planes de seguro mÉdico 2016 individuales y...

PLANES DE SEGURO MÉDICO 2016 Individuales y familiares

Es necesario considerar muchas cosas al momento de seleccionar su seguro médico. Ahora, con la reforma de salud, hay más cosas que usted debe saber. Al seleccionar a Blue Cross and Blue Shield of North Carolina (BCBSNC), usted contará con una compañía que se ha ganado la confianza de más residentes de Carolina del Norte que ninguna otra compañía que ofrece seguros médicos.1

Con nuestra experiencia y una amplia variedad de planes, podemos ayudarle a encontrar la cobertura apropiada para usted y su presupuesto.

Con nuestros planes disfrutará de:+ Servicio de atención al cliente que hará que el uso del seguro sea más

fácil – Nuestros profesionales de atención al cliente están preparados para responder sus preguntas de manera rápida y con exactitud.

+ Herramientas en internet fáciles de usar – Blue ConnectSM es nuestro nuevo y mejorado servicio para afiliados. Es su fuente para encontrar todas las herramientas e información sobre su seguro médico. Y es accesible en cualquier dispositivo móvil (disponible únicamente en inglés). ¿Necesita encontrar un médico? ¿Está planificando una cirugía? ¿No puede recordar todos sus beneficios? Blue Connect se puede personalizar de manera que está disponible inmediatamente cuando usted lo necesite. Está diseñado para hacer que el cuidado de su salud sea más fácil. Ese es otro de los beneficios que usted obtiene cuando selecciona Blue.

+ Opciones para médicos y hospitales – BCBSNC ofrece una amplia red de opciones para cubrir sus necesidades y presupuesto. Según el plan que usted seleccione, es posible que la red de BCBSNC que usted puede usar incluya a más del 92% de los médicos y 98% de los hospitales de Carolina del Norte.2 (Una red es un grupo de médicos, hospitales, farmacias y otros expertos en el cuidado de la salud).

+ Su plan va adonde usted vaya – Con BlueCard®, su cobertura se extiende a todo el mundo, lo que significa que tendrá cobertura donde vive y cuando viaje.3

3

EL CUIDADO DE LA SALUD HA CAMBIADOEstamos aquí para ayudarle

Nuestros planes ofrecen estos beneficios claves4

+ No hay máximos de por vida – No hay máximos de por vida en los planes que se muestran en este folleto.

+ No hay períodos de espera debido a condiciones médicas previas – Todos los planes de seguro médico bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) que ofrece BCBSNC están disponibles para usted sin períodos de espera debido a condiciones médicas previas.5

+ Beneficios de atención preventiva – Para todos los planes individuales mencionados en este folleto, los servicios de atención preventiva están cubiertos al 100% cuando usted acude a un proveedor en la red.6 Estos servicios cubiertos incluyen chequeos anuales, colonoscopias, mamografías y más. Consulte bcbsnc.com/preventive para obtener una lista completa de los servicios cubiertos.

+ Beneficios médicos esenciales – Todos los planes de BCBSNC mencionados en este folleto proporcionan cobertura de beneficios médicos esenciales, los cuales ahora son obligatorios por ley. Estos servicios incluyen:

§ Atención preventiva § Servicios profesionales § Servicios de hospital § Servicios al paciente ambulatorio § Servicios de atención de urgencias y emergencias § Servicios de maternidad § Servicios de salud mental y tratamiento de la toxicomanía § Servicios dentales pediátricos y visión pediátrico

Para una lista completa, visite bcbsnc.com/essential. Para ver una muestra de un manual de beneficios, visite bcbsnc.com/booklets.

+ Seguro dental – La cobertura dental también está disponible a través de Dental Blue for IndividualsSM, un plan separado que proporciona cobertura dental por un costo adicional a la prima de su seguro médico.7 También puede comprar seguro dental con o sin la compra de cobertura médica de BCBSNC.

2

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (Affordable Care Act, ACA) – también conocida como la reforma de salud – entró en vigencia en el año 2014; o sea que todavía es relativamente nueva. A continuación presentamos algunos de los cambios que debe saber cuando piense en comprar seguro médico:

+ Es obligatorio tener cobertura médica – El gobierno federal exige que la mayoría de las personas compren seguro médico. De lo contrario, podrían tener que pagar una multa tributaria.8

+ Hay ayuda disponible para quienes cumplen con los requisitos – La ayuda financiera (también conocida como subsidio) del gobierno federal puede ayudarle a pagar por su seguro médico.9 BCBSNC le ayudará a estimar la cantidad de su subsidio en bcbsnc.com/shopping. Recuerde, su verdadero subsidio lo determina el gobierno federal.

+ El período anual de inscripción abierta es entre el 1 de noviembre de 2015 y el 31 de enero de 2016 – El período de inscripción anual es la única oportunidad que usted tiene para saber con seguridad que puede comprar seguro médico. Para obtener cobertura a partir del 1 de enero de 2016, solicite su seguro médico a más tardar el 15 de diciembre de 2015.

+ Una vez que termina el período de inscripción abierta, es posible que todavía pueda adquirir seguro médico si le sucede algún evento que le permita hacer cambios. Si se casa, tiene un bebé o pierde su cobertura médica, es posible que cumpla los requisitos.10

LA REFORMA DE SALUDConceptos básicos

El período de inscripción anual es entre el 1 de noviembre de 2015 hasta el 31 de enero de 2016.10

NIVELES METÁLICOS

La reforma de salud estableció niveles metálicos (bronce, plata, oro y platino) para indicar el valor de cobertura en un plan. Esto le permite comparar fácilmente planes que tienen diferentes requisitos de deducibles, copagos y coseguro y determinar cuál plan es mejor para usted.

BRONCE Ideal para personas que desean primas mensuales más bajas y no creen que vayan a necesitar muchos servicios médicos.

PLATA Ideal para los que desean mantener las primas mensuales y los gastos médicos personales mejor equilibrados.

ORO Si recibe servicios médicos con regularidad y no le importa pagar una prima mensual más alta con el fi n de cubrir más costos de la atención médica, considere este nivel.

PLATINOSi recibe servicios médicos con frecuencia y está dispuesto a pagar más cada mes a cambio de tener los costos más bajos de la atención médica continua, considere este nivel.

Los niveles metálicos no toman en cuenta todas los características de un plan de seguro médico, tales como la red de proveedores. Asegúrese de consultar si su médico forma parte de la red.

4

Revise el mapa de la página 6 para ver cuál de los planes está disponible en el área donde vive

Regístrese entre el 1 de noviembre de 2015 hasta el 31 de enero de 2016, durante el período de inscripción anual

Piense en sus necesidades de atención médica. ¿Cuál nivel (bronce, plata, oro o platino) es el mejor para usted?

Averigüe si puede recibir subsidios que le ayuden a pagar por su seguro médico (BCBSNC puede ayudar)9

Piense en sus necesidades en la red. Asegúrese que sus médicos y hospitales favoritos están en la red del plan que usted seleccione

Cómo registrarse, paso por paso:

Entregue su solicitud a BCBSNC

Pague por su plan – Su nuevo seguro médico no entrará en vigencia hasta que BCBSNC reciba y procese el primer pago de su prima

Dos maneras de pagar por sus gastos médicos: Seleccione un plan con copagos predecibles o deducible y coseguro.

Los planes de copago ofrecen un copago fijo para cosas como las consultas médicas y recetas médicas. Aunque usted sabrá cuánto va a pagar con los planes de copago, ellos significan un costo mensual de la prima más alto. Estos planes son ideales para alguien que quiere costos predecibles y no le importa pagar un poco más en primas.

Los planes de deducible y coseguro tienen primas más bajas que los planes de copago. Si no espera tener muchos gastos médicos y quiere ahorrar dinero en primas, estos pueden ser los planes para usted. Por estos planes, usted paga el costo total de sus gastos médicos hasta que cumpla con su deducible. (Un deducible es la cantidad que una persona paga por atención médica antes de que su compañía de seguro médico comience a pagar). A partir de ahí, usted paga un porcentaje de coseguro, compartiendo el costo con BCBSNC hasta que alcance el límite de gastos médicos personales. Después de eso, BCBSNC paga todos los costos cubiertos.

5

Fuera del período de inscripción anual, si usted se casa, tiene un bebé, se muda de otro estado o pierde su seguro médico, es posible que pueda comprar seguro médico durante inscripción especial8

SU LISTA para la compra del seguro médico

UBICACIÓN DE LOS PROVEEDORES

RED DE MÉDICOS Y HOSPITALES

RED DE FARMACIAS

SELECCIONE ESTE PLAN SI USTED11

BLUE LOCAL con Duke Mediciney WakeMed

Red regional limitada Red de farmacias limitada

Desea atención de médicos y hospitales de Duke Medicine y WakeMed y una red limitada de farmacias

BLUE LOCAL con Carolinas HealthCare System

Red regional limitada Red de farmacias limitadak

Desea atención de Carolinas HealthCare System y los proveedores afiliados y una red limitada de farmacia

BLUE VALUE Red limitada Red de farmacias limitada

Desea ahorrar en los pagos mensuales de la prima al usar redes limitadas de proveedores y de farmacia

BLUE SELECT Amplia red con beneficios por niveles

Red de farmacias limitada

Desea administrar los costos al usar médicos y hospitales específicos y una red limitada de farmacia

BLUE ADVANTAGELa más amplia red de médicos y hospitales en Carolina del Norte2

Amplia red de farmacias

Desea acceso a nuestra amplia red de proveedores y farmacias

Red regional limitadaRed regional limitada

Red limitada

Amplia red beneficios por niveles

SELECCIONE LA RED que es la adecuada para usted

La más amplia red médicos y hospitales en Carolina del Norte

Red regional limitadaRed regional limitada

7

¿CUáLES pLANES están disponibles donde usted vive?

Randolph Catawba

Alamance Alexander

Alleghany

Anson

Ashe

Avery

Beaufort

Bertie

Bladen

Brunswick

Buncombe

Burke

Cabarrus

Caldwell

Camden

Carteret

Caswell

Chatham

Cherokee

Chowan

Clay

Cleveland

Columbus

Craven

Cumberland

Currituck

Dare

Davidson

Davie

Duplin

Durham Edgecombe

Forsyth

Franklin

Gaston

Gates

Graham

Granville

Greene

Guilford

Halifax

Harnett

Haywood

Henderson

Hertford

Hoke

Hyde

Iredell

Jackson

Johnston

Jones

Lee

Lenoir

Lincoln

McDowell

Macon

Madison Martin

Mecklenburg

Mitchell

Montgomery

Moore

Nash

Northampton

Onslow

Orange

Pamlico

Pasquotank

Pender

Perquimans

Person

Pitt

Polk

Richmond

Robeson

Rockingham

Rowan

Rutherford

Sampson

Scotland

Stanly

Stokes Surry

Swain

Transylvania

Tyrrell

Union

Vance

Wake

Warren

Washington

Watauga

Wayne

Wilkes

Wilson

Yadkin

Yancey

Brunswick

Columbus

New Hanover

Legend

Blue Advantage, Blue Select

Blue Advantage, Blue Select, Blue Value

Blue Advantage, Blue Select, Blue Local with Carolinas HealthCare System

Blue Value, Blue Local con Carolinas HealthCare System

Blue Value, Blue Local con Duke Medicine y WakeMed

Blue Value

Comience buscando el condado donde usted vive. Luego mire el significado de los colores que están a continuación para saber cuál plan de BCBSNC usted puede seleccionar.

Para saber cuáles redes incluyen a sus médicos y hospitales preferidos, visite bcbsnc.com/shopping y haga clic en Find a Doctor (disponible únicamente en ingles).

Para más informaciónComuníquese con su agente local autorizado de BCBSNC, quien estará complacido de ayudarle.

6

BENEFICIO DENTRO DE LA RED

PLANES CON DEDUCIBLE Y COSEGURO

Deducible individual

(Familiar=2 veces el individual)

Límite de gastos médicos personales


CoseguroBene� cio de

medicamentos con receta

BLUE LOCAL CON DUKE MEDICINE Y WAKEMED BRONCE 6850

$6,850 $6,850 0% Integrado

BLUE LOCAL CON DUKE MEDICINE Y WAKEMED BRONCE 500015 (PUEDE PARTICIPAR EN HSA)

$5,000 $6,550 20% Integrado









BLUE LOCAL CON CAROLINAS HEALTHCARE SYSTEM BRONCE 6850

$6,850 $6,850 0% Integrado

BLUE LOCAL CON CAROLINAS HEALTHCARE SYSTEM BRONCE15 (PUEDE PARTICIPAR EN HSA)

$5,000 $6,550 20% Integrado

98

SELECCIONE su plan

Ahora puede tener acceso a todos los médicos, especialistas y hospitales con Carolinas HealthCare System y sus afi liados y así, ahorrar dinero. Esta red centrada en un solo sistema se presta naturalmente a una atención más coordinada. Y puesto que todos ellos están en la red y en su comunidad local, los costos que paga de su bolsillo son más bajos y la atención es de más fácil acceso.

BLUE LOCAL ofreces: + Ahorros en sus primas mensuales + Red de proveedores limitada a Carolinas HealthCare System y

sus afiliados + Mejor coordinación de atención al usar un sistema integrado de

atención médica+ Dos maneras de pagar por sus gastos médicos: un plan con

copagos predecibles o deducible y coseguro

Disponibilidad Blue Local con Carolinas HealthCare System está disponible a los residentes de los siguientes condados en el área metropolitana de Charlotte:

+ Anson+ Cabarrus+ Cleveland+ Gaston+ Lincoln+ Mecklenburg+ Rowan+ Stanly+ Union

El deducible fuera de la red y el límite de gastos médicos personales es el doble del deducible y el límite de gastos médicos personales dentro de la redEl afi liado paga 30 % más en coseguro cuando busca servicios fuera de la redLos benefi cios integrados por medicamentos con receta están sujetos al mismo deducible y coseguro que otros servicios médicosSe debe cumplir primero con el deducible por medicamentos con receta antes de recibir los benefi ciosEl copago por servicios en la sala de emergencia en los planes plata y oro es de $500 y en el plan platino es de $300. En los planes bronce y catastrófi co, los servicios en la sala de emergencias están sujetos al deducible y coseguro

Si desea tener una relación más estrecha con sus médicos y disfrutar de los benefi cios de atención médica de primera clase12 a un costo más bajo,13 entonces este es el plan adecuado para usted. BCBSNC se ha asociado con Duke Medicine y WakeMed para darle al área del triángulo una nueva opción en cobertura médica.

BLUE LOCAL ofrece: + Ahorros en sus primas mensuales + Una red que incluye a Duke Medicine, catalogado como uno de los

mejores sistemas de salud en el país12

+ Acceso a los hospitales de WakeMed y más de 1,000 médicos a través de WakeMed Key Community Care14

+ Dos maneras de pagar por sus gastos médicos: un plan con copagos predecibles o deducible y coseguro

DisponibilidadBlue Local con Duke Medicine y WakeMed está disponible a los residentes de los siguientes condados en el área del triángulo:

+ Caswell+ Chatham+ Durham + Johnston+ Orange + Person + Wake

El deducible fuera de la red y el límite de gastos médicos personales es el doble del deducible y el límite de gastos médicos personales dentro de la redEl afi liado paga 30 % más en coseguro cuando busca servicios fuera de la redLos benefi cios integrados por medicamentos con receta están sujetos al mismo deducibles y coseguro que otros servicios médicosSe debe cumplir primero con el deducible por medicamentos con receta antes de recibir los benefi ciosEl copago por servicios en la sala de emergencias en los planes plata y oro es de $500 y en el plan platino es de $300. En los planes bronce y catastrófi co los servicios en la sala de emergencias están sujetos al deducible y coseguro


PLANES DE COPAGODeducible individual




Coseguro

Copago por servicios

de médico de atención

primaria

Copago por servicios de especialista

o atención de urgencias

Deducible de medicamentos

con receta

Bene� cio de medicamentos

con receta

BLUE LOCAL CON DUKE MEDICINE Y WAKEMED PLATA 5000

$5,000 $6,850 30% $25 $50 $300 $10/$25/$50/$70/25%

BLUE LOCAL CON DUKE MEDICINE Y WAKEMED PLATA 3500

$3,500 $6,850 30% $25 $50 $200 $10/$25/$50/$70/25%

BLUE LOCAL CON DUKE MEDICINE Y WAKEMED ORO 1000

$1,000 $4,000 20% $15 $30 $0 $10/$25/$45/$65/25%

BLUE LOCAL CON DUKE MEDICINE Y WAKEMED PLATINO 500

$500 $2,500 10% $5 $10 $200 $4/$10/$30/$50/25%


PLANES DE COPAGODeducible individual




Coseguro



primaria




con receta


con receta

BLUE LOCAL CON CAROLINAS HEALTHCARE SYSTEM PLATA 5000

$5,000 $6,850 30% $25 $50 $300 $10/$25/$50/$70/25%

BLUE LOCAL CON CAROLINAS HEALTHCARE SYSTEM PLATA 3500

$3,500 $6,850 30% $25 $50 $200 $10/$25/$50/$70/25%

BLUE LOCAL CON CAROLINAS HEALTHCARE SYSTEM ORO 1000

$1,000 $4,000 20% $15 $30 $0 $10/$25/$45/$65/25%

BLUE LOCAL CON CAROLINAS HEALTHCARE SYSTEM PLATINO 500

$500 $2,500 10% $5 $10 $200 $4/$10/$30/$50/25%

1110

Blue Value puede ser una buena opción si usted desea ahorrar en los pagos mensuales de su prima y no tiene preferencia en médicos u hospitales, o si usted sabe que su médico u hospital ya forma parte de la red limitada.

BLUE VALUE ofrece:

+ Costos más bajos a través de una red limitada de proveedores y farmacias + Dos maneras de pagar por sus gastos médicos: un plan con copagos

predecibles o deducible y coseguro DisponibilidadBlue Value está disponible para los residentes en los siguientes condados de Carolina del Norte:

+ Alamance+ Alexander+ Anson+ Brunswick+ Burke+ Cabarrus+ Caldwell+ Caswell+ Catawba+ Chatham+ Columbus

+ Davidson+ Davie+ Duplin+ Durham+ Forsyth+ Franklin+ Iredell+ Johnston+ Lee+ Mecklenburg+ New Hanover

+ Onslow+ Orange+ Pender+ Person+ Rowan+ Stanly+ Stokes+ Surry+ Union+ Yadkin+ Wake

Seleccione Blue Select si desea ahorrar a la vez que tiene acceso a nuestra amplia red de médicos, especialistas y hospitales. Blue Select ofrece dos niveles de beneficios dentro de la red. Usted puede seleccionar cualquiera de los dos, pero si desea alta calidad y más ahorros, seleccione del nivel 1.

BLUE SELECT ofrece:

+ Más ahorros que Blue Advantage mientras ofrece acceso a una amplia red

+ Dos niveles de beneficios en la red+ Copagos para costos predecibles+ Red limitada de farmacias para ayudarle a ahorrar dinero+ A través de la red BlueCard®, encuentra proveedores del nivel 1

fuera del estado 3

Cómo funcionan los niveles+ Médicos y hospitales del nivel 1 recibieron nuestras mejores

calificaciones por resultados de calidad, eficiencia de costo y disponibilidad

+ Los médicos y hospitales del nivel 2 cumplen con los estándares de resultados de calidad, eficiencia de costo y disponibilidad17

El deducible fuera de la red y el límite de gastos médicos personales es el doble del deducible y el límite de gastos médicos personales dentro de la redEl afi liado paga 30% más en coseguro cuando busca servicios fuera de la redLos benefi cios integrados por medicamentos con receta están sujetos al mismo deducible y coseguro que otros servicios médicosSe debe cumplir primero con el deducible por medicamentos con receta antes de recibir los benefi ciosEl copago por servicios en la sala de emergencia en los planes plata y oro es de $500 y en el plan platino es de $300. En los planes bronce y catastrófi co los servicios en la sala de emergencias están sujetos al deducible y coseguroAdmisión en el hospital del nivel 2 tiene un copago adicional de $500, además de estar sujeto al deducible y coseguro


PLANES DE NIVEL EN LA RED


(Familiar=2 veces

el individual)

Límite degastos médicos

personales(Familiar=2 veces

el individual)

Coseguro del

nivel 1

Coseguro del

nivel 2



primaria

Copago para especialistas y atención de urgencias del

nivel 1

Copago para especialistas

del nivel 2


con receta


con receta

BLUE SELECT PLATA 5000

$5,000 $6,850 30% 50% $25 $50 $75 $300 $10/$25/$50/$70/25%

BLUE SELECT ORO 1000

$1,000 $4,000 20% 40% $15 $30 $60 $0 $10/$25/$45/$65/25%




(Familiar=2 veces

el individual)





BLUE VALUE BRONCE 6850

$6,850 $6,850 0% Integrado

BLUE VALUE BRONCE 500015 (HSA ELIGIBLE)

$5,000 $6,550 20% Integrado

DisponibilidadBlue Select está disponible en todos los condados de Carolina del Norte excepto en:

Disponibilidad

+ Alamance+ Anson+ Cabarrus+ Caswell+ Chatham+ Durham+ Franklin + Johnston

+ Lee+ Mecklenburg+ Orange+ Person+ Rowan+ Stanly+ Union+ Wake

El deducible fuera de la red y el límite de gastos médicos personales es el doble del deducible y el límite de gastos médicos personales dentro de la redEl afi liado paga 30% más en coseguro cuando busca servicios fuera de la redSe debe cumplir primero con el deducible por medicamentos con receta antes de recibir los benefi ciosEl copago por servicios en la sala de emergencia en los planes plata y oro es de $500 y en el plan platino es de $300. En los planes bronce y catastrófi co, los servicios en la sala de emergencias están sujetos al deducible y coseguro


PLANES DE COPAGO


(Familiar=2 veces

el individual)



CoseguroCopago por servicios de médico de

atención primaria




con receta


con receta

BLUE VALUE CATASTRÓFICO16 $6,850 $6,850 0% $35x3 0% Integrated 0%

BLUE VALUE PLATA 5000

$5,000 $6,850 30% $25 $50 $300 $10/$25/$50/$70/25%


$3,500 $6,850 30% $25 $50 $200 $10/$25/$50/$70/25%


$2,500 $6,850 30% $30 $60 $200 $10/$25/$50/$70/25%

BLUE VALUE ORO 1000

$1,000 $4,000 20% $15 $30 $0 $10/$25/$45/$65/25%

BLUE VALUE PLATINO 500

$500 $2,500 10% $5 $10 $200 $4/$10/$30/$50/25%

Para que el seguro médico sea más asequible y eficaz, el gobierno federal ofrece créditos tributarios por adelantado para pagar la prima, también llamados subsidios, a personas y familias que cumplan con los requisitos con base en su ingreso y el tamaño del hogar. Estos subsidios reducen el costo mensual de un plan de seguro médico para las personas que cumplen con los requisitos.

Para recibir un subsidio en virtud de la reforma de salud:9

+ Usted tiene que estar entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza (Federal Poverty Level, FPL).

+ Debe haberse determinado que usted no cumple con los requisitos para recibir cobertura pública, como Medicaid, el programa de seguro médico para niños (Children’s Health Insurance Program, CHIP), Medicare ni un seguro médico a través de las fuerzas armadas.

+ No puede tener acceso a seguro médico a través de un empleador (se puede hacer una excepción si el plan del empleador no ofrece los beneficios mínimos requeridos, también conocido como cobertura mínima esencial, o si el plan se considera prohibitivo; es decir, la prima representa más del 9.5% del ingreso del empleado).

Más ayudaAdemás de los subsidios para pagar las primas, también hay reducciones en los costos compartidos, otra clase de subsidio, que ayudan aun más a los que están entre el 100% y el 250% del nivel federal de pobreza. Las reducciones en los costos compartidos pueden rebajar la cantidad de dinero que corre por cuenta suya, como por ejemplo los deducibles, el coseguro y los copagos.

Una reducción en los costos compartidos es un aumento de categoría en sus beneficios. Con base en su nivel de ingresos, el gobierno le ayudará a cubrir parte de los costos de los servicios médicos que reciba. Eso quiere decir que usted paga menos dinero por esos servicios. Tenga en cuenta que para recibir esos beneficios, usted debe elegir un plan en el nivel plata del Mercado de Seguros Médicos.

El panoramaEn general, los subsidios y las reducciones en los costos compartidos pueden rebajar los costos del seguro médico de manera significativa para los que cumplan con los requisitos de ingresos. Incluso una familia de cuatro personas con un ingreso familiar de hasta $97,000 podría cumplir con los requisitos para recibir un subsidio.18

+ Los créditos se pagan directamente a su compañía de seguro médico. Usted paga la diferencia entre la prima completa y el subsidio en su factura mensual.

Pautas del nivel federal de pobreza18

¿Quién cumple con los requisitos para subsidios y reducciones de costo compartido?Personas con los siguientes ingresos:

+ Entre el 100% y el 250% del nivel federal de pobreza (FPL) cumplen con los requisitos para recibir subsidios de crédito de impuestos y reducciones en el costo compartido. Para tener reducciones del costo compartido, se requiere la compra de un plan de nivel plata.

+ Entre el 250% y 400% cumplen con los requisitos para recibir únicamente subsidios de crédito de impuestos. Las pautas de FPL ayudan a determinar el nivel del subsidio.

+ Las personas con ingresos por debajo del 100% del FPL o por encima del 400% del FPL no cumplen con los requisitos para recibir subsidios.

pARA TENER ATENCIÓN MÉDICA más asequibleLos subsidios pueden ayudar9

TAMAÑO DEL HOGARINGRESO ANUAL DEL HOGAR

100% FPL 250% FPL 400% FPL 1 $11,770 $29,425 $ 47,080

2 $15,930 $39,825 $ 63,720

3 $20,090 $50,225 $ 80,360

4 $24,250 $60,625 $ 97,000

5 $28,410 $71,025 $113,640

6 $32,570 $81,425 $130,280

Blue Advantage es una buena opción si usted desea más variedad de médicos, especialistas y hospitales al mismo tiempo que tiene flexibilidad sobre cuánto paga por sus consultas con médicos y medicamentos con receta.

BLUE ADVANTAGE ofrece:

+ Más del 92% de médicos y del 98% de hospitales dentro de la red en Carolina del Norte2

+ Más opciones de farmacias+ Dos maneras de pagar por sus gastos médicos: un plan con copagos

predecibles o deducible y coseguro




(Familiar=2 veces

el individual)





BLUE ADVANTAGE BRONCE 6850 $6,850 $6,850 0% Integrado

BLUE ADVANTAGE BRONCE 500015 (HSA ELIGIBLE) $5,000 $6,550 20% Integrado

El deducible fuera de la red y el límite de gastos médicos personales es el doble del deducible y el límite de gastos médicos personales dentro de la redEl afi liado paga 30 % más en coseguro cuando busca servicios fuera de la redLos benefi cios integrados por medicamentos con receta están sujetos al mismo deducible y coseguro que otros servicios médicosSe debe cumplir primero con el deducible por medicamentos con receta antes de recibir los benefi ciosEl copago por servicios en la sala de emergencia en los planes plata y oro es de $500 y en el plan platino es de $300. En los planes bronce y catastrófi co los servicios en la sala de emergencias están sujetos al deducible y coseguro


PLANES DE COPAGO


(Familiar=2 veces

el individual)

Límite degastos

médicos personales


Coseguro

Copago para el proveedor de atención

primaria

Copago para los

especialistas y atención de

urgencias


con receta


con receta

BLUE ADVANTAGE CATASTRÓFICO16 $6,850 $6,850 0% $35x3 0% Integrado 0%

BLUE ADVANTAGE PLATA 5000 $5,000 $6,850 30% $25 $50 $300 $10/$25/$50/$70/25%



BLUE ADVANTAGE ORO 1000 $1,000 $4,000 20% $15 $30 $0 $10/$25/$45/$65/25%

BLUE ADVANTAGE PLATINO 500 $500 $2,500 10% $5 $10 $200 $4/$10/$30/$50/25%

DisponibilidadBlue Advantage está disponible en todos los condados de Carolina del Norte excepto:

Disponibilidad

+ Alamance+ Anson+ Cabarrus+ Caswell+ Chatham+ Durham+ Franklin + Johnston

+ Lee+ Mecklenburg+ Orange+ Person+ Rowan+ Stanly+ Union+ Wake

13

12


14

Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio – La ley que pretende abordar los problemas de nuestro sistema de salud aumentando el acceso al seguro médico, introduciendo una serie de reformas y mejorando la calidad.

Créditos tributarios para pagar la prima o subsidios – Estos subsidios del gobierno federal estarán disponibles para ayudar a los residentes estadounidenses de ingresos bajos y medios a pagar las primas del seguro médico.

Monto permitido – La cantidad máxima que BCBSNC determina es razonable para servicios cubiertos proporcionados a un afiliado. El monto permitido incluye cualquier pago que BCBSNC le haga al proveedor, además de cualquier deducible, coseguro o copago.

Período de beneficios – Un período específico durante el cual deben producirse los cargos por los servicios cubiertos por la póliza de un afiliado para poder recibir el pago de los mismos.

Coseguro – Cuando usted paga un porcentaje del costo de un servicio cubierto, después de haber cumplido con su deducible. Digamos que su plan tiene un coseguro de 25%. Una vez que usted haya cumplido con su deducible, si la consulta con un médico cuesta $100, usted pagaría $25 y el seguro pagaría $75. Usted dejará de pagar coseguro una vez haya cumplido con su límite de gastos médicos personales.

Copago – Es una tarifa fija que usted paga al proveedor de atención médica por servicios cubiertos en el momento de recibirlos. Los copagos pueden variar según el tipo de servicio.

Deducible – La cantidad de dinero que usted paga por ciertos servicios cubiertos durante un período de beneficios antes de que su seguro médico empiece a pagar esos gastos.

Nivel federal de pobreza – Un índice del nivel de ingresos (por tamaño familiar), que determina si usted cumple con los requisitos para obtener los créditos tributarios para pagar las primas. Por ejemplo, para el año 2016, una familia de 4 personas con un ingreso de $97,000 al año (o 400% del FPL) puede recibir un subsidio para ayudarle a pagar las primas del seguro médico.18

Mercado de Seguros Médicos – El Mercado de Seguros Médicos es un sitio en internet donde las personas pueden comparar, buscar y comprar planes de seguro médico calificados.

Beneficio de medicamentos con receta integrado – Sus beneficios de medicamentos con receta están sujetos al mismo deducible y coseguro que otros servicios médicos.

Afiliado – Un afiliado es una persona que está inscrita en un plan de seguro médico; alguien que recibe cobertura de seguro.

Red – Los hospitales, médicos, farmacias y otros proveedores que su compañía de seguro médico o plan ha contratado para proporcionar servicios de atención médica.

Límite de gastos médicos personales – La cantidad máxima que usted pagará de sus propios fondos por los servicios cubiertos en un período de beneficios. Una vez que usted haya cumplido con esta cantidad, BCBSNC pagará el 100% de los restantes servicios cubiertos. Los deducibles, los copagos y el coseguro para gastos médicos cubiertos y los beneficios en medicamentos se aplican a este límite. Las primas y los servicios médicos no cubiertos, así como los cargos fuera de la red que sobrepasen la cantidad permitida, no se reconocen como parte del límite de gastos médicos personales.

Paciente ambulatorio – La persona que recibe atención en un hospital pero no queda hospitalizado.

Prima – Una prima es un pago periódico que usted hace a BCBSNC para mantener en vigencia su póliza de seguro médico. Las primas son separadas de otros gastos médicos personales, tales como copagos, deducibles y coseguro.

TÉRMINOS que necesita saberLimitaciones y exclusionesAl igual que la mayoría de los planes de salud, los planes Blue Local con Carolinas HealthCare System, Blue Local con Duke Medicine y WakeMed, Blue Advantage, Blue Select y Blue Value tienen ciertas limitaciones y exclusiones. Cuando se inscriba en el plan de seguro médico, usted recibirá un manual de benefi cios, el cual tendrá información detallada sobre los benefi cios, las exclusiones y las limitaciones del plan.

Esta es una lista parcial de los benefi cios que no están cubiertos en los planes Blue Local con Carolinas HealthCare System, Blue Local con Duke Medicine y WakeMed, Blue Advantage, Blue Select y Blue Value: ■ Servicios para concebir por medios artifi ciales, o relacionados con ello, o

para revertir la esterilización■ Tratamiento de la disfunción sexual no relacionado con una

enfermedad orgánica■ Tratamiento o estudios que lleven a cambios o modifi caciones de sexo, o

que estén relacionados con ellos, y la atención correspondiente■ Servicios que sean de naturaleza investigativa o estén obsoletos, entre

ellos los servicios, medicamentos, procedimientos o tratamientos directamente relacionados con un tratamiento en investigación

■ Servicios por complicaciones o efectos secundarios derivados de servicios excluidos, excepto los servicios de emergencia en caso de que se presente alguna

■ Servicios que no sean necesarios por razones médicas■ Atención dental recibida en un hospital, excepto lo que esté cubierto

específi camente en su plan de benefi cios■ Servicios o gastos que estén cubiertos por alguna unidad gubernamental,

excepto lo requerido por ley federal■ Servicios recibidos por parte de un departamento dental o médico

patrocinado por un empleador■ Servicios recibidos o estadías en un hospital antes (o después)

de la vigencia de la cobertura■ Cuidado de custodia, cuidado domiciliario o descanso con fi nes curativos■ Anteojos o lentes de contacto o cirugía refractaria de los ojos, excepto si

lo cubre su seguro médico específi camente■ Exámenes periódicos de la vista para adultos■ Servicios para propósitos cosméticos, excepto aquellos que se especifi can

como servicios cubiertos bajo este plan de seguro médico■ Servicios para el cuidado periódico de los pies con fi nes paliativos o

cosméticos■ Viajes, excepto lo que se indica específi camente en el manual de

benefi cios■ Hospitalizaciones que son principalmente para terapia física, estudios de

diagnóstico o cambio de medio ambiente ■ Servicios prestados por aquellos que no sean doctores, hospitales,

centros y proveedores profesionales o bajo la dirección de ellos; servicios con cargos en exceso de lo acostumbrado por servicios usualmente prestados por un médico cuando los realizan múltiples médicos

■ Servicios por una afección o condición de salud que sean resultado de una guerra o de una época cuando se prestaba servicio militar activo o en reserva

■ Servicios por los cuales normalmente no se impone un cargo cuando no existe seguro médico, o servicios proporcionados por un familiar cercano

■ Medicamentos de venta libre, excepto si están cubiertos específi camente por su seguro médico

■ Medicamentos con receta o reposiciones que sobrepasan el suministro máximo

■ Artículos de higiene personal, comodidad o conveniencia■ Consultas por teléfono, cargos por incumplimiento de citas, cargos por

llenar formularios de reclamaciones, cargos para obtener historias clínicas y cargos por pagos tardíos

■ Servicios principalmente para propósitos educativos■ Servicios no listados específi camente como servicios cubiertos

Su cobertura se renovará automáticamente. Blue Cross and Blue Shield of North Carolina puede cancelar su póliza por declaraciones tergiversadas, fraudulentas o intencionales de un hecho signifi cativo que aparezcan en la solicitud. La cobertura para hijos dependientes termina a los 26 años de edad. Los afi liados recibirán notifi cación de cualquier cambio en la cobertura con 30 días de anticipación. El número de formulario de la póliza Blue Value, Blue Local es ACApOS-I, 4/15. El número del formulario de la póliza para Blue Select y Blue Advantage es NGFppO-I, 4/15. Este folleto contiene solo un resumen de los benefi cios. No es su póliza de seguro. Su póliza y solicitud son el contrato de seguro. Si hay una diferencia entre este folleto y la póliza, las disposiciones de la póliza prevalecerán. Visite bcbsnc.com para obtener más información (disponible únicamente en inglés).

Notas al pie1 Estudio de seguimiento de la marca de BCBSNC; Vision Critical; marzo

de 2014.

2 Consortium Health plans, Inc., MarketQuest Network Compare, March 2015. Los porcentajes indicados representan la red ppO. Aviso: No todos los planes están disponibles en todas las áreas.

3 Blue Cross and Blue Shield Association Internal Data: bcbs.com/shop-for-health-insurance/coverage-home-and-away.html (Consultado septiembre, 2015).

4 Toda la información ofrecida en este folleto corresponde a los planes de seguro médico del mercado individual que se pueden vender en el año 2016 y que cumplen con las directrices de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo precio. La información aquí contenida no se aplica a los planes exentos por antigüedad, planes en transición, planes colectivos, planes dentales solamente ni otros tipos de planes. Todos los detalles relacionados con los benefi cios y el diseño del plan aquí contenidos tienen propósitos informativos solamente. Consulte el manual de benefi cios del producto para conocer todos los términos y las condiciones que se aplican.

5 Se aplican algunos requisitos. Consulte el manual de benefi cios para ver los detalles.

15

6 Los servicios de atención preventiva según se defi nen en las regulaciones federales recientes tienen cobertura sin cargo para usted. para los planes de Blue Advantage, Blue Select y Blue Value, y Blue Local: la cobertura de algunos servicios preventivos (tales como los exámenes médicos periódicos, la atención al bebé y al niño sano y las vacunas) se limita a los benefi cios dentro de la red. Sin embargo, los servicios preventivos que exige la ley estatal están disponibles fuera de la red, por los cuales los afi liados pagarán el deducible y coseguro más los cargos que sobrepasen el monto permitido. Visite bcbsnc.com/preventive para obtener más información.

7 El plan Dental Blue for Individuals tiene un período de espera de 6 meses para servicios básicos y de 12 meses para servicios complejos. Dental Blue for Individuals no forma parte de los benefi cios de seguro médico cubiertos de ninguno de los planes de BCBSNC. Dental Blue for Individuals se compra por separado. para conocer más acerca de los costos y obtener más información sobre Dental Blue for Individuals, que incluye las exclusiones, reducciones, limitaciones y términos bajo los cuales la póliza puede continuar vigente, comuníquese con su agente o con BCBSNC.

8 Si usted cumple con los requisitos para una excepción de cobertura médica, no tiene que pagar la tarifa. para más información visite healthcare.gov/fees-exemptions/exemptions-from-the-fee/

9 Los subsidios están disponibles solamente para planes comprados a través del mercado federal de seguros médicos. Los requisitos y el monto verdadero de cualquier subsidio lo determina el mercado federal.

10 Usted debe tener un evento especial que le permita hacer cambios para registrarse en el mercado federal fuera del período de inscripción anual. El mercado federal determina si cumple con los requisitos.

11 El gráfi co presenta un panorama general de los benefi cios clave. Si desea ver los benefi cios completos, consulte su manual de benefi cios.

12 U.S. News & World Report, 2014-15.

13 Comparado con otros planes de BCBSNC.

14 Fuente: www.wakemedkeycc.org/about-us/wakemed-health-hospitals/ (consultado en octubre, 2015).

15 2016 HSA costo agregado compartido: Comenzando en el 2016, el límite individual corresponderá para cada persona cubierta. por lo tanto, cada miembro de la familia cubierto puede alcanzar el límite individual o el límite familiar, lo que suceda primero.

16 Usted debe tener menos de 30 años de edad cuando comience el plan o cumplir con los requisitos de exención por difi cultad de conformidad con el gobierno federal para poder inscribirse en un plan para casos catastrófi cos. Visite bcbsnc.com/azul para obtener más detalles.

17 Es posible que los proveedores del nivel 2 no cumplan con uno o más de los estándares necesarios para ser incluidos en el nivel 1.

18 Fuente: familiesusa.org/product/federal-poverty-guidelines (consultado en septiembre, 2015). Estas pautas de 2015 FpL corresponde a los 48 estados contiguos y Washington D.C.

FáCILES pASOS a seguir para inscribirse¡Es fácil solicitar cobertura!

El período de inscripción anual es entre el 1 de noviembre de 2015 y el 31 de enero de 2016.El período de inscripción anual es el único período de tiempo en el que sabe que puede comprar seguro médico. Solicite la cobertura a más tardar el 15 de diciembre para tener cobertura que comienza el 1 de enero de 2016.

Una vez que termina el período de inscripción anual, usted todavía puede comprar seguro médico si tiene un evento especial que le permita hacer cambios. Si usted se casa, tiene un nuevo bebé o pierde su cobertura, es posible que pueda calificar.10

Para poder recibir cobertura, usted debe residir en el estado de Carolina del Norte y no estar inscrito en Medicare.

16

bcbsnc.com/azul

BLUE CROSS®, BLUE SHIELD® y los símbolos de la cruz y el escudo son marcas de servicio registradas de Blue Cross and Blue Shield Association, una asociación independiente de planes de Blue Cross and Blue Shield. SM es una marca de servicio de Blue Cross and Blue Shield of North Carolina. Todas las demás marcas son propiedad de sus respectivos dueños. Blue Cross and Blue Shield of North Carolina es un concesionario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. U9144b_sp, 10/15


Paso 1

Paso 2

Paso 3

Comuníquese con su agente local autorizado de BCBSNC, quien estará complacido de ayudarle a llenar la aplicación y seleccionar un plan.

Su póliza no entrará en vigencia hasta que el primer pago por su póliza se haya recibido y procesado.

Una vez que su pago haya sido recibido y procesado, se le enviarán por correo las tarjetas del seguro.

Paso 4 Una vez que su pago haya sido recibido y procesado, se le enviarán por correo las tarjetas del seguro.

A

planes de seguro mÉdico 2016 individuales y...

Documents