Plan de cuidadosDurante su estancia en nuestra unidad, la paciente ha presentado los siguientes diagnsticos enfermeros:NANDA 0045. RIESGO DE CADAS R/Cuso de silla de ruedas, disminucin de fuerza de las extremidades inferiores y deterioro de la movilidad fsica. NOC 1909. CONDUCTA DE SEGURIDAD: PREVENCIN DE CADASo Indicador de resultados: 190901 Uso correcto de dispositivos de ayuda (Likert inicial 25/3/2009 de 3 y Likert evaluada 13/04/2009 de 4).o Indicador de resultados: 190919 Uso de medios de traslado seguros (Likert inicial de 2 y Likert evaluada de 4).o Indicador de resultados: 190920 Compensacin de las limitaciones fsicas (Likert inicial de 3 y Likert evaluada de 4). NOC 1902 CONTROL DE RIESGOo Indicador de resultados: 190201 Reconoce el riesgo (la familia) (Likert inicial de 2 y Likert evaluada de 3).o Indicador de resultados: 190204 Desarrolla estrategias de control de riesgo efectivas (familia) (Likert inicial de 3 y Likert evaluada de 4).o Indicador de resultados: 190210 Participa en la identificacin sistemtica de los riesgos identificados (la familia) (Likert inicial de 3 y Likert evaluada de 4). NIC 6490 PREVENCIN DE CADAS. Actividades:o Identificar dficit cognitivos o fsicos de la paciente que puedan aumentar la posibilidad de cadas en un ambiente dado.o Mantener los dispositivos de ayuda en buen estado de uso.o Bloquear las ruedas de la silla, cama u otros dispositivos en la transferencia de la paciente.o Utilizar la tcnica adecuada para colocar y levantar a la paciente de la silla de ruedas, cama, bao, etc.o Disponer de silla de altura adecuada, con respaldo y apoyabrazos para un traslado ms sencillo.o Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las cadas y cmo disminuir dichos riesgos.NANDA 00046 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTNEA, R/Chumedad, medicamentos, alteracin del estado nutricional, dficit inmunolgico y alteracin de la circulacin y M/P alteracin de la superficie de la piel.- NOC 1105 INTEGRIDAD TISULARo Indicador de resultados: 110101 Temperatura tisular ERE (Likert inicial de 3 y Likert evaluada de 3).o Indicador de resultados: 110104 Hidratacin ERE (Likert inicial de 4 y Likert evaluada de 4).o Indicador de resultados: 110110 Ausencia de lesin tisular (Likert inicial de 2 y Likert evaluada de 3).o Indicador de resultados: 110113 Piel intacta (Likert inicial de 2 y Likert evaluada de 3). NIC 3590 VIGILANCIA DE LA PIEL. Actividades:o Inspeccionar el estado del sitio de insercin del catter venoso, s lo cree conveniente.o Observar s hay signos de inflamacin alrededor del catter.o Observar s hay infecciones.o Instruir a la cuidadora/s acerca de signos y sntomas de prdida de la integridad de la piel. NIC 3540 PREVENCIN DE LCERAS POR DECBITO. Actividades:o Utilizar una herramienta de valoracin de riesgo establecida (escala de Braden, escala de Norton) s lo considera oportuno.o Registrar el estado de la piel.o Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.o Aplicar barreras de proteccin (para eliminar el exceso de humedad, s procede).o Vigilar la fuente de presin y friccin.o Asegurar una nutricin adecuada.o Ensear a la familia/cuidador a vigilar s hay signos de rotura de la piel.Problema de colaboracin: Riesgo de infeccin, al ser una paciente portador de catter venoso central. NOC 1105 INTEGRIDAD DEL ACCESO DE DILISISo Indicador de resultados: 110502 Coloracin cutnea local (Likert inicial de 2 y Likert evaluada de 3).o Indicador de resultados: 110503 Ausencia de supuracin local (Likert inicial de 3 y Likert evaluada de 4).o Indicador de resultados: 110504 Temperatura corporal (Likert inicial de 3 y Likert evaluada de 4). NIC 3440 CUIDADOS EN EL SITIO DE INCISIN. Actividades:o Instruir a la familia acerca de cmo cuidar la zona de insercin del catter en caso de bao o ducha y asegurar que siempre estn los apsitos limpios y secos.o Instruir a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cundo se debe informar de ello a los profesionales.o Observar signos y sntomas de infeccin sistmica localizada. NIC 6540 CONTROL DE INFECCIONES. Actividades:o Asegurar una tcnica de cuidados de la herida adecuada.o Fomentar la ingesta nutricional adecuada.o Administrar terapia antibitica, s procede.o Instruir a la familia acerca de los signos y sntomas de infeccin y cuando debe informarse de ello al profesional.o Ensear a la familia a evitar infecciones (en relacin a la paciente). NIC 2380 MANEJO DE LA MEDICACIN. Actividades:o Determinar los frmacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripcin mdica y/o el protocolo.o Comprobar la capacidad de la familia para automedicar a la paciente, s procede.o Observar los efectos teraputicos de la medicacin.o Revisar peridicamente con la familia los tipos y dosis de medicamentos tomados.o Desarrollar estrategias con la cuidadora/s para potenciar e! cumplimiento del rgimen de medicacin prescrita.A la vista de este caso clnico podemos observar que aunque la paciente haya sido valorada de forma integral, este tipo de pacientes presentan patologas asociadas, lo que provoca muchas variaciones en el proceso salud-enfermedad, lo cul nos hace estar continuamente en alerta por si se hacen necesarios nuevos planes de cuidados.Otro aspecto de vital importancia es la necesidad de fomentar la comunicacin interniveles, ya que esta paciente slo acude a nuestra unidad tres das a la semana, y el desarrollo del plan de cuidados se puede llevar a cabo de forma conjunta entre el enfermero comunitario y el hospitalario, lo que se traducir con toda probabilidad en garanta de xito. Adems otro aspecto a destacar y de vital importancia, es el desarrollo y puesta en marcha de protocolos de cadas y de riesgo UPP, para as evitar o prevenir efectos indeseados en estos pacientes con especial fragilidad y aportar a estos pacientes un entorno seguro.se golpe; cuando la trajimos ella se quejaba de dolor y se agarraba la pierna izquierda, el mdico la vio y le pusieron el yeso, desde entonces solo se queja de dolor; como no se puede mover por el yeso yo la lavo y le cambio el paal en la cama; hace nueve aos que es diabtica y ella tiene su dieta para diabtico.Datos Objetivos: Constantes Vitales: temperatura: 36C. Pulso: 67 latidos por minuto. Respiracin: 17 respiraciones por minuto. Tensin arterial: 110/90 mmHg. A laValoracinFsica: De acuerdo a lospatrones funcionalesdesalud(Maryorie Gordon):II: Patrn Nutricional-Metablico:DiagnsticodeRiesgo: Se observapacienteen cama con frula de yeso antirrotatoria que le limita la movilidad en MII.Diagnstico Colaborativo:Se observa paciente en cama con movilidad limitada en la pierna izquierda por tener una frula de yeso antirrotatoria.II: Patrn de Actividad y Ejercicio:Diagnstico Real: Se observa paciente en condiciones higinicas inadecuadas.Laboratorios realizados:qumica y hematologa: WBC 15.3 NE% 86.0 LY% 9.2 MO% 3.8 EO% 0.8 BA% 0.2 NRBC 0.0 NE# 13.1 LY1.4 MO# 0.6 EO# 0.1 BA#0.0 NRBC# 0.0 RBC 5.01 HGB 12.5 HCT 40.6 MCV 81.1 MCH 25.0 MCHC 30.8 RDW 15.3 PLT 356 MPV 8.2 Serologa VDRL No reactivo HIV No reactivo.Tratamiento Actual:Hp 2000 cc sol. 0,9% a 35 gts x minuto. E/V OMEPRAZOL 40mg OD E/V PROFENID 1 amp c/8 hrssos dolor E/V CLEXANE 40 mg OD S/C NOVALCINA 1 amp c/6 hrs sos fiebre E/V IRTOPAM 1 amp c/6 hrs sos vmitos E/V TRAMAL 50 mg S/C + 50 mg E/V diluidos en 100cc sol. 0,9% c/12 hrs sos dolor intenso ESQUEMA MOVIL DE INSULINA segn glicemia capilar S/C C/4 hrs: glicemia capilar 150-200 dosis 2uds. Glicemia capilar 201-250 dosis 4 uds. Glicemia capilar 251-300 dosis 6 uds. Glicemia capilar 301-350 dosis 8 uds. Glicemia capilar 351-400 dosis 10 uds. Glicemia capilar mayor o igual a 400 llamar al residente.PATRONES FUNCIONALES ALTERADOS Y DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:Una vez realizada la valoracin deenfermera, se formularon una serie de diagnsticos prioritarios siendo a vez real, de alto riesgo y colaborativo, de acuerdo a los Patrones Funcionales de Maryorie Gordon:Patrn Alterado: Nutricional-MetablicoRiesgo:Diagnstico de Enfermera:Alto riesgo para prdida de integridad de la piel relacionado a inmovilidad prolongada en cama secundario a presencia de frula de yeso antirrotatoria.Colaborativo:Diagnstico de Enfermera:Necrosis avascular.Patrn Alterado: Actividad y Ejercicio.Real:Diagnstico de Enfermera:Dficit deautocuidado: higiene y vestido relacionado con inmovilidad por presencia de frula de yeso antirrotatoria en miembro inferior izquierdo (MII) secundario afractura.Cuadro 1: Acciones de enfermera ejecutadas en la alteracin del patrn de Nutricional-MetablicoDiagnstico de Enfermera:Alto riesgo para prdida de integridad de la piel relacionado a inmovilidad prolongada en cama secundario a presencia de frula de yeso antirrotatoria.Acciones de enfermera.Establecer relacin teraputica enfermera familiar paciente.Realizar masajes a la paciente en los puntos de presin durante la higiene y confort.Recordar la importancia de los masajes en los puntos de presin.Realizar con los masajes generalizados a la paciente diariamente.Realizarle a la paciente ejercicios de movilidad durante 30 minutos diariamente.Recordar la importancia de los masajes a la paciente y familiar.Mantener la piel seca de la paciente en todo momento.Colocar crema en todo el cuerpo a la paciente despus del bao.Diagnstico de Enfermera:Necrosis avascular.Acciones de enfermera.Realizarle a la paciente masajes generalizados diariamente.Realizarle a la paciente ejercicios de movilidad durante 30 minutos diariamente.Informarle al familiar la importancia de los masajes que realizan a la paciente.Informarle al familiar que debe de continuar con los masajes a la paciente en casa.Cuadro 2: Acciones de enfermera ejecutadas en la alteracin del patrn de Actividad y EjercicioDiagnstico de Enfermera:Dficit de autocuidado: higiene y vestidorelacionado con inmovilidad por presencia de frula de yeso antirrotatoria en miembro inferior izquierdo (MII) secundario a fractura.Acciones de enfermera.Establecer relacin teraputica enfermera familiar paciente durante 5 minutos.Explicarle al familiar durante 5 minutos que mantenerse en buenas condiciones higinicas ayuda a una buena autoestima.Realizarle higiene y confort a diario a la paciente.ANLISIS Y DISCUSIN DE LOS RESULTADOS.De acuerdo alProceso de Enfermeraaplicado a la paciente, se logr recuperar el estado fsico y psicolgico de la paciente en un 70% durante su seguimiento realizado enfocndonos en laindependenciade la paciente durante la fractura presente en la paciente; mientras que Moli, G P. (2009), aporta lo siguiente en cuanto a la discusin y anlisis de resultados de su caso Dependencia: para un paciente de edad avanzada, sentirse independiente es de suma importancia, y as lo reflejan nuestros resultados, lospacientesque perciben tener una mejorcalidadde vida, son los ms independientes antes de la fractura y al ao de la misma, resultados similares se describen en otros trabajos y hacen hincapi, en la importancia de motivar a los pacientes que eran ms independientes, ya que ellos son los que ms tienen probabilidad de conseguir el nivel de dependencia previo con el tratamiento adecuado.Calidad de vida: en cuanto a la evolucin de la calidad de vida desde el ingreso, hemos visto que la fractura decaderaproduce un deterioro significativo de la misma, sobre todo en los primeros meses del