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2
PACIENTE: _________________________________ EDAD: __AÑOS ___ MESES DISPOSITIVO: __________________________________ TIEMPO DE USO: ____________ FECHA: ___/___/ ___ TIEMPO DE TRATAMIENTO: ________________ EXAMINADOR: _________________ CONDICIONES DE EVALUACION: ______________________________________ PIP-V 30 PIP-V 40 Pino Tina cama Pino Tina Cama Puma pino pino tina pina cama pama puma pelo pala pila Pelo pala pila tele pelo pelo pala pala pila pila tele Beso vaso buzo beso vaso Buzo Bici beso beso vaso vaso buzo buzo bici Oso pizz a ques o oso pizz a ques o casa oso oso pizz a pizz a OBSERVACIONES: .................................................... ................................................................. ..........

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PIP - V - 2

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Page 1: PIP-V-2

PACIENTE: _________________________________ EDAD: __AÑOS ___ MESESDISPOSITIVO: __________________________________ TIEMPO DE USO: ____________FECHA: ___/___/ ___ TIEMPO DE TRATAMIENTO: ________________EXAMINADOR: _________________CONDICIONES DE EVALUACION: ______________________________________

PIP-V 30 PIP-V 40

Pino Tina cama Pino Tina Cama Pumapino pinotina pinacama pama

puma

pelo pala pila Pelo pala pila telepelo pelopala palapila pila

tele

Beso vaso buzo beso vaso Buzo Bicibeso besovaso vasobuzo buzo

bici

Oso pizza queso oso pizza queso casaoso osopizza pizza queso queso

casa

vaca boca gato vaca boca gato Bote

vaca vacaboca bocagato gato

bote

OBSERVACIONES: ...............................................................................................................................

Page 2: PIP-V-2

PACIENTE: _________________________________ EDAD: __AÑOS ___ MESESDISPOSITIVO: __________________________________ TIEMPO DE USO: ____________FECHA: ___/___/ ___ TIEMPO DE TRATAMIENTO: ________________EXAMINADOR: _________________CONDICIONES DE EVALUACION: ______________________________________

Total correctas: /30 Total correctas: /40 %

OBSERVACIONES: ...............................................................................................................................


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