F-000857

Planilla F-000857 - Pg. 1 RIF: J-000029490PARA SER LLENADO POR BANCARIBEFechaNombre de OficinaCdigo de OficinaN MISN de TrmiteSOLICITUD DE "MICROCRDITO BANCARIBE PERSONA NATURAL"CDIGO0No aplica1000Actividades de comercializacinPARA SER LLENADO POR BANCARIBE1100Comercio al por mayorDATOS DEL CREDITO1101Productos alimentarios procesados, bebidas y tabacoMonto Solicitado:Plazo:Cdigo del Destino del Crdito:Destino del Crdito:1102Producto animal ganado11011103Producto animal aves1104Producto animal pesqueroDATOS DEL SOLICITANTE1105Granos, semillas, cereales y oleaginosasNombres / Primer y Segundo Apellido:Cdula de Identidad / Pasaporte:Fecha de Nacimiento:Lugar de Nacimiento (Pas / Estado / Ciudad):1106Alimentos concentrados para animalesV E1107Prendas de vestir y cueroTiempo en el Pas:Edad:Profesin:Estado Civil:Cargas Familiares:1108TextilesSoltero Casado Divorciado Viudo Concubino1109Madera, papel y derivadosNivel Acadmico:Direccin de Habitacin (Urbanizacin, Sector, Barrio):1110Porcelana, loza, vidrio para la construccinSin Estudio Primaria Secundaria Tcnico Universitario1111Productos de tocador y de bellezaAvenida:Nombre Edificio / Casa:Calle:Piso / Apto:Parroquia:1112Productos de limpieza1113Artculos del hogar, electrodomsticos y refrigeracinCiudad:Estado:Punto de Referencia:Tiempo en Direccin de Hab.:Tlf. Habitacin Local:Telfono Celular:1114Computacin1115Juguetes y artculos de diversinCorreo Electrnico:Tipo de Vivienda - Habitacin:Vehculo Propio:Valor del Vehculo Bs:Marca del Vehculo:1116Artculos deportivosPropia Alquilada Familiar HipotecadaSi No1200Comercio al por menorModelo del Vehculo:Ao del Vehculo:1201Productos alimentarios procesados , bebidas y tabaco (panaderas, tabaqueras, confiteras, areperas, servicios de comida rpida)1202Producto animal ganado (carniceras, camiones cava para el comercio de carne en forma informal)1203Producto animal aves (carniceras, camiones cava para el comercio de carne de ave en forma informal)IDENTIFICACION DEL NEGOCIO1220Expendio de comidas y bebidas en unidades mviles de mesa y /o tocador (lase carritos ambulantes de comida permisados)Nombre de la Empresa / Negocio:Ocupacin del Microempresario:% Participacin Accionaria:Micro Zapaterias1221FloristeraMicro Venta RepuestosAntigedad de la Empresa / Aos en la actvidad:Direccin de la Empresa / Negocio (Urbanizacin, Sector, Barrio):Avenida:Calle:Micro Venta Auto PartesMicro Transporte MercanciasNombre Edificio / Casa / Centro Comercial:Piso / Oficina:Parroquia:Ciudad:Estado:Micro Transporte ColectivoMicro Tienda RopaPunto de Referencia:N de Empleados:Telfono (Local):Telfono (Local):Telfono Celular:Micro Tienda BisuteriaMicro TapiceriaTelfono (Fax):Correo Electrnico:Micro Taller Mecnico2103Latonera menor y tapicera de unidadesMicro Restaurant2104Pago de cupo en lneas de transporte colectivo (cooperativas)Micro Quincalla / PapeleraDATOS DEL CONYUGEMicro Piateria1204Producto animal pesquero (pescaderas, camiones cava para el comercio de pescado en forma informal)Nombre / Primer y Segundo Apellido:Cdula de Identidad / Pasaporte:Lugar de Nacimiento (Pas / Estado / Ciudad):Fecha de Nacimiento:Tiempo en el Pas:Micro Pescadera1205Granos, semillas, cereales y oleaginosasV EMicro Peluquera1206Alimentos concentrados para animalesEdad:Estado Civil:Nivel Acadmico:Profesin:Ocupacin:Micro Pastelera1207Prendas de vestir y cueroCasado ConcubinoSin Estudio Primaria Secundaria Tcnico UniversitarioMicro Panadera1208CalzadoMicro Marroquinera1209TextilesDATOS LABORALES DEL CONYUGEMicro Luncheras1210Madera, papel y derivados (libreras, papeleras, comercio informal de material de papel y derivados, etc )Nombre de la Empresa:Actividad Econmica de la Empresa:Cargo:Relacin con la Empresa:Tipo de Relacin Laboral:Micro Licorera1211Productos de porcelana, loza y vidrioEmpleado Dueo % Participacin Accionaria:Fijo Contratado IndependienteMicro Fruteras1212Productos de tocador y de bellezaDireccin de la Empresa (Urbanizacin / Sector):Avenida:Calle:Nombre Edificio / Casa / Centro Comercial:Micro Ferretera1213Productos de limpiezaMicro Fbrica Textiles1214Artculos del hogar, electrodomsticos y refrigeracinPiso / Oficina:Parroquia:Ciudad:Estado:Punto de Referencia:Micro Fbrica Calzados1215ComputacinMicro Expendio Comida1216Juguetes y artculos de diversinTelfono (Local):Telfono (Celular):Telfono (Fax):Correo Electrnico:Micro Empresa Servicios1217Artculos deportivosMicro Confitera1218Productos de orfebrera (joyas, bisutera, etc)Micro Charcutera2105Servicios conexos con los de transporteREFERENCIAS PERSONALES DEL MICROEMPRESARIOMicro Centro Comunicaciones2106OtrosNombres / Primer y Segundo Apellido:Parentesco:Telfono Hab. (Local):Telfono Oficina (Local):Telfono (Celular):Micro Carnicera2200Servicios comunales, sociales y personalesMicro Cafs2201Servicios mdicosNombres / Primer y Segundo Apellido:Parentesco:Telfono Hab. (Local):Telfono Oficina (Local):Telfono (Celular):Micro Arepera2202Servicios odontolgicosMicro Fbrica de Muebles2203Servicios veterinariosMicro Abasto2204Instruccin y enseanzaREFERENCIAS BANCARIAS / RIESGO CON OTRAS INSTITUCIONES FINANCIERAS / TARJETAS DE CREDITO2205Servicios de saneamiento y similares (recoleccin de desechos y reciclaje)Institucin:Desde:Tipo de Cuenta:Nmero de Cuenta:2206Servicios de tratamiento de belleza (peluqueras, depilacin, masajes, limpieza e hidratacin, etc)Ahorro: Corriente: Otra:2207Servicios de telecomunicaciones (centros de comunicaciones y conexos, centros de computacin, etc)Institucin:Desde:Tipo de Cuenta:Nmero de Cuenta:2208Sastreras y costurera (reparacin y reciclaje de prendas de vestir)Ahorro: Corriente: Otra:2209Servicio de reparacin de artculos del hogarInstitucin:Desde:Tipo de Crdito:Monto (Bs):Plazo:Tipo de Garantas:2210Servicios relacionados con el arte cinematogrfico y de televisin2211Servicios relacionados con espectculos teatrales y musicalesInstitucin:Desde:Tipo de Crdito:Monto (Bs):Plazo:Tipo de Garantas:2212Servicios de museos y bibliotecas2213Servicio de reparaciones menores en los hogares (plomera, albailera, herrera, jardinera, etc)Tarjetas de Crdito (Otros Bancos):2214Servicios de reparacin de vehculos de transporte (talleres mecnicos)Si NoCantidad Total:2215Servicios de lavandera2216Servicios domsticosFecha de elaboracin: 26/04/2011Versin: 01Cdigo: F-000857Pgina: 1/32218Servicios funerarios2219Servicios comunales, sociales y personales no clasificados2221Otros3000Transformacin y produccin industrial3001Fabricacin de productos alimentarios, bebidas y tabacos3002Fabricacin de textiles, prendas de vestir y cuero3003Fabricacin de productos de madera incluyendo muebles3004Fabricacin de pulpa de madera, papel y cartn3005Fabricacin de objetos de barro, loza y porcelana3006Fabricacin de muebles de hierro o metlicos3007Fabricacin de productos metlicos3008Fabricacin de productos no metlicos (orfebrera)3009Fabricacin de productos de tocador (jabones, perfumes, otros)3010Fabricacin de jabones y preparados de limpieza3011Fabricacin de juguetes de plstico, piatera, y otros.3012Fabricacin de productos de vidrio3013Fabricacin de productos de plstico (utensilios, herramientas, envases, etc).5000Artesanal5001Fabricacin de productos alimentarios, bebidas y tabacos de forma artesanal5002Fabricacin de productos de madera incluyendo muebles de forma artesanal5003Fabricacin de productos de tocador (jabones, perfumes, otros) de forma artesanal5004Fabricacin de jabones y preparados de limpieza de forma artesanal5005Otros

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Planilla F-000857 - Pg. 2RIF: J-000029490PARA SER LLENADO POR BANCARIBEFechaNombre de OficinaCdigo de OficinaN MISN de TrmiteDATOS ECONMICOS ACTUALESDATOS DEL NEGOCIOINGRESOS MENSUALESMONTO (Bs)EGRESOS MENSUALESMONTO (Bs)Ingresos Mensuales ActualesCostos operativos, Costos de Ventas(Adquisicin de Materia Prima, Mercanca, etc)Otros Ingresos Mensuales ActualesGastos Financieros Mensuales por Crditos Actuales(Tarjetas de Crdito, Crdito Hipotecario, Crdito Automvil, otros)TOTAL INGRESOS MENSUALESGastos Fijos (Electricidad, agua,telfono, mantenimiento, nmina)Otros Gastos MensualesTOTAL EGRESOS MENSUALES (2)PLAN DE INVERSION (DESTINO DE LOS FONDOS SOLICITADOS)PARTIDAS DE INVERSIONUNIDADESFINANCIAMIENTO (Bs)CAPITAL DE TRABAJO (Financiamiento, Cuentas por Cobrar)ADQUISICION DE EQUIPOREMODELACIONDOTACIONOTROS (Especifique)TOTAL DE FINANCIAMIENTOPORCENTAJE APORTE PROPIO (En caso de remodelacin y adquisicin de equipos)DATOS ECONOMICOS "PROYECTADOS" (FLUJO DE CAJA)DATOS DEL NEGOCIO "ESTIMADOS"AO 1AO 2AO 3AO 4AO 5Ingresos Anuales Estimados (Despus del Financiamiento)Otros Ingresos AdicionalesTOTAL INGRESOS ANUALES ESTIMADOS (1)Costos Operativos, Costos de Ventas (Adquisicin de Materia Prima, Mercanca, etc)Gastos Financieros Anuales por Crditos Actuales(Tarjetas de Crdito, Crdito Hipotecario, Automvil, otros)Gastos Fijos (Electricidad, Agua, Telfono, Mantenimiento, Nmina)Otros Gastos AnualesTOTAL EGRESOS ANUALES ESTIMADOS (2)INGRESOS NETOS DISPONIBLES PROYECTADOS (1) - (2)INSTALACIONESTipo de Local:Ubicacin:Tenencia del Local:rea (M2):Valor (Bs):Gravamen (Bs):Comentarios:AlquiladoDe un FamiliarForma Parte de la ViviendaPROVEEDORESHipotecadoMateria Prima / Productos Adquiridos:Nombre del Proveedor:% Total de Compras:Forma de Pago:Plazo de Pago:Comentarios:Propio (No forma parte de la vivienda)TraspasoContadoCrditoCLIENTESNombre del Cliente:Sector / Actividad:% Ventas:Forma de Cobro:Plazo de Cobro:Comentarios:ContadoCrditoPRODUCCION / SERVICIOS / VENTASLnea de Productos / Servicios:% Total Ventas:% Total Utilidades:Mercado / Destino:Comentarios:Tipo de Ventas:Fuerza y Estrategia de Ventas:Competidores y Cuota del Mercado:Situacin del Sector:MayorDetalFecha de elaboracin: 26/04/2011Versin: 01Cdigo: F-000857Pgina: 2/3

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Planilla F-000857 - Pg. 3RIF: J-000029490PARA SER LLENADO POR BANCARIBEFechaNombre de OficinaCdigo de OficinaN MISN de TrmiteDATOS DEL FIADOR (PERSONA NATURAL)Nombre / Primer y Segundo Apellido:Cdula de Identidad / Pasaporte:Profesin:Ocupacin:V EEstado Civill:Edad:Nivel Acadmico:Soltero Casado Divorciado Viudo ConcubinoSin Estudio Primaria Secundaria Tcnico UniversitarioAvenida:Calle:Nombre Edifico / Casa:Piso / Apto:Parroquia:Ciudad:Estado:Punto de Referencia:Tiempo Domicilio Actual:Telfono Habitacin (Local):Telfono Celular:Vehculo Propio:Si NoValor Vehculo:Marca del Vehculo:Modelo del Vehculo:Tipo de Vivienda - Habitacin:Correo Electrnico:Propia Alquilada Familiar HipotecadaDATOS LABORALES DEL FIADOR (PERSONA NATURAL)Nombre de la Empresa / Negocio:Actividad Econmica de la Empresa / Negocio:Cargo:Relacin con la Empresa:Tipo de Relacin Laboral:Empleado Dueo % Participacin Accionaria:Fijo Contratado IndependienteTiempo en el Lugar de Trabajo:Sueldo:Direccin de la Empresa / Negocio (Urbanizacin / Sector / Barrio):Avenida:Calle:Nombre Edificio / Casa / Centro Comercial:Piso / Oficina:Parroquia:Ciudad:Estado:Punto de Referencia:Telfono (Local):Telfono (Fax):Correo Electrnico Laboral:DATOS DEL CONYUGE DEL FIADOR PERSONA NATURAL (EN CASO QUE APLIQUE)Nombres:Primer y Segundo Apellido:Cdula de Identidad / Pasaporte:Telfono (Local) / Telfono Celular:Correo Electrnico Personal:V EDATOS DEL FIADOR (PERSONA JURIDICA)Razn Social:Rif:Fecha de Constitucin:Direccin (Urbanizacin / Sector / Barrio):Avenida:Calle:Nombre Edifico / Casa:Piso / Apto:Parroquia:Ciudad:Estado:Punto de Referencia:Telfono (Local):Telfono (Fax):Correo Electrnico:Nombre Persona Contacto:Cargo:Telfono (Local):Nombre Representante Legal:C.I. / Pasaporte:Nombre Accionista:% Participacin:Cargo:Patrimonio Personal (Bs):Fecha Balance:Cliente:Si NoNombre Accionista:% Participacin:Cargo:Patrimonio Personal (Bs):Fecha Balance:Cliente:Si NoNombre Accionista:% Participacin:Cargo:Patrimonio Personal (Bs):Fecha Balance:Cliente:Si NoMe comprometo a suministrar oportunamente toda la documentacin que BANCARIBE requiera para el debido anlisis de la operacin de crdito solicitada, as como a suscribir el correspondiente documento de crdito.Certifico que toda la informacin y documentos suministrados para tramitar la presente solicitud de crdito son autnticos y se corresponden con la lista de recaudos que BANCARIBE exige al efecto, por lo que le autorizo para que la verifique. Asimismo, BANCARIBE podr suministrar y/o solicitar informacin personal y crediticia que me competa a cualquier institucin financiera o bur de crdito. Cualquier error o falsedad en la informacin suministrada, deja sin efecto esta solicitud.LugarFechaFirma del Solicitante / CnyugeOBSERVACIONES GERENTE / ASESORRESOLUCION (PARA SER LLENADO POR BANCARIBE)N MIS:Nombre y Apellido del Microempresario:Resultado de la Solicitud (Scoring) / N de Scoring:Resultado de la Solicitud (Comit de Crdito):Fecha de la Resolucin:Monto Aprobado:Plazo:Aos / Meses:Tasa:Firmas de Aprobacin / Sello de Decisin del Comit de Crdito:Observaciones / Condiciones Adicionales del Crdito:Fecha de elaboracin: 26/04/2011Versin: 01Cdigo: F-000857Pgina: 3/3

&L&C&[TAB]&R&L&CPage &[PAGE]&RFirma del Fiador / Cnyuge

Tabla Destinos MicrocrditosTabla de Destinos de Crdito "Microcrdito"Extrada textualmente del Manual de Especificaciones Tcnicas denominado "Sistema Carteras Dirigidas", emitido por Sudeban, en vigencia a partir del 11 de febrero de 2010CDIGODESTINO DEL CREDITO0No aplica1000Actividades de comercializacin1100Comercio al por mayor1101Productos alimentarios procesados, bebidas y tabaco1102Producto animal ganado1103Producto animal aves1104Producto animal pesquero1105Granos, semillas, cereales y oleaginosas1106Alimentos concentrados para animales1107Prendas de vestir y cuero1108Textiles1109Madera, papel y derivados1110Porcelana, loza, vidrio para la construccin1111Productos de tocador y de belleza1112Productos de limpieza1113Artculos del hogar, electrodomsticos y refrigeracin1114Computacin1115Juguetes y artculos de diversin1116Artculos deportivos1200Comercio al por menor1201Productos alimentarios procesados , bebidas y tabaco1202Producto animal ganado1203Producto animal aves1204Producto animal pesquero1205Granos, semillas, cereales y oleaginosas1206Alimentos concentrados para animales1207Prendas de vestir y cuero1208Calzado1209Textiles1210Madera, papel y derivados1211Productos de porcelana, loza y vidrio1212Productos de tocador y de belleza1213Productos de limpieza1214Artculos del hogar, electrodomsticos y refrigeracin1215Computacin1216Juguetes y artculos de diversin1217Artculos deportivos1218Productos de orfebrera (joyas, bisutera, etc)1219Expendio de comidas y bebidas en restaurantes, cafs y otros establecimientos de mesa y /o tocador1220Expendio de comidas y bebidas en unidades mviles de mesa y /o tocador1221Floristera1222Otros2000Prestacin de servicios2100Transporte pblico para rutas urbanas y troncales2101Compra de unidades de transporte pblico2102Compra de piezas, partes, repuestos ,etc2103Latonera menor y tapicera de unidades2104Pago de cupo en lneas de transporte colectivo (cooperativas)2105Servicios conexos con los de transporte2106Otros2200Servicios comunales, sociales y personales2201Servicios mdicos2202Servicios odontolgicos2203Servicios veterinarios2204Instruccin y enseanza2205Servicios de saneamiento y similares (recoleccin de desechos y reciclaje)2206Servicios de tratamiento de belleza (peluqueras, depilacin, masajes, limpieza e hidratacin, etc)2207Servicios de telecomunicaciones (centros de comunicaciones y conexos, centros de computacin, etc)2208Sastreras y costurera (reparacin y reciclaje de prendas de vestir)2209Servicio de reparacin de artculos del hogar2210Servicios relacionados con el arte cinematogrfico y de televisin2211Servicios relacionados con espectculos teatrales y musicales2212Servicios de museos y bibliotecas2213Servicio de reparaciones menores en los hogares (plomera, albailera, herrera, jardinera, etc)2214Servicios de reparacin de vehculos de transporte (talleres mecnicos)2215Servicios de lavandera2216Servicios domsticos2217Servicios de seguridad y vigilancia2218Servicios funerarios2219Servicios comunales, sociales y personales no clasificados2220Servicios conexos en el rea agrcola2221Otros3000Transformacin y produccin industrial3001Fabricacin de productos alimentarios, bebidas y tabacos3002Fabricacin de textiles, prendas de vestir y cuero3003Fabricacin de productos de madera incluyendo muebles3004Fabricacin de pulpa de madera, papel y cartn3005Fabricacin de objetos de barro, loza y porcelana3006Fabricacin de muebles de hierro o metlicos3007Fabricacin de productos metlicos3008Fabricacin de productos no metlicos (orfebrera)3009Fabricacin de productos de tocador (jabones, perfumes, otros)3010Fabricacin de jabones y preparados de limpieza3011Fabricacin de juguetes de plstico, piatera, y otros.3012Fabricacin de productos de vidrio3013Fabricacin de productos de plstico (utensilios, herramientas, envases, etc).5000Artesanal5001Fabricacin de productos alimentarios, bebidas y tabacos de forma artesanal5002Fabricacin de productos de madera incluyendo muebles de forma artesanal5003Fabricacin de productos de tocador (jabones, perfumes, otros) de forma artesanal5004Fabricacin de jabones y preparados de limpieza de forma artesanal5005Otros

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Ocupacin del MicroempresarioTabla de Ocupaciones del "Microempresario"NOcupaciones1Micro Zapaterias2Micro Venta Repuestos3Micro Venta Auto Partes4Micro Transporte Mercancias5Micro Transporte Colectivo6Micro Tienda Ropa7Micro Tienda Bisuteria8Micro Tapiceria9Micro Taller Mecnico10Micro Restaurant11Micro Quincalla / Papelera12Micro Piateria13Micro Pescadera14Micro Peluquera15Micro Pastelera16Micro Panadera17Micro Marroquinera18Micro Luncheras19Micro Licorera20Micro Fruteras21Micro Ferretera22Micro Fbrica Textiles23Micro Fbrica Calzados24Micro Expendio Comida25Micro Empresa Servicios26Micro Confitera27Micro Charcutera28Micro Centro Comunicaciones29Micro Carnicera30Micro Cafs31Micro Arepera32Micro Fbrica de Muebles33Micro Abasto

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PlanillaJ-00002949-0SOLICITUD DE MICROCRDITO BANCARIBE PERSONA NATURALFecha de la solicitud:Cdigo - Nombre de la Oficina:Nro. y nombre de Empleado:N MIS:N de Trmite:bcDATOS DE LA SOLICITUDDestino del crdito:Cdigo del destinoMonto solicitado:Plazo:DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTENombres (primer y segundo):Apellidos (Primer y Segundo):Sexo:N Cdula de Identidad:Fecha de nacimiento:Estado Civil:Lugar de Nacimiento (Pas / Estado / Ciudad):Tiempo en el pas:Posee vehculo propio:Profesin:Ocupacin:Actividad Econmica:Familiar en Bancaribe:DIRECCION DE DOMICILIO ACTUAL DEL SOLICITANTEEstado / Ciudad / Municipio / Parroquia:Urb / Sector / Barrio:Avenida / Calle / Carrera / Esquina:Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:Piso / Apto:Telf. HabitacinTelf. celular:Correo electrnico:DATOS SOCIECONMICOSNivel Acadmico:Tiempo en domicilio actual:Tipo de vivienda:Carga familiar:DATOS REFERENTES A LA ACTIVIDAD ECONMICANombre de la empresa/negocio:A que se dedica la empresa:Participacin accionaria (%):Antigedad de la empresa/aos en la actividad:Nro. de empleados:Tenencia del local:rea del local (m2)Valor:Comentario en relacin al local:Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia:Urb / Sector / Barrio:Avenida / Calle / Carrera / Esquina:Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:Piso / Apto:Telf. del local:Correo electrnico:DATOS PERSONALES Y LABORALES DEL CNYUGENombres (primer y segundo):Apellidos (Primer y Segundo):N Cdula de Identidad:Fecha de nacimiento:Lugar de Nacimiento (Pas / Estado / Ciudad):Profesin:Ocupacin:Nombre de la empresa donde labora:Telfono de la oficina:REFERENCIAS DEL SOLICITANTEPERSONALES (FAMILIARES / CONOCIDOS)Nombres y Apellidos (Primer y Segundo):N Cdula de Identidad:Parentesco / Relacin:Telf. HabitacinTelf. celular:Telf. OficinaNombres y Apellidos (Primer y Segundo):N Cdula de Identidad:Parentesco / Relacin:Telf. HabitacinTelf. celular:Telf. OficinaNombres y Apellidos (Primer y Segundo):N Cdula de Identidad:Parentesco / Relacin:Telf. HabitacinTelf. celular:Telf. OficinaBANCARIASBanco:Nmero y tipo de cuenta:Nmero y tipo de cifras:Fecha apertura:************cifra(s)Banco:Nmero y tipo de cuenta:Nmero y tipo de cifras:Fecha apertura:************cifra(s)J-00002949-0SOLICITUD DE MICROCRDITO BANCARIBE PERSONA NATURALFecha de la solicitud:Cdigo - Nombre de la Oficina:Nro. y nombre de Empleado:N MIS:N de Trmite:bcBanco:Nmero y tipo de cuenta:Nmero y tipo de cifras:Fecha apertura:************cifra(s)TARJETA DE CRDITOBanco:N Tarjeta de Crdito (TDC):Lmite TDC:Cliente desde:********Banco:N Tarjeta de Crdito (TDC):Lmite TDC:Cliente desde:********Banco:N Tarjeta de Crdito (TDC):Lmite TDC:Cliente desde:********DATOS FINANCIEROS DEL NEGOCIO (MENSUALES)Ingresos:Compra de mercanca / materia prima:Otros ingresos:Vivienda (cuota alquiler o hipoteca):TOTAL INGRESOS:0Tarjetas de Crdito:Prstamo Automotriz:Luz / Agua / Telfono:Otros gastos:TOTAL EGRESOS:0BALANCE PERSONALEfectivo en Bancos:Tarjetas de Crdito:Mobiliario:Prstamos (Largo Plazo):Inversiones:Hipotecas por Pagar:Vehculo:TOTAL PASIVOS:0Inmueble:Patrimonio (Total Activos - Total Pasivos)0TOTAL ACTIVOS0TOTAL PASIVOS Y PATRIMONIO0FLUJO DE CAJA PROYECTADO (DATOS ESTIMADOS)AO 1AO 2AO 3AO 4AO 5IngresosCompra de mercanca/materia primaGastos financieros por crditos actualesGastos fijosOtros gastos anualesINGRESOS NETOS PROYECTADOS00000PROVEEDORES/CLIENTESNombre del proveedor/cliente% Compras / VentasPlazo de pago/cobroComentariosProveedorProveedorProveedorClienteClienteClienteDECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTEEl solicitante declara: Estoy en cuenta, conozco y acepto que Bancaribe ha quedado plenamente autorizado por m para que, en cualquier momento, antes del establecimiento de mis relaciones comerciales con esa Institucin Bancaria o durante el tiempo que las mismas se mantengan vigentes: a) corrobore la fidelidad de la informacin relativa a mis relaciones personales, comerciales, financieras y socioeconmicas, sea sta pblica o privada, que sirve de base para la aprobacin de las operaciones que mi persona hubiere realizado o realice con esta Institucin; (b) consulte a cualquier tercero para corroborar mi comportamiento como deudor, mi capacidad de pago o valorar mi riesgo crediticio; (c) suministre toda la informacin mencionada a cualquier central de informacin crediticia; y, (d) conserve, tanto en su sede, como en cualquier central de informacin crediticia, la informacin antes indicada, con las debidas actualizaciones, sin que esta autorizacin sea obstculo para que ejerza mi derecho a verificar que la informacin suministrada es fiel y, en caso contrario, exigir su rectificacin y que se me informe sobre las correcciones efectuadas.Lugar y fechaFirma del solicitanteFirma del cnyuge/concubinoFirma del Asesor/GerenteUSO EXCLUSIVO DE BANCARIBEEstatus de la solicitud:Fecha de aprobacin:Monto a financiar:Plazo de financiamiento:Firmas de aprobacin:N Acta de Comit:Comisin Flat:

&L&C&[TAB]&R&L&"Calibri,Normal"&8Fecha de Actualizacin: Marzo 2015&C&"Calibri,Normal"&8Versin: 02 Cdigo: F-000857&R&"Calibri,Normal"&8Pgina: &P/2VESolteroDivorciadoCasadoViudoConcubinoFemeninoMasculinoSiNoTcnicoUniversitarioPosgradoPropiaAlquiladaFamiliarSin estudioPrimariaSecundariaHipotecadaVEAhorroCorrienteVEVEVEAprobadaAplazadaNegadaAhorroCorrienteSiNoPropioAlquiladoHipotecadoDe un familiarForma parte de la viviendaAhorroCorriente

FiadorJ-00002949-0ANEXO FIADORFecha de la solicitud:Cdigo - Nombre de la Oficina:Nro. y nombre de Empleado:N MIS:N de Trmite:bcDATOS DE LA SOLICITUDDestino del crdito:Cdigo del destinoMonto solicitado:Plazo:DATOS DE IDENTIFICACIN DEL FIADORPERSONA NATURALNombres (primer y segundo):Apellidos (Primer y Segundo):Sexo:N Cdula de Identidad:Fecha de nacimiento:Estado Civil:Lugar de Nacimiento (Pas / Estado / Ciudad):Tiempo en el pas:Posee vehculo propio:Profesin:Ocupacin:Actividad Econmica:Familiar en Bancaribe:PERSONA JURDICARazn Social:R.I.F.:Fecha de constitucin:Nombres persona contacto (primer y segundo):Apellidos persona contacto(Primer y Segundo):Cargo:Nombres representante legal (primer y segundo):Apellidos representante legal (primer y segundo):N Cdula de Identidad:Nombres accionista (primer y segundo):Apellidos accionista (primer y segundo):Participacin (%)Cargo:Patrimonio personal:Fecha BalanceCliente Bancaribe:Nombres accionista (primer y segundo):Apellidos accionista (primer y segundo):Participacin (%)Cargo:Patrimonio personal:Fecha BalanceCliente Bancaribe:Nombres accionista (primer y segundo):Apellidos accionista (primer y segundo):Participacin (%)Cargo:Patrimonio personal:Fecha BalanceCliente Bancaribe:DIRECCION DE DOMICILIO ACTUAL DEL FIADOREstado / Ciudad / Municipio / Parroquia:Urb / Sector / Barrio:Avenida / Calle / Carrera / Esquina:Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:Piso / Apto:Telf. HabitacinTelf. celular:Correo electrnico:DATOS SOCIOECONMICOS FIADOR PERSONA NATURALNivel Acadmico:Tiempo en domicilio actual:Tipo de vivienda:Carga familiar:DATOS LABORALES DEL FIADORNombre la empresa donde trabaja:Tipo de relacin laboral:Fecha de ingreso:Cargo desempeado:Relacin con la empresa:Sueldo/ingreso mensual:Estado / Ciudad / Municipio / Parroquia:Urb / Sector / Barrio:Avenida / Calle / Carrera / Esquina:Nombre Edificio / Casa / Nivel / Torre:Piso / Apto:Telf. HabitacinTelf. celular:Correo electrnico:En caso de una antigedad menor a un ao en el empleo actual, llene los siguientes campos:Empresa donde trabaj anteriormente:CagoTelfono:Antigedad:DATOS PERSONALES DEL CNYUGE DE FIADOR PERSONA TARURALNombres (primer y segundo):Apellidos (Primer y Segundo):N Cdula de Identidad:Fecha de nacimiento:Lugar de Nacimiento (Pas / Estado / Ciudad):Profesin:Ocupacin:J-00002949-0ANEXO FIADORREFERENCIAS DEL FIADOR PERSONA NATURALPERSONALES (FAMILIARES / CONOCIDOS)Nombres y Apellidos (Primer y Segundo):N Cdula de Identidad:Parentesco / Relacin:Telf. HabitacinTelf. celular:Telf. OficinaNombres y Apellidos (Primer y Segundo):N Cdula de Identidad:Parentesco / Relacin:Telf. HabitacinTelf. celular:Telf. OficinaNombres y Apellidos (Primer y Segundo):N Cdula de Identidad:Parentesco / Relacin:Telf. HabitacinTelf. celular:Telf. OficinaPERSONALES (FAMILIARES / CONOCIDOS)Banco:Nmero y tipo de cuenta:Nmero y tipo de cifras:Fecha apertura:************cifra(s)Banco:Nmero y tipo de cuenta:Nmero y tipo de cifras:Fecha apertura:************cifra(s)Banco:Nmero y tipo de cuenta:Nmero y tipo de cifras:Fecha apertura:************cifra(s)TARJETA DE CRDITOBanco:N Tarjeta de Crdito (TDC):Lmite TDC:Cliente desde:********Banco:N Tarjeta de Crdito (TDC):Lmite TDC:Cliente desde:********Banco:N Tarjeta de Crdito (TDC):Lmite TDC:Cliente desde:********DATOS FINANCIEROS DEL FIADOR PERSONA NATURAL (MENSUALES)Ingresos directos producto de la actividad principal:Vivienda (cuota alquiler o hipoteca):AlquileresTarjetas de Crdito:Intereses / dividendos:Prstamo Automotriz:Otros ingresos:Otros prstamos:TOTAL INGRESOS:Colegio:Luz / Agua / Telfono:TOTAL EGRESOS:BALANCE PERSONAL FIADOR PERSONA NATURALEfectivo en Bancos:Tarjetas de Crdito:Mobiliario:Prstamos (Largo Plazo):Inversiones:Hipotecas por Pagar:Vehculo:TOTAL PASIVOS:Inmueble:Patrimonio (Total Activos - Total Pasivos)TOTAL ACTIVOS:TOTAL PASIVOS Y PATRIMONIO:DECLARACIN JURADA FIADOREl fiador declara: Estoy en cuenta, conozco y acepto que Bancaribe ha quedado plenamente autorizado por m para que, en cualquier momento, antes del establecimiento de mis relaciones comerciales con esa Institucin Bancaria o durante el tiempo que las mismas se mantengan vigentes: a) corrobore la fidelidad de la informacin relativa a mis relaciones personales, comerciales, financieras y socioeconmicas, sea sta pblica o privada, que sirve de base para la aprobacin de las operaciones que mi persona hubiere realizado o realice con esta Institucin; (b) consulte a cualquier tercero para corroborar mi comportamiento como deudor, mi capacidad de pago o valorar mi riesgo crediticio; (c) suministre toda la informacin mencionada a cualquier central de informacin crediticia; y, (d) conserve, tanto en su sede, como en cualquier central de informacin crediticia, la informacin antes indicada, con las debidas actualizaciones, sin que esta autorizacin sea obstculo para que ejerza mi derecho a verificar que la informacin suministrada es fiel y, en caso contrario, exigir su rectificacin y que se me informe sobre las correcciones efectuadas.Lugar y fechaFirma del fiador (*)Firma del cnyuge del fiador (*)Firma del Asesor/Gerente* La firma debe coincidir con la presentada en la Cdula de Identidad

&L&C&[TAB]&R&L&"Calibri,Normal"&8Fecha de Actualizacin: Marzo 2015&C&"Calibri,Normal"&8Versin: 02 Cdigo: F-000857&R&"Calibri,Normal"&8Pgina: &P/2VESolteroDivorciadoCasadoViudoConcubinoFemeninoMasculinoSiNoTcnicoUniversitarioPosgradoPropiaAlquiladaFamiliarSin estudioPrimariaSecundariaHipotecadaSiNoVEVEVEVEAhorroCorrienteAhorroCorrienteAhorroCorrienteVESiNoSiNoSiNoFijoContratadoIndependienteAccionistaEjecutivoEmpleado