Póliza BásicaPóliza Básica Póliza de ExcesoPóliza de Exceso

Ejemplo de Condiciones Operativas Ejemplo de Condiciones Operativas de un Programa de Hospitalización de un Programa de Hospitalización

Indice - Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad

HCM HCM

1. Finalidad y objeto del Seguro1. Finalidad y objeto del Seguro0101

2. Personas Asegurables 2. Personas Asegurables 0202- Procedimientos de Inclusión - Procedimientos de Inclusión 0303- Exclusión de Familiares - Exclusión de Familiares 0404- Plazos de Espera- Plazos de Espera 0055

3. Los Beneficios3. Los Beneficios- Descripción en Detalle - Descripción en Detalle 0606- Coberturas Básicas y de Exceso - Coberturas Básicas y de Exceso 09 09

4. Sistemas de Indemnización Disponibles 4. Sistemas de Indemnización Disponibles 1010-- Cartas AvalCartas Aval

- Para Intervenciones Quirúrgicas - Para Intervenciones Quirúrgicas 1111 - Para Maternidad - Para Maternidad 1212 - Autorización telefónica - Autorización telefónica 1313

- Emergencias - Emergencias 1414

- Definición de “Emergencias” - Definición de “Emergencias” 1515 - Si surgiese algún inconveniente - Si surgiese algún inconveniente 1616 - Selección de Médicos y Clínicas - Selección de Médicos y Clínicas 1717

Indice - Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad, continuación

HCMHCM

- Reembolsos- Reembolsos- Recuperación de Gastos pagados por el Asegurado- Recuperación de Gastos pagados por el Asegurado 1818- Recaudos para obtener los reembolsos - Recaudos para obtener los reembolsos 1919- Tramitación en combinación con otro seguro - Tramitación en combinación con otro seguro 2222- Ejemplo de Facturas de Farmacia aceptables - Ejemplo de Facturas de Farmacia aceptables 2323

Exclusiones Exclusiones 2626

Este seguro tiene como finalidad indemnizar los gastos médicos imprevistos que el trabajador, o sus familiares dependientes incluidos en la Póliza, incurran a consecuencia de hospitalizaciones y/o intervenciones quirúrgicas y/o tratamientos médicos derivados de accidentes, enfermedades y maternidad.

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HCM HCM

FINALIDAD Y OBJETO DEL SEGUROFINALIDAD Y OBJETO DEL SEGURO

•Titular Asegurado, Cónyuge o la persona con quien haga vida marital que ingrese antes de cumplir 70 años y podrá permanecer hasta los 99 años de edad.

•Hijos solteros, que ingresen antes de los 24 años y podrán permanecer asegurados hasta los 30 años.

•Hermanos solteros, que ingresen antes de los 18 años y podrán permanecer asegurados hasta los 30 años.

•Padres menores de 70 años,permaneciendo asegurados hasta los 80 años.

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PERSONAS ASEGURABLESPERSONAS ASEGURABLES 22

Para los nuevos Ingresos y su grupo familiar Llenar la Planilla de Solicitud, entregarla en original y 1 copia, dentro del tiempo establecido para garantizar la eliminación de plazos de espera, contados a partir de que se inicie la relación laboral.

Inclusión de Familiares

Entregar una nueva Planilla de Solicitud en original y 1 copia, con los datos del Titular y de las nuevas personas a incluir, así como copia de la certificación de nacimiento o matrimonio, dentro del tiempo establecido para garantizar la eliminación de plazos de espera, contados a partir de que se inicie la relación familiar. Lo normal son 30 días.

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INSCRIPCION - PROCEDIMIENTOSINSCRIPCION - PROCEDIMIENTOS

Simplemente entregue. una Carta en original y 1 copia, con los datos del Titular y de los familiares a excluir.

EXCLUSION DE FAMILIARESEXCLUSION DE FAMILIARES

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Los plazos de espera son períodos de tiempo durante los cuales la Cobertura del Seguro no es efectiva. Estos plazos comienzan a regir desde la fecha de ingreso del Asegurado, en casos donde no se hizo la inclusión a tiempo. Generalmente estos Plazos son:

Cualquier caso de Hospitalización Cuatro (4) meses

Intervención Quirúrgica Seis (6) meses

Maternidad Diez (10) meses

Enfermedades Preexistentes 2 años

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PLAZOS DE ESPERAPLAZOS DE ESPERA 55

Los plazos de espera aplican únicamente cuando Los plazos de espera aplican únicamente cuando Ud. no hace la inscripción a tiempoUd. no hace la inscripción a tiempo

(a) Ambulancia, Habitación privada excepto suites o semi-suites y (a) Ambulancia, Habitación privada excepto suites o semi-suites y AcompañanteAcompañante

(b) Admisión sin considerar gastos de administración y cobranza(b) Admisión sin considerar gastos de administración y cobranza

(c) Dietética: gastos relacionados con la alimentación del (c) Dietética: gastos relacionados con la alimentación del asegurado durante su permanencia en el Hospital o Clínica, asegurado durante su permanencia en el Hospital o Clínica, salvo gastos de fuente de soda o restaurante.salvo gastos de fuente de soda o restaurante.

(d) Servicios de dosis unitarias y endovenosos(d) Servicios de dosis unitarias y endovenosos

(e) Llamadas telefónicas urbanas y T.V.(e) Llamadas telefónicas urbanas y T.V.

(f) Servicio de quirófano ,sala de recuperación y Terapia Intensiva(f) Servicio de quirófano ,sala de recuperación y Terapia Intensiva

(g) Se amparan los Gastos Ambulatorios(g) Se amparan los Gastos Ambulatorios

Los beneficios previstos en esta póliza, darán lugar a indemnización por los siguientes servicios o suministros, médicamente necesarios prestados a los Asegurados y facturados por un Hospital, Clínica o Proveedor:

Beneficios - Parte 1 Beneficios - Parte 1

HCM HCM

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(h) Anestesia y Oxígeno, Transfusiones de sangre(h) Anestesia y Oxígeno, Transfusiones de sangre

(i) Equipos utilizados para la atención médica del asegurado durante su (i) Equipos utilizados para la atención médica del asegurado durante su permanencia en el Hospital o Clínica. Medicinas y Material quirúrgico o de cura permanencia en el Hospital o Clínica. Medicinas y Material quirúrgico o de cura suministrados por proveedores autorizadossuministrados por proveedores autorizados

(j) Honorarios del médico tratante, ayudantes quirúrgicos y anestesiólogo (j) Honorarios del médico tratante, ayudantes quirúrgicos y anestesiólogo

(k) Quimioterapia y Radioterapia. (k) Quimioterapia y Radioterapia.

(l) Osteoporosis Infantil Maligna y Generalizada(l) Osteoporosis Infantil Maligna y Generalizada

(m)Tratamientos odontológicos necesarios para reponer piezas dentales (m)Tratamientos odontológicos necesarios para reponer piezas dentales dañadas o perdidas a causa de accidentes cubiertos por la póliza y sus dañadas o perdidas a causa de accidentes cubiertos por la póliza y sus consecuencias.consecuencias.

(n) Enfermedades Mentales con o sin hospitalización por año póliza(n) Enfermedades Mentales con o sin hospitalización por año póliza

(o) Procedimientos para diagnósticos: gastos relacionados con los métodos que (o) Procedimientos para diagnósticos: gastos relacionados con los métodos que se utilizan para diagnostico de la enfermedad tratada, incluyendo se utilizan para diagnostico de la enfermedad tratada, incluyendo imagenología y exámenes de laboratorio.imagenología y exámenes de laboratorio.

77Beneficios - Parte 2 Beneficios - Parte 2

HCM HCM

(p) La Adquisición y alquiler de Prótesis, por accidente o (p) La Adquisición y alquiler de Prótesis, por accidente o enfermedad, incluyendo Marcapaso Cardíaco.enfermedad, incluyendo Marcapaso Cardíaco.

(q) Equipos médicos duraderos: gastos incurridos por el (q) Equipos médicos duraderos: gastos incurridos por el alquiler y como máximo por el precio de compra de los alquiler y como máximo por el precio de compra de los equipos recomendados por el médico tratante en forma equipos recomendados por el médico tratante en forma temporal o permanente, necesarios para el tratamiento temporal o permanente, necesarios para el tratamiento de una enfermedad o para la prevención de de una enfermedad o para la prevención de complicaciones médicas según el estado de salud del complicaciones médicas según el estado de salud del asegurado tales como: sillas de ruedas, cama clínica asegurado tales como: sillas de ruedas, cama clínica mecánica u ortopédica, gastroevacuadormecánica u ortopédica, gastroevacuador

(r) Intervenciones por Queratoplastia, Queratotomía o (r) Intervenciones por Queratoplastia, Queratotomía o similares. Lentes Intraoculares, por año pólizasimilares. Lentes Intraoculares, por año póliza

(s) Se amparan las complicaciones del Estado de Gravidez, (s) Se amparan las complicaciones del Estado de Gravidez, los gastos pre-post natales y los gastos del recién los gastos pre-post natales y los gastos del recién nacido.Así como las enfermedades ginecológicas y/o nacido.Así como las enfermedades ginecológicas y/o propias del sexo femenino, con o sin intervención propias del sexo femenino, con o sin intervención quirúrgica.quirúrgica.

Beneficios - Parte 3 Beneficios - Parte 3 88

HCM HCM

3. REEMBOLSOS

2. CLAVES DE

EMERGENCIAS

1. CASOS ELECTIVOS (CARTA AVAL O AUTORIZACION

TELEFONICA)

HCM HCM

Sistemas de Indemnización Disponibles Sistemas de Indemnización Disponibles 99

En caso de hospitalización y/o cirugía que pueda planificarse con antelación, podrá solicitarse una Carta Aval, presentando original y 2 copias de los recaudos necesarios, con 3 días hábiles, como mínimo, anteriores a la fecha del evento.

CARTA AVAL

RECAUDOS• Presupuesto de la Clínica• Informe Médico amplio y detallado.

• Resultados de los exámenes practicados.• En caso de accidente, carta narrativa.

Por la naturaleza de las enfermedades, en los siguientes casos se requerirá una evaluación médica pre y/o post operatoria por un médico de la Compañía: Cirugía de nariz, ojos, órgano reproductivo femenino y masculino, glándulas mamarias, hernias y eventración.

HCM HCM

1. Casos Electivos 1. Casos Electivos 1010

MATERNIDAD - IMPORTANTE

Para los casos de Maternidad, debe tramitarse la Carta Aval a partir de la semana 36 de gestación, y en caso que la misma caduque antes de ser utilizada, sólo deben solicitarse las reemisiones necesarias.

1111HCM HCM

1. Casos Electivos 1. Casos Electivos

AUTORIZACION TELEFONICA

No se necesita tramitar la Carta Aval, cuando su Médico tratante ha firmado Convenio con su Aseguradora. Este nuevo sistema de Autorización Telefónica se ha implementado, para el ingreso en las clínicas por hospitalización de casos electivos, el cual funciona solamente cuando su Médico tratante figure en el listado de Médicos bajo Convenio, quien conjuntamente con la clínica se encargará de enviar a Compañía, todos los recaudos necesarios para su ingreso. Además con este nuevo sistema el Asegurado se puede retirar de la clínica, sin esperar por la autorización del Egreso por parte de la Compañía.

Esto no se utiliza en todas las Compañias de Seguros

1. Casos Electivos 1. Casos Electivos

HCM HCM 1212

En caso de estricta emergencia médica:

1) Acudir a cualquiera de las Clínicas Recomendadas2) Solicitar ingreso mediante la presentación de la Cédula de Identidad

3) La clínica se comunica con su Aseguradora para tramitar la clave de ingreso correspondiente.

La clínica exigirá el pago del respectivo deducible, gastos no amparados de acuerdo a la póliza y cualquier posible excedente del limite máximo indemnizable

1313HCM HCM

1.- Accidentes

2.- Enfermedad o aparición súbita que requiera tratamiento

inmediato y no pueda resolverse por medio de una

consulta médica.

INCLUYE:

• Honorarios médicos, Medicamentos y

• Exámenes relacionados con la patología

Es condición indispensable que exista una

patología (Enfermedad) para que el caso esté amparado.

Ejemplos: Apendicitis Aguda, Deshidratación, Cólico Nefrítico, Insuficiencia Cardíaca, Dengue Hemorrágico.

HCM HCM

Emergencias (Definición)Emergencias (Definición)1414

En las emergencias

• Recomendamos utilizar clínicas afiliadas.

• EN CASO DE CUALQUIER OTRO INCONVENIENTE DIRIGASE A

LAS OFICINAS DE ASEGURE, S.A:

•Tibisay Ramírez, (Asegure, Caracas) Tel.: 507-03-20, 507-03-21

• Fax 576-21-50 y 576-83-58 a cualquier hora.

• Asegure en el Departamento de Beneficios Sociales.

INCONVENIENTES QUE PODRIAN SURGIR1515

HCM HCM

El asegurado debe dirigirse, en la medida de sus posibilidades, a las clínicas que están recomendadas (verificar en el listado de clínicas a nivel nacional) en las cuales no se aplicará razonabilidad de costos, cuando el Médico tratante forme parte del grupo de Médicos que mantienen Convenio con la Compañía de Seguros, así como en aquellos casos, cuya Enfermedad se encuentre incluida dentro del Baremo Negociado y Convenido entre la Clínica y la Compañía de Seguros.

De acudir a clínicas no recomendadas, el Asegurado deberá asumir la diferencia no amparada por la aplicación de la razonabilidad de costos, pagará las facturas y las presentará contra reembolso.

Selección de Médicos y Clínicas

1616

HCMHCM

PAGO DE LOS GASTOS ASUMIDOS DIRECTAMENTE

POR EL ASEGURADO

Presentar los recaudos necesarios, en Original y 2 Copias, dentro de un plazo que no debería exceder de 30 días continuos y posteriores al tratamiento u hospitalización.

Reembolsos1717

HCM HCM

• Planilla de Declaración de Siniestros, debidamente completada en todas sus partes, por el Asegurado, el Médico tratante y la Administración de la Clínica.

• Facturas Contables de la Clínica, acompañadas con el desglose del material médico, quirúrgico y de medicinas, así como recibo de cancelación.

• Recibos de Honorarios médicos, sellados y firmados con número de RIF y numeración correlativa.

RECAUDOS (I Parte):

Reembolsos1818

HCM HCM

• Facturas de Farmacias, acompañadas con récipes médicos e indicaciones, desglosadas con nombres y costos individuales de los fármacos y ticket de caja.

• Facturas de todos los servicios utilizados, desglosados con nombres y costos individuales, con sus respectivos resultados y órdenes médicas.

• Informe del Médico tratante detallando las causas que originaron la atención médica, hospitalización, intervención quirúrgica o el tratamiento a seguir; así como el diagnóstico correspondiente.

RECAUDOS (II Parte)

Reembolsos

HCM HCM 1919

• Con los recaudos anteriores se tramita a través de Con los recaudos anteriores se tramita a través de ASEGURE el Pago correspondiente. No se acepta la ASEGURE el Pago correspondiente. No se acepta la

documentación con enmiendas ni tachaduras. documentación con enmiendas ni tachaduras.

• En los casos de reclamaciones por diferentes patologías En los casos de reclamaciones por diferentes patologías

y/o familiares, los documentos deben presentarse por y/o familiares, los documentos deben presentarse por

separado y las facturas no deben combinar ambos separado y las facturas no deben combinar ambos

conceptos.conceptos.

• Si la atención médica fue recibida en el extranjero, lasSi la atención médica fue recibida en el extranjero, las

facturas deberán ser autenticadas en el Consuladofacturas deberán ser autenticadas en el Consulado

Venezolano correspondiente. Venezolano correspondiente.

IMPORTANTE

2020Reembolsos

HCM HCM

IMPORTANTE

Si el caso está siendo tramitado bajo otra Póliza deSi el caso está siendo tramitado bajo otra Póliza de

Seguros o contrato similar, debe darse aviso a la Seguros o contrato similar, debe darse aviso a la

Aseguradora y generalmente el lapso para el envío de Aseguradora y generalmente el lapso para el envío de

los documentos oscila entre 15 y 30 días hábiles los documentos oscila entre 15 y 30 días hábiles

contados a partir de la fecha en que ocurrió el evento. contados a partir de la fecha en que ocurrió el evento.

2121HCM HCM

Reembolsos

Modelos de Facturas Para Reembolsos

HCM HCM 2222

Modelos de Facturas Para Reembolsos

HCM HCM

2323

HCM HCM 2424Modelos de Facturas Para Reembolsos

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Exclusiones:

La pagina de exclusiones se encuentra en construcción. La pagina de exclusiones se encuentra en construcción. Mientras tanto pueden dirigirse a ASEGURE S.A. - Mientras tanto pueden dirigirse a ASEGURE S.A. - Dept. de Beneficios Sociales Tel. 507-0323 o al Dept. de Beneficios Sociales Tel. 507-0323 o al Departamento de Recursos HumanosDepartamento de Recursos Humanos