píldoras seguridad del paciente dirigido a: personal no asistencial del ámbito hospitalario 2015
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PíldorasPíldoras
Seguridad del Seguridad del
PacientePaciente
Dirigido a: Personal no asistencial del ámbito hospitalario
2015
Objetivo de las “Píldoras de Seguridad”
Seguir creando y difundiendo una CULTURA DE SEGURIDAD en la
RSMB, a través de la PARTICIPACIÓN y SENSIBILIZACIÓN de las personas.
• CONCIENCIA de que las cosas pueden ir mal
• Organización capaz de RECONOCER errores , APRENDER de
ellos y ACTUAR para mejorar las cosas
• ABIERTA e IMPARCIAL (justa) para COMPARTIR
información y para tratar con los profesionales los incidentes de
seguridad
• Basada en un ENFOQUE SISTÉMICO: Los fallos y errores no sólo
están ligados al individuo, sino también al sistema en el que trabaja
• Capaz de abordar qué fue mal en el sistema y sepa APRENDER de
los errores y PREVENIR su recurrencia.
Objetivos específicos de la sesión
• RECORDAR los conceptos básicos de la Seguridad del Paciente
• CONOCER los riesgos específicos relacionados con la
seguridad de los pacientes hospitalizados y con las tareas
desarrolladas por el personal no sanitario
• SABER cómo actuar ante el riesgo o la detección de un
incidente
Hace ya un tiempo…
2012 2013
2% 47,5% 100%
Form. gestores(1 + 3 + 2 sesiones = 6)
Formación online Seguridad paciente
2011
1as Píldoras(46 sesiones)
2as Píldoras(8 + 36 sesiones= 44)
2015
3as Píldoras(52 ses.)
Implantación SNASP
RSMB
Algo para recordarSEGURIDAD DEL PACIENTE: Reducción del riesgo de daños innecesarios relacionados con la atención sanitaria.
INCIDENTE O SUCESO ADVERSO: Evento o circunstancia inesperada y no intencionada que podría haber ocasionado u ocasionó un daño innecesario a un paciente. Error y fallo del sistema son dos tipos de incidente.
SUCESO ADVERSO
CASI INCIDENTE INCIDENTE SIN DAÑO
INCIDENTE CON DAÑO
No llega al paciente
Llega al paciente
300
29
1INCIDENTE CON DAÑO GRAVE
INCIDENTE CON DAÑO LEVE
CASI INCIDENTE O SIN DAÑO
No
llega
al
paci
ente
Lleg
a al
pa
cien
te
Los eventos adversos graves son el pináculo de una amplia base
de eventos adversos leves e incidentes sin daño
PROCESO CAUSAL COMÚN
Pirámide de Heinrich
Riesgo
Error
Organización
Servicio
Profesionales
Tecnología
FACTORES LATENTES EN EL
SISTEMASon los factores que pueden contribuir a la ocurrencia de incidentes. Tienen que ver con el sistema de trabajo, la organización, los equipos, las herramientas que utilizamos…
RESPONSABILIDAD MAL DEFINIDA
DISTRACCIÓN
CARGA ASISTENCIAL
MENSAJES CONTRADICTORIOS
Enfoque sistémico (Teoría de Reason)
En vuestro día a día, ¿qué situaciones de
riesgo pueden contribuir a la ocurrencia de
incidentes relacionados con la
seguridad de los pacientes? ¿cómo podemos actuar?
Aspectos críticos en la SP
1.1. CONOCER EL MEDIOCONOCER EL MEDIO
2.2. CONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOSCONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOS
3.3. SABER CÓMO ACTÚARSABER CÓMO ACTÚAR
1. Buenas prácticas
2. Detección de un riesgo o incidente
Aspectos críticos en la SP
1.1. CONOCER EL MEDIOCONOCER EL MEDIO
2.2. CONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOSCONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOS
3.3. SABER CÓMO ACTÚARSABER CÓMO ACTÚAR
1. Buenas prácticas
2. Detección de un riesgo o incidente
Conocer el medio
ACTIVIDADES PELIGROSAS
(> 1/1000)
ACTIVIDADES REGULADAS
ACTIVIDADES ULTRA-SEGURAS
(< 1/100.000)
Nº
vid
as p
erd
idas /
añ
o
Nº eventos necesarios para que ocurra un error fatal
1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.0000
100.00
10.000
1.000
100
10
1
Atención sanitaria
Alpinismo
Tráfico
Industria química
Vuelos charter
Vuelos convencionales
Ferrocarriles europeos
Energía nuclear
“Los errores asistenciales, tercera causa de muerte, por encima de los accidentes de tráfico y el SIDA”
Centro de Investigación para la Seguridad Clínica de los pacientes (BARCELONA)
Conocer el medio
Incidencia de pacientes con EA durante la estancia 8,4%. El 42,8% evitables
•Uso Medicamentos 37,4%
•Infecciones hospitalarias 25,3%
•Procedimientos quirúrgicos 25,0%
•Cuidados 7,6%
•Diagnóstico 2,8%
•Uso Medicamentos 37,4%
•Infecciones hospitalarias 25,3%
•Procedimientos quirúrgicos 25,0%
•Cuidados 7,6%
•Diagnóstico 2,8%
Estudio: 24 hospitales
N= 5624 historias
ESTUDIO ENEAS (2005)
Conocer el medio
Fuente: Base de datos de incidentes notificados al NRLS. Sept 05
23,4%
3,7%2,3%2,1%1,2% 6,7%
34,7%
17,3%
8,6%
Accidente Comportamiento agresivo
Autolesiones FugaMedicación Infraestructura
Accesos, admisión, traslados altas Abusos al pacienteOtros
INCIDENCIA EN SALUD MENTAL
ERRORES DE MEDICACIÓN
50%
Datos muy similares a 2013
INCIDENCIA EN SALUD MENTAL. Datos RSMB 2014- Ámbito hospitalario
Conocer el medio
Conocer el medio
Los usuarios de los servicios de Salud Mental, son especialmente vulnerables
a un gran número de riesgos potenciales.
Riesgos intrínsecos y también extrínsecos
El hecho de sufrir una merma en sus capacidades cognitivas, relacionales y sociales, de autocuidado etc. aumenta
más su vulnerabilidad
Aspectos críticos en la SP
1.1. CONOCER EL MEDIOCONOCER EL MEDIO
2.2. CONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOSCONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOS
3.3. SABER CÓMO ACTÚARSABER CÓMO ACTÚAR
1. Buenas prácticas
2. Detección de un riesgo o incidente
FACTORES DE RIESGO INTRÍNSECOS
1) Patologías: depresión, esquizofrenia, bipolaridad… (Riesgo de suicidio, agresión)
2) Síntomas: desorientación, ansiedad… (Riesgo de caída, accidente, atragantamiento)
3) Fármacos: interacciones, reacciones adversas, alergias… (el suceso adverso puede ser debido a factores intrínsecos o extrínsecos)
4) Estado físico del paciente: alteraciones sensitivas, movilidad reducida, procesos degenerativos orgánicos …
FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS (I)
1)Falta de conocimiento del medio
2)Desconocimiento de los riesgos relacionados con la seguridad del paciente asociados a la tarea que se desarrolla
3)Formación específica insuficiente
4)Grado insuficiente de competencia profesional o cualificación para la tarea asignada
5)Falta de conocimiento ante el riesgo de accidentes y caídas
FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS (II)
6)Falta de protocolos de contingencia y de actuación en casos de emergencia
7)Estructuras antiguas
8)Carencia, mal estado o inadecuación de equipos
9)Mala conservación o falta de mantenimiento
10)Diseños que no tienen en cuenta criterios de seguridad
Aspectos críticos en la SP
1.1. CONOCER EL MEDIOCONOCER EL MEDIO
2.2. CONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOSCONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOS
3.3. SABER CÓMO ACTÚARSABER CÓMO ACTÚAR
1. Buenas prácticas
2. Detección de un riesgo o incidente
Saber cómo actuar- Buenas PrácticasPREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y CAÍDAS- Factores externos
Espacio: Paredes, suelos, ventanas, puertas etc. con medidas de protección ante
caídas, golpes, incendios provocados o fortuitos. Eliminación o señalización de
obstáculos.
Accesos: facilitar el acceso con indicadores claros, eliminar barreras
arquitectónicas. Señalización correcta de recorrido y puertas de evacuación.
Luz: Adecuada a la situación para la actividad y orientación de pacientes y
trabajadores.
Mobiliario: adecuado al espacio y situación, confortable y seguro.
Infraestructura y equipos: mantenimiento adecuado (preventivo también).
Protocolos de actuación ante la ocurrencia de acontecimientos no controlables:
cortes de suministro eléctrico, fuego, inundaciones etc.
DETECCIÓN Y ELIMINACIÓN DE BARRERAS ARQUITECTÓNICASCOLOCACIÓN DE RAMPAS, BARANDILLAS O ELEVADORES
Saber cómo actuar- Buenas Prácticas
ELIMINACIÓN O SEÑALIZACIÓN DE OBSTÁCULOS
!!
Saber cómo actuar- Buenas Prácticas
MANTENIMIENTO ADECUADO DE LAS INFRAESTRUCTURAS
Saber cómo actuar- Buenas Prácticas
Saber cómo actuar- Buenas PrácticasDISMINUCIÓN DEL RIESGO DE AUTO Y HETERO AGRESIÓN-
Factores externos
Espacio: Diseño de espacios seguros
Accesos: Control y conocimiento de accesos
Mobiliario: Que no pueda ser utilizado para actuar con hostilidad hacía otros o
hacia sí mismo
Instrumental y aparataje: adecuados y no potencialmente lesivos, así como
custodia adecuada de material sanitario, de limpieza etc.
CRITERIOS DE SEGURIDAD EN EL DISEÑO DE ESPACIOS
Saber cómo actuar- Buenas PrácticasDISMINUCIÓN DEL RIESGO DE AUTO Y HETERO AGRESIÓN-
Factores externos
Aspectos críticos en la SP
1.1. CONOCER EL MEDIOCONOCER EL MEDIO
2.2. CONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOSCONOCER Y SER CONSCIENTES DE LOS RIESGOS
3.3. SABER CÓMO ACTÚARSABER CÓMO ACTÚAR
1. Buenas prácticas
2. Detección de un riesgo o incidente
Detección de un riesgo o incidente
1. ASEGURAR zona: Eliminar, señalizar etc.
2. En caso necesario, PEDIR AYUDA
3. COMUNICAR a persona/s correspondiente/s (mando
intermedio etc.)
4. Realizar ACTUACIONES INMEDIATAS de contención /
eliminación etc.
5. NOTIFICAR en caso necesario
6. EVALUAR eficacia de las acciones
El Sistema de Notificación y Aprendizaje en Seguridad del Paciente es una herramienta corporativa que permite recopilar información sobre incidentes y riesgos que afectan a la seguridad del paciente en el ámbito asistencial, incluso cuando éste no ha sufrido ningún daño.
Para APRENDER de cada caso. Analizando qué pasó y por qué pasó, y de esta manera introducir defensas en
el sistema que reduzcan o eviten la aparición de errores o minimicen su efecto.
SNASP
¿Por qué y para qué notificar?
¿Qué es el SNASP?
http://boms.osakidetza.net/es/html/
SNASP
SNASP
SNASP
SNASPESPECIFICAR
HECHOS Y CIRCUNSTANCIAS Cuanto mejor información = mejor gestión del caso
• Seguridad del Paciente: propiedad intrínseca en el ámbito sanitario y elemento clave para una asistencia de calidad
• Requiere de actuaciones a diferentes niveles (responsabilidad de todos). A nivel mundial: (OMS…), estatal (Ministerio de Sanidad), autonómico (Departamento de Salud), local (RSMB) e INDIVIDUAL
• Disipar el mito de la percepción. Errar es humano y el sistema no es infalible• Los incidentes tienen múltiples causas (cadena de infortunios). Muchos de éstos están
relacionados con el estado de la infraestructura y equipos, los espacios, los recursos. ENFOQUE SISTÉMICO.
• Por lo tanto, hay que dotar de barreras al sistema para que evite o disminuya los riesgos o minimice las consecuencias de los incidentes. VISIÓN PROACTIVA.
• Ante el incidente, lo importante es APRENDER: analizar qué ha ocurrido, cómo ha ocurrido, qué errores y fallos ha habido y qué factores han intervenido (causas). VISIÓN REACTIVA
• Es estúpido buscar culpables y castigarlos. Crea inseguridad, enrarece el clima laboral, crea insatisfacción y reacciones negativas, y aumenta el riesgo de incidentes.
Conclusiones finales
Ainhoa Valenciano GonzálezSubdirección de Innovación y Sistemas
Tel. 944705247 (Ext. 849113) Móv.
682277252
Fin
Errar es humano
Ocultarlo es inexcusable
No aprender de ello,
imperdonable
Noticia completa: http://www.abc.es/agencias/noticia.asp?noticia=1373740
Noticia completa:http://www.redaccionmedica.com/secciones/derecho/el-sistema-culpable-de-la-negligencia-de-una-enfermera-contratada-de-forma-puntual-y-urgente-7556