planes docentes centrales equivalentes terapeuticos: concepto, niveles de evidencia y aplicaciones...

Planes Docentes Centrales

EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE

EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN

Víctor Llodrà Ortolà

Servicio de farmacia FHM

Jornada de debate:Jornada de debate:

Como utilizar los genéricos y aplicar una guía Como utilizar los genéricos y aplicar una guía de intercambio terapéutico en la práctica de intercambio terapéutico en la práctica

asistencialasistencial

Palma de Mallorca, 7 de Junio 2007Palma de Mallorca, 7 de Junio 2007


EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES

DE EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN

EQUIVALENTE TERAPEUTICO:

“Fármaco diferente en estructura química del originalpero del que se espera un efecto terapéutico y un perfilde efectos adversos similares cuando se administra a un paciente en dosis equivalentes”

Concepto de EQUIVALENTE TERAPÉUTICOConcepto de EQUIVALENTE TERAPÉUTICO

Fármaco diferente en su estructura química del original, pero Fármaco diferente en su estructura química del original, pero del que se espera un efecto terapéutico y un perfil de efectos del que se espera un efecto terapéutico y un perfil de efectos adversos similares cuando se administra a un paciente a dosis adversos similares cuando se administra a un paciente a dosis equivalentesequivalentes

•Medicamentos equivalentes NO son Medicamentos equivalentes NO son moléculas moléculas igualesiguales

•Medicamentos equivalentes NO son distintas Medicamentos equivalentes NO son distintas marcas marcas comercialescomerciales de un mismo fármaco (EFG-marcas de fantasía) de un mismo fármaco (EFG-marcas de fantasía)

•Equivalencia terapéutica NO significa Equivalencia terapéutica NO significa bioequivalenciabioequivalencia

Planes docentes centrales

EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE

EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN




Equivalencia terapéutica

La diferencia entre los tratamientos está dentro de un margen preestablecido que se considera clínicamente irrelevante.

•Para establecer la equivalencia terapéutica se Para establecer la equivalencia terapéutica se debe realizar una debe realizar una revisión de la evidencia revisión de la evidencia científicacientífica existente existente

•El patrón son los ensayos clínicos en los que El patrón son los ensayos clínicos en los que se comparan de se comparan de forma directaforma directa los fármacos los fármacos para los que se quiere establecer la para los que se quiere establecer la equivalenciaequivalencia

•En ausencia de ensayos comparativos En ausencia de ensayos comparativos directos, directos, otros estudiosotros estudios también pueden también pueden servir para asumir equivalencia terapéutica, servir para asumir equivalencia terapéutica, aunque con un nivel de evidencia menoraunque con un nivel de evidencia menor

¿Cómo se establece la equivalencia ¿Cómo se establece la equivalencia terapéutica?terapéutica?


EQUIVALENTES TERAPEUTICOS: CONCEPTO, NIVELES DE EVIDENCIA Y APLICACIONES EN LA GESTIÓN




Buen tratamientoTratamientoNadaDisponible

Equivalencia/

No-inferioridad

SuperioridadSuperioridadEnsayos

Tratamiento estándarOtros tratamientosPlaceboComparador

Igual eficacia

y mejor en otros aspectos

Mejor eficacia/seguridad

EficaciaObjetivo

1. Se espera eficacia equivalente pero mejor perfil de seguridad

2. Eficacia difícil superar, se busca demostrar mejora de otros aspectos: mayor comodidad, menor duración, adherencia, coste

3. Tratamientos alternativos o segundas líneas

Cuándo estaría justificado realizar estudios de equivalencia / no-inferioridad?




Tipos de estudios comparativos directosTratamiento estándar superior Tratamiento alternativo superior

No-Superior

-% +%

Equivalencia

Superior

Inferior No-Inferior

Superioridad

Equivalencia

No-inferioridad

0




Equivalencia, No-inferioridad

JAMA, July 14, 2004 (292)No.2




VALOR DELTA:

- Máxima diferencia entre los tratamientos que vamos a considerar clínicamente irrelevante

- Intervalo : Δ1 y Δ2

- Se establece al inicio del estudio

- Valor distinto para cada tipo de fármacos: Requiere debate, consenso clínico y aprobación de las agencias reguladoras

- EMEA y FDA orientan, pero no especifican un valor predefinido




VALOR DELTA: EJEMPLOSFDA 1992 Comité Asesor Cardio Renal: recomendó la mitad del efecto del tratamiento estándar como margen de no- inferioridad para nuevos trombolíticos

FDA Oct 2002: Guidance for Industry Antirretrovirales:

10-12% (RAR) del % pacientes con carga viral indetectable

FDA: Antiinfecciosos, delta modulable según la tasa de respuesta




DETERMINAR LA EQUIVALENCIA TERAPEUTICA: TIPOSDE ESTUDIOS:

1.- EVIDENCIA DE EQUIVALENCIA: * Estudios de equivalencia * Estudios de no inferioridad 2.- ESTIMACION DE EQUIVALENCIA: * Estudios de superioridad sin relevancia clínica * Estudios de superioridad sin significación estadística * Estudios diferentes frente a un tercer comparador común * Estudios frente a comparadores diferentes * Estudios observacionales * Juicio clínico, opinión de expertos, GPC, Recomendaciones...

GR.EV.

Ejemplos Otros tipos de estudios que aportan evidencias:

Estudios diferentes con un tercer comparador común

• Ejemplo 1 antiTNF • Ejemplo 2 Estatinas

Estudios diferentes con un tercer comparador común

Ejemplo: Fármacos Anti-TNF en Artritis Reumatoide

• Ejemplo Anti-TNF en artitis reumatoide: 4 ensayos independientes de Etanercept, Adalimumab e Infliximab vs Placebo+MTX

ACR50 A LAS 24 SEMANAS

Tabla 9.Estudios comparación con Placebo+ MTX Eficacia comparada entre los distintos fármacos. Estudios independientes frente a un tercer comparador común ( en este caso MTX +placebo). Hay cuatro ensayos: -Etanercept + MTX versus Placebo + MTX ( Weinblatt . N Eng J Med 1999). Dosis Etanercept 25mg 2 vec/sem -Adalimumab + MTX versus Placebo + MTX (ARMADA Arthritis Rheum 2003). Dosis Adalimumab 40 mg/2 sem -Adalimumab + MTX versus Placebo + MTX (Estudio DE019 datos en informe EMEA e informe FDA). Dosis Adalimumab 40 mg/2 sem -Infliximab + MTX versus Placebo + MTX. (Maini Lancet 1999). Dosis Infliximab 3 mg/Kg pauta gradual hasta cada 2 meses ACR 50 % a 24 semanas (30 sem

Infliximab)

Fármaco (estudio) Fármaco Si:No (% de si)

Control Si:No (% de si)

RAR (IC 95%) NNT (IC 95%)

Etanercept+MTX ( Weinblatt 1999)

23:36 39% 1:29 3% 35,65 (21,6 a 49,7) 2,8 (2 a 4,6)

Adalimumab+MTX (ARMADA)

33:30 52.4% 4:56 6.7% 45,7 (31,8 a 59,6) 2,2 (1,7 a 3,1)

Adalimumab+MTX (DE019)

81:126 39.1% 19:181 9.5% 29,6 (21,9 a 37,4) 3,4 (2,7 a 4,6)

Infliximab+MTX (Maini 1999)

22: 61 27% 4:80 5% 21,7 (11,2 a 32,3) 4,6 (3,1 a 8,9)

* Cálculos sobre datos brutos de pacientes extriados de la publicación y aplicación del programa “Risk Reduction Calculator – Illinois”

Se solapan?

Estudios diferentes con un tercer comparador común Ejemplo estatinas:

Are statins created equal? Evidence from randomized trials of

pravastatin, simvastatin and atorvasyatin for cardiovascular diseases prevention.

Zhou Z et al Am Heart J 2006; 151: 273-81

Fuentes objetivas de información y posicionamiento terapéuticoFuentes objetivas de información y posicionamiento terapéutico

Tipo de estudio Nivel de

Evidencia

Grado de

Evidencia

Evidencia

Equivalencia ECAs de Equivalencia y de No-inferioridad 1 Elevado

ECAs de superioridad, sin relevancia clínica 2 Elevado

ECAs de superioridad sin significación estadística

3 Moderado

ECAs frente a un comparador común 4 Moderado

Estimación

Equivalencia

ECAs frente a comparadores diferentes. Estudios observacionales.

5 Bajo

Revisiones, Guías de Práctica Clinica, Recomendaciones, Opinión de Expertos, Juicio Clínico.

- Soporte a

niveles anteriores

EjemploEjemploEquivalentes terapéuticos CFyT mayo 01 – marzo 06Equivalentes terapéuticos CFyT mayo 01 – marzo 06HospitalHospital

Grado de evidencia

Tenecteplase/Alteplase (infarto agudo de miocardio) Elevado

Darbopoetina/Eritropoyetina (anemia por IRC) Elevado

Peginterferón alfa 2a/alfa 2b (VHC g1) Bajo

Azitromicina/Claritromicina (infección respiratoria) Moderado

Fondaparinux/Enoxaparina (profilaxis tromboembolismo) Moderado

Darbepoetina/Eritropoyetina (anemia por quimioterapia) Bajo

Pegfilgrastim/Filgrastim (neutropenia) Elevado

Ganciclovir/Valganciclovir (prevención inf. CMV trasplante) Elevado

Adalimumab/Etanercept (artritis reumatoide adulto) Bajo

Escitalopram/Citalopram (Depresión Mayor) Elevado

Doxo liposomal / Doxo liposomal pegilada(cáncer de mama metastásico)

Bajo

Emtricitabina/Lamivudina (Infección HIV) Elevado




Los sistemas sanitarios deben buscar la máxima calidad en la Los sistemas sanitarios deben buscar la máxima calidad en la asistencia farmacoterapéutica que ofrecen asistencia farmacoterapéutica que ofrecen

En todos los ámbitos asistenciales se debe poner en marcha un En todos los ámbitos asistenciales se debe poner en marcha un proceso de proceso de SELECCIÓN DE MEDICAMENTOSSELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

TODO ESTO ¿POR QUÉ?



Criterios de selección de Criterios de selección de medicamentosmedicamentos

Criterios secundarios:

•ADECUACIÓN

•COSTE

Criterios primarios:

•EFICACIA

•SEGURIDAD

Demostrar superioridad de relevancia clínica sobre las mejores alternativas terapéuticas en los siguientes criterios de selección:

Relación Beneficio-Riesgo

Relación Coste-Efectividad

Relación Adecuación-Coste

Posicionamiento terapéutico: jerarquizaciónPosicionamiento terapéutico: jerarquización

CRITERIOS PRIMARIOS: Eficacia y Seguridad

• Criterios fundamentales, centrados en la capacidad de los fármacos para conseguir una mejora de salud

• En el momento de elegir un fármaco, o de recomendar su uso en un grupo de pacientes, eficacia y seguridad deben ser sopesadas, de tal forma que se aprecie un beneficio neto favorable al fármaco frente a otras opciones

• También es necesario tener en cuenta el grado de certeza o nivel de evidencia con el que conocemos en balance beneficio/riesgo del medicamento

• Si no se constatan diferencias claras en el balance beneficio/riesgo entre diversas opciones, empiezan a cobrar importancia los criterios secundarios de selección

CRITERIOS SECUNDARIOS: Adecuación y Coste

• Los criterios secundarios cobran importancia cuando no se demuestran diferencias clínicas significativas en eficacia y seguridad



Criterios primariosCriterios primarioseficaciaeficacia

• Determinar si hay evidencias de mayor eficacia

• Si no hay evidencias de eficacia

relevantes, deteminar si existen evidencias de equivalencia terapéutica


• Si varios medicamentos presentan evidencias de que su relación beneficio riesgo es equivalente, elegir como medicamento de elección el de menor coste para el sistema de salud

• En caso de que alguno presente ventajas de adecuación, ponderar la magnitud de esta ventaja con el impacto económico estimado (ver siguientes diapos) y en su caso posicionarlo de forma más o menos selectiva.

Criterios secundariosCriterios secundarioscoste coste

Equivalentes terapéuticosImplicaciones para la gestión

• Hospital Hospital

• Prescripción en receta




DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA GESTION:

MEDICAMENTOS HOMOLOGOS:

Equivalentes terapéuticos que se utilizan indistintamente enfunción de la disponibilidad y de las condiciones económicasofertadas sin perjuicio clínico

HospitalHospital

• Equivalentes terapeuticos en el hospital:– Implicaciones en la gestion de

adquisiciones

Política de Medicamentos Homólogos

a) SIN PROBLEMAS

Escasa repercusión económica

No suele establecerse un procedimiento formal de adquisición

Debe tenerse precaución por la repercusión extrahospitalaria

% Ahorro

• Antiácidos (Almalgato, Magaldrato, AlOH3 + MgOH2) 0

• Corticoides tópicos de = potencia 20-50• Benzodiazepinas de = características farmacocinéticas 30-70• Antifúngicos tópicos imidazólicos 20-60• AINEs de baja gastrolesividad (Ibuprofeno, Diclofenaco) 20-50

• Antihistamínicos H2 (Ranitidina, Famotidina) 0

• Estatinas (Simvastatina, Pravastatina) 0• IBP orales (Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol) 0-30


b) LOS CLÁSICOS

Gran repercusión económica

Se suele establecer un Concurso Público para su adquisición

Práctica bastante extendida en un nº importante de hospitales

% Ahorro

• Heparinas BPM (Enoxaparina, Dalteparina,

Nadroparina, Bemiparina, Tinzaparina) 50-70• Contrastes radiológicos yodados no iónicos (Iohexol,

Iodixanol, Iopromnida, Ioversol, Iopamidol, etc.) 60• Antieméticos antagonistas de la Serotonina

(Ondansetrón, Granisetrón, Tropisetrón) 70• IBP intavenosos (Omeprazol, Pantoprazol) 50


c) LOS RETOS

Enorme repercusión económica

La industria ofrece una gran resistencia a “entrar en el juego”

Muy pocos hospitales “se atreven” con ellos

A veces es preciso delimitar las indicaciones % Ahorro

• Factores Eritropoyéticos (EPO, EPO, DarbEPO) 40• Interferon Pegilado alfa (PegIFN2a, PegIFN2b) 20• G-CSF (Filgrastim, Lenograstim) 40• Fibrinolíticos en IAM (Alteplasa, Tenecteplasa) 20• Anti-TNF en artritis reumatoide (Etanercept, Adalimumab) 10

• Equivalentes terapéuticos en prescripción en receta:– Implicaciones para la gestión

DDD enero-junio 2006

Importe enero-junio 2006

Omeprazol 7.746.676,00 2.155.178 €

Esomeprazol 294.098,00 303.105 €

Lansoprazol 589.596,00 813.641 €

Rabeprazol 573.972,00 852.416 €

Pantoprazol 605.822,00 942.108 €

102 €

376 €

544 € 569 €504 €

0,00

100,00

200,00

300,00

400,00

500,00

600,00

Importe anual por paciente con IBPs

Si el 90% DDD de IBP que no son omeprazol se cambiaran a

omeprazol

Si el 90% DDD de IBP que no son omeprazol se cambiaran a

omeprazol

Ahorro anual

4.782.544 €

Consumo de IBP en el ib-salut (receta)

1-Medicamentos equivalentesElegir el de menos coste

Ejemplo IBPsEjemplo IBPs

DDD 2006 Gasto 2006

Atorvastatina 10.433.024 6.389.912 €

Pravastatina 2.048.802 1.865.710 €

Fluvastatina 2.101.666 1.186.668 €

Si el 50% DDD de estas estatinas hubiesen sido SIMVASTATINA

Si el 50% DDD de estas estatinas hubiesen sido SIMVASTATINA

Importe por paciente y año (datos 2006)

111 €

192 €

354 €397 €

302 €

SIMVASTA

TINA 20

MG COMP

LOVASTA

TINA 20

MG COMP

PRAVASTA

TINA 20

MG COMP

ATORV

ASTATIN

A 10MG COMP

FLUVASTA

TINA 20

MG CAPS

1-Medicamentos equivalentesElegir el de menos coste

Ejemplo estatinasEjemplo estatinas

Ahorro anual BALEARES

2.755.794 €




EQUIVALENCIA TERAPEUTICA. CLINICAMENTE

Punto importante:

Es una de las bases para la elaboración de Guías Farmacoterapeuticas y Protocolos clínicos. Permite seleccionar entre los equivalentes, el más eficiente

A un segundo nivel:

Nos permite dar respuesta a una prescripciónde un fármaco no incluido en una GUIA mediante la aplicaciónde un protocolo de sustitución por equivalentes terapéuticos

previamente consensuado en cada ámbito.

Equivalente terapéutico Equivalente terapéutico intercambio intercambio terapéuticoterapéutico

Equivalencia Intercambio

Que dos medicamentos sean equivalentes no significa que sean intercambiables (posología, escalada terapéutica...)

Cuando si lo son, permiten elaborar:

guías y programas de intercambio terapéutico

Implicaciones clínicas

planes docentes centrales equivalentes terapeuticos: concepto, niveles de evidencia y aplicaciones...

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