PÍLDORA DE URGENCIAS:

ABDOMEN AGUDO Y SHOCK SÉPTICO

Raquel Revert Gil

Enfermedad actual ■ Lactante de 17 meses previamente sana

■ Remitida desde Hospital de Denia por abdomen agudo

■ Barrera idiomática (familia árabe)

■ Cuadro febril desde hace 4 días, no termometrada, en tratamiento con paracetamol

■ Asocia vómitos de 1 - 2 veces, el último con restos hemáticos abundantes, ingesta

escasa, diarrea acuosa sin residuos patológicos 3 - 4 veces/día

■ En Hospital de Denia realizan ecografía abdominal, que es informada como

presencia de abundante líquido libre sin identificar apéndice cecal.

■ En analítica de sangre urgente se identifica leucocitosis, neutrofilia y aumento de

reactanes de fase aguda

Exploración física

■ Constantes:

– Tº: 37ºc, FC: 150 lpm,, SATO2: 97% FR: 52 rpm, TA: 112(p>95)/68(p95)mmHg

■ Mal estado general, actividad y reactividad disminuidas para su edad, hipotónica.

■ Palidez cutáneo-mucosa. Relleno capilar 2-3 seg. Taquipnea. Auscultación

cardiopulmonar: tonos cardíacos puros, taquicardia sinusal. Buena entrada de aire

bilateral, no se auscultan ruidos patológicos.

■ Abdomen distendido, ruidos hidoaéreos no audibles, defensa generalizada que

impide explorar por dolor intenso.

■ ORL: normal, neurológico sin focalidad.

Evolución

■ A su llegada se pautan fluidos IV (Expasión con SSF a 20 ml/Kg en 2 ocasiones) y

ATB IV (ceftriaxona 900mg). Se comunica con Cirugía Pediatríca, quien indican

realizar nueva ecografía abdominal

■ Tras el tratamiento expansor y la dosis de antibiótico presenta mejoría del estado

general y la actividad. Realiza diuresis espontánea

Ecografía abdomino-pélvica

Ecografía abdomino-pélvica

■ Abundante líquido libre hiperecogénico interasas en pelvis, a nivel paracólico bilateral, con una colección multiseptada de localización perivesicular que asocia aumento de la ecogenicidad de la grasa mesentérica adyacente, y que se extiende hasta el flanco derecho.

■ Engrosamiento parietal difuso del marco cólico y de la válvula ileocecal. No se identifica apéndice cecal.

■ Los hallazgos son sugestivos de corresponder con cambios inflamatorios intraabdominales, proceso peritonítico, de etiología no filiada. El contenido denso del líquido libre puede corresponder con pus o ser de origen hematológico.

■ Hígado, bazo, riñones y área pancreática observada sin hallazgos patológicos. Adecuada relación arteria y vena mesentérica superior.

■ Vejiga a repleción parcial, sin defectos en su pared.

■ No otros hallazgos reseñables.

La paciente vuelve a UPED

■ Por parte de Cirugía Pediátrica se indica cirugía urgente

■ Se mantiene monitorización continua completa hasta su traslado a quirófano

■ Se realizan pruebas cruzadas. Tras la segunda expansión de volumen y el

antibiótico presenta mejoría de la actividad espontánea.

Cirugía Urgente

■ Se halla apendicitis aguda complicada:

– Plastrón subhepático que contiene pus y apéndice retrocecal subseroso

perforado. Conglomerado de asas de delgado adheridas en flanco derecho.

Asas de intestino dilatadas con punteado hermorrágico en su superficie y zonas

de deserosamiento. Se realiza apendicectomía laparoscópica y lavado

exhaustivo de la cavidad abdominal.

■ Tratamiento antibiótico: ceftriaxona y metronidazol

■ Complicaciones: abscesos abdominales que precisan drenaje por radiología

intervencionista. Escala antibiótica a meropenem

■ Precisa nutrición parenteral por íleo paralítico durante 6 días (precisa vía venosa

central)

■ El 12º día se suspende el tratamiento con meropenem iv y se retira la vía central.

■ Alta al 15º día postoperatorio

Abdomen agudo y shock

■ En lactantes, la apendicitis es menos frecuente que en la edad escolar. Sus manifestaciones pueden ser más agresivas que en los niños más mayores, debido a la dificultad para localizar el dolor y la facilidad de asociarlo a otras causas (por ejemplo, GEA)

■ En este caso podemos hablar de SIRS ya que nos encontramos ante una lactante que presenta:

– Taquicardia

– Taquipnea

– Leucocitosis

– Aumento de temperatura

■ Dadas las características de la paciente, podemos afirmar asimismo que nos encontramos ante un shock séptico de foco intraabdominal.

■ La actuación en urgencias:

– Seguir las guías de tratamiento del shock séptico (ej. Surviving sepsis Campaign)

Manejo inicial de la sepsis en pediatría

Objetivos

Tratamiento antibiótico de la peritonitis bacteriana secundaria

Cefepime + clindamicina/metronidazol

Piperacilina-tazobactam

Imipenem-cilastatina o meropenem

Aminoglucósido + clindamicina/metronidazol

Cefalosporina de 3ª generación o aztreonam + clindamicina o metronidazol