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MINISTERIODE SANIDADY CONSUMO

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Planificación Sanitaria

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Plan Nacionalde Cuidados Paliativos.Bases para su desarrollo

Precio: 400 Pts.

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ISBN 84-7670-604-9

Plan Nacionalde Cuidados Paliativos.Bases para su desarrollo

Edita y distribuye:� MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO

CENTRO DE PUBLICACIONESPaseo del Prado, 18. 24014 Madrid

ISBN: 84-7670-604-9NIPO: 351-01-039-5D. L.: M. 53.384-2001Imprime: Sociedad Anónima de Fotocomposición

Talisio, 9. 28027 Madrid

ÍNDICE

Plan Nacional de Cuidados Paliativos. Bases para su desarrollo . . . . . . . . 5

Documento sobre situaciones al final de la vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Recomendación 1418 (1999) del Consejo de Europa. Protección de losderechos humanos y la dignidad de los enfermos terminales y moribundos . 73

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PLAN NACIONAL DE CUIDADOSPALIATIVOS.

BASES PARA SU DESARROLLO

Aprobado por el Pleno del Congreso Interterritorialdel Sistema Nacional de Salud, de 18 de diciembre de 2000

1. INTRODUCCIÓN

El progreso científico hace posible curar muchas enfermedades antes in-curables o letales. Las nuevas tecnologías médicas y el desarrollo de técnicasde resucitación hacen posible prolongar la supervivencia de una persona y di-ferir el momento de la muerte. Por tanto, cada vez es mayor el número depersonas que pueden verse afectadas por el sufrimiento de una situación ter-minal en sí mismos o en sus familiares.

A pesar de los continuos avances en el tratamiento del cáncer, cada año mue-ren de esta enfermedad alrededor de 90.000 personas en todo el territorio nacio-nal, con una tasa de mortalidad de 228 por cada 100.000 habitantes (ServidorTempus, Instituto Nacional de Estadística), lo que la sitúa como una de las prin-cipales causas de muerte en España. Por otra parte, la mortalidad por cáncer hasufrido un aumento espectacular en los últimos veinte años (fig. 1), pasando de60.000 casos en 1980 a 92.328 casos en 1998, aunque parece observarse una li-gera desaceleración del crecimiento en los años finales del siglo.

El actual patrón demográfico y de morbilidad hace esperar que en los pró-ximos años, además del número de muertes por cáncer, aumente el número depacientes con enfermedades crónicas y degenerativas y el número de pacientesgeriátricos.

Las personas en situación terminal tienen necesidades específicas que inclu-yen la correcta valoración y tratamiento de su sintomatología (dolor, náuseas,constipación, disnea, etc.), el abordaje de la ansiedad, la verdadera comunica-ción con el enfermo y sobre la enfermedad y, más aún, el soporte e informaciónadecuado a la familia. Para todo ello, es necesario que el Sistema Nacional de Sa-lud tenga en cuenta estos aspectos y que se organice para poder hacer frente a es-tos nuevos retos asistenciales.

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La mejora de la atención de estos enfermos en fase avanzada y terminal, quese identifica con los cuidados paliativos, es un elemento cualitativo esencial delsistema de salud, debiéndose garantizar su adecuado desarrollo en cualquierlugar, circunstancia o situación, basándose en los principios de equidad y co-bertura de nuestra red sanitaria. Para obtener éxito en la aplicación de estoscuidados hará falta combinar dos tipos de estrategias: en primer lugar, la for-mación básica en cuidados paliativos de todos los profesionales sanitarios y, ensegundo lugar, el desarrollo de programas específicos de cuidados paliativoscon profesionales capacitados y posibilidad de intervención en todos los nive-les asistenciales.

En España existen, en marzo del año 2001, doscientos cuarenta y un dispo-sitivos asistenciales de cuidados paliativos, la mitad de ellos, domiciliarios. Sinembargo, la distribución territorial es irregular (Anexo II). Se estima que cadaaño se atienden aproximadamente 23.000 pacientes terminales distintos conestos dispositivos, de los cuales el 80% son pacientes oncológicos en fase ter-minal. Se dispone de experiencias de todo tipo, consolidadas, y con excelentesresultados medibles en efectividad. Se debe reconocer el esfuerzo de muchosprofesionales que han desarrollado servicios y programas de cuidados paliati-vos, con un gran esfuerzo personal de dedicación y de formación, así como el

PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS. BASES PARA SU DESARROLLO

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Figura 1. Evolución de la incidencia de muertes por cáncer en España

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30000

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1980 1985 1990 1996 1998

realizado por la Asociación Española Contra el Cáncer, la Sociedad Españolade Cuidados Paliativos, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comu-nitaria, los Hospitales de San Juan de Dios, y otras Organizaciones No Guber-namentales y el hecho de que cinco Comunidades Autónomas hayan diseñadoprogramas de cuidados paliativos.

Sin embargo, a pesar del creciente esfuerzo, esta desigualdad territorial y lafalta de cobertura a toda la población, constituyen un problema.

El Pleno del Senado, en su sesión celebrada el día 14 de septiembre de1999, aprobó una moción del Grupo Parlamentario Popular (publicada en elBoletín Oficial de las Cortes Generales, Senado, Serie I, número 731, de fecha13 de septiembre de 1999), instando al Gobierno a que en el marco del Conse-jo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, y desde el respeto a las com-petencias autonómicas establecidas y a las medidas puestas en marcha por lasdiferentes Comunidades Autónomas, elaborase un Plan Nacional de Cuida-dos Paliativos.

El movimiento de cuidados paliativos se inició en el Reino Unido durantelos años sesenta y setenta, como respuesta a las necesidades no satisfechas de losenfermos en situación terminal y sus familias y se expandió en el ámbito inter-nacional.

En unos momentos de racionalización de costes, mantener o expandir losprogramas requiere que los cuidados paliativos demuestren que pueden mejo-rar los resultados clínicos específicos en pacientes y familias, es decir, que seamás eficiente para ambos recibir cuidados paliativos en comparación con laatención convencional, no aumenten el coste y que la atención sea más ade-cuada. Y esta evidencia existe ya en la experiencia concreta de los distintos pro-gramas de atención que se vienen desarrollando en España desde principios delos años noventa.

La experiencia de nuestros equipos de cuidados paliativos se ha hecho evi-dente. La flexibilización de la prescripción de opioides representó un avanceespectacular en la mejora de la atención. También se observa una evoluciónhacia patrones de actuación más avanzados, dando respuesta a situacionescomplejas, e intervención más precoz.

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Los cuidados paliativos tienen un lugar propio en el sistema sanitario y pro-curan una atención integral a las personas, orientándose hacia los objetivos delenfermo, a la familia, al trabajo interdisciplinar, al cuidado de los cuidadores, ala concepción integral del sistema, al voluntariado, y a muchos otros aspectos,de carácter cualitativo, nada despreciables en momentos de cambio. Se debeborrar la expresión «ya no se puede hacer nada», se aportan respuestas a situa-ciones que se daban por perdidas, y al final, puede compararse cómo muerenestos pacientes y cómo podían haberlo hecho.

Aunque existen especialidades más susceptibles de abordar este tipo deatención (tales como oncología, radioterapia, medicina interna, hematología,cirugía y urgencias), hay que concienciar y establecer puentes con todos losservicios hospitalarios y con la atención primaria. El arma fundamental va a serla formación. Se han realizado esfuerzos importantes en este campo, aunquesin una planificación global, siendo necesario definir mejor los estándares yprofundizar en la formación avanzada. También hay referentes claros y conso-lidados de investigación, actualmente en fase de expansión.

Otro factor clave es el cambio radical en la demanda social, que ha identifi-cado el desarrollo de los cuidados paliativos como un elemento cualitativoesencial del sistema de salud.

Implantar unidades o equipos de cuidados paliativos requiere medidas for-mativas y cambios organizativos, pero mejora notablemente la satisfacción depacientes y familiares con un coste mínimo.

Su implantación debe ser priorizada y planificada por la AdministraciónSanitaria no sólo para mejorar la calidad de la atención para pacientes en situa-ción terminal, sino también para mejorar la eficiencia global y el uso apropia-do de recursos en el sistema público, en la búsqueda de la equidad, facilitandoque el acceso a estos nuevos cuidados sea semejante sin distinción de territorio,recursos económicos o información, adaptándose a las distintas necesidadesdel paciente y de la familia. En cualquier caso, parece evidente que a nivel na-cional debe establecerse una política de cuidados paliativos, y no una planifica-ción detallada de los mismos. Por ello, este documento establece en sus aparta-dos las bases y prioridades de la atención a pacientes en situación terminal y enlos anexos se comentan algunos temas relacionados con la planificación y orga-nización de recursos.


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2. CONCEPTOS

Cuidados paliativos: asistencia total, activa y continuada de los pacientes ysus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa médica noes la curación. La meta fundamental es dar calidad de vida al paciente y su fa-milia sin intentar alargar la supervivencia. Debe cubrir las necesidades físicas,psicológicas, espirituales y sociales del paciente y sus familiares. Si es necesarioel apoyo debe incluir el proceso de duelo (5 mayo 1991. Subcomité Europeode Cuidados Paliativos de la CEE).

Situación de Enfermedad terminal: Aquella en la que existe una enferme-dad avanzada, incurable, progresiva, sin posibilidades razonables de respuestaal tratamiento específico, que provoca problemas como la presencia de sínto-mas multifactoriales, intensos y cambiantes con la existencia de un gran im-pacto emocional en enfermos, familiares y equipos, con un pronóstico de vidageneralmente inferior a los seis meses, que genera una gran demanda de aten-ción, y en la que el objetivo fundamental consiste en la promoción del conforty la calidad de vida del enfermo y de la familia, basada en el control de sínto-mas, el soporte emocional y la comunicación.

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3. PRINCIPIOS GENERALES DEL PLAN

1. Garantizar a los pacientes en fase terminal los cuidados paliativos,como un derecho legal del individuo, en cualquier lugar, circunstanciao situación, a través de las diferentes estructuras de la red sanitaria, deforma que reciban la asistencia sanitaria, el apoyo psicológico y la ayu-da social que precisen sin distinción de tipo de enfermedad ni ámbitode atención.

2. Asegurar la respuesta consensuada y coordinada entre los distintos ser-vicios y niveles asistenciales, eliminando las diferencias existentes y ga-rantizando la continuidad de este tipo de cuidados. Ello debe poderconllevar cambios en la organización que permitan el trabajo interdis-ciplinar y una adaptación flexible a los requerimientos cambiantes delos enfermos.

3. Facilitar la coordinación de los servicios sanitarios y sociales dentro deun programa de atención integrado y personalizado para cada paciente.

4. Orientar la atención al domicilio del paciente como lugar más idóneopara seguir su evolución, control, apoyo y tratamiento.

5. Formar adecuadamente, en los distintos niveles que se establezcan, alpersonal sanitario y social para la atención de este tipo de pacientes,tanto a nivel hospitalario como domiciliario, así como a las familias.

6. Implantar y desarrollar estándares de calidad para la atención.

7. Asegurar que, a menos que el paciente elija otra cosa, reciba adecuadotratamiento del dolor, incluso si este tratamiento tiene como efecto se-cundario el acortamiento de la vida y que no es tratado contra su vo-

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luntad ni influido o presionado; así como que se le proporcione infor-mación completa y verdadera, respetando su derecho a no ser informa-do; y garantizando, en todo caso, su derecho a la autonomía y suparticipación como protagonista y no como sujeto pasivo en la toma dedecisiones de su proceso asistencial.

8. Asegurar que los cuidados paliativos estén firmemente establecidos enla conciencia pública como elemento fundamental que contribuye a lacalidad de vida de los pacientes en situación terminal


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4. OBJETIVOS

El fin del Plan Nacional de Cuidados Paliativos consiste en garantizar elderecho legal e individual de los enfermos en situación terminal a la asistencia,en cualquier lugar, circunstancia o situación.

El objetivo general del Plan es mejorar la calidad de vida de enfermos en si-tuación terminal y sus familias, de manera racional, planificada y eficiente, ga-rantizando los cuidados paliativos según los principios rectores del SistemaNacional de Salud:

� Ofreciendo una cobertura que responda a las necesidades, con financia-ción preferentemente pública.

� Impulsando la coordinación de los niveles asistenciales y de los recursosdisponibles, aprovechando todos los existentes.

� Asegurando la equidad, sin distinciones de tipo de enfermedad ni ámbi-to de atención.

� Proporcionando calidad, efectividad, y eficiencia en el uso de los re-cursos.

� Consiguiendo la satisfacción de pacientes, familias y profesionales.

Los objetivos específicos son:

� Facilitar un modelo de trabajo que permita el abordaje interdisciplinarde las necesidades del paciente.

� Facilitar la coordinación con otros sectores implicados, dentro de unprograma de atención integrado y personalizado para cada paciente.

� Orientar la atención al domicilio del paciente como lugar más idóneopara seguir su evolución, control, apoyo y tratamiento en esta fase final.

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� Asegurar el desarrollo e implementación de estándares para la atenciónadecuada.

� Impulsar la formación de los profesionales implicados, así como de lasfamilias o cuidadores.


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5. TIPO DE PACIENTES.CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Todos los pacientes con una enfermedad terminal son susceptibles deser atendidos con criterios de cuidados paliativos. La responsabilidad de suatención reside en el conjunto de la red convencional de atención sanitaria.Sin embargo, determinadas situaciones, por su complejidad, requerirán deservicios específicos de cuidados paliativos, en el domicilio o en el hospital.Éste es el caso de muchos de los pacientes con cáncer avanzado. La inter-vención de los equipos específicos debe basarse en principios de efectividady eficiencia, y debe reservarse para la atención de enfermos y situaciones decomplejidad, promoviendo la capacidad de resolución de los recursos con-vencionales (mediante la formación, la interconsulta y la atención compar-tida).

I. Definición de los pacientes con necesidades de atención paliativa

Personas con una enfermedad terminal y sus familias, en los que predomi-nan las necesidades relacionadas con la calidad de vida (síntomas físicos, emo-cionales, impacto social, espiritual), con pronóstico de vida limitado, a causade cáncer, sida, enfermedades crónicas evolutivas, síndromes geriátricos de de-terioro u otras patologías.

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II. Criterios de intervención de los equipos específicos

En relación al paciente:

— Dificultad en el control sintomático (por ejemplo: disnea, hemoptisis,estado confusional, dolor neuropático o mixto de mal pronóstico, obs-trucción intestinal, etc.).

— Escasa respuesta a terapéutica convencional (por ejemplo, a la morfinaoral, antieméticos orales) y que requiere tratamiento más complejo (porejemplo, rotación de opioides o antieméticos 5HT).

— Necesidad de tratamientos complejos (tecnología o complejidad psico-social).

— Dificultades de adaptación emocional.

En relación a las familias:

— Dificultades prácticas, emocionales, de cuidados o de adaptación a la si-tuación.

— Riesgo de duelo patológico.— Claudicación del cuidador informal.


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6. BASES DE LA ATENCIÓN EN CUIDADOSPALIATIVOS

� Atención integral e individualizada, cubriendo los aspectos físicos, psi-cológicos, sociales y espirituales.

� Importancia del soporte emocional y la comunicación

� El enfermo y su familia son la unidad a tratar.

� Respeto y protección de la dignidad y del principio de autonomía del pa-ciente en situación terminal.

� Actitud activa y positiva en la realización de los cuidados, superando el«no hay nada más que hacer».

� Mejora en el conocimiento, evaluación y tratamiento de los síntomasque aparecen en esta fase de la enfermedad.

� Importancia del soporte emocional y la comunicación.

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7. TIPOS DE MEDIDAS

La estructura sanitaria debe adaptarse para dar una respuesta adecuada a laatención al paciente en situación terminal. Básicamente no consiste en au-mentar los recursos, pero sí, fundamentalmente, adecuarlos.

No obstante, lo más efectivo es la combinación de medidas, sincrónicas y si-nérgicas: combinar la implantación de recursos específicos con medidas deadaptación de los recursos convencionales, o bien, asociar la formación de pro-fesionales de atención primaria con la implantación de equipos específicos desoporte domiciliario. Deben tomarse medidas simultáneas en todos los ámbi-tos (hospitales, centros sociosanitarios, equipos de atención primaria, comuni-dad), promoviendo una concepción integral y sectorizada. En cada caso, de-ben distinguirse las medidas iniciales recomendables de las posteriores.

Ha de tenerse en cuenta que las medidas que tienen impacto a corto (im-plantación de un equipo), medio (formación inicial equipo) o largo plazo (for-mación básica pregrado), pueden combinarse sin confundirse. De entre los as-pectos de estructura a considerar, el más relevante es el de la formación ycapacitación de los profesionales específicos.

En todos los casos, la mejor accesibilidad a los opioides, la formación, laevaluación de resultados, y la implantación y desarrollo de los estándares sonmedidas asociadas imprescindibles.

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A. Mejora de los recursos convencionales (atención primaria, hospitales,centros residenciales)

Tienen como objetivo general la mejora de la atención en todos los ámbitosde atención, de cobertura universal.

A.1. Medidas comunes a todos los ámbitos:

1. Formación de nivel básico o intermedio2. Mejora de las actitudes3. Mejora del trabajo interdisciplinar4. Coordinación sectorizada de recursos5. Atención específica a aspectos emocionales y sociales6. Implantación de protocolos de actuación: Dolor, agonía, síntomas,

claudicación familiar, etc.7. Documentación específica8. Ética clínica9. Evaluación de necesidades y monitorización de resultados

Estas medidas deberán combinarse con otras específicas dirigidas a aten-ción primaria, hospitales y centros residenciales

A.2. Equipos de atención primaria:

1. Promoción activa de la atención domiciliaria2. Cambios de la organización que mejoren la accesibilidad (atención

continuada)3. Atención específica al duelo familiar4. Referentes con formación intermedia en todos los equipos, que actúen

como soporte (consultores)5. Coordinación entre niveles asistenciales


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A.3. Servicios Especiales de Urgencias (061, 112):

1. Formación a nivel básico2. Mejora de las actitudes3. Coordinación con los demás niveles y dispositivos asistenciales

A.4. Hospitales

Servicios-diana: oncología, medicina interna, geriatría, cirugía general, ur-gencias

1. Cambios de la organización del trabajo cotidiano dirigidos a mejorar elconfort del paciente y de sus familiares (habitación individual en ago-nía, cuidados de enfermería específicos, flexibilización de horarios, die-tas, etc.)

2. Promoción activa de la presencia y cuidados de la familia, sin restric-ciones horarias

3. Tendencia a ubicación en zonas más tranquilas, con personal más ca-pacitado y voluntario

4. Tiempos y espacios para la información y comunicación5. Coordinación con otros niveles y dispositivos asistenciales

A.5. Centros residenciales

1. Cambios en la organización que permitan adaptarse a situaciones dedeterioro

2. Ubicaciones preferentes de enfermos en situación de agonía3. Coordinación con equipos de soporte

B. Recursos específicos

Se definen como aquellos equipos multidisciplinares con formación y de-dicación específicas, y un volumen de nuevos enfermos anuales que garanticenexperiencia y referencia.

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� Hay varios tipos de recursos específicos: equipos de apoyo (hospital,domicilio, sistema integral), unidades (camas), y/o centros específicosmonográficos.

� Las actividades pueden ser: Atención a enfermos hospitalizados, aten-ción ambulatoria, hospital de día, atención domiciliaria, atención telefó-nica especializada

� Podemos considerar aspectos de estructura, proceso (actividades) y re-sultados como los elementos para definir a los recursos específicos

B.1. Equipos de soporte o apoyo

1. Están formados por varios profesionales que cuentan con formaciónespecífica y que desarrollan su trabajo en equipo. Pueden ser equiposbásicos si la composición es mínima (médicos y enfermeras) o comple-tos si están formados por más profesionales como psicólogos, trabaja-dores sociales u otros.

2. Las funciones de un equipo de apoyo son: atención directa de enfermosy familias, soporte y consulta a otros equipos, formación, coordinaciónde recursos

3. El ámbito de actuación de un equipo de soporte puede ser hospitalario,domiciliario, o indistintamente en ambos, en el marco de un sistemaintegral, independientemente de su dependencia administrativa.

4. La formación avanzada específica es fundamental para desarrollar su labor

B.2. Unidades específicas de cuidados paliativos

1. Deben ser atendidas por un equipo completo2. La estructura física debe permitir el confort de enfermos, la presencia

permanente de la familia, y el trabajo interdisciplinar3. Pueden estar ubicadas en hospitales, en centros sociosanitarios o de

media estancia, o en recursos de carácter residencial.4. La dimensión, estancia media y otros indicadores pueden ser variables,

en función del tipo de enfermos (agónicos, complejos, crónicos) y sucomplejidad.

5. Formación avanzada específica


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8. CARACTERÍSTICAS DEL MODELODE ATENCIÓN

1. Integral: cubre todas las necesidades del paciente, incluyendo los as-pectos sanitarios, psicológicos, sociales y espirituales.

2. Integrado en la red asistencial del sistema sanitario.3. Sectorizado por áreas sanitarias.4. Coordinado entre los niveles y servicios de atención especializada (hos-

pitales de agudos y hospitales de media y larga estancia) y de atenciónprimaria (equipos y modelo tradicional y unidades de apoyo domicilia-rio), y entre estos dos niveles entre sí.

5. Abierto a la coordinación con los recursos sociales (servicios sociales,voluntariado y ONGs).

6. Formado por equipos interdisciplinares y multiprofesionales.

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9. FORMACIÓN E INVESTIGACIÓN

La formación en cuidados paliativos es una prioridad para todo el sistemade atención (social y sanitario) que está implicado en estos cuidados al final dela vida. Se reconocen tres diferentes niveles: básico, intermedio, avanzado, quetendrán objetivos, métodos y prioridades distintas. En la formación deberánimplicarse las Universidades, Sociedades Científicas y Administraciones paraconseguir un uso más eficiente de los recursos y garantías de implantación.

1. FORMACIÓN

A. Nivel básico

Con un objetivo de impregnación, dirigida fundamentalmente a las actitu-des y conocimientos generales, debe ser universal —preferentemente en pre-grado—, para todos los profesionales de la salud. Con objeto de alcanzar unacobertura elevada en los profesionales que ya han realizado su formación depregrado, debe extenderse hacia los planes de formación continuada.

Hay varios métodos con experiencia en España, incluyendo un curso bási-co interdisciplinar, cursos a distancia, y cursos adaptados a situaciones concre-tas. Debería incluirse como materia en el curriculum de pregrado.

B. Nivel intermedio

Dedicado a habilitar para la resolución de problemas comunes, dirigida aprofesionales que atienden un número elevado de enfermos en situación ter-minal (Oncología, Geriatría, Medicina Interna, Atención Primaria, etc.).

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Los métodos pueden ser cursos avanzados asociados a estancias en servicioso recursos específicos en cuidados paliativos.

C. Nivel avanzado

Habilita para responder a situaciones complejas de atención y está orienta-da, preferentemente, a profesionales que tendrán dedicación específica.

A la formación avanzada se accede después de una formación sólida en cadaprofesión. Las vías convencionales son las estancias superiores a tres meses enservicios competentes, que cuenten con una amplia experiencia, prestigio pro-fesional, práctica clínica basada en las pruebas científicas y acreditación docen-te, unidas a la participación en programas docentes avanzados.

2. INVESTIGACIÓN

Si es importante la formación, también es muy importante la investiga-ción, que permita desarrollar acciones basadas en los resultados, conocer la uti-lidad de los recursos y programas puestos en funcionamiento y trabajar de lamanera más adecuada posible, para satisfacción de los enfermos, sus familias yde los profesionales que trabajan con ellos.

Por ser los cuidados paliativos un campo de conocimiento de reciente defi-nición, una parte importante de la investigación irá orientada a demostrar lacalidad, eficacia y eficiencia de los recursos diseñados.

Se prestará atención a la realización de estudios multicéntricos y se debealentar la constitución de grupos cooperativos. Estas medidas son indispensa-bles para responder a muchas de las cuestiones que los cuidados paliativos tie-nen planteadas, no sólo en lo referente al tratamiento del dolor o al control deotros síntomas, sino también a los demás aspectos de la enfermedad terminal.


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10. EVALUACIÓN DEL PLAN

Este Plan, como cualquier otro, debe ser evaluado periódicamente. Por lotanto, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud evaluará supuesta en marcha y funcionamiento. Los cuidados paliativos añaden y poten-cian valores a los sistemas de salud, pero ello no les exime de ser evaluados me-diante indicadores, tanto de estructura como de proceso y resultados, inclu-yendo entre éstos la satisfacción de enfermos y familias.

A continuación se relacionan una serie de posibles indicadores orientativosen diferentes ámbitos: estructura, procesos y resultados. Algunos de ellos sondifíciles de medir, otros son indicadores groseros, pero posibilitan compara-ciones internacionales al ser los más utilizados.

Indicadores de estructura

� Existencia de un programa de cuidados paliativos en la Comunidad Au-tónoma

� N.º de recursos específicos de cuidados paliativos en funcionamiento� N.º de actividades de formación pregraduada: porcentaje de facultades y

escuelas universitarias con esta formación incluida en el curriculum depregrado

� N.º de actividades de formación de postgrado de nivel básico� N.º de actividades de formación de postgrado de nivel intermedio� N.º de actividades de formación de postgrado de nivel avanzado� % médicos y enfermeras de Atención Primaria y servicios de hospitala-

rios-diana con formación específica sobre el total de personal sanitario

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Indicadores de proceso

� Cobertura poblacional de enfermos atendidos por recursos convencio-nales y específicos de cuidados paliativos

� N.º de visitas/paciente en situación terminal realizadas por los recursosconvencionales y específicos

� % servicios convencionales que cumplen los estándares básicos� % equipos de Atención Primaria con cumplimiento de atención domi-

ciliaria programada a enfermos en situación terminal� N.º recetas estupefacientes/profesional/año� % cumplimiento de protocolos y escalones terapéuticos� Consumo de opiodes potentes (analgésicos del tercer escalón de la

OMS) (DDD o Kg/millón habitantes/año)� Calidad de los informes de derivación desde atención primaria a aten-

ción especializada� Número de pacientes con informe de alta hospitalaria en el que conste:

tipo de cáncer, complicaciones, nivel de información y recomendacionesterapéuticas

Indicadores de resultados

� distribución de la mortalidad total y por tipo de proceso oncológico se-gún el lugar de fallecimiento

� % pacientes con síntomas controlados en el último mes de vida� Estancia media de los enfermos en unidades específicas en el último mes

de vida� % de pacientes en programa que acuden a urgencias hospitalarias� grado de satisfacción de los usuarios (paciente-familia) con la atención

de los recursos específicos� grado de satisfacción de los profesionales que trabajan en el área de ac-

tuación o referencia de un recurso específico (equipo o unidad).

Otros Indicadores de recursos específicos

� Unidad de Cuidados Paliativos— N.º de ingresos/año— N.º de altas. Distribución por motivo de alta.— N.º de estancias.


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— N.º de exitus. % de mortalidad.— Distribución de los ingresos por grupos de patologías y por servicios

de procedencia.

� Equipos de Consulta— N.º de interconsultas.— N.º de consultas de seguimiento.— Actividades de formación impartidas.— N.º de protocolos o guías de práctica clínica elaboradas.

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ANEXOS

ANEXO I. Oficio del Senado comunicando la aprobación de unaMoción sobre la elaboración de un Plan Nacional de Cuidados Paliativos

El Pleno del Senado, en su sesión celebrada el día 14 de septiembre de 1999,ha aprobado la moción número 194, del Grupo Parlamentario Popular en el Se-nado (publicada en el Boletín Oficial de las Cortes Generales, Senado, Serie I, nú-mero 731, de fecha 13 de septiembre de 1999), con el siguiente texto:

«El Senado insta al Gobierno a que en el marco del Consejo Interterritorialdel Sistema Nacional de Salud, y desde el respeto a las competencias estableci-das y a las medidas puestas en marcha por las diferentes Comunidades Autó-nomas, elabore un Plan Nacional de Cuidados Paliativos sustentado sobre lossiguientes principios:

� Garantizar a los pacientes en fase terminal los cuidados paliativos encualquier lugar, circunstancias o situación, dentro de las diferentes es-tructuras de la red sanitaria, de forma que éstos reciban la asistencia sani-taria, el apoyo psicológico y la ayuda social que precisen sin distinción detipo de enfermedad ni ámbito de atención.

� Asegurar la respuesta consensuada entre los distintos niveles asistenciales—asistencia primaria y especializada—, eliminando las diferencias exis-tentes y garantizando la continuidad de este tipo de cuidados. Ello debepoder conllevar cambios en la organización que permitan el trabajo in-terdisciplinar y una adaptación flexible a los requerimientos cambiantesde los enfermos.

� Facilitar la coordinación de los servicios sanitarios y sociales dentro deun programa de atención integrado y personalizado para cada paciente

� Orientar la atención al domicilio del paciente como lugar más idóneopara seguir su evolución, control, apoyo y tratamiento en esta fase final

� Formar adecuadamente, en los distintos niveles que se establezcan, alpersonal sanitario y social para la atención de este tipo de pacientes, tan-to a nivel hospitalario como domiciliario, así como a sus familias».

Con mi más alta consideración.

Palacio del Senado, a 15 de septiembre de 1999

Esperanza Aguirre Gil de Biedma. Presidenta del Senado

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PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS. BASES PARA SU DESARROLLOA

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SEV

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NC

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MIC

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RIA

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SEV

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IA.

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RA

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UIP

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POR

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IA.

INSA

LUD

ÁR

EA

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3

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POY

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38

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CA

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CA

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NC

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CA

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ND

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UC

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TE

NC

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MIC

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CC

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SALU

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ITA

LU

NIV

ER

SIT

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AR

QU

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CIL

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UC

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UIP

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ESO

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AT

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CC

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HO

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DA

DR

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LC

IUD

AD

RE

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CIU

DA

DR

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LU

NID

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DE

APO

YO

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SC

UID

AD

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PALI

AT

IVO

SC

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PLE

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ITA

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EC

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AD

RE

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CIU

DA

DR

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LA

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ESA

NJU

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EC

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NC

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39


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CC

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ITA

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SU

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HO

SPIT

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POR

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N

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CIÓ

ND

OM

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IAR

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EC

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SPIT

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DE

LEÓ

NLE

ÓN

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NU

NID

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DO

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TIV

OS

HO

SPIT

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MO

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ESA

NIS

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ÓN

LEO

NU

NID

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DE

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TIV

OS

HO

SPIT

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SAN

JUA

ND

ED

IOS

(O.H

.S.J

.D.)

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NLE

ÓN

UC

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NC

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MIC

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CC

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IER

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ITA

LM

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EZ

AN

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SALA

MA

NC

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LAM

AN

CA

UC

PA

TE

NC

IÓN

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MIC

ILIA

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CC

INSA

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HO

SPIT

AL

UN

IVE

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DU

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DU

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EC

CIN

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ITA

LU

NIV

ER

SIT

AR

IOD

EV

ALL

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OLI

DV

ALL

AD

OLI

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ALL

AD

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DU

NID

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DE

APO

YO

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SC

UID

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OS

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AT

IVO

SH

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ITA

LU

NIV

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SIT

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IOD

EV

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DV

ALL

AD

OLI

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ALL

AD

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DU

CP

AT

EN

CIÓ

ND

OM

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IAR

IAA

EC

CIN

SALU

DH

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ITA

LU

NIV

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SIT

AR

IOR

IOH

OR

TE

GA

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LLA

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VA

LLA

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IDA

DD

EA

POY

OA

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SPA

LIA

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OS

HO

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BA

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BA

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EC

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OS

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IVO

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ITA

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LÍN

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AR

CE

LON

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AR

CE

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FISS

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HO

SPIT

AL

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LASA

NT

AC

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UI

SAN

TPA

UB

AR

CE

LON

AB

AR

CE

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FISS

DE

CU

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DO

SPA

LIA

TIV

OS

HO

SPIT

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EB

RO

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AR

CE

LON

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AR

CE

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DE

CU

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SPA

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TIV

OS

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RE

GE

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TR

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AD

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ITA

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BA

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ELO

NA

BA

RC

ELO

NA

UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SC

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BA

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NE

TA

BA

RC

ELO

NA

BA

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ELO

NA

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DD

EC

UID

AD

OS

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AT

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SH

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ITA

LE

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NG

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CB

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LIA

TIV

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NIC

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ESI

DE

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IAL

GE

RIÀ

TR

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BA

RC

ELO

NA

BA

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ELO

NA

UN

IDA

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EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SC

EN

TR

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EB

AR

CE

LON

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DE

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DO

SPA

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HO

SPIT

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DE

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SPE

RA

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AR

CE

LON

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AR

CE

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DE

SSA

NT

MA

RT

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AR

CE

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AR

CE

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APA

DE

SD

RE

TA

DE

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IXA

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EB

AR

CE

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AR

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NT

S-M

ON

TJÜ

IC

Rec

urso

sde

cuid

ados

palia

tivo

sen

Esp

aña.

Mar

zo20

01(c

onti

nuac

ión)


40

PR

OV

INC

IAP

OB

LAC

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DE

NO

MIN

AC

IÓN

CE

NT

RO

BA

RC

ELO

NA

BA

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ELO

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PAD

ES

NO

UB

AR

RIS

BA

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ELO

NA

BA

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ELO

NA

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ES

ESQ

UE

RR

AE

IXA

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EB

AR

CE

LON

AB

AR

CE

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APA

DE

SC

IUT

AT

VE

LLA

BA

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ELO

NA

BA

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ELO

NA

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ES

HO

RT

AG

UIN

AR

DÓ

BA

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ELO

NA

BA

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ELO

NA

PAD

ES

SAN

TA

ND

RE

UB

AR

CE

LON

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AR

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APA

DE

SG

RÀ

CIA

BA

RC

ELO

NA

BA

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NA

PAD

ES

LES

CO

RT

SB

AR

CE

LON

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AR

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APA

DE

SSA

RR

IÀ-S

AN

TG

ER

VA

SIB

AR

CE

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ER

GA

PAD

ES

BE

RG

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AR

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AC

ALD

ES

DE

MO

NT

BU

IU

NID

AD

DE

CU

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DO

SPA

LIA

TIV

OS

RE

SID

ÈN

CIA

SAN

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NA

BA

RC

ELO

NA

CA

LDE

SD

EM

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TB

UI

PAD

ES

CA

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SD

EM

ON

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UI

BA

RC

ELO

NA

CA

LELL

APA

DE

SH

OSP

ITA

LSA

NT

JAU

ME

BA

RC

ELO

NA

CA

STE

LLD

EFE

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DE

SC

AST

ELL

DE

FELS

BA

RC

ELO

NA

CO

RN

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ÀD

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OB

RE

.PA

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SC

OR

NE

LLÀ

DE

LLO

BR

EG

AT

BA

RC

ELO

NA

EL

PRA

T/S

AN

TB

OI

PAD

ES

EL

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AN

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DE

LLO

BR

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AT

BA

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ELO

NA

ESP

LUG

UE

SU

FISS

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

HO

SPIT

AL

SAN

TJO

AN

DE

DÉ

UB

AR

CE

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AG

RA

NO

LLE

RS

UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

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IVO

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ITA

LG

EN

ER

AL

BA

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ELO

NA

GR

AN

OLL

ER

SPA

DE

SG

RA

NO

LLE

RS

BA

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ELO

NA

L’H

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ITA

LET

UFI

SSD

EC

UID

AD

OS

PALI

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SH

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ITA

LD

UR

AN

IR

EY

NA

LSB

AR

CE

LON

AL’

HO

SPIT

ALE

TU

NID

AD

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

HO

SPIT

AL

DU

RA

NI

RE

YN

ALS

BA

RC

ELO

NA

L’H

OSP

ITA

LET

PAD

ES

L’H

OSP

ITA

LET

DE

LLO

BR

EG

AT

BA

RC

ELO

NA

IGU

ALA

DA

UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SFU

ND

AC

IÓSO

CIO

SAN

ITÀ

RIA

D’I

GU

ALA

DA

BA

RC

ELO

NA

IGU

ALA

DA

PAD

ES

IGU

ALA

DA

BA

RC

ELO

NA

MA

NLL

EU

PAD

ES

MA

NLL

EU

BA

RC

ELO

NA

MA

NR

ESA

UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SFU

ND

AC

IÓSO

CIO

SAN

ITÀ

RIA

DE

MA

NR

ESA

BA

RC

ELO

NA

MA

NR

ESA

PAD

ES

MA

NR

ESA

BA

RC

ELO

NA

MA

TA

RÓ

UFI

SSD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SH

OSP

ITA

LSA

NT

JAU

ME

ISA

NT

AM

AG

DA

LEN

AB

AR

CE

LON

AM

AT

AR

ÓU

NID

AD

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

HO

SPIT

AL

SAN

TJA

UM

EI

SAN

TA

MA

GD

ALE

NA

BA

RC

ELO

NA

MA

TA

RÓ

PAD

ES

MA

TA

RÓ

BA

RC

ELO

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MA

TA

RÓ

PAD

ES

RE

SID

.CA

BA

NE

LLE

SB

AR

CE

LON

AM

OLL

ET

PAD

ES

MO

LLE

TB

AR

CE

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APU

IGC

ER

DÀ

PAD

ES

PUIG

CE

RD

ÀB

AR

CE

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ASA

BA

DE

LLU

NID

AD

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

RE

SID

E.A

LBA

DA

BA

RC

ELO

NA

SAB

AD

ELL

PAD

ES

SAB

AD

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IB

AR

CE

LON

ASA

BA

DE

LLPA

DE

SSA

BA

DE

LLII

BA

RC

ELO

NA

SAN

TA

DR

IÀ-B

AD

ALO

NA

PAD

ES

SAN

TA

DR

IÀ-B

AD

ALO

NA

BA

RC

ELO

NA

SAN

TFE

LIU

/MA

RT

OR

ELL

PAD

ES

SAN

TFE

LIU

DE

LLO

BR

EG

AT

/MA

RT

OR

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BA

RC

ELO

NA

SAN

TPE

RE

DE

RIB

ES

UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SH

OSP

ITA

LD

ESA

NT

CA

MIL

BA

RC

ELO

NA

SAN

TA

CO

LOM

APA

DE

SSA

NT

AC

OLO

MA

DE

GR

AM

EN

ET

Rec

urso

sde

cuid

ados

palia

tivo

sen

Esp

aña.

Mar

zo20

01(c

onti

nuac

ión)

41


PR

OV

INC

IAP

OB

LAC

IÓN

DE

NO

MIN

AC

IÓN

CE

NT

RO

BA

RC

ELO

NA

SOLS

ON

APA

DE

SSO

LSO

NA

BA

RC

ELO

NA

TE

RR

ASS

AU

NID

AD

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

HO

SPIT

AL

SAN

TLL

ÀT

ZE

RB

AR

CE

LON

AT

ER

RA

SSA

PAD

ES

TE

RR

ASS

AM

ÚT

UA

BA

RC

ELO

NA

TE

RR

ASS

APA

DE

SH

OSP

ITA

LSA

NT

LLÀ

TZ

ER

BA

RC

ELO

NA

VIC

UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SH

OSP

ITA

LSA

NT

AC

RE

UB

AR

CE

LON

AV

ICPA

DE

SV

ICB

AR

CE

LON

AV

ILA

FRA

NC

APE

NE

DÉ

SU

NID

AD

DE

CU

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DO

SPA

LIA

TIV

OS

HO

SPIT

AL

CO

MA

RC

AL

DE

L’A

LTPE

NE

DÈ

SB

AR

CE

LON

AV

ILA

FRA

NC

APE

NE

DÉ

SPA

DE

SV

ILA

FRA

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AD

EL

PEN

ED

ÈS

BA

RC

ELO

NA

VIL

AN

OV

AIL

AG

ELT

RÚ

UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SH

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ITA

LSA

NT

AN

TO

NI

AB

AT

BA

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ELO

NA

VIL

AN

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AIL

AG

ELT

RÚ

PAD

ES

VIL

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AI

LAG

ELT

RÚ

GIR

ON

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IRO

NA

UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SH

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ITA

LD

ESA

NT

AC

AT

ER

INA

GIR

ON

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IRO

NA

UFI

SSD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SH

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ITA

LD

ESA

NT

AC

AT

ER

INA

GIR

ON

AG

IRO

NA

PAD

ES

HO

SPIT

AL

DE

SAN

TA

CA

TE

RIN

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IRO

NA

GIR

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AU

NID

AD

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

CE

NT

RE

SOC

IOSA

NIT

AR

IM

UT

UA

MG

IRO

NA

GIR

ON

AB

LAN

ES

UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SH

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ITA

LSA

NT

JAU

ME

DE

BLA

NE

SG

IRO

NA

PALA

MÓ

SPA

DE

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LAM

ÓS

PAD

ES

PALA

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IRO

NA

OLO

TPA

DE

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SO

LOT

LLE

IDA

SEG

RIÀ

-PLA

-GA

RR

IGU

ESPA

DE

SSE

GR

IÀ-P

LAD

’UR

GE

LL-G

AR

RIG

UE

SLL

EID

AB

ALA

GU

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UN

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DD

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UID

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OS

PALI

AT

IVO

SC

EN

TR

OSO

CIO

SAN

ITA

RI

DE

BA

LAG

UE

RLL

EID

ALL

EID

AU

FISS

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

HO

SPIT

AL

AR

NA

UD

EV

ILA

NO

VA

LLE

IDA

LLE

IDA

UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SH

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ITA

LD

ELA

CR

EU

RO

JALL

EID

ALL

EID

AU

NID

AD

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

HO

SPIT

AL

AR

NA

UD

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ILA

NO

VA

LLE

IDA

UR

GE

LL-S

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AR

RA

-N

OG

UE

RA

PAD

ES

UR

GE

LL-S

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AR

RA

-NO

GU

ER

A

LLE

IDA

LLE

IDA

PAD

ES

LLE

IDA

CIU

TA

TT

AR

RA

GO

NA

RE

US

UFI

SSD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SH

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ITA

LU

NIV

ER

SIT

AR

IOSA

NT

JOA

ND

ER

EU

ST

AR

RA

GO

NA

RE

US

UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SH

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ITA

LU

NIV

ER

SIT

AR

IOSA

NT

JOA

ND

ER

EU

ST

AR

RA

GO

NA

RE

US

PAD

ES

RE

US

TA

RR

AG

ON

AT

AR

RA

GO

NA

UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

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IVO

SH

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ITA

LM

AR

ED

ED

ÉU

DE

LASA

LUT

TA

RR

AG

ON

AT

AR

RA

GO

NA

UFI

SSD

EC

UID

AD

OS

PALI

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IVO

SH

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ITA

LJO

AN

XX

III

TA

RR

AG

ON

AT

AR

RA

GO

NA

PAD

ES

GE

STIÓ

IPR

EST

AC

IÓD

ESE

RV

EIS

DE

SALU

TT

AR

RA

GO

NA

TA

RR

AG

ON

APA

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EST

IÓI

PRE

STA

CIÓ

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S.D

ESA

LUT

TA

RR

AG

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OR

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NID

AD

DE

CU

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DO

SPA

LIA

TIV

OS

HO

SPIT

AL

SAN

TA

CR

EU

TA

RR

AG

ON

AT

OR

TO

SAPA

DE

ST

OR

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SAI

TO

RT

OSA

IT

AR

RA

GO

NA

TE

RR

AA

LTA

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ES

TO

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IIT

OR

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SAII

TA

RR

AG

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AV

ALL

SU

NID

AD

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

GE

STIÓ

PIU

SH

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ITA

LD

EV

ALL

S

Rec

urso

sde

cuid

ados

palia

tivo

sen

Esp

aña.

Mar

zo20

01(c

onti

nuac

ión)


42

PR

OV

INC

IAP

OB

LAC

IÓN

DE

NO

MIN

AC

IÓN

CE

NT

RO

EX

TR

EM

AD

UR

A

BA

DA

JOZ

BA

DA

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EQ

UIP

OD

ESO

POR

TE

DE

AT

EN

CIÓ

ND

OM

ICIL

IAR

IA.

INSA

LUD

G.A

.P.B

AD

AJO

Z

CÁ

CE

RE

SC

ÁC

ER

ES

UC

PA

TE

NC

IÓN

DO

MIC

ILIA

RIA

AE

CC

.IN

SALU

DC

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PLE

JOH

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ITA

LAR

IOSA

NPE

DR

OD

EA

LCÁ

NT

AR

AC

ÁC

ER

ES

CÁ

CE

RE

SU

NID

AD

DE

APO

YO

ALO

SC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SC

OM

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JOH

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ITA

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IOSA

NPE

DR

OD

EA

LCÁ

NT

AR

A

CO

MU

NID

AD

DE

MA

DR

ID

MA

DR

IDC

ER

CE

DIL

LAU

NID

AD

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

HO

SPIT

AL

DE

LAFU

EN

FRÍA

MA

DR

IDM

AD

RID

EQ

UIP

OD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SE

ND

OM

ICIL

IOA

EC

C-I

NSA

LUD

HO

SPIT

AL

UN

IVE

RSI

TA

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LAPR

INC

ESA

MA

DR

IDM

AD

RID

UN

IDA

DD

EA

POY

OA

LOS

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

HO

SPIT

AL

UN

IVE

RSI

TA

RIO

DE

LAPR

INC

ESA

MA

DR

IDM

AD

RID

EQ

UIP

OD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SE

ND

OM

ICIL

IOA

EC

C-I

NSA

LUD

(I)

HO

SPIT

AL

LAPA

Z

MA

DR

IDM

AD

RID

EQ

UIP

OD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SE

ND

OM

ICIL

IOA

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CIN

SALU

D(I

I)H

OSP

ITA

LLA

PAZ

MA

DR

IDM

AD

RID

EQ

UIP

OD

ESO

POR

TE

DE

AT

EN

CIÓ

ND

OM

ICIL

IAR

IAÁ

RE

A4

G.A

.P.M

AD

RID

ÁR

EA

4

MA

DR

IDG

UA

DA

RR

AM

AU

NID

AD

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

HO

SPIT

AL

GU

AD

AR

RA

MA

MA

DR

IDM

AD

RID

EQ

UIP

OD

ESO

POR

TE

DE

AT

EN

CIÓ

ND

OM

ICIL

IAR

IAÁ

RE

A1

G.A

.P.M

AD

RID

ÁR

EA

1

MA

DR

IDM

AD

RID

EQ

UIP

OD

ESO

POR

TE

DE

AT

EN

CIÓ

ND

OM

ICIL

IAR

IAÁ

RE

A2

G.A

.P.M

AD

RID

ÁR

EA

2

MA

DR

IDM

AD

RID

EQ

UIP

OD

ESO

POR

TE

DE

AT

EN

CIÓ

ND

OM

ICIL

IAR

IAÁ

RE

A5

G.A

.P.M

AD

RID

ÁR

EA

5

MA

DR

IDM

AD

RID

HO

SPIT

ALI

ZA

CIÓ

NA

DO

MIC

ILIO

.MED

ICIN

AIN

TER

NA

HO

SPIT

AL

CLÍ

NIC

OU

.SA

NC

AR

LOS

MA

DR

IDM

AD

RID

UN

UD

AD

DE

HO

SPIT

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ZA

CIÓ

NA

DO

MIC

ILIO

FUN

DA

CIÓ

NJI

MÉ

NE

ZD

ÍAZ

MA

DR

IDM

AD

RID

EQ

UIP

OD

ESO

POR

TE

DE

AT

EN

CIO

ND

OM

ICIL

IAR

IAÁ

RE

A7

G.A

.P.M

AD

RID

ÁR

EA

7

MA

DR

IDM

ÓST

OLE

SE

QU

IPO

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

EN

DO

MIC

ILIO

AE

CC

-IN

SALU

DH

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ITA

LM

ÓST

OLE

S.A

MB

ULA

TO

RIO

CO

RO

NE

LD

EPA

LMA

MA

DR

IDV

ILLA

DE

LPR

AD

OU

NID

AD

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

HO

SPIT

ALA

RIA

HO

SPIT

AL

VIR

GE

ND

ELA

POV

ED

AM

AD

RID

MA

DR

IDU

NID

AD

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

FUN

DA

CIÓ

NIN

STIT

UT

OSA

NJO

SÉM

AD

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MA

DR

IDE

QU

IPO

DE

SOPO

RT

ED

EA

TE

NC

IÓN

DO

MIC

ILIA

RIA

ÁR

EA

11G

.A.P

.MA

DR

IDÁ

RE

A11

MA

DR

IDM

AD

RID

PRO

GC

OO

RD

INA

DO

AT

EN

CIÓ

ND

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ICIL

IAR

IAPA

CIE

NT

ET

ER

MIN

AL

HO

SPIT

AL

DO

CE

DE

OC

TU

BR

E

MA

DR

IDM

AD

RID

UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SH

OSP

ITA

LSA

NR

AFA

EL

Rec

urso

sde

cuid

ados

palia

tivo

sen

Esp

aña.

Mar

zo20

01(c

onti

nuac

ión)

43


PR

OV

INC

IAP

OB

LAC

IÓN

DE

NO

MIN

AC

IÓN

CE

NT

RO

MA

DR

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AD

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UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SC

LIN

ICA

SEA

R,S

.AM

AD

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MA

DR

IDU

NID

AD

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

AT

EN

CIÓ

ND

OM

ICIL

IAR

IAA

EC

CM

AD

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MA

DR

IDM

AD

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UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SA

DO

MIC

ILIO

ASI

STE

NC

IAY

GE

STIÓ

NSA

NIT

AR

IAS.

L.M

AD

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MA

DR

IDPR

OG

RA

MA

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

CLÍ

NIC

ASA

LVIA

MA

DR

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AD

RID

UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SH

OSP

ITA

LG

.U.G

RE

GO

RIO

MA

RA

ÑÓ

NM

AD

RID

MA

DR

IDU

NID

AD

DE

CU

IDA

DO

SPA

LIA

TIV

OS

PED

IÁT

RIC

OS

HO

SPIT

AL

G.U

.GR

EG

OR

IOM

AR

AÑ

ÓN

CO

MU

NID

AD

DE

VA

LEN

CIA

ALI

CA

NT

EA

LIC

AN

TE

UN

IDA

DD

EH

OSP

ITA

LIZ

AC

IÓN

AD

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ICIL

IOH

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ITA

LG

EN

ER

AL

DE

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CA

NT

EA

LIC

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DE

NIA

UN

IDA

DD

EH

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ITA

LIZ

AC

IÓN

AD

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IOH

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ITA

LM

AR

INA

ALT

A.D

EN

IA

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CA

NT

EA

LCO

YU

NID

AD

DE

HO

SPIT

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ZA

CIÓ

NA

DO

MIC

ILIO

HO

SPIT

AL

VIR

GE

ND

ELO

SLI

RIO

SA

LIC

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TE

ELD

AU

NID

AD

DE

HO

SPIT

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NA

DO

MIC

ILIO

HO

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AL

CO

MA

RC

AL

DE

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AA

LIC

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ELC

HE

UN

IDA

DD

EH

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ITA

LIZ

AC

IÓN

AD

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ICIL

IOH

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ITA

LG

EN

ER

AL

DE

ELC

HE

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CA

NT

EO

RIH

UE

LAU

NID

AD

DE

HO

SPIT

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ZA

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NA

DO

MIC

ILIO

HO

SPIT

AL

CO

MA

RC

AL

DE

OR

IHU

ELA

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CA

NT

EE

LCH

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QU

IPO

DE

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RT

ED

OM

ICIL

IAR

IOA

EC

CH

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ITA

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EN

ER

AL

UN

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RSI

TA

RIO

DE

ELC

HE

VA

LEN

CIA

SER

RA

UN

IDA

DD

EC

UID

AD

OS

PALI

AT

IVO

SH

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ITA

LD

OC

TO

RM

OLI

NE

RV

ALE

NC

IAV

ALE

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NID

AD

DE

CU

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DO

SPA

LIA

TIV

OS

HO

SPIT

AL

MA

LVA

-RO

SAV

ALE

NC

IAV

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AD

DE

CU

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LIA

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OS-

EQ

UIP

OD

ESO

POR

TE

INST

ITU

TO

VA

LEN

CIA

NO

DE

ON

CO

LOG

IA

VA

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CIA

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CIA

UN

IDA

DD

EH

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ITA

LIZ

AC

IÓN

AD

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ICIL

IOH

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ITA

LC

LIN

ICO

DE

VA

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CIA

VA

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CIA

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CIA

UN

IDA

DD

EH

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ITA

LIZ

AC

IÓN

AD

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ICIL

IOH

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ITA

LG

EN

ER

AL

DE

VA

LEN

CIA

VA

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CIA

VA

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CIA

UN

IDA

DD

EH

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LIZ

AC

IÓN

AD

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IOH

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LD

OC

TO

RPE

SET

VA

LEN

CIA

VA

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UN

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DD

EH

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ITA

LIZ

AC

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AD

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IOH

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ITA

LLA

FEV

ALE

NC

IAV

ALE

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IAU

NID

AD

DE

HO

SPIT

ALI

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CIÓ

NA

DO

MIC

ILIO

HO

SPIT

AL

AR

NA

UD

EV

ILA

NO

VA

VA

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CIA

XA

TIV

AU

NID

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DE

HO

SPIT

ALI

ZA

CIÓ

NA

DO

MIC

ILIO

HO

SPIT

AL

LLU

ISA

LCA

NY

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