PLAN CORPORATIVO DE PREVISIN FUNERARIA

DATOS DEL TITULAR

APELLIDOS

Gomez rodriguez NOMBRES

Maritza del Carmen N CDULA

V -14363821

LUGAR DE NACIMIENTO

Caracas FECHA DE NACIMIENTO

20-09-1980EDAD

35 aos NACIONALIDAD

Venezolana ESTADO CIVIL

Soltera

DIRECCIN DE HABITACIN

Urb., lomas de monteclaro sector I parcela I-37 Qta. Petaca La cortada del guayabo edo. miranda

TELF. HABITACINTELF. OFICINATELF. CELULAR

0414-0128156TELF. FAXTELF. EMERGENCIA

0416-9274112

CARGO

Coordinador de compras PROFESIN

Ingeniero civil RELIGIN

Cristiana

DEPARTAMENTO

Compras E-MAIL

mgomez@gruponsm.com / maritzagomez80@gmail.com

DIRECCIN DE OFICINA

Av. Francisco de miranda edf. Parque Cristal torre oeste piso 15.

GRUPO BSICO

APELLIDOSNOMBRESN CDULAFEC. NACIM.EDO. CIVILPARENTESCO

Ovalles Gomez Leymar sophie 24-05-2007Soltera Hija

Rodriguez Zambrano Zoraida 6.545.75510-12-1957Soltera Madre

FECHA INSCRIPCINFAMILIAR CONYUGALPLAN:

N DE FAMILIARESMONTO BASICO (1)

FAMILIARES ADICIONALES

APELLIDOSNOMBRESN CDULAFEC. NACIM.EDO. CIVILPARENTESCOMONTO

FECHA INSCRIPCINN DE FAMILIARESFRECUENCIA DE PAGO

MONTO ADICIONAL (2)

Bs.

Mensual: ____

MONTO TOTAL (1+2)

Bs.

Yo, _______________________________titular de la C.I. No._______________ por medio del presente acto me inscribo en el Plan de Previsin con Valls Servicios de Previsin Funeraria C.A., Y acepto los trminos y condiciones del Instructivo que conforma parte integrante de esta contratacin. As mismo declaro:

1. - Son ciertos los datos de las personas que en este acto inscribo.

2. - Al momento de esta contratacin las personas por mi inscritas se encuentran en buen estado de salud.

3.- Queda entendido que aquellas personas que no se inscriban dentro del periodo establecido (ver instructivo) debern cumplir con lapsos de espera determinados para la vigencia de esta convencin.

4.- Me obligo al pago de la cuota anual asignada mediante un pago mensual consecutivo y en los trminos establecidos.

5. -La falta de Pago de la cuota mensual asignada, generar la Suspensin de la vigencia. 6.- Este Plan es renovable automticamente y la solicitud de Retiro de este plan deber ser mediante escrito y por ante las oficinas de La Compaa con sesenta (60) das de Anticipacin.7. - Los recaudos solicitados por la compaa debern entregarse, sin tachadura, ni enmendadura a nombre del titular contratante dentro del lapso establecido (Ver Instructivo).

8.- La inscripcin de personas no pertenecientes al Cuadro Familiar Principal; estn sujetas a revisin y aprobacin por parte de la empresa y pago del monto adicional respectivo.

9. El Titular y los Beneficiarios se adhieren solidariamente a las condiciones establecidas en el Instructivo, el cual declaro recibir en este momento. As como en las condiciones en el Certificado de Afiliacin y sus anexos.

10.- El Beneficio de asistencia mdica de emergencia Valles Assistance estar regido por las condiciones indicadas en el anexo al Certificado de Afiliacin_________________________________

Firma del Titular Principal

C.I.Persona designada en caso de Beneficio adicional.

Apellidos

Nombre

Cdula de Identidad

Parentesco

nicamente para ser utilizado por la compaa VALLES SERVICIOS DE PREVISION FUNERARIA, C.A.

FECHA DE VIGENCIADEPARTAMENTO DE AFILIACIONES CORPORATIVAS

FECHA DE RECEPCIONDESDEHASTAPROCESADO PORTOTAL AFILIADOS

Esta Planilla Pertenece a Valls Servicios de Previsin Funeraria C.A.

La informacin contenida en este documento, as como cualquiera de sus anexos o medios que la componen, es totalmente confidencial y propiedad de Valls Servicios de Previsin Funeraria C.A., la misma no podr ser revelada a terceros ni total, ni parcialmente sin autorizacin expresa.PLAN CORPORATIVO DE PREVISIN FUNERARIA

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