Programa Girona Vital.

5 anys de l’experiència

pionera de DF pública a

Catalunya

Pablo Loma-Osorio Ricón Gener 2018

Desfibril·lació

pública:

Projecte

Girona Vital

1. Per què fer programes de desfibril·lació pública.

2. Desplegament del programa Girona Territori Cardioprotegit.

3. Avaluació del funcionament dels desfibril·ladors públics.

4. Anàlisi de 5 anys d’usos dels desfibril·ladors.

5. Conclusions.

• Espanya: Incidència 24.000-50.000 anuals • Catalunya: 3.000-4.000 anuals

5,8%

9,8%

70,027 OHCA

MSEH. Supervivència i seqüeles

The lethal gap / Bystander window

15,6

8,7

4

0,9 0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

0-3 min 4 a 8 min 9 a 14 min > 14 min

Tiempo hasta RCP y supervivencia SV

1-Hasselqvist-Ax I, NEJM 2015. 372;24 2-Neukamm Crit Care 2011. 15:R282

SEM Girona 2012 n =755 Media 14 min. Mediana 9. P 10-3:58 P90-31:25

En Alemania (2011) sólo 62% de los pacientes fueron atendidos por SEM < 8 min (2).

Time to desfibrillation and survival

Hansen Resuscitation 2015

RCP DEA

Stiell IG, OPALS Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. N. Engl. J. Med. 2004 12;351(7):647-656

Vols dir que funciona?

PROGRAMES DE DESFIBRIL·LACIÓ PÚBLICA

1. EXPANSIÓ DE LA FORMACIÓ EN RCP 2. ACCESIBILITAT A DEAS (1ers responedors/llocs calents)

Ann Emerg Med August 1998; 32:200-207 N Engl J Med. 1988;319:661-6.

Circulation. 1997;96:2849-53 N Engl J Med. 2000;343

Circulation. 2009; 120: 518-525

DOS GRANS FRONTS

Resuscitation 56 (2003) 135-147 Resuscitation. 2007 July ; 74(1): 52–62

Estats Unitats i Canadà National Heart, Lung and Blood Institute and American Heart Association

1000 àrees comunitàries. Randomitzades 1:1 A cada àrea 5-10 voluntaris que rebien formació.

RCP + DEA (intervenció) RCP (control)

Total: > 19,000 voluntaris (11,758 + 8,788) 1600 DEA Estudi: 15 mesos

OBJECTIU: Avaluar l’efectivitat de un programa de desfibril·lació pública. Comparar la supervivència a l’alta hospitalària després de la intervenció.

Supervivència ACR: 30 /128 (DEA + RCP) versus 15/ 107 (RCP) PC

RR 2 IC 95% 1,07-3,77; p = 0,03

J Am Coll Cardiol. 2010 April 20; 55(16): 1713–1720

ROC Epistry Cardiac Arrest registry. Prospectiu, multicèntric, Multiregional. OHCA. Participen 7 agències de emergències mèdiques de US i 3 de Canadà. Població 21M.

OBJECTIU: Comprovar l’efectivitat actual de la utilització dels DEA.

17 mesos de estudi. 15549 OHCA Exclosos: 1330 per ser OHCA presenciades per EMS.

No us de DEA. DF convencional si procedia.

GRUP 1 Tota la cohort

N=13790

Cohort estudi final 13790 OHCA

GRUP 2 Bystantdar CPR

NO DEA N=4403

GRUP 3 DEA abans EMS

N=289

GRUP 4 DEA SHOCK abans

EMS N=170

GRUP 5 Bystandar CPR. NO

DEA. EMS Shock N=1280

Supervivència associada a l'ús del DEA

(tots OHCA)

( no ajustada)

OR 4,74 (95% CI: 3.53 to 6.36) p<0,001

Supervivència associada a l'ús del DEA (tots OHCA)

( Ajustada: CPR, edat, genere, localització, temps re resposta EMS, presenciada, etc)

OR 1,75 (95% CI: 1.23 to 2.50; p < 0.002

OR:1,99

Kitamura NeJM 2016

DESPLEGAMENT DEL PROGRAMA “GIRONA TERRITORI CARDIOPROTEGIT”

2

• Programa de desfibril·lació pública des del juny 2011 a la província de Girona.

• Distribució de 747 DEA segons criteri poblacional (1 per cada 1000 habitants), situats:

– 577 (77%) via pública ( fixos)

– 170 (23%) Equipament de cossos de seguretat (CME, Bombers) o SEM ambulàncies bàsiques

• 47 “lliures” (estacionals).

• Formació mínima en RCP als cossos de seguretat i als nens de 12 anys a les escoles.

• Facilita l’ús dels DEA a les zones rurals.

Girona Territori Cardioprotegit

RCP DEA

221 municipis de la província:60% dels quals de < 1000 habitants 130 hab/km2

Powerheart G3 9300 (Cardiac Science)

Qualsevol persona pot emplear un desfibril·lador

Més i millor RCP: Entrenem la

gent

Formació en SVB/DEA al programa Girona Territori Cardioprotegit

334

610

1308

1709

470 470

Número de personas formadas 2011-2016 Cursos; 539

[NOMBR

E DE CATEGOR

ÍA]; [VALOR]

[NOMBR

E DE CATEGOR

ÍA]; [VALOR]

961 Accions de formació i sensibilització

Projecte Girona Vital

• Projecte científic derivat del programa “Girona Territori Cardioprotegit.”

• Durada 10 anys.

• Objectius

– Avaluació contínua del programa.

– Funcionament dels desfibril·ladors.

– Impacte poblacional.

ANÁLISIS DEL FUNCIONAMENT DELS DESFIBRIL·LADORS 2011-2015

3

- Què ha passat amb els DEA distribuïts? - Utilitzacions? - Ritmes cardíacs llegits? - Deteccions correctes de les arítmies? - Tractament correcte de les arítmies DF? - Realització de RCP?

Projecte girona vital: avaluació del funcionament dels dea

• Revisió de registres extrets dels DEA utilitzats en els casos de ACR extra hospitalària, en que s’ha utilitzat un DEA del Girona Vital.

• Des del juny 2011-2015 (4 anys)

• Exclusió de les activacions que no eren ACR i aquelles tractades amb DEA fora del Girona Vital.

Anàlisis descriptiu dels ritmes trobats en les ACR així com del funcionament dels DEA d’un programa de

desfibril·lació pública.

Objectius i métode

231

Activacions

188 (81,4%)

ANALITZATS

40 DEA DESFIBRIL·LA

149 DEA NO DESFIBRIL·LA

19 usos incorrectes

4 sense dades

20 correctes sense ECG

Activacions

24%

Proporció FV Referència

Clàssicament 75-80% Resuscitation 2007 75, 23—28

Estudis camp 24% Resuscitation 83 (2012) 1358– 1362

Estudis camp 16% Emerg Med J 2013;30:496-500

Ritmes registrats

Exemples de les diferents arítmies registrades

FV

1

FV

XOC

ONES DE RCP

2

3

FV

XOC RCP

FV

4

ASISTÒLIA

NO DF

ORDRE DE RCP

ONES DE RCP

5

ASISTÒLIA

RCP

6

7

8

9

RITME NO DESFIBRIL·LABLE

ARTEFACTE

• Temps lectura del ritme cardíac: Ẋ = 7±2 segons

• Anàlisis de sensibilitat i especificitat dels algorismes. Gold Standard: 4 cardiòlegs independents. – 8 Falsos negatius en la lectura del ritme: 4 FV fines i 4 FV gruixudes. Sensibilitat per els ritmes: – Cap fals positiu: Especificitat 100%.

• 40 casos DEA detecta ritme desfibril·lable:

– Mitja de 2,4 xocs per cas ( max 11 i mín 1) – Total 98 xocs, 45 efectius. 45,9% EFICÀCIA de cada xoc – Eficàcia del primer xoc 52%

Avaluació funcionament dea

DF vs NO DF: 4,1±1 versus 8±8 segons, p < 0,001

Ritme desfibril·lable: 82%

FV ona gruixuda: 88%

FV ona fina: 33%

TV ( només 4 casos): 100%

DEA. Recomanacions de AHA.

Circulation. 1997; 95: 1677-1682

SHOCKABLE RHYTHMS. High sensitivity algorithms are

required

coarse ventricular fibrillation (wave amplitude >200 µV)

Fast ventricular tachycardia. Frequency depending on the DEA

NON-SHOCKABLE RHYTHMS. High sensitivity algorithms are

required

Sinus rhythm

Supraventricular tachycardia (includes sinus tachycardia, bundle

branch block, and WPW syndrome

Sinus bradycardia

Ventricular premature beats

Atrial fibrillation (with or without bundle branch block)

Atrial flutter

Second or third degree AV blocks

Idioventricular rhythm

Asistole. For safety reasons, the comercial Company should

specify criteria to distinguish from fine ventricular fibrillation.

INTERMEDIATE RHYTHMS. Specificity and sensitivity of

algorithms should be reported

Fine ventricular fibrillation. Of low frequency and amplitude.

Other ventricular tachycardias

Fals negatiu

• Realització de RCP 152 cassos (80,1%)

• RCP qualitat només en 79 cassos (51,9%)

• No diferències en realització de RCP ni en qualitat de les mateixes entre dispositius fixes i mòbils.

AVALUACIÓ QUALITATIVA RCP

RCP 79% vs 81%, P=0,8

RCP qualitat 45 vs 42%, p=0.7

Dades de ROSC en 176 pacients (94%). 46 pacients (26,1%) varen sobreviure a la RCP

• Ritmes desfibril·lables: 49% (FV gruixuda, TV, FV fina i TV atípica)

• Ritmes no desfibril·lables 18% – No Asistòlies: 35%

SUPERVIVÈNCIA (ROSC)

5,8%

9,8%

ANÁLISIS DELS USOS DELS DESFIBRIL·LADORS 2011-2017

4

Resum usos 2011-

2017

• 341 activacions dels DEAs, 290 (84%) dels quals van ser activacions adequades. • Cap accident relacionat amb l’ús del desfibril·lador • 1 acte vandàlic (petard a Blanes). 2 Bretolades (Vilallonga i Blanes) sense conseqüencies importants.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Nombre d'utilitzacions per municipi

31 municipis amb 1 utilització

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 - 10 11 - 20 21 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90 91 - 100

0 0 1 1

8 8 7 4

2 0

2 5 6 7

24

43 41

47

40

3

Distribució d'edats en els usos (249 casos en que coneixem aquesta dada)

Usos amb èxit Usos sense èxit o casos en que no procedeix l'us del DEA

198; 59% 69; 20%

72; 21%

Distribució per sexe en els usos (267 casos en que coneixem aquesta

dada)

Home

Dona

No informat

74 21,70%

265 77,71%

2 0,59%

DEA Fix DEA Mòbil DEA Lliure

341 activacions totals

2

11

19 14 15

12

1

19

39 40 44

68

51

4 0 0 0 2 0 0 0

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Evolució nombre usos 2011-2016

USOS FIXOS USOS MÒBILS USOS LLIURES

- 64 (22%)

- Tasa ús dels fixes: 0.11 - 226 (78%)

- Tasa ús dels mòbils: 1.32

x12

290 activacions adequades en 67 mesos de seguiment

Usos fixes vs móvils

Supervivencia global

• Supervivència global: 11.7% (n = 34) • 24 (72%) dels supervivents van ser en pobles situats prèviament a >15 minuts

d’un DEA

2 2

7 11

5 5 1

11

40 36

10

14 8 0

8

8 16

39 64 50 4

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

10%

55%

35%

Resum total recuperació

• EL programa ha permès salvar en 5 anys 34 vides.

• Els DEA analitzats van presentar una excel·lent seguretat i especificitat, amb una sensibilitat subóptima.

• La meitat dels ritmes registrats van ser asistòlies

• La meitat dels pacients que van presentar ritmes desfibril·lables van ser tractats amb èxit pel DEA.

• Hi ha espai de millora en els algoritmes I en la realització de maniobres de RCP per la població.

• Els dispositius movils es fan servir 12 vegades més que el fixes.

• Tres de cada quatre supervivents ho varen ser en pobles previament localitzats a > 15 min de un desfibril·lador.

Conclusions

Questions pendents

• Baixa tasa de ritmes desfibrilables

• Algoritmes de detecció: Sensibilitat moderada. Canvi algoritmes? DF de asistòlies?

• Utilització de fixes vs mòbils

• Formació: com, quan…

• Espai per millora de la RCP

• Cost benefici de l’intervenció?