Point of Care Testing Experiencia en el Paciente Critico

Juan Cruz EscardoJefe de Cuidados Críticos,Hospital Sanguinetti, Pilar, Pcia. Buenos Aires

23/07/14

No presento conflicto de interés con respecto a esta presentación

Dotrecogin alfa activado

F VII r

Hidroxietilamidon

95`

2014`

Novedad

Primeras experiencias

Fanatismo

Uso off label

Uso limitado Recall

Corticoides en sepsisCorticoides en trauma medular

Las certezas de hoy serán las dudas de mañana

Swan Ganz

Son suficientes las estrategias actuales para disminuir lamortalidad asociada al shock hipovolemico???

Fluidos 4 litrosTransfusión Masiva

TP > 50PLT > 50 mlFIB > 200

Lo clásico en Trauma, ATLS

Que mas tenemos

Fluidos ,poco

Hipotensión permisiva

PFC/CRIO/GR/PLT (protocolo hospitalario)

Fibrinogeno / PCC

Rapido control de la To y la acidosis

Evaluar la función plaquetaria

Acido Trenexamico POC(Point Of care)

Schochl et al. Critical Care 2010, 14:R55http://ccforum.com/content/14/2/R55

Point of Care Testing (POC)

Por que usar este metodo en lugar de lo clasico?

Point of Care Testing (POC)

Por que usar este metodo en lugar de lo clasico?

Evento-SangradoTP/kPtt/ HemogramaExtracción muestraEnvio al LaboratorioProcesamientoResultado (Online/ Tel)

Point of Care Testing (POC)

Por que usar este metodo en lugar de lo clasico?

Evento-SangradoTP/kPtt/ HemogramaExtracción muestraEnvio al LaboratorioProcesamientoResultado (Online/ Tel)

30 min……..a hs…..

Point of Care Testing (POC)

Por que usar este metodo en lugar de lo clasico?

Evento-SangradoExtraccionROTEM5-10 minTerapeutica

Nos brinda rápidamente:

Información sobre el inicio de la coagulación (CT)

Estabilidad del coagulo

Firmeza máxima del Coagulo (MCF)

Tiempo de lisis del coagulo

En la practica nos permite identificar:

Trombocitopénia / disfunción plaquetaria

Déficit de fib / trastorno de la polimerización de la fibrina

Déficit de factores de coagulación

Efectos de la heparina

Hyperfibrinolisis

Inicialmente mirar solo dos cosas

• MCF (maximum clot firmness)• CT (coagulation time)

Luego, se analizan 4 gráficos:

Ya a los 10 min (A10) la información es útil

¿Que miro de cada grafico? : 3 preguntas rápidamente y sin mirar los números:

Parte media del trazado: Fuerza del coagulo

Parte inicial del trazado: Inicio de formación del coagulo

Parte final del trazado: Estabilidad del coagulo

Primera pregunta: PARTE MEDIA DEL TRAZADO

¿Esta el MCF o A10 reducido?:

Déficit de fibrinógeno, plaquetas o ambos

50 años POP Trasplante Hepatico TP 20 RIN 3.7 FIB 89 PLT 93 milSangrado intraoperatorio

Fibrinogeno3 U PFCTP 40 RIN 1.9 FIB 130

Segunda Pregunta: Primera parte del trazado, inicio de la coagulación

Evalúa la generación inicial de trombina

Deficiencia de factores de la coagulación

Efectos de la heparina

Cx reparación aneurisma de aorta abdominalProlongación del CT x heparina

Post THOSangrado

UCI: Sangrado por drenajesROTEM:

Post THOSangrado

UCI: Sangrado por drenajesROTEM:

Post THOSangrado

Post THOSangrado

3 u PFC 2 gr Fibrinogeno

Paciente sin sangrado

Que mas se le podría haber administrado?Fue correcta la conducta?Factores de coagulación?Crio?

Tercera pregunta: Ultima parte del trazado, estabilidad del coagulo

Evalúa hiperfibrinolisis

Post operatorio Trasplante hepático. Sangrado persistente.

Post operatorio Trasplante hepático. Sangrado persistente.

Tratamiento: Quirófano, remocióndel hematoma, Acido trenexamico?

50 años, shock hipovolémico por HDA5 U GR

Otros ejemplos en la practica: “efectos del aprendizaje”

50 años, shock hipovolemico por HDA5 U GR

Otros ejemplos en la practica: “efectos del aprendizaje”

Rotem Normal, pese a los cual se indican 3 U PFC (protocolo transfusión masiva)

UTILIZACION DE TROMBOELASTOGRAFIA PARA GUIAR SOPORTE TRANFUSIONAL EN PACIENTES CRITICOS

Objetivos: Describir las modificaciones en la estrategia transfusional posterior a la incorporación de la tromboelastografía. Estudiar la costoefectividad del método

Resultados: Se analizaron 28 muestras en 21 pacientes. La media de TP 38% (DE 21), KPTT 56 seg (DE 29), RIN 2,64 (DE 1), recuento plaquetario 91.000/mm3 (DE 82.000/mm3). La media de edad fue 57 años (DE 14). El Apache II promedio fue 17 (DE 8,2). El tromboelastograma fue normal en 13 muestras (46%). Se administraron hemocomponentes en 14/15 muestras anormales. La tromboelastografía evitó las transfusiones en 14 casos (50 %) El Costo transfusional total fue $97.525. El costo de utilización del ROTEM por muestra fue $360. Se generó un ahorro transfusional de 60U de plasma fresco congelado y 23U de plaquetas que representaron un ahorro económico de $87.445. No se evidenciaron modificaciones en las tasas de sangrado relacionadas a la utilización de este método. Conclusiones: La tromboelastografía aporto información adicional sobre los trastornos de coagulación y funcionalidad plaquetaria de forma individualizada. De esta manera nos permitió realizar una terapéutica transfusional dirigida a los defectos hemostáticos específicos, generando reducción en el requerimiento transfusional total, disminuyendo los riesgos asociados a la terapéutica y produciendo ahorro en los costos.

¿El futuro?

¿Usos “Profilácticos del ROTEM”?

65 años, Insuficiencia Renal AgudaPLT 30 mil y requiere acceso venoso central

ROTEM:

65 AÑOS , IRAPLT 30 mil y requiere acceso venoso central

ROTEM:

65 AÑOS , IRAPLT 30 mil y requiere acceso venoso central

ROTEM:

Colocación de víasin sangrado

50 años Falla Hepatica AgudaRIN 11 FIB 167 PLT 36 milRequiere vía central

50 años Falla Hepatica AgudaRIN 11 FIB 167 PLT 36 milRequiere vía central

Colocación de víasin sangrado

50 años Falla Hepatica AgudaRIN 11 FIB 167 PLT 36 milRequiere vía central

Conclusiones

Rápido en diagnostico y terapéutica

Rápida verificación de la respuesta terapéutica

Permite terapéuticas dirigidas (FIB, PCC)

Evita efectos adversos de hemoderivados

Optimización de los recursos

Muchas Gracias