XUNTA DE GALICIACONSELLERIA DE TRABALLOE BENESTARSecretaría Xeral de Familia e Benestar

PENSIÓNS NON CONTRIBUTIVAS DA SEGURIDADE SOCIALPENSIÓNS NON CONTRIBUTIVAS DA SEGURIDADE SOCIALDECLARACIÓN INDIVIDUAL DO/A PENSIONISTA, ANO 2012DECLARACIÓN INDIVIDUAL DO/A PENSIONISTA, ANO 2012

(Antes de cumprimentar esta declaración, con claridade e con letras maiúsculas, lea atentamente as instrucións que figuran ao dorso)(Antes de cumprimentar esta declaración, con claridade e con letras maiúsculas, lea atentamente as instrucións que figuran ao dorso)

I.- DATOS PERSOAIS DO/A PENSIONISTA QUE CONSTAN NO EXPEDIENTEI.- DATOS PERSOAIS DO/A PENSIONISTA QUE CONSTAN NO EXPEDIENTEDATA DE NACEMENTODATA DE NACEMENTO NIF / NIENIF / NIE

ENDEREZOENDEREZO

LOCALIDADELOCALIDADE PROVINCIAPROVINCIA

APELIDOS E NOME APELIDOS E NOME TELEFONOTELEFONO

REPRESENTANTE (Se o tivese)REPRESENTANTE (Se o tivese) NIF / NIE (indicar letra)NIF / NIE (indicar letra)

II.- DATOS REFERIDOS AO ANO 2011II.- DATOS REFERIDOS AO ANO 20111.- DO/A PENSIONISTA: rendas do traballo, prestacións, rendas de capital ou outros ingresos. 1.- DO/A PENSIONISTA: rendas do traballo, prestacións, rendas de capital ou outros ingresos.

CONCEPTOCONCEPTO CONTÍACONTÍA EMPRESA, ORGANISMO OU PERSOA QUE FAI O PAGAMENTOEMPRESA, ORGANISMO OU PERSOA QUE FAI O PAGAMENTO

2.- DAS PERSOAS INTEGRANTES DA SÚA UNIDADE ECONÓMICA DE CONVIVENCIA: cónxuxe, fillos/as, netos/as, pai, nai, avós, avoas, 2.- DAS PERSOAS INTEGRANTES DA SÚA UNIDADE ECONÓMICA DE CONVIVENCIA: cónxuxe, fillos/as, netos/as, pai, nai, avós, avoas, irmáns cos que conviva, teñan ou non ingresosirmáns cos que conviva, teñan ou non ingresos

Número de membros:Número de membros: RENDAS DE TRABALLO, DO CAPITAL,RENDAS DE TRABALLO, DO CAPITAL, PRESTACIÓNS E OUTROS INGRESOSPRESTACIÓNS E OUTROS INGRESOS

APELIDOS E NOMEAPELIDOS E NOME

DATADATA NACEMENTONACEMENTO

Núm. NIF / NIENúm. NIF / NIE(indicar(indicar letra)letra) PARENTESCOPARENTESCO CONCEPTOCONCEPTO CONTÍA ANUALCONTÍA ANUAL

III.- DATOS REFERIDOS AO ANO 2012III.- DATOS REFERIDOS AO ANO 2012

1.- DO/A PENSIONISTA: rendas do traballo, prestacións, rendas de capital ou outros ingresos. 1.- DO/A PENSIONISTA: rendas do traballo, prestacións, rendas de capital ou outros ingresos.

CONCEPTOCONCEPTO CONTÍACONTÍA EMPRESA, ORGANISMO OU PERSOA QUE FAI O PAGAMENTOEMPRESA, ORGANISMO OU PERSOA QUE FAI O PAGAMENTO

2.- DAS PERSOAS INTEGRANTES DA SÚA UNIDADE ECONÓMICA DE CONVIVENCIA: cónxuxe, fillos/as, netos/as, pai, nai, avós, avoas, 2.- DAS PERSOAS INTEGRANTES DA SÚA UNIDADE ECONÓMICA DE CONVIVENCIA: cónxuxe, fillos/as, netos/as, pai, nai, avós, avoas, irmáns cos que conviva, teñan ou non ingresos.irmáns cos que conviva, teñan ou non ingresos.

Número de membros:Número de membros:RENDAS DE TRABALLO, DO CAPITAL PRESTACIÓNS ERENDAS DE TRABALLO, DO CAPITAL PRESTACIÓNS E

OUTROS INGRESOSOUTROS INGRESOS

APELIDOS E NOMEAPELIDOS E NOMEDATADATA

NACEMENTONACEMENTO

Núm. NIF/ NIENúm. NIF/ NIE(indicar(indicar letra)letra) PARENTESCOPARENTESCO CONCEPTOCONCEPTO CONTÍA ANUALCONTÍA ANUAL

DECLARO BAIXO A MIÑA RESPONSABILIDADEDECLARO BAIXO A MIÑA RESPONSABILIDADE __________________,___ de ____________ de 2012 __________________,___ de ____________ de 2012que son certos todos os datos declarados e autorizoque son certos todos os datos declarados e autorizoa que se realicen consultas en ficheiros públicosa que se realicen consultas en ficheiros públicospara acreditalos.para acreditalos.

DEPARTAMENTO TERRITORIAL DE TRABALLO E BENESTARDEPARTAMENTO TERRITORIAL DE TRABALLO E BENESTAR Asdo.:______________________________Asdo.:______________________________

PRAZO DE PRESENTACIÓNPRAZO DE PRESENTACIÓN

Deberá presentar esta declaración Deberá presentar esta declaración antes do día 1 de abril de 2012antes do día 1 de abril de 2012, no Departamento Territorial da, no Departamento Territorial da Consellería de Traballo e Benestar (Servizo de Prestacións e Inclusión) da súa provincia de residencia.Consellería de Traballo e Benestar (Servizo de Prestacións e Inclusión) da súa provincia de residencia.

PROTECCIÓN DE DATOSPROTECCIÓN DE DATOS

Informámoslle que os datos persoais que inclúa nesta declaración integraranse nos ficheirosInformámoslle que os datos persoais que inclúa nesta declaración integraranse nos ficheiros automatizados que, sobre pensións e dereitos que deriven delas, están constituidos neste organismo eautomatizados que, sobre pensións e dereitos que deriven delas, están constituidos neste organismo e na Seguridade Social, sen que estes datos poidan ser utilizados para finalidades distintas a estana Seguridade Social, sen que estes datos poidan ser utilizados para finalidades distintas a esta pensión; todo isto en aplicación dos principios de protección de datos de carácter persoal establecidospensión; todo isto en aplicación dos principios de protección de datos de carácter persoal establecidos na Lei orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal. na Lei orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal.

INSTRUCIÓNS PARA CUMPRIMENTAR A DECLARACIÓNINSTRUCIÓNS PARA CUMPRIMENTAR A DECLARACIÓN

Deberá declarar a procedencia das rendas e dos ingresos e o seu importe de acordo coas seguintesDeberá declarar a procedencia das rendas e dos ingresos e o seu importe de acordo coas seguintes indicacións:indicacións:

Rendas do traballo:Rendas do traballo: . se é por conta allea debe indicar o importe bruto anual. . se é por conta allea debe indicar o importe bruto anual. . se é por conta propia indicará os ingresos menos os gastos (non se consideran . se é por conta propia indicará os ingresos menos os gastos (non se consideran

gastos deducibles as cotizacións á Seguridade Social nin as deduccións de carácter tributario ou fiscal).gastos deducibles as cotizacións á Seguridade Social nin as deduccións de carácter tributario ou fiscal).

Rendas do capital:Rendas do capital: indicará as rendas do capital mobiliario (intereses bancarios, dividendos, letras do indicará as rendas do capital mobiliario (intereses bancarios, dividendos, letras do tesouro) e inmobiliario (alugueres). Se posúe algún ben inmoble urbano, que non produza rendementostesouro) e inmobiliario (alugueres). Se posúe algún ben inmoble urbano, que non produza rendementos nin sexa destinado a vivenda habitual, indique o seu valor real.nin sexa destinado a vivenda habitual, indique o seu valor real.

PrestaciónsPrestacións:: pensións e prestacións de calquera organismo (seguridade social, mutualidades, INEM, pensións e prestacións de calquera organismo (seguridade social, mutualidades, INEM, etc.).etc.).

A pensión non contributiva percibida por o/a pensionista non debe ser incluida. Sí se declararán as queA pensión non contributiva percibida por o/a pensionista non debe ser incluida. Sí se declararán as que perciban, no seu caso, as outras persoas que integran a súa unidade económica de convivencia.perciban, no seu caso, as outras persoas que integran a súa unidade económica de convivencia.

DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ACOMPAÑARDOCUMENTACIÓN QUE DEBE ACOMPAÑAR

A)A) Xustificantes das rendas e dos ingresos do ano 2010 do/a pensionista e das demais persoas queXustificantes das rendas e dos ingresos do ano 2010 do/a pensionista e das demais persoas que integran a unidade económica de convivencia, que non foran declaradas con anterioridade.integran a unidade económica de convivencia, que non foran declaradas con anterioridade.

B)B) No caso de variacións no número de persoas convivintes acreditarán a data na que se produciu,No caso de variacións no número de persoas convivintes acreditarán a data na que se produciu, mediante certificado da oficina de padrón municipal do seu concello de residencia ou por calqueramediante certificado da oficina de padrón municipal do seu concello de residencia ou por calquera outro medio de proba.outro medio de proba.

C)C) Se esta declaración non se presenta con comparecencia persoal do/a pensionista, deberá achegar aSe esta declaración non se presenta con comparecencia persoal do/a pensionista, deberá achegar a súa fe de vida. súa fe de vida.

Enderezos e teléfonos dos Departamentos Territoriais da Consellería de Traballo e Benestar (Servizo deEnderezos e teléfonos dos Departamentos Territoriais da Consellería de Traballo e Benestar (Servizo de Prestacións e Inclusión):Prestacións e Inclusión):A CORUÑAA CORUÑAEnrique Mariñas,s/n, 9ª planta – Edificio ProaEnrique Mariñas,s/n, 9ª planta – Edificio Proa15009 A CORUÑA Tfno.: 981 185 700 / 981 185 15009 A CORUÑA Tfno.: 981 185 700 / 981 185 718718

LUGOLUGORonda da Muralla, nº 70 baixoRonda da Muralla, nº 70 baixo27071 LUGO Tfno.: 982 294 20227071 LUGO Tfno.: 982 294 202

OURENSEOURENSEAvda. Sáenz Díez, 33, baixoAvda. Sáenz Díez, 33, baixo32003 OURENSE Tfno.: 988 386 15032003 OURENSE Tfno.: 988 386 150

PONTEVEDRAPONTEVEDRAConcepción Arenal, 8 – 1ª plantaConcepción Arenal, 8 – 1ª planta36201 VIGO Tfno.: 986 817 23036201 VIGO Tfno.: 986 817 230

NOTA:NOTA: RECORDE QUE SEGUE OBRIGADO/A A COMUNICAR CALQUERA VARIACIÓN DE CIRCUNSTANCIASRECORDE QUE SEGUE OBRIGADO/A A COMUNICAR CALQUERA VARIACIÓN DE CIRCUNSTANCIAS ECONÓMICAS, DE CONVIVENCIA E/OU DE RESIDENCIA NO PRAZO DOS TRINTA DÍAS CONTADOSECONÓMICAS, DE CONVIVENCIA E/OU DE RESIDENCIA NO PRAZO DOS TRINTA DÍAS CONTADOS DENDE A DATA NA QUE SE PRODUZAN.DENDE A DATA NA QUE SE PRODUZAN.

DILIXENCIA (A cubrir pola Administración)DILIXENCIA (A cubrir pola Administración)Para facer constar que esta declaración foi presentada persoalmente polo/a pensionistaPara facer constar que esta declaración foi presentada persoalmente polo/a pensionista

D/D.ª _________________________________________________, con DNI núm._____________________.D/D.ª _________________________________________________, con DNI núm._____________________.

______________________, ____ de _______________ de 2012 ______________________, ____ de _______________ de 2012

Asdo.: O/A Funcionario/aAsdo.: O/A Funcionario/a

(Nome, apelidos e selo da entidade)(Nome, apelidos e selo da entidade)