Concepto

La pirosis se define como la sensacin de ardor o quemaznretroesternal que surge desde el epigastrio o bajo trax y as-ciende hacia el cuello1-3. Se trata del sntoma tpico de la en-fermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE) y su prevalen-cia se sita entre el 10 y el 48% de toda la poblacin.

Sntomas de alarmaUna correcta anamnesis permite, en primer lugar, identificaradecuadamente el sntoma pirosis, que suele ocurrir despusde las comidas y raramente despierta al paciente durante lanoche, aunque en un grupo de pacientes la clnica s puedellegar a alterar el sueo. En primer lugar es fundamental de-tectar la presencia de sntomas y signos de alarma: disfagia,odinofagia, hematemesis, melenas, anemia o prdida e peso. En es-tos casos debe indicarse una endoscopia digestiva alta (EDA)para descartar malignidad u otras lesiones orgnicas graves.

Pirosis sin sntomas de alarmaEn los pacientes sin signos ni sntomas de alarma (fig. 1)1,2

debe primero determinarse la intensidad, duracin y fre-cuencia, ya que en presencia de pirosis leve y ocasional, conescasa repercusin en la calidad de vida, el manejo ha de serdiferente al de aquellos con clnica ms relevante. Para elgrupo de pacientes con pirosis ms leve, aunque no existe su-ficiente evidencia al respecto, la mayora de las guas reco-miendan seguir unas medidas higinico-dietticas (comidaspoco cuantiosas, elevar la cabecera de la cama, evitar el so-brepeso, el tabaco, el alcohol, la cafena y las bebidas carbo-natadas), y si fuera necesario, un tratamiento mdico a de-manda con anticidos, antagonistas-H2 o inhibidores de labomba de protones (IBP). En cualquier caso, las recomenda-ciones que se dictan sobre el estilo de vida y la dieta son ra-cionales, pero la evidencia cientfica de su eficacia es muy li-mitada, y resulta muy improbable que estos cambios logrenmantener sin sntomas a la gran mayora de los pacientes.

En los pacientes con pirosis ms importante (ms de dosdas por semana y/o con incidencia en la calidad de vida),

pero sin signos de alarma, las guas de prctica clnica reco-miendan iniciar un tratamiento emprico con IBP, a dosisestndar, durante 4 semanas4,5. Si existe una buena respues-ta se aconseja realizar un ensayo de retirada del frmaco. Encaso de no lograrse la retirada por recidiva de la pirosis debe volver a indicarse el IBP, realizando un ajuste a la bajahasta lograr el control de sntomas con la menor dosis defrmaco precisa. En los casos en los que el tratamiento em-prico inicial no consigue una buena respuesta debe dupli-carse la dosis durante 4 semanas ms. Si no se logra res-puesta entonces se recomienda realizar una EDA, mientrasque si se consigue el control del sntoma se indicar un tra-tamiento de mantenimiento con IBP a la menor dosis necesaria.

Endoscopia digestiva altaLa presencia de signos o sntomas de alarma y la ausencia derespuesta al tratamiento emprico, como se ha mencionado,suponen indicacin de EDA, que puede plantear una de tresposibilidades (fig. 2)1,2. En los casos en los que se objetivenhallazgos diagnsticos de otros procesos responsables de lapirosis (por ejemplo, una estenosis pilrica) se proceder altratamiento especfico de los mismos.

Esofagitis leve

Los pacientes sin lesiones erosivas o con una esofagitis leve(estadios I y II en la escala de Savary-Miller, o grados A y Ben la escala de Los ngeles) deben ser tratados con IBP a do-sis estndar durante 4 semanas, actuando posteriormente se-gn la respuesta del mismo modo descrito en el tratamientoemprico. Aquellos pacientes sin respuesta al tratamiento es-tndar con IBP pueden tratarse durante 8 semanas con dosisdobles de IBP, estableciendo una terapia de mantenimientocon estos frmacos si se obtiene buena respuesta. En caso deausencia de respuesta al ciclo de IBP a dosis altas, la mayorade los autores recomienda la realizacin de una pH-metrapara determinar si existe o no un reflujo cido patolgico. Sies as, nos encontramos ante una ERGE refractaria, pocofrecuente pero de difcil manejo.

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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y teraputico de la pirosis. Caunedo lvarez y J.M. Herreras GutirrezServicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Enfermedad por reflujo gastroesofgicorefractaria

Los casos de ERGE refractaria obligan en primer lugar a re-considerar el diagnstico, siendo necesario en ocasiones rea-lizar pH-metra con y/o sin tratamiento, manometra, ascomo diferentes pruebas complementarias para excluir otrasposibles patologas. Algunos de los pacientes en los que seconfirma el diagnstico de ERGE pueden responder bienoptimizando la administracin de IBP, personalizando el antisecretor en cuestin, as como la dosis y momento deadministracin6, o bien evitando el escape cido nocturnomediante la asociacin de un anti-H2 nocturno. Algunos

autores han recomendado especialmente la ciruga antirre-flujo en este grupo de pacientes, si bien la evidencia disponi-ble indica que los mejores resultados de la ciruga se obtie-nen en los enfermos con buena respuesta a IBP y no enaquellos refractarios.

Endoscopia y pH-metra normales

Los casos de presencia de pirosis con endoscopia negativa, yen los que la pH-metra es normal, han sido denominadospor algunos autores como pirosis funcional, y presentan amenudo un cuadro de hiperalgesia visceral, en el que un es-

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Tratamiento de mantenimiento

NoSControl de sntomas?

Ajustar a la baja IBP

NoSBuena respuesta?

Endoscopia(fig. 2)

Curacin

NoSSin sntomas?

IBP a dosis inicialy luego ajustar

a la baja

Ensayo de retirada de IBP

NoSBuena respuesta?

Curacin

NoSBuena respuesta?

Medidas higinico-dietticas;anticidos/anti-H2/IBP a demanda

Pirosis sin signos de alarma

Historia larga y frecuenteNo S

Tratamiento emprico de la ERGE

IBP 4 semanas a dosis estndar

IBP 4 semanas a dosis doble

Fig. 1. Manejo del paciente con pirosis sin signos de alarma.ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico; IBP: inhibidores de la bomba de protones.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

tmulo determinado (el contacto de la mucosa con el cido)es percibido con una magnitud desproporcionada. En estospacientes pueden ser necesarias dosis dobles o superiores deIBP, aunque a veces con respuesta escasa. El uso en estos pa-cientes de frmacos moduladores de la sensibilidad an noest avalado por una evidencia suficiente.

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Esofagitis grave

Los pacientes con esofagitis grave en la endoscopia (estadiosIII y IV en la escala de Savary-Miller, o grados C y D en laescala de Los ngeles) requieren un tratamiento con IBP du-rante 8 semanas y un seguimiento estrecho. Si el paciente

Mantiene respuesta?

Replantear diagnstico?IBP + anti-H2 nocturno?

Ciruga?

Evaluacin tras6-12 meses

NoS

ERGErefractaria

Mantenimientocon IBP

Buena respuesta?

NoS

IBP 8 semanas,a dosis estndar

IBP dosis altas?Moduladores

sensibilidad visceral?

No S

pH-metra patolgica

Ensayo deretirada de IBP

NoSBuena respuesta?

IBP 4 semanas,dosis estndar

Tratamiento previo? Tratamientoespecfico

Esofagitis leve o no esofagitis

Resultado

Pirosis con signos de alarma o con indicacin de endoscopia por pobre respuesta a IBP

Endoscopia

Otros hallazgos

Figura 1

pH-metra

No S

Mantenimiento con IBP

Esofagitis moderada/grave

IBP 8 semanas, a dosis doble

IBP 8 semanas,a dosis doble

Tratamiento previo?

No

S

SNo

Buena respuesta?

Fig. 2. Manejo del paciente con pirosis con signos de alarma o indicacin de endoscopia por pobre respuesta a IBP.ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofgico; IBP: inhibidores de la bomba de protones.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

nunca ha recibido medicacin previa se iniciar tratamientocon IBP a dosis estndar durante 8 semanas. Si el paciente yaestaba recibiendo tratamiento en el momento del diagnsti-co endoscpico de esofagitis debe duplicarse la dosis del IBPque estaba tomando y completar el tratamiento de 8 sema-nas. Si existe buena respuesta se recomienda una nueva eva-luacin tras 6-12 meses, debiendo el paciente continuar contratamiento antisecretor de mantenimiento, incluso aunquese controlen los sntomas. La mala respuesta al tratamiento adosis dobles de IBP nos lleva al diagnstico de ERGE re-fractaria, cuyo manejo ya ha sido mencionado.

Tratamiento quirrgicoEn aquellos pacientes con fracaso del tratamiento mdico(recurrencias frecuentes o intolerancia a la medicacin), ocon expreso deseo de ciruga, el tratamiento quirrgico anti-rreflujo (funduplicatura total o parcial, laparoscpica o lapa-rotmica) es una alternativa teraputica comparable en efica-cia a la terapia farmacolgica. En cualquier caso, es necesariopersonalizar la opcin del tratamiento quirrgico e informaral paciente de su existencia y de sus beneficios y riesgos.

Los casos de ERGE refractaria son poco frecuentes, yobligan en primer lugar a reconsiderar el diagnstico, siendonecesario en ocasiones realizar pH-metra con y/o sin trata-miento, manometra, as como diferentes pruebas comple-mentarias para excluir otras posibles patologas. Algunos delos pacientes en los que se confirma el diagnstico de ERGEpueden responder optimizando la administracin de IBP,personalizando el antisecretor en cuestin, as como la dosisy momento de administracin, o bien evitando el escape ci-do nocturno mediante la asociacin de un anti-H2 nocturno.

Algunos autores han recomendado especialmente la cirugaantirreflujo en este grupo de pacientes, si bien la evidenciadisponible indica que los mejores resultados de la ciruga seobtienen en los enfermos con buena respuesta a IBP, y no enaquellos refractarios.

Bibliografa Importante Muy importante

Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

1. Grupo de trabajo de la gua de prctica clnica sobre ERGE.Manejo del paciente con enfermedad por reflujo gastroesofgico(ERGE). Gua de prctica clnica. Barcelona: Asociacin Espaolade Gastroenterologa, Sociedad Espaola de Medicina de Familia yComunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2001.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

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