Universidad Nacional Autnoma de Mxico Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

Elabor: Alarcn Romero Mariana Grupo: 2805 Asignatura: Obstetricia II Docente: Lic. Angelo Vergara Snchez. Mxico, D.F., a 9 de febrero de 2012.

Definicin Condicin obsttrica en la que la placenta est localizada muy cerca o en el segmento uterino inferior y cubre parcial o totalmente el orificio del cuello uterino, generando sangrado o labor de parto durante los ltimos meses del embarazo. Ocurre entre 2 y 3 trimestre y en la ltima parte del 1. Causa hemorragia antes del parto, impide la salida del feto a travs del canal de parto.

Epidemiologa Afeccin relativamente frecuente (0.4-0.5%) una por cada 200-250 partos. Casos que han resultado sintomticos, al considerar aquellos diagnosticados tras el parto sin hemorragias, la frecuencia es mayor.

Etiologa y factores de riesgo Edad materna > 35 aos. Multiparidad. Embarazos mltiples. Cesrea previa. Tabaquismo y consumo de cocana. Antecedente de miomectoma. Tumores ubicados en FU. Abortos. Legrados uterinos. Raza negra. Vascularizacin anormal del endometrio. Cicatrizacin o atrofia por traumatismo previo. Ciruga o infeccin. Se desconoce la causa.

Clasificacina) Tipo I, lateral o baja: Invade segmento inferior de tero, el borde inferior no llega al orificio cervical. b) Tipo II, marginales o perifricas: La placenta toca, pero no rebasa la parte superior del cuello del tero. c) Tipo III o parcial: La placenta obstruye parcialmente la parte superior del cuello del tero. d) Tipo IV o completa: La placenta cubre completamente la parte superior del cuello del tero.

Fisiopatologa Insercin de placenta en el segmento ms bajo del tero. Una porcin de la misma se desgarra causando sangrado abundante. Insercin placentaria interrumpida a medida que la porcin inferior del tero se adelgaza en preparacin para el inicio del TP Incremento de sangrado a nivel de sitio de implantacin placentaria las posteriores contracciones uterinas no son suficientes para detener el sangrado por no comprimir los vasos rotos. Liberacin de trombina desde el sitio del sangrado promueve mayores contracciones uterinas.

La placenta previa es de forma irregular, espesor reducido y tamao grande. Cotiledones atrofiados, degeneracin de vellosidades, focos hemorrgicos e injertos en sus zonas ms bajas. Membranas alteradas, ms espesas y rugosas. Insercin de cordn marginal y a veces velamentosa. Zona uterina de insercin placentaria con vascularizacin abundante, edematosa lo que contribuye a disminuir la contractilidad.

Mecanismo de la hemorragia Mecanismo de Jacquemier: crecimiento armnico de placenta y tero hasta la semana 26-28. El segmento inferior crece ms deprisa y favorece el despegamiento, originando hemorragia en el embarazo. Mecanismo de Schroeder: Las contracciones uterinas en el parto traccionan del segmento inferior hacia arriba y empujan al feto hacia abajo despegando la placenta. Mecanismo de Pinard: Hemorragias gestacionales y de parto. El estiramiento de las membranas de la zona de menor radio (orificio interno cervical) como consecuencia de las contracciones tira de la placenta y la desprende. Mecanismo de Bartholomew: Explica hemorragia en casos de placenta previa central. La zona placentaria que reviste el orificio interno es un rea isqumica ya que no recibe vasos deciduales. A este nivel disminuye la presin sangunea, por lo que la sangre tiende a dirigirse hacia esta zona y escapa por la cara materna.

Mecanismo de la hemorragia en el alumbramiento Desprendimiento parcial antes de la expulsin en los casos de placenta oclusiva. Atona uterina en la zona de insercin despus de expulsada la placenta y vascularizacin anmala.

No habr hemorragia fetal. En casos graves se altera la oxigeacin del feto debido a la separacin o compresin placentaria durante el TP, o por que la hemorragia materna ocasiona anemia e hipotensin, con reduccin del flujo sanguneo del lado materno de la placenta. Se pueden comprimir los vasos del cordn en casos de vasos previos.

Cuadro clnico Hemorragia: espontnea, no dolorosa, hemtica, de forma intermitente, con intervalos variables. La primera aparece en forma inesperada, nocturna, cesando en menos de media hora. Las hemorragias ulteriores son ms graves y ms precoces. Sospechar placenta previa si hay sangrado despus de 24 SDG. tero no doloroso y relajado. Feto en situacin oblicua, transversa presentacin plvica. Metrorragia caracterizada por: Sangrado brusco, intermitente, indoloro y sin contracciones. Tendencia a cogulos, hemostasia espontnea. Repetitiva, aumenta intensidad y frecuencia. En el tercer trimestre de embarazo toda metrorragia es placenta previa mientras no se demuestre lo contrario.

Trabajo de parto La hemorragia es inevitable al dilatarse el cuello. En la tercera etapa del TP, puede haber hemorragia posparto por que el sitio placentario es mayor de lo normal y yace en el segmento inferior que tal vez no se retraiga de manera eficaz.

Diagnstico Exploracin general para valorar existencia de signos de anemia. Exploracin obsttrica valorando: FU (adecuado para la edad gestacional), es blando e indoloro. Situacin y presentacin fetal alteradas (transverso, oblicuo, plvica). No efectuar tacto vaginal cuando haya existido hemorragia en embarazo avanzado por el riesgo de infeccin. Auscultacin fetal normal. Exploracin ecogrfica, determinar localizacin placentaria y variedad placenta previa. Puede identificarse a partir de la 9 semana. Valorar cambio en su relacion con el tero (emigracin placentaria, imagen de desplazamiento). El diagnstico podr establecerse hacia la semana 34. Aadiendo al estudio Doppler color se observa la vascularizacin y las zonas que sangran.

Complicaciones Nacimiento pretrmino. Placenta acreta, increta y precreta. Posibilidad de histerectoma post cesrea, en casos de cesrea anterior con placenta previa. Presencia de complicaciones por mltiples transfusiones. Muerte materna sin hospitalizacin oportuna y adecuada.

Tratamiento y manejo Feto pretrmino sin sangrado activo o severo: observacin en hospitalizacin de manera continua. Si el sangrado desaparece, la paciente puede ser enviada a casa. Pueden administrarse corticoides. Feto pretrmino con sangrado masivo: el embarazo debe interrumpirse para evitar complicaciones maternas y fetales.

Feto de trmino: se debe interrumpir el embarazo de manera electiva, tan pronto se llegue a las 37 SDG. En casos donde hay o no sangrado activo la interrupcin debe ser inmediata.

Cesrea: necesaria en todas las pacientes con placenta previa. Excepto casos de insercin baja, donde el borde de la placenta se ubica entre 3-5 cm del orificio cervical, se inicia con un parto pre-trmino, no se presenta sangrado y se da el encajamiento fetal con adecuada labor de parto, esto es inusual y puede ocurrir cuando la paciente inicia espontneamente labor de parto.

Pronstico El pronstico puede ser bueno si se maneja adecuadamente. Pueden aparecer signos clnicos como metrorragias y complicaciones que pongan en riesgo al feto o a madre, como: hemorragia masiva, tromboembolia y shock.

Otras complicaciones: acretismo placentario, que puede dar lugar a hemorragia significativa durante el alumbramiento de la placenta.

Cuidados de Enfermera Tomar y registrar signos vitales, valorar sangrado, hacer recuento de compresas. Observar posibles signos de shock (pulso rpido, palidez, piel fra y hmeda, cada de la presin arterial). Monitorizar FCF.

Reposo reforzado en cama para minimizar el riesgo para el feto. Observar eventualidad de otros episodios hemorrgicos.

Ofrecer apoyo emocional para favorecer el proceso de duelo. Explicar la situacin y opciones que se presentan.

Preparar para tratamiento ambulatorio y alta (48 hrs. Despus del ltimo STV). Comentar la necesidad de disponer de un medio de transporte en todo momento para poder acudir al hospital. Informar a la paciente que vuelva al hospital si la hemorragia se produce de nuevo y que evite mantener relaciones sexuales hasta despus del nacimiento.

Bibliografa1. Heppard M, 2003, Urgencias Obsttricas, 3 edicin, Madrid: Elsevier. p. p. 173. 2. Lewis T, 1994, Obstetricia, 5 edicin, Mxico: Manual Moderno. p. p. 93-97. 3. Stright B, 1999, Enfermera Materno-Neonatal, 2 edicin, Espaa: McGraw-Hill Interamericana. p. p. 179-180. 4. Vigil P, 2008, Obstetricia, Complicaciones en el embarazo, 1 edicin, Colombia: Distribuna. p. p. 55-58.