places ii 2012
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PLACE´S
2012
PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS
Instrucción 113/2008.
El Plan de Cuidados de
Enfermería es una
herramienta metodológica
para guiar y estandarizar
los cuidados
PLACES•
• 1.Atención Básica a Paciente Hospitalizado • 2. Alteraciones Respiratorias del Neonato • 3. Asma Bronquial • 4. Detección Temprana de Ca. Ma. • 5. Cirugía Ambulatoria • 6. Dengue Clásico en Niños • 7. Dengue Clásico en Adultos • 8. Dengue Clásico Hemorrágico • 9. Diabetes Mellitus • 10. Hipertermia • 11. Histerectomía • 12. Incontinencia Urinaria • 13. Influenza • 14. Leucemia • 15.- Mastectomía • 16. Perioperatorio • 17. Preeclamsia • 18. Prevención de Caídas • 19. Prevención de UPP en el Adulto Mayor • 20. Prevención de Dengue • 21. Polifarmacia • 22. Quimioterapia • 23. Salud Reproductiva ILE • 24. Traqueotomía • 25. Manejo de Úlceras por Presión •
• El resultado sugerido de acuerdo a la etiqueta diagnosticas.
• Se busca en el interior del libro por abecedario, resultados sugeridos
• Seleccionar indicadores.
• Dar la calificación Diana.
• Hasta obtener calificación real o verdadera.
• transcribir
PLAN DE CUIDADOS
• Intervenciones sugeridas de acuerdo a la etiqueta diagnostica (factor relacionado).
• Buscar en el interior del libro por abecedario.
• Seleccionar la intervención donde vienen todas las actividades.
• Seleccionar las actividades.
• Transcribir.
NANDA
DOMINIO
CLASE
ETIQUETAS DIAGNOSTICAS
TRANSCRIBIR
NOC NIC
METODOLOGIA
1. Agrupar respuestas humanas en dominios y clases de Taxonomía NANDA.
2. Seleccionar la etiqueta diagnostica
3. Construir el diagnostico de enfermería según la NANDA.
4. Localizar por etiqueta diagnostica el resultado según la NOC.
5. Determinar la escala de medición que será utilizada para medir el logro del resultado.
6. Establecer la puntuación Diana, la cual indicará el alcance del logro del resultado.
7. Localizar por etiqueta diagnostica las intervenciones de enfermería necesarias para el logro del resultado
8. Determinar las actividades específicas de la intervención propuesta.
DOMINIOS Y CLASES
HIPERTERMIA
La hipertermia es la elevación de la temperatura corporal por encima del rango normal. (1)
Gracias a la Hipertermia se puede aumentar la temperatura interna de los tejidos en varios grados,con todas las ventajas que ello significa. También el aumento de la actividad circulatoria tieneconsecuencias fisiológicas, pues esta hiperemia determina una elevación del funcionalismo de todoslos órganos que se hallen dependientes de ella. Se activan los cambios nutritivos, al comprobarse quelas vibraciones moleculares en los tejidos sometidos a estas condiciones producen un aumento de lasfunciones de asimilación y desasimilación.En consecuencia, se incrementan las oxidaciones al favorecer el aumento interno detemperatura y la aceleración de la velocidad de la reacción química. (2)
NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
(2) http://www.efisioterapia.net/hipertermia/05accion_fisiologica.php Consultada el 6 de marzo de 2011.
Dominio: 11 Seguridad / protección
Clase: 6 Termorregulación
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA(NANDA)
Etiqueta (problema) (P) Hipertermia
Factores relacionados (causas) Aumento de la tasa metabólica, proceso infeccioso (especificar), deshidratación, efecto secundario de medicamentos, traumatismo, efectos anestésicos, etc.
Características definitorias (signos y síntomas) Piel enrojecida, aumento de la temperatura por encima del límite normal, calor al tacto, taquicardia, taquipnea, convulsiones.
RESULTADO
(NOC)INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN
PUNTUACIÓN
DIANA
Termorregulación
Severidad de la
infección
Signos vitales
1 Frecuencia
2 respiratoria
3 Frecuencia cardiaca.
4 Irritabilidad.
5 Contractura muscular.
6 Dolor muscular.
7 Cefalea
1 Inestabilidad de la
temperatura.
2 Malestar general.
3 Aumento de
leucocitos.
4 Fiebre.
1 Temperatura corporal.
2 Presión arterial
sistólica /diastólica.
3 Frecuencia cardiaca.
1. Gravemente
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
1. Desviación grave del
rango normal.
2. Desviación
sustancial del rango
normal.
3. Desviación
moderada del rango
normal.
4. Desviación leve del
rango normal.
5. Sin desviación del
rango normal.
Cada indicador
tendrá una
puntuación
correspondiente a
la valoración
inicial, basada en
la escala de
medición que sirve
para evaluar el
resultado
esperado.
El objeto de las
intervenciones es
mantener la
puntuación e
idealmente
aumentarla.
Ambos puntajes
solo pueden ser
determinados en
la atención
individualizada a
la persona,
familia o
comunidad
expresada en los
registros clínicos
de enfermería.
INTERVENCIONES (NIC):
TRATAMIENTO DE LA FIEBRE
ACTIVIDADES•Monitorizar todos los signos vitales tan frecuente
como sea posible.
• Comprobar los valores de recuento de leucocitos.
•Administración de medicamentos antipiréticos y
para la causa de la fiebre.
•Realizar baño tibio de esponja, sí procede.
• Favorecer la ingesta de líquidos y sí procede
intravenosos.
•Aplicar bolsa de hielo en ingle y axilas, sí procede,
tomando las medidas preventivas de protección a la
bolsa.
• Vigilar la presencia de signos y síntomas de
convulsiones.
•Monitorizar la presencia de arritmias cardiacas.
• Control de ingresos y egresos de líquidos o
pérdida de los mismos.
• Monitorizar la presencia de anormalidad en los
electrolitos.
•Monitorizar la presencia de desequilibrio acido–
base.
• Vigilar signos y/o síntomas de descenso o pérdida
de la conciencia.
• Evitar hipotermias inducidas por el tratamiento.
• Realizar anotaciones correspondientes en los
registros clínicos y notas de enfermería, como lo
marca la NOM-168-SSA1-1998 y la norma técnica
Institucional
INTERVENCIONES (NIC):
APLICACIÓN DE CALOR O FRÍO)
ACTIVIDADES
•Revisar prescripción médica.
•Explicar al paciente el procedimiento de
aplicación de calor o frío como parte del
tratamiento para disminuir la fiebre.
•Elegir el método más conveniente entre:
bolsas de plástico herméticas con
hielo derretido, paquetes de gel congelado,
sobres de hielo químico,
inmersión en hielo, paños o toallas frías, etc.
•Verificar la funcionalidad y buen estado de
los materiales y equipos a utilizar.
• Vigilar la integridad de la piel e identificar
cualquier alteración.
•Determinar el tiempo de aplicación en
función de la respuesta humana del paciente.
•Explorar la respuesta humana en forma
verbal, conductual o biológica.
• Evaluar constantemente el estado general, la
seguridad del paciente y la comodidad del
mismo durante el tratamiento.
• Comunicar al paciente que durante la
aplicación del frío puede haber
entumecimiento por algunos segundos.
•Comunicar al profesional médico la
respuesta humana del paciente.
•Realizar anotaciones correspondientes en
los registros clínicos y notas de enfermería,
como lo marca la NOM-168-SSA1-1998 y la
norma técnica Institucional
•Monitorizar la temperatura corporal y color de piel.•Monitorizar periódicamente la presión sanguínea, temperatura, frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca. •Monitorizar el llenado capilar. •Mantener un dispositivo de control continuo de temperatura corporal. •Observar la presencia de signos y síntomas de hipotermia. •Monitorizar la presencia y calidad del pulso, ritmo y frecuencia cardiaca. •Observar constantemente el color, temperatura y humedad de la piel.• Observar la presencia de cianosis central o periférica. •Identificar causas posibles de cambios en los signos vitales
INTERVENCIONES (NIC) Monitorización de signos vitales
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:
1. Clasificación de Resultados de Enfermería NOC. Sue Moorhead, PhD, RN. Cuarta Edición. 2009.
2. Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC. Gloria M. Bulechek. Quinta Edición. 2009.
3. NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008
4. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. T. Heather Herdman, PhD, RN. Elsevier. España 2009 – 2011.
5. Kozier B. Fundamentos de enfermería Vol. 1. 5ª ed. México Distrito Federal: MC Graw Hill Interamericana; 1999
I Mantenimiento de la salud
Caract. De vivienda________________
Animales domésticos_________
Alteraciones físicas o mentales_______
Automedicación__________ tratamiento
médico__________ toxicomanías_______
II Nutricional /metabólico
Peso__________ talla__________
Glicemia _____temperatura_______
Piel ______ Cabello ____________
dentadura _______Lengua ______
Edema______________
III Eliminación
Orina _____________
Defecación ___________________
_____________________________
Distención Abdominal___________
Incontinencia______________
Retención Urinaria_________
IV Actividad ejercicio
Pulso___________
Presión arterial __________
Frecuencia respiratoria______
Tolerancia al ejercicio_______
Frecuencia de ejercicio______
V Reposo Sueño
Horas de sueño __________
Bostezo ________________
Cansancio ______________
Ojeras _________________
Insomnio ______________
Sonambulismo__________
VI Cognitivo/ Perceptual
Dolor_________________
Orientación (T,P,E)_________
Memoria ________________
Concentración____________
Vista __________________
Audición _______________
Gusto _________________
Equilibrio ______________
VII Autoimagen
Edo de animo _____________
Temblor _________________
Apatía___________________
Ansiedad ________________
Violencia ______ Culpa ________
Dependencia _____________
VIII Rol/ Relaciones
Tristeza _______________
Llanto ________________
Aislamiento ____________
Lenguaje Incoherente _______
Dificultad en comunicarse ______
IX Sexualidad
Embarazo ______ Fecha de DOC_____
Flujo vaginal ________
Examen de próstata _______
Frecuencia de relaciones sexuales en la
semana ______
X Afrontamiento / estrés
Inquietud ___________
Rigidez muscular ________
Autocompasión __________
Conducta manipuladora _____
Conducta autodestructiva____
Postura rígida ________
XI Valores/ creencias
Religión _________________
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Resultado NOC (Objetivo) Intervenciones (NIC)
Problema:
Factor relacionado:
Signos y síntomas :
Actividad Actividades:
Intervenciones : Intervenciones:Actividades : Actividades :
SERVICIOS DE SALUD DE NAYARITDIRECCIÓN ESTATAL DE ENFERMERÍAPLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Jurisdicción__________________________ Coordinación____________________________ Localidad______________________Nombre del Usuario_____________________________________________________________ Edad___________ Genero_________ Número de Expediente_______________ Fecha__________
Nombre completo y firma de la enfermera _________________________________
Etiqueta Diagnostica Intervenciones fecha fecha Fecha Etiqueta Diagnostica Intervenciones fecha fecha Fecha
Ansiedad Aumentar el afrontamiento Patrón de alimentación ineficaz del
lactante
Asesoramiento en la lactancia
Potenciación de la seguridad Cuidados del lactante
Deterioro de integridad
cutánea
Cuidados de la piel Patrones sexuales inefectivos Asesoramiento sexual
Protección contra infecciones Enseñanza sexo seguro
Diarrea Manejo de líquidos/ electrolitos Procesos familiares disfuncionales:
alcoholismo
Terapia de grupo
Manejo de la diarrea Terapia familiar
Dolor Manejo de dolor Nausea Manejo de las nauseas
Admón. de medicamentos Manejo de medicación
Déficit de volumen de líquidos Manejo de líquidos Riesgo de intoxicación Manejo ambiental
Monitorización de electrólitos Educación sanitaria
Deterioro de la memoria Entrenamiento de la memoria Riesgo de suicidio Prevención del suicidio
Facilitar el duelo
Manejo ambiental: seguridad Riesgo de desequilibrio electrolítico Manejo de líquidos y
electrólitos
Desequilibrio nutricional por
defecto
Asesoramiento nutricional Monitorización de acido base
Ayuda para ganar peso Riesgo de traumatismo Enseñanza: seguridad niño
pequeño
Desequilibrio nutricional por
exceso
Ayuda para disminuir el peso Vigilancia
Fomento del ejercicio Riesgo de violencia dirigida a otros Ayuda para el control del
enfado
Disfunción sexual Asesoramiento sexual Manejo ambiental:
Prevención de la violencia
Disminución de la ansiedad Síndrome
Post- traumático
Aumentar el afrontamiento
Estreñimiento Manejo de líquidos Terapia de relajación simple
Manejo del estreñimiento Temor Aumentar el afrontamiento
Deterioro de mucosa oral Restablecer salud bucal Potenciación de la seguridad
Fomentar salud bucal Trastorno del patrón del sueño Manejo del sueño
Hipertermia Regulación de temperatura Manejo ambiental: confort
Tratamiento de la fiebre Trastorno de precepción sensorial:
auditiva
Mejorar comunicación déficit
auditivo
Hipotermia Regulación de temperatura Vigilancia: seguridad
Monitoreo de signos vitales Trastorno de precepción sensorial:
visual
Mejorar la comunicación déficit
visual
Incontinencia urinaria
funcional
Entrenamiento del habito urinario Prevención de caídas
Cuidados de incontinencia urinaria Trastorno de procesos de
pensamiento
Manejo de la demencia
Incumplimiento del
tratamiento
Enseñanza: procedimiento /tratamiento Manejo ambiental: seguridad
Asesoramiento Nombre y firma de la enfermera