PIELONEFRITIS AGUDA (PNA). ITU‐GENERALIDADES Ponente: Eduardo Jiménez  Las ITU comprenden tanto las infecciones del tracto urinario inferior como superior (pielonefritis, absceso intrarrenal, absceso perinéfrico y necrosis papilar infecciosa).  Más del 90% de las ITU son monomicrobianas, siendo el E.Coli el más frecuente (80% de las ITU ambulatorias y 50% de las intrahospitalarias). El  S.Saprophyticus es el 2º en orden de frecuencia, especialmente en mujeres jóvenes. En 3º lugar se encuentran otras enterobacterias entre las que destacan Proteus y Klebsiella.  En caso de instrumentación uretral reciente o portadores de sonda vesical se aumenta la frecuencia de E.Coli resistente a antibióticos habituales, BGN≠de e.coli u otras bacterias como enterococo, s.aureus o s. epidermidis.  La ITU no complicada se refiere en general a cistitis que afectan a ♀ sanas no embarazadas.  La ITU complicada es cualquier situación diferente a la previa. Es decir, cualquier infección de tracto urinario superior (incluyendo pielonefritis aguda no complicada en ♀joven) o aquella que se produce en pacientes con riesgo para ITU complicada:   a)Alteración anatómica o funcional de tracto urinario.   b)Sondaje vesical o instrumentación reciente de vía urinaria   c)Mujeres embarazadas.   d)Hombres   e)Edad avanzada o niños <5años   f)Infeccion intrahospitalaria   g)Uso reciente de antibióticos   h)Clínica > 7 días de evolución   i)Diabetes o inmunodepresión   j)Historia de ITU en la infancia  PNA DEFINICION Es la infección que afecta a la pelvis y al parénquima renal.  La pielonefritis aguda (PNA) se suele originar en una infección del tracto urinario inferior que ha progresado al tracto urinario superior.  

  

   La mayoría son pielonefritis no complicadas y se produce en mujeres sanas. Es muy infrecuente en el hombre.  La pielonefritis complicada es la progresión de la infección del tractourinario superior a pielonefritis enfisematosa, absceso renal corticomedular, absceso perirrenal onecrosis papilar.  La pielonefritis crónica es una causa rara de enfermedad túbulointersticial secundaria a la infección de repetición por reflujo vesicoureteral o litiasis.  PNA‐CLINICA Es más frecuente en mujeres. En la mayoría de los casos cursa con síndrome miccional asociado a fiebre y dolor lumbar. También son frecuentes nauseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal en flanco o incluso en fosa iliaca/hipogastrio. La puñopercusión + es poco sensible (50%) y poco específica. En ocasiones los síntomas de infección de vías bajas pueden preceder a la fiebre y resto de síntomas de PNA en uno o dos días. A veces se presenta como una sepsis.  PNA‐DIAGNOSTICO Se sospecha por historia clinica y exploración física. Puede precisar examen pélvico para ≠ de EPI.  La piuria teóricamente está presente en todos los casos. Su ausencia orienta a otro diagnóstico o bien a la existencia de obstrucción. La presencia de cilindros leucocitarios es patognomónica de afectación inflamatoria del parénquima renal (aunque no de infección).  Deben realizarse hemograma, bioquímica.En algunos pacientes donde el diagnóstico clínico puede resultar más complicado (ancianos poco sintomáticos, síntomas atípicos) los resultados analíticos pueden ser de mayor utilidad.  El urocultivo es una prueba imprescindible para establecer el diagnóstico. Se considera positivo con un recuento >104 UFC del mismo microorganismo.  En cuanto a los hemocultivos, alrededor de 20‐30% de las PNA cursan con bacteriemia. Esta situación es más frecuente en pacientes ancianos, diabetes, obstrucción urinaria e   

  

  infección por Serratia o Klebsiella. No hay evidencia de que los hemocultivos positivos conlleven peor pronóstico o requieran antibioterapia más prolongada.  Las PNA no complicadas no precisan pruebas de imagen de forma rutinaria. Se solicitarán pruebas de imagen de forma urgentesi: 

a)Síntomas de cólico renal.                                                                              b)Mala respuesta clínica al antibiótico tras 72 horas. c)Ante la falta de respuesta rápida en: inmunodeprimidos, antecedentes de cirugía urológica, episodios repetidos de pielonefritis o antecedentes de litiasis u otras alteraciones urológicas. d)Sepsis urológica. 

 

Existe indicación de prueba de imagen, aunque de forma diferidaen:       a)Diabetes.             

b)Infección por un patógeno especialmente virulento (por ej. Pseudomonas).  c)Recidiva de la infección por el mismo patógeno a pesar de un apropiado         tratamiento antibiótico.       

d)Hombres (ya que se suele asociar a anomalías anatómicas de vía urinaria; hiperplasia benigna de próstata u obstrucción). 

 La radiografía simple de abdomen es la primera prueba indicada, útil para: 

a) Sospecha de litiasis ya que el 90% de los cálculos son radioopacos. b) Diabéticos con PN grave para descartar gas en seno de PN enfisematosa. c) Aumento o deformidad de la silueta renal que sugeriría hidronefrosis, absceso 

renal, hematoma o tumor.                                                                           d) La pérdida de la périnterfase grasa entre el psoas y el riñón sería signo 

indirecto de absceso en dicho músculo.  En el caso de encontrar algún indicio de estas patologías a través de la radiografía abdominal se recomienda realizar otra prueba de imagen (ecografía oTC abdominal). 

La ecografía debe realizarse de forma urgente si: a) Shock séptico b) Insuficiencia renal aguda c) Hematuria d) Presencia de masa renal e) Persistencia de fiebre tras 72 horas de tratamiento 

 La ecografía sirve para detectar: 

a) Hidronefrosis secundaria a litiasis o masas. b) Complicaciones locales: abscesos parenquimatosos, peri o pararrenales. 

  

  La TAC es más sensible que la ecografía, especialmente para  objetivar anomalías renales, en la detección de abscesos de pequeño tamaño (<2cm) y en el diagnóstico de nefritis focal aguda (forma grave de PN consistente en infiltrado leucocitario focal o multifocal que constituye el paso previo a la formación de un absceso y que implica lenta respuesta al tratamiento).  PIELONEFRITIS COMPLICADA 

Es la progresión de la infección del tracto superior a una nefritis aguda focal, absceso intrarrenal, absceso perirrenal, necrosis papilar o pielonefritis enfisematosa. 

Nefritis aguda focal: caracterizada por el desarrollo de un infiltrado leucocitario confinado a uno o varios lóbulos, previo a la formación de un absceso. Suele observarse en pacientes diabéticos, cursando a menudo con bacteriemia y responde lentamente al tratamiento. 

Absceso intrarrenal: suele producirse en el seno de una pielonefritis aguda, sobretodo en diabéticos o pacientes con alteración de la vía urinaria, aunque también se puede producir por vía hematógena en infecciones sistémicas. Los síntomas son similares a la PNA no complicada pudiendo ser sugestivo la presencia de fiebre, leucocitosis o dolor tras 5 días de tratamiento. El diagnóstico es radiológico (TC o ecografía). El tratamiento es médico aunque en ocasiones es necesario recurrir a cirugía. 

Absceso perinefrítico: se puede producir como complicación de PNA, como consecuencia de diseminación hematógena, o por ruptura de un absceso intrarrenal. La instauración de los síntomas suele ser más progresiva y el dolor más superficial que el caso anterior. El diagnóstico se establece mediante TC. Tratamiento con antibióticos y en todos los casos se requiere drenaje. 

Necrosis papilar: puede cursar con la aparición de hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal y/o shock séptico. 

Pielonefritis enfisematosa: enfermedad infrecuente y de alta mortalidad (100% sin tratamiento). Se da casi de forma exclusiva en diabéticos. Se caracteriza por la aparición de necrosis y gas unilateral en el parénquima renal. Se puede observar en la radiografía de abdomen, pero su diagnóstico se establece mediante TC. El tratamiento se establece con antibióticos y drenaje percutáneo con o sin nefrectomía.  PNA‐TRATAMIENTO Las medidas generales son hidratación abundante, pasando a sueroterapia y drogas vasoactivas en casos graves. Suele precisar antitérmicos y analgésicos, aunque la disuria responde rápidamente al inicio de antibioterapia.  Para decidir la pauta de tratamiento antibiótico empírico de la PNA se ha de valorar si el paciente tiene o no criterios de ingreso hospitalario (tabla III) y los posibles  

  

 

 

microorganismos causales según el tipo de paciente. 

En caso de que el paciente refiera alergia a betalactámicos, se debe solicitar valoración por parte del Servicio de Alergia para descartar o confirmar dicha sensibilización. 

Se debe considerar la valoración por parte del especialista en Urología, sobre todo en la PNA complicada. 

1.‐Pielonefritis sin criterios de ingreso hospitalario. El tratamiento puede iniciarse con una cefalosporina oral (ceftibutenoo cefixima)o intramuscular (ceftriaxona), y en el caso de alérgicos a betalactámicos se puede utilizar un aminoglucósido por vía intramuscular en dosis única diaria o una fluorquinolona oral, dado que aunque ha aumentado el número de cepas de E. coliresistentes a quinolonas, el porcentaje de estas cepas en aislados de PNA es algo inferior al de las cistitis. Una vez tengamos el resultado del urocultivo se puede secuenciar a pautas más cómodas. Algunos estudios demuestran que si los microorganismos son sensibles, el tratamiento de la PNA no complicada con fluorquinolonas o con cefalosporinas por vía oral es igualmente eficaz que por vía parenteral. 

2.‐Pielonefritis con criterios de ingreso. 

  a) Paciente sin riesgo de infección por microorganismos multirresistentes ni criterios de sepsis grave: Cefalosporina de 3ª generación (ceftriaxona o cefotaxima), y en caso de alergia a betalactámicos aztreonam o un aminoglucósido intramuscular o intravenoso en dosis única diaria. 

    b)Paciente con riesgo de infección por microorganismos multirresistentes o criterios de sepsis grave: monoterapia con un carbapenem (imipenem, meropenem o doripenem) o piperacilina‐tazobactam o combinación de una cefalosporina con actividad antipseudomonas (ceftazidima o cefepime) asociado a ampicilina. En caso de alergia a betalactámicos, podría emplearse amikacina (asociado o no a aztreonam o fosfomicina (si existe sospecha de infección por bacilos gram negativos con resistencia a aminoglucósidos) y un antibiótico activo frente a Enterococcus (vancomicina, teicoplanina o linezolid). Todas las pautas son por vía intravenosa. A partir de la defervescencia, el tratamiento puede continuarse por vía oral con un antibiótico elegido de acuerdo con el antibiograma hasta completar 7‐14 días. En caso de PNA con complicación parece prudente completar 14‐21 días de tratamiento.�Es conveniente practicar un segundo urocultivo a las 72 horas de tratamiento antibiótico de una pielonefritis, sobre todo si persiste la fiebre, existe insuficiencia renal avanzada o se trata de una pielonefritis complicada, así como a las dos semanas de haber concluido el tratamiento  

  

  PNA‐CRITERIOS DE INGRESO 1.Sepsis grave 2.Edad avanzada 3.Patología de base   a)Diebetes   b)Insuficiencia renal 

c)Inmunodepresión 4.Alteración anatómica de tracto urinario 5.Sospecha de complicación local 6.Intolerancia oral 7.Sospecha de incumplimiento terapéutico 8.No estabilización tras 6‐12h de observación.  En general, podrán tratarse de forma ambulatoria aquellas mujeres jóvenes, sanas y no embarazadas que no cumplan criterios de ingreso y que sean capaces de realizar tratamiento oral.   El resto de los pacientes deberán ingresar al menos 24‐48h para vigilar evolución.