Plan PRO PREFERENTEPRCSM 01

ANEXO DE CONTRATODE SALUD PREVISIONAL

PRO PREFERENTEPlan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes

Clínica Santa María

PLAN CON COBERTURA MATERNAL

COBERTURA INTERNACIONALBONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (3) Y (4).

OTRAS COBERTURAS

TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En días corridos)Exámenes 10 días

VAM : VECES ARANCEL MASVIDA

RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALE S COMPENSADOS:De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo Nº 188 del DFL Nº 1 de 2005, modificado por la ley Nº 20.317, Isapre Masvida otorgará a cambio de larenuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales:

Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificación regirá siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotización.

% Bonificación sobreValor real de la

Prestación

Topes de Bonificaciónexpresados en

Unidades de FomentoConsulta Médica 70% 0,47Consulta Oftalmológica 70% 0,53

HOSPITALARIAS Y CIRUGÍAMAYOR AMBULATORIADía Cama 90% 5,00 UFDía Cama Cuidados Intensivos o Coronarios 90% 7,00 UFDía Cama Cuidados Intermedios 90% 6,00 UFDía Cama Sala Cuna 90% 1,00 UFDía Cama Incubadora 90% 3,00 UFExámenes de Laboratorio 90% 2,20 VAM Imagenología 90% 2,20 VAM Kinesiología y Fisioterapia (b) 90% 2,20 VAM Derecho de Pabellón 90% 5,00 VAM Procedimientos (b) 90% 1,60 VAMHonorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 2,40 VAMHonorarios Matrona (b) 90% 1,40 VAMVisita por Médico Tratante (b) 90% 0,40 UFVisita por Médico Interconsultor (b) 90% 0,40 UFAtención Inmediata al Recién Nacido (b) 90% 0,90 UFMedicamentos (Por evento durante la Hospitalización)(***) 90% 90% 55,00 UF deTope 20,00 UFMateriales e Insumos Clínicos

(Por evento durante la Hospitalización) (***) 90% 90% 30,00 UF de Tope 5,00 UFTraslados Médicos 90% 2,00 UFQuimioterapia 90% 15,30 UFPrótesis y Ortesis y Elementos de Osteosíntesis 90% 10,80 UF

AMBULATORIASConsulta Médica (c) 70% 0,41 UFConsulta Oftalmológica (c) 70% 0,46 UFExámenes de Laboratorio 70% 1,30 VAMExámenes de Imagenología (Excepto RNM ) 70% 1,40 VAM Procedimientos 70% 2,00 VAMKinesiología y Fisiología 70% 1,70 VAM 3,03 UFFonoaudiología 70% 1,70 VAM 2,95 UFRadioterapia (Incluye Insumos) 70% 15,30 UFQuimioterapia 70% 15,30 UFPrótesis y Ortesis 70% 8,00 UFLentes con Fuerza Dióptrica 70% 0,50 UFAtención Integral de Enfermería 70% 0,70 UF 2,10 UFAtención Integral de Nutricionista (****) 70% 0,70 UF 2,10 UFPrestaciones Dentales (PAD) (*****) 70% 1,00 VAMHonorarios Médicos Quirúrgicos (b) 90% 2,40 VAMBox Ambulatorio (por menos de 4 horas) 90% 1,50 UFPabellón Ambulatorio 90% 5,00 VAM

PRESTACIONES RESTRINGIDASDía Cama Psiquiatría 90% 1,00 UF 16,00 UFPsicoterapia y Procedimientos

Psiquiátricos y/o Psicológicos Hospitalarios 90% 2,60 VAM 2,45 UFConsulta Psiquiátrica 70% 2,00 VAM 1,90 UFConsulta Psicológica 70% 2,00 VAM 1,90 UFResonancia Nuclear Magnética Ambulatoria 70% 3,00 VAMPsicoterapia y Procedimientos

Psiquiátricos y/o Psicológicos Ambulatorios 70% 2,00 VAM 2,55 UF

90% SIN TOPEen Clínica SANTA MARÍA

de Santiago(Hospitalización en

habitación Individual más simplecon baño privado). (**)

b) Staff Clínica SANTA MARÍA

AMPLIACIÓN DE COBERTURAEN CLÍNICA SANTA MARÍA

DE SANTIAGO

(1)

PRESTACIONESTOPE MAXIMO

DE BONIFICACIONU.F. por

Beneficiario/año(2)

COBERTURA PREFERENTE (•)%

Bonificaciónsobre

valor real(o valor factura)

TOPE DEBONIFICACION

U.F.o Veces Arancel

(3)

TOPE MAXIMODE BONIFICACION

U.F. porBeneficiario/año

(4)

COBERTURA LIBRE ELECCION

PRESTADOR DERIVADO: CLÍNICA INDISA y LAS LILAS DE SANTIAGO, (Hospitalización en Habitación Individual).

75 % Sin Tope en Staff de Centro MédicoClínica Santa María e Integramédica (c)

75 % Sin Tope en Centro Médico ClínicaSanta María e Integramédica (*)

90 % SIN TOPE,Clínica Santa María de Santiago.

b) Clínica Santa María

(Hospitalización enHabitación

Individual). (**)

Plan PRO PREFERENTEPRCSM 01

5636

SINTOPE

SinCoberturaPreferente

SinCoberturaPreferente

SINTOPE

Sin Cobertura Preferente

SINTOPE

SINTOPE

SINTOPE

SIN TOPE

SIN TOPE

Plan con Cobertura Maternal

Consulta Institucional de Urgencia (a) Consulta de urgencia Libre Elección seCOPAGO MÁXIMO: 15% Sin Tope en Clínica Santa María de Santiago. bonificará de acuerdo a modalidad Libre Elección

SIN TOPE

COBERTURA DENTAL EN EL PLAN COMPLEMENTARIO:La Isapre cubre aquellas prestaciones dentales contenidas en el arancel de prestaciones de Isapre Masvida.El resto de las prestaciones dentales ofrece descuentos entre un 30% y 60% del Arancel del Colegio de Odontologos de Chile con prestadores que mantenganconvenio vigente con la Isapre Masvida. El listado de prestadores y Arancel están disponibles en las oficinas de atención de público de la Isapre.

(•) Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicación de la Cobertura Preferente.

GRUPOS COTIZANTE CARGADE EDAD HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER

0 a menos de 2 Años 1,90 1,90 1,80 1,80 2 a menos de 5 Años 0,90 0,90 0,80 0,80 5 a menos de 10 Años 0,70 0,70 0,60 0,6010 a menos de 15 Años 0,70 0,70 0,60 0,6015 a menos de 20 Años 0,70 1,20 0,60 0,7020 a menos de 25 Años 0,80 2,00 0,70 1,4025 a menos de 30 Años 0,85 2,60 0,80 1,6030 a menos de 35 Años 1,00 2,80 1,00 1,8535 a menos de 40 Años 1,05 2,80 1,00 1,8540 a menos de 45 Años 1,25 2,80 1,20 1,8545 a menos de 50 Años 1,40 2,80 1,40 1,8550 a menos de 55 Años 1,90 3,00 1,80 2,0055 a menos de 60 Años 2,40 3,30 2,20 2,2060 a menos de 65 Años 3,20 3,30 3,00 3,0065 a menos de 70 Años 4,00 4,00 4,00 4,0070 a menos de 75 Años 4,00 4,00 4,00 4,0075 a menos de 80 Años 4,00 4,00 4,00 4,0080 y más Años 4,00 4,00 4,00 4,00

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO:(Según composición del grupo familiar)

PRECIO BASE Unidades de Fomento *

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base.* La cotización de salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que se devenga la remuneración.

IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS

TOPE GENERALPOR BENEFICIARIO

3.000 U.F.Año/Contrato

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA SANTA MARÍA DE SANTIAGONOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD

1.- COBERTURAS- (*) La Cobertura preferente de Exámenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magnética,

será otorgada única y exclusivamente en Centros Médicos de Clínica Santa María e Integramédica.- (**) Cobertura Preferente: Será otorgada única y exclusivamente en Clínica Santa María de Santiago. La atención hospitalizada

sin tope, se aplicara en Pieza Individual más simple con baño privado de Clínica Santa María de Santiago. En caso de utilizaruna Habitación de Mayor Valor se bonificará según los Topes expresados en la Modalidad Libre Elección.

- (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta médica otorgada en el servicio de urgencia de la instituciónrespectiva, en este caso Clínica Santa María de Santiago, efectuada por el médico residente de turno. No contempla lasinterconsultas de especialistas o médicos de llamado que eventualmente se requieran.

- (b) Los Honorarios Médicos Quirúrgicos de la oferta preferente en Clínica Santa María de Santiago, serán sin tope, sólo conmédicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificará de acuerdoa los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.

- (c) La Cobertura Preferente de Consulta Médica Electiva y/o Especialidades será otorgada en Centros Médicos de Clínica SantaMaría e Integramédica , sólo con médicos staff del establecimiento en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En casocontrario, se bonificará de acuerdo a los topes indicados en la libre elección del plan de salud, para ese ítem.Médico Staff es el médico que tiene relación contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al ArancelMédico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligación del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del médicotratante, para tener derecho a esta cobertura preferente.

El Listado de médicos de staff estará disponible en la página web de Isapre Masvida, Clínica Santa María e Integramédica- Quimioterapia: El Tope de Bonificación para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios

Médicos, administración y preparación de la droga y Drogas Antineoplásicas.- Cobertura Internacional: La bonificación opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro

del plazo de 90 días de la emisión. El tipo de cambio que se utilice será el del día de la emisión de las respectivas boletas.- (***) Para la Bonificación de la Prestación Medicamentos, Materiales e Insumos Clínicos se considerará como “EVENTO” al

período contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y MaterialesClínicos se dará solamente a aquellos administrados durante la Hospitalización en el Centro Asistencial.

-          (****) Estas atenciones están destinadas a pacientes entre 15 y 35 años, con riesgo cardiovascular modificable con dieta, quepresenten obesidad o sobrepeso según criterios de Índice de Masa Corporal (I.M.C.) y con valores de glicemia > 110 mg/dl(Diabetes Mellitus Tipo II o Pre-Diabetes). Por el carácter integral de la atención de nutricionista, se entiende que la prestaciónincluye en su valor una evaluación al inicio, cuatro controles y una evaluación al término.

- (*****) Estas prestaciones estan destinadas a pacientes entre 12 y 17 años, que requieran algunas de las prestaciones dentales que estánincorporadas en el Arancel de Prestaciones. Sólo se otorgan en la red de prestadores habilitados por la isapre, la que está disponibleen la página web de Isapre Masvida.

Firma Representante Isapre Firma y Huella Dactilar del AfiliadoNombre: Nombre:RUT: RUT:Fecha:

PRCSM01_P3

2.- DEFINICIONES- Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama

en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismode un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria.

- Box Ambulatorio: La lsapre podrá bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilización decualquier tipo de acomodación dentro del establecimiento asistencial -cama, sillón, camilla u otro- con fines de diagnósticoo tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas.

- Cirugía Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirúrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 omenos.

3.- CONDICIONES Y CARACTERÍSTICAS DE PLAN PREFERENTE CLINICA SANTA MARÍA(A)Derivación: Los Prestadores Derivados brindarán atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los

prestadores individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios,aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la OfertaPreferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen conocasión de la Derivación a que alude el punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificará manteniendo el monto que habríacorrespondido Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivación.En todo caso, ISAPRE MASVIDA será responsable de que la atención de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por losPrestadores Derivados.

(B)En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condición de salud o cuadro clínico que involucre estado de riesgo vital oriesgo de secuela funcional grave para una persona y, por ende, requiere atención médica inmediata e impostergable, el afiliadodeberá acudir a CLÍNICA SANTA MARÍA de Santiago. En caso de no poder dirigirse al prestador señalado en la Oferta Preferente,el afiliado personalmente o por medio de un familiar, deberá dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento a IsapreMASVIDA S.A. para que tome conocimiento, oriente y gestione el caso.Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, además de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debeingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitación que indica el cuadro de beneficios de la ofertapreferente, fecha a contar de la cual tendrá acceso a esta cobertura.Si el plazo de 48 horas se cumple un día sábado, domingo o festivo, se prorrogará dicho plazo al día hábil siguiente.En todo caso, la cobertura y/o bonificación en un prestador ajeno a la oferta preferente será siempre según los topes y porcentajesexpresados en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos detraslado.

(C)Tiempos Máximos de Espera (En días corridos): Los Tiempos Máximos de Espera definidos en el Presente Plan de Saludcomenzarán a regir desde el Día Hábil siguiente a la Solicitud de Atención con los Prestadores Individualizados en este Plan.Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Máximos de Espera, el afiliado tendrá el derecho de solicitar a laIsapre su derivación a un prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con CLINICA SANTA MARÍA de Santiagodesignen según el diagnóstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud.

(D) Prestaciones Específicas que no se Otorgan en Clínica Santa María de Santiago:• Trasplante Cardíaco y Hepático • Asistencia Ventricular• Hospitalización Psiquiátrica • Radiocirugía• Instalación de estimuladores modulares • Prestaciones no codificadas por Fonasa

La Bonificación de dichas Prestaciones será según lo expresado en la Modalidad Libre Elección del Plan Complementario de Salud.

(E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de CLINICA SANTA MARÍA de Santiago podráejercer el Derecho a Traslado para el cual, es condición esencial, la autorización expresa del Médico tratante. Obtenida estaautorización, la otra parte deberá acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podrá optar por permaneceren el Prestador en el que se encuentra, en cuyo caso no podrá requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para lasatenciones realizadas a través de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derechoa Traslado se bonificarán conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Elección.

(F) Término o Modificación de los Convenios Preferentes: En caso de término o modificación de los convenios con el Prestadorpreferente NO se verá afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta lasiguiente anualidad; en cualquiera de estos casos Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantesafectados y le ofrecerá Planes Alternativos.

(G)Modificación del Plan de Salud Preferente con Clínica Santa María de Santiago: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL Nº1 de Salud, de Septiembre de 2005, ISAPRE MASVIDA ofrecerá un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamenteen cualquiera de las siguientes condiciones: (1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a estePlan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizadosen este Plan. Se presumirá que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante aotra región; (2) Incumplimiento de la obligación de derivación prevista en este plan de salud; derivación a un prestador oprestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atención efectiva y oportuna por parte del prestador derivado; (3)Si Isapre MASVIDA S.A. incurre en la falta de otorgamiento de la atención de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceñidoa los procedimientos de acceso y derivación definidos en este Plan. Dicha oferta deberá contemplar, como mínimo, un plande salud, entre los planes en comercialización, que tenga el precio que más se ajuste al monto de la cotización legal quecorresponda a la remuneración del afiliado al momento de modificarse el contrato.

(H)Término de la Existencia Legal del Prestador, Pérdida Total de su Infraestructura, Paralización Permanente de sus Actividades,Pérdida Parcial y Permanente de la Infraestructura, Sustitución de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momentodel Convenio. En cualquiera de estos casos, Isapre MASVIDA S.A. comunicará por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectadosy le ofrecerá Planes Alternativos.

4.- VALOR DE CONVERSIÓN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR- La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estén pactadas en dicha unidad, será el valor correspondiente

al último día del mes anterior al otorgamiento de la prestación.- La Cotización de Salud deberá ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al último día del mes en que

se devenga la remuneración.

5.- REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES- Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerará un valor entre 10% y 100%

de la variación que haya experimentado el IPC. el año calendario anterior al cual se está aplicando el reajuste y será aplicable30 días después de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.

Plan PRO PREFERENTEPRCSM 01