente se cobra por atención de emergencia o de salud necesaria y recibirá atención de salud gratuita o con descuentos significantes. Para más información por favor vea la política de ayuda financiera de Centegra.

ELEGIBILIDAD: La elegibilidad es basada en el tamaño de la familia y los ingresos del hogar. Hay tres tipos de descuentos:

1. Descuento completo de asistencia financiera 100% (personas con o sin seguro médico son elegibles) 2. Descuento parcial de asistencia financiera 80% (personas con o sin seguro médico son elegibles) 3. Descuento para personan sin seguro médico 62% (solamente personas sin seguro médico son elegibles)

COMO ASEGURAR SUS DESCUENTOS INMEDIATAMENTE:

1. Complete la breve solicitud de asistencia financiera 2. Proporcione los siguientes documentos o comprobantes

a. 2 estados de cuentas bancarias y cualquier/todo comprobante de ingresos para el solicitante (y cónyuge si es aplicable) b. Declaraciones completas de impuestos y / o más reciente formulario de W2 c. Formulario firmado de asistencia con alimentos y alojamiento si es aplicable d. Declaración de cero ingresos si es aplicable (para el solicitante y / o cónyuge) e. Documentos adicionales pueden ser requeridos durante la entrega de documentos siguiendo la política de asistencia financiera

3. Regrese la solicitud y documentos o comprobantes a Centegra en persona, o por Correo Postal de EEUU, correo electrónico o fax a: Centegra Health System Financial Assistance Coord. Financial Assistance Coordinator (815)334‐5578 ph., (815)334‐5039 fax P. O. Box 1990 527 W South Street Woodstock, IL 60098 Woodstock, IL 60098

[email protected]

DONDE SE PUEDE OBTENER UNA COPIA GRATUITA DE LA SOLICITUD Y DE LA POLÍTICA DE ASISTENCIA FINANCIERA:

1. Por internet en www.centegra.org/billing‐new 2. Comunicándose con uno de los coordinadores de asistencia financiera mencionados en persona o por teléfono, fax o correo postal. 3. Copias de la política y solicitud de asistencia financiera están disponibles en español. Si es necesario traducciones en algún otro idioma, por favor infórmele al consejero de financias.

UN NÚMERO DE SEGURO SOCIAL NO ES REQUERIDO PARA CALIFICAR PARA LA ATENCIÓN MÉDICA GRATUITA O CON DESCUENTO: Pero, un Número de Seguro Social es requerido para ciertos programas públicos, incluyendo Medicaid. Dar un número de Seguro Social no es requerido pero le ayudara al hospital a determinar si califica para algún programa público. Completando la solicitud, usted, el paciente, reconoce que ha hecho un esfuerzo de buena fe para proporcionar toda la información que es pedida en la solicitud para asistirnos en determinar si es elegible para la asistencia financiera. Cuando su solicitud completa es procesada, se le enviara a usted una decisión en escrito por correo. Por favor reconozca que hay la posibilidad que la asistencia financiera no esté disponible para todos los servicios o para todos los profesionales de salud. Por favor vea anexo C de la política de asistencia financiera para explicaciones más detalladas de los servicios y profesionales de salud cubiertos por la política. La asistencia financiera no será aprobada hasta que cualquier y todo pago aplicable haya sido recibido de terceros. Si usted incurre facturas medicas adicionales, es posible que se requiera solicitar asistencia de nuevo con documentos actuales. C9100073 08-16

Elija el Tamaño

de su Familia

Guías Federales de Pobreza

Porcentaje de Descuento →

Ayuda para asegurados y no

asegurados

Descuento de 100% Descuento de 80%

Descuento solo para no

asegurados

Descuento de 62%

Cada $4,180.00 Adicional

Tamaño de Familia

FPG en inglés –

Guías Federales de

Pobreza

FPL en inglés –

Niveles Federales

de Pobreza 1 $ 12,060 2 $ 16,240 3 $ 20,420 4 $ 24,600 5 $ 28,780 6 $ 32,960 7 $ 37,140 8 $ 41,320

$ 24,120 $ 42,210 $ 32,480 $ 56,840 $ 40,840 $ 71,470 $ 49,200 $ 86,100 $ 57,560 $ 100,730 $ 65,920 $ 115,360 $ 74,280 $ 129,990 $ 82,640 $ 144,620

$ 72,360 $ 97,440 $ 122,520 $ 147,600 $ 172,680 $ 197,760 $ 222,840 $ 247,920

2017 FPG

SOLICITUD PARA LA ASISTENCIA FINANCIERA ID DE VISITA(S) ___________________________________

Nombre y Apellido del Paciente: _________________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________________________________

Nombre de Garante: ______________________________________________________ Fecha de Nacimiento de Garante: _________________________

Nombre de Cónyuge/Pareja: ____________________________________________Fecha de Nacimiento de Cónyuge /Pareja: ________________

Dirección de Domicilio: _________________________________________Ciudad: ___________________ Estado: _______ Código Postal: ____________

Número Telefónico: _____________________ Numero Celular: __________________________ Correo Electrónico: _____________________________

INFORMACIÓN DE PACIENTE/GARANTE INFORMACIÓN DE CÓNYUGE /GARANTE

Número de Seguro Social: __________________________________ Numero de Seguro Social: ____________________________________

Empleador: __________________________________________________ Empleador: ____________________________________________________

Dirección de Empleador: ____________________________________ Dirección de Empleador: ______________________________________

Número Telefónico de Empleador: __________________________ Número Telefónico de Empleador: ___________________________

Fecha de Contratación: __________ Fecha de Terminación: __________ Fecha de Contratación: __________ Fecha de Terminación: _____________

SEGURO MÉDICO

¿Su empleador ofrece beneficios de seguro médico? Sí No

¿Es usted elegible para beneficios de Veteranos de EE UU? Sí No

¿Es usted elegible para beneficios de COBRA? Sí No

Compañía de Seguro de Salud: ___________________________ # de Póliza: ________________________ Fecha efectiva: __________________

¿Esta su saldo relacionado con la compensación de trabajadores o algún otro es responsable? Sí No

En caso afirmativo, la fecha del accidente: _________________

DEPENDIENTES RECLAMADOS EN EL FORMULARIO IRS 1040 – INCLUYA EL NOMBRE, LA EDAD, Y LA RELACIÓN

1. ____________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________ 6. ____________________________________________________________ BIENES E INGRESOS MENSUALES PACIENTE CÓNYUGE/PAREJA Salarios __________________________________ BIENES: PACIENTE CÓNYUGE/PAREJA Pensiones __________________________________ Cuenta de Ahorros Sí No Sí No Seguro Social __________________________________ Cuenta de Cheques Sí No Sí No Ingresos por Renta __________________________________ Acciones / Bonos Sí No Sí No Sustento de Niños __________________________________ Pensión Alimenticia __________________________________ Asistencia Gubernamental_____________________________ GASTOS MENSUALES: PACIENTE Y CÓNYUGE/PAREJA Distribución de IRA __________________________________ Vivienda: Alquiler o Hipoteca $ ___________________________ Distribución de 401 K ________________________________ Gastos de Servicios Públicos $ ___________________________ Desempleo __________________________________ Alimentos $ ___________________________ Comp. del Trabajador _________________________________ Otros Gastos $ ___________________________ Otros __________________________________ Gastos Totales $ ___________________________ Totales __________________________________ Yo certifico que la información en esta solicitud es verdadera y correcta a mi mejor conocimiento. Voy a solicitar cualquier asistencia estatal, federal, y local a la cual sea elegible para ayudar a pagar esta factura de hospital. Entiendo que la información proporcionada podría ser verificada por el hospital, y yo autorizo al hospital a que contacte terceros para verificar la exactitud de la información proporcionada en esta solicitud. Yo entiendo que si conscientemente proporciono información falsa en esta solicitud, voy a ser inelegible para asistencia financiera, y cualquier asistencia financiera que se me haya otorgado podría ser revertida, y yo seré responsable por el pago de la factura del hospital. _________________________________________________________ ____________________________________________________________ Firma del Paciente/Garante (Requerida) Fecha Firma del Asesor Financiero Fecha C9100028 11-15

Centegra Health System P.O. Box 7702 Carol Stream, IL 60197-7702

Asistencia Financiera Declaración de cero ingresos / Declaración Residencial

Ser Completada por la persona que solicita asistencia financiera. Fecha: ___________________________________ Nombre de Paciente: __________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento del Paciente: _______________________________________________________ Número Telefónico del Paciente: _________________________________________________________ Número(s) de Cuenta(s): _______________________________________________________________

Yo declaro que en éste momento estoy sin trabajo y no tengo ingresos. Yo declare que en éste momento estoy sin hogar y estoy viviendo en un refugio.

Si está viviendo en un refugio, por favor proporcione el nombre: ____________________________________ ________________________________________________________________________________________

Ser completada por el/la cónyuge de la persona que solicita asistencia financiera. Nombre de Cónyuge: __________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento Cónyuge: ________________________________________________________________

Yo declaro que en éste momento estoy sin trabajo y no tengo ingresos. Yo declare que en éste momento estoy sin hogar y estoy viviendo en un refugio.

Si está viviendo en un refugio, por favor proporcione el nombre: _____________________________________ _____________________________________________________________________________________ Firma del Paciente Fecha _____________________________________________________________________________________________ Firma de Cónyuge Fecha C9100065 07-11

Centegra Health System P.O. Box 7702 Carol Stream, IL 60197-7702

Declaración de Asistencia de Alimentos y Alojamiento Requerido si el paciente depende de alguien más para satisfacer parte o todos los gastos de la vida diaria. Ser completada por la persona o los familiares que están ayudando al paciente. Fecha: ______________________________________________ Nombre del Paciente: _________________________________________________________________________________ Número(s) de Cuentea(s): _____________________________________________________________________________ Su Nombre: __________________________________________________________________________________________ Su Dirección de Domicilio: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ Su Número Telefónico: ________________________________________________________________________________ Su Relación al Paciente: ______________________________________________________________________________ Por Cuanto tiempo ha estado proporcionando asistencia: __________________________________________________ Por favor especifique que es lo que le proporciona al paciente: Le he proporcionado:

Alojamiento y/o Alimentos (vivienda y comidas) Gastos de transportación, préstamos de automóvil, seguros de automóvil, Gasolina, etc. Medicamentos Ropa Pagos de Tarjetas de Crédito Gastos Escolares Otros, por favor describa_________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

Yo le proporciono asistencia con alimentos y alojamiento a la persona nombrada anteriormente pero no puedo contribuir para sus gastos médicos. ______________________________________________________________________________________________________ Firma Fecha

C9100066 07-11

política de asistencia financiera (fap siglas en inglés)...en la familia, de la condición del...

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