FISIOLOGIA DE LA PIEL ESTRUCTURA DE LA PIEL

La piel está constituida por tres capas superpuestas, que de la superficie a la profundidad son: 1) la epidermis; 2) la dermis; y, 3) la hipodermis o tejido graso subcutáneo. Se agrega los siguientes anexos cutáneos: 1) aparato pilosebáceo; 2) glándulas sudoríparas ecrinas; 3) glándulas apocrinas; y, 4) uñas.

EPIDERMIS

La epidermis, como epitelio de superficie, es un epitelio plano poliestratificado queratinizado con cuatro capas, que con excepción de la capa basal comprenden cada vez más capas de células. El orden de los estratos desde el interior hacia la superficie es el siguiente: 1) estrato basal; 2) estrato espinoso; 3) estrato granuloso; y, 4) estrato córneo (capa córnea).

El espesor de la epidermis (incluida la capa córnea) varía según la región cutánea entre 0,04 y0.4.mm.La epidermis está constituida en aproximadamente un 90% por las células epidérmicas (queratinocitos), pero además condene células de Langerhans (sistema Inmune), melanocitos (sistema pigmentario) y células de Merkel (sistema nervioso).

A nivel funcional se pueden distinguir tres regiones en la epidermis que se renuevan desde la base de modo permanente:

1. Zona proliferativa (estrato basal): renovación celular (denominada epidermopoyesis).2. Zona de diferenciación (estrato espinoso y granuloso): diferenciación y maduración celular.3. Zona funcional (capa córnea): formación de una capa córnea protectora, eliminación celular

1. Epidermis2. Zona de menbrana basal3. Dermis4. Tejido subcutáneo5. Estrato córneo6. Estrato granulosos7. Estrato espinoso Br EstrStO bffM*I9. Estrato papilar 10- Estrato reticular

Figura 1. Estructura de la piel

QUERATINIZACIÓNLa organización en estratos de la epidermis (Figura 2) es el reflejo morfológico del proceso de diferenciación y maduración de las células que tiene como objetivo conseguir su queratinización ("diferenciación terminal").En los estratos espinoso y granuloso (zona de diferenciación) se producen los procesos intracelulares que culminan con la aparición del estrato, córneo (zona funcional). Cuatro elementos resultan necesarios principalmente:

i

2

3

4

5

1. Célula queratinirada í . Célula granular3. Céluia en Tachuela (espinosa)4. Célula basal5- Zona de la membrana basal con las láminas lijadas y densa6. Dermis

7. Cuerpos animales8. Queratoniaina9. Fibrillas de queratina10. Desmosomas11. Hemidesmosomas12. Filamentos de anclaje 14. Colágenos

Figura 2. Queratinización de las células epidérmicas y zona de la membrana basal.

CitoqueratinaLa citoqueratina epidérmica pasa de filamentos o tonofilamentos delgados de queratina a tonofibrillas gruesas en el interior de la célula. Se unen a los desmosomas/hemidesmosomas y constituyen una red tridimensional sólido elástica (citoesqueleto).

OueratohialinaLos gránulos de queratohialina visibles en el estrato granuloso se componen de filamentos y de una sustancia de unión amorfa. Contiene las bases de una proteína agregante de filamentos

(profilagrinal).

Proteínas de refuerzo de membranaSe acumulan en la cara interna de la membrana celular.

Cuerpos laminaresCondenen lípidos en forma laminar fundamento de la sustancia intercelular del estrato córneo, así como enzimas.La espectacular formación de las células queratinizadas se produce mediante la activación de sistemas de formación y destrucción.Mediante la filagrina activada se agregan la queratohialina y las tonofibriMas y se condensan (contenido fundamental de las células queratinizadas). Las proteínas de refuerzo de la membrana se anclan en la cara interna de la membrana celular (enzima: transglutaminasa)y refuerzan la pared celular Los cuerpos laminares vacían su contenido lipídico a) espacio intercelular para formar una sustancia intercelular a modo de cemento (enzima: esteroidosulfatasa). Gracias a las enzimas intracelulares destructivas, se disuelven el núcleo y las organelas celulares en una especie de acto suicida. El resultado final son ¡as células queratinizadas muertas, resistentes y flexibles, que realizan, gracias a la sustancia intercelular especial y los desmosomas córneos, una capa córnea funcional. De su superficie se sueltan células en función del equilibrio entre la neoformación y la destrucción celular ("descamación insensible"). La capa córnea tiene una gran importancia funcional, ya que constituye una barrera ("que deja lo malo fuera y lo bueno dentro"). Sobre todo la capa lipiídica intercelular determina una barrera de permeabilidad. Las lesiones de esta barrera producen fenómenos de reparación y desencadenan respuestas inflamatorias defensivas.Cuando se lesiona la capa córnea (eccema), las sustancias dañinas pueden alcanzar sin control las células epidérmicas subyacentes.

PROLIFERACIÓN Y RELACIONES ENTRE LAS CÉLULASLa epidermis es un tejido muíante, en el que se produce la neoformación permanente y regulada de queratinocitos (zona de proliferación) y una eliminación de los mismos (zona funcional, capa córnea). La dinámica de la epidermopoyesis se regula de modo funcional.

La zona de Proliferación (células basales y suprabasales): depósito de células proliferativas (células madre y células más proliferativas), que probablemente se organizan en unidades funcionales (unidad proliferativa epidérmica). Normalmente sólo una parte de las células son realmente proliferativas (aproximadamente el 60%), mientras que las restantes tienen una función de reserva (activación para la curación de las heridas o en las enfermedades cutáneas proliferativas). Cada día se producen unas 1,200 células nuevas por milímetro cuadrado. Las células posmitóticas diferenciadas migran hada la superficie cutánea. El tiempo de tránsito (desde la formación hasta su eliminación) es de unas 4 semanas (estrato espinoso y granuloso, unas 2 semanas, y estrato córneo, otras 2 semanas).La cinética de proliferación es regulada por factores de crecimiento con actividad estimulante FGF?a) o inhibidora FGF?b) del mismo. Los factores reguladores del crecimiento derivan en parte de las propias células epidérmicas (liberación cuando se producen lesiones) y en parte de las células dérmicas.A pesar del constante flujo de células en la superficie epidérmica, ésta debe ser estable y estar fija a la dermis, algo que se consigue mediante los desmosomas (uniones flexibles entre los queratinocitos) y los hemidesmosomas (uniones entre las células basales y en la zona de unión). Como los desmosomas constituyen una unión sólo temporal, se asegura al tiempo la estabilidad y la dinámica de los queratinocitos. En los cortes histológicos los desmosomas se ven como puentes ("estrato espinoso").

DERMISLa dermis conjuntiva se divide en dos estratos:* Estrato papilarTejido conjuntivo superficial, delgado y rico en células y vasos. Su superficie forma papilas y contiene numerosos capilares. Este "solapamiento" e incremento de la superficie de contacto explica la unión mecánica entre la epidermis y la dermis, así como también la nutrición de la epidermis carente de vasos y la cooperación en las reacciones defensivas.

* Estrato reticularLa capa más profunda y gruesa es rica en fibras, aporta firmeza del tejido conjuntivo cutáneo y se confunde en profundidad con el tejido subcutáneo. Contiene los anexos cutáneos, los vasos sanguíneos y linfáticos y los nervios.La dermis condene (como todos los tejidos conjuntivos) células fundamentales, fibras y sustancia fundamental (=matriz extracelular).

* CélulasLas células propias del tejido conjuntivo son los fibroblastos locales, que sintetizan las fibras y la sustancia fundamental. Células móviles con importantes propiedades y funciones en el sistema defensivo son los mastocitos (células secretoras cutáneas correspondientes a los basófilos circulantes, que contienen numerosos mediadores de la inflamación como histamina, heparina y serotonina), histiocitos/macrófagos (correspondientes a los monocitos sanguíneos responsables de la fagocitosis y la presentación de antígeno en las reacciones inmunes), las células dendríticas dérmicas (fagocitosis y presentación de antígenos) y linfocitos (reacciones inmunes).

* FibrasLas fibras de colágeno representan el elemento más importante de la dermis y le aportan su firmeza mecánica. La síntesis de colágeno se realiza a nivel intracelular y su organización (fibrillas, fibras), a nivel extracelular igual que su destrucción (colagenasas, proteasas). En lapiel destacan los colágenos tipo I, III, V y VI a nivel intersticial y los de tipo IV y VII en ¡a membrana basal. Las fibras elásticas se componen de proteínas microfibrilares con una matriz de elastina y forman en la dermis una red que aporta a la piel su elasticidad.

Otras proteínas estructurales son la fibronectina (unión células?matriz) y la laminina (componente de la membrana basal).

* Sustancia fundamentalSustancia amorfa de tipo gel entre las células y las proteínas estructurales. Los componentes principales son los proteoglucanos constituidos por proteínas y polisacáridos (como el condroitín heparán sulfato). Es la responsable de la turgencia de la piel por su capacidad de captar agua.

ZONA DE LA MEMBRANA BASALLa zona de la membrana basal (unión dermoepidérmica) representa una capa muy compleja de unión entre la epidermis y la dermis. Su estructura garantiza la estabilidad y la permeabilidad.

Está constituida por dos capas y fibras especiales:• Lámina lúcida (capa clara en microscopía electrónica): próxima a la epidermis,

principalmente glucoproteínas (laminina, fibronectina).• Lámina densa (capa oscura en microscopía electrónica): próxima a la dermis, colágeno

tipo IV• El anclaje de las células basales de la epidermis en la membrana basal se realiza

mediante hemidesmosomas y filamentos de anclaje delgados (Figura 2), y el anclaje de la membrana basal con la dermis (matriz extracelular), mediante fibrillas de anclaje (colágeno tipo IV).

COOPERACIÓN DERMOEPIDÉRMICALa epidermis y la dermis (con sus vasos y sistema nervioso) están unidades de modo íntimo no solamente a nivel morfológico, sino también funcional. Tienen que mantener la función, la estructura y la homeostasia en condiciones fisiológicas, pero también tienen la función de regeneración y curación de las heridas cuando se produce un daño y la defensiva ante las noxas mediante vías inespecíficas e inflamatorias específicas (inmunológicas).Estas funciones obligan a las células separadas a desarrollar estrategias de información y cooperación, así como funciones especiales de efectores. En estas estrategias se pueden incorporar sistemas extracutáneos (creación febril, activación del sistema inmune).

HIPODERMISLa grasa subcutánea, derivada embriológicamente del mesénquima, es otro importante componente de la piel, pues sirve como almohadilla absorbente de golpes, protegiendo estructuras vitales; manteniendo el calor corporal, al actuar de aislante y de reservorio de energía en caso de ayuno. Además, permite el desplazamiento y movilidad de la piel sobre los pianos profundos. Es el soporte de vasos sanguíneos y nervios que pasan desde los tejidos subyacentes hacia la dermis. Los folículos pilosos y glándulas sudoríparas se originan en este nivel.

APÉNDICES

FOLÍCULOS PILOSOSSe debe considerar como una invaginación de la epidermis. Sus células construyen la matriz del folículo piloso y producen las queratinas del cabello maduro. La capacidad de síntesis de proteínas de este tejido es enorme. Con un índice de crecimiento del cabello de 0, 3 5 mm/día, cerca de 100 pies lineales de cabello se produce diariamente. La densidad del cabello en la cabeza varia desde 175 hasta 300/cml.

UÑASLa uña consiste del platillo ungueal y el tejido que lo rodea. Su crecimiento es continuo, siendo de 0,1 mm/dia. Toma alrededor de 3 meses para restaurar una uña removida le la mano y hasta 3 veces más para sus pies. Su crecimiento se puede inhibir durante enfermedades severas o con la vejez, puede incrementarse debido a el mordisqueo constante o al estrés ocupacional, y puede alterarse por de más de las manos y enfermedades sistémicas.

APÉNDICES GLANDULARESGlándulas sebáceas, presentes en todo el cuerpo, excepto las palmas y plantas. La secreción se evacúa a través del ducto sebáceo hacia el folículo piloso. No existe estímulo neural conocido, la secreción sebácea se incrementa con el aumento de la temperatura corporal. Glándulas apocrinas, comúnmente se encuentran en axila, región anogenital, canal auditivo externo (ceruminosas), y párpados, e infrecuentemente en cara y cuero cabelludo. No participan en la regulación del calor corporal, tienen escasa importancia, excepto cuando son asiento de enfermedad.Glándulas ecrinas, que son las únicas verdaderas glándulas sudoríparas del ser humano, son abundantes a lo largo de toda la superficie cutánea excepto el borde del vermilión de los labios, los labios menores, el clítoris, el glande del pene, la parte interna del prepucio, canal auditivo externo, y el lecho ungueal, con su mayor concentración a nivel de palmas, plantas y axilas. La mayor función es producir una solución hipotónica conocida como sudor que facilita el enfriamiento por evaporación.

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formaciones terminales.

DESARROLLO DE LA PIELLa piel se desarrolla a partir del ectodermo y del mesodermo. En el primer trimestre aparecen la epidermis, la dermis y los anexos cutáneos y se pueden reconocer los melanocitos y las células de Langerhans y Merkel. Durante el segundo trimestre existen indicios de diferenciación (queratinización), se desarrollan los anexos; (lanugo, glándulas sebáceas), el tejido subcutáneo y los vasos de la piel. En el tercer trimestre prosigue la maduración funcional y el crecimiento progresivo de la piel. Figura 3.

El parto representa para la piel un súbito cambio del medio externo líquido ( líquido amniótico) por el aéreo (y la ropa).Durante la pubertad y la adolescencia se produce el desarrollo de la delgada piel infantil para convertirse en la resistente piel del adulto con los rasgos sexuales secundarios (vellos femenino o masculino). La piel del anciano muestra signos de atrofia y pérdida definición (glándulas cutáneas). Las distintas fases del envejecimiento cutáneo se corresponden con enfermedades cutáneas características.

CLASIFICACIÓN REGIONALLa piel se divide en función de los puntos de referencia anatomotopográficos en distintas regiones cutáneas (regiones corporales): cara, cabeza con pelo (cuero cabelludo, capitillium), cuello, pecho, abdomen, espalda, genitales, región anal, perineo, brazos y piernas. También se utilizan los conceptos de tronco (cuerpo sin extremidades) y torso (cuerpo sin cabeza, cuello ni extremidades). La piel de cada una de las regiones muestra diferencias claras en su grosor color yen la distribución de los anejos. En determinadas circunstancias se pueden demostrar divisiones de la piel en forma de líneas:

• Dermatoma: división segmentaria de la piel que corresponde a las zonas de inervación radicular.

• Líneas de tensión: líneas cutáneas por la tensión biomecánica, que modifican la forma de las heridas por corte. Cuando se realice una cirugía en la piel, se debería seguir en lamedida de lo posible la dirección’ de estas líneas de tensión para evitar heridas grandes abiertas.

• Líneas de Blaschko: líneas cutáneas de naturaleza poco clara, que permiten determinar la disposición de las alteraciones cutáneas en función de las propias líneas y patrones.

Para estimar de modo aproximado el porcentaje de superficie que ocupa cada región cutánea se debe recordar la "regla de los nueves" (Figura 4): cabeza, 9%; cada brazo, 9%; parte anterior del tronco, 18%; parte posterior del tronco, 18%; cada pierna con glúteo, 9%; y genitales, I % (aplicable para los adultos ya que en lo niños los valores son diferentes).

Los labios, la mucosa oral, las regiones anal y perianal y la región genital son zonas cutáneo mucosas especiales.

Figura 4. Regla de los nueve

FUNCIONES DE LA PIELLa función de la piel depende de su situación única entre el "entorno" y el "interior". Sus funciones principales de protección y comunicación se realizan tanto respecto del exterior como del interior.

ÓRGANO DE PROTECCIÓN Y BARRERA

PROTECCIÓN Y BARRERA DEL MUNDO EXTERNOLa piel, como órgano externo, se enfrenta a gran número de estímulos ambientales deseables o no (microorganismos, mecánicos, térmicos, radiaciones o químicos). Los estímulos de intensidad fisiológica son estimulantes y estabilizan la función. Los estímulos de intensidad distinta a la fisiológica se encuentran en primer lugar con los mecanismos de defensa y protección locales de la piel. Además se pueden activar mecanismos de defensa generales. Cuando los mecanismos de defensa y protección de la piel son superados se producen lesiones.

Las funciones protectoras de la piel son:• Defensa ante las infecciones por virus, bacterias u hongos: La película superficial

cutánea tiene un efecto antimicrobiano, la capa córnea representa una barrera frente a los patógenos. Cuando se produce una herida (puerta de entrada), se desencadena una reacción defensiva de la piel en forma de inflamación local.

• Defensa frente a los estímulos nocivos mecánicos:Las propiedades biomecánicas de la piel constituyen una barrera frente a las lesiones y las heridas. La capa córnea compacta y flexible y el tejido conjuntivo rico en fibras de la dermis protegen a la piel de los estímulos nocivos cortantes, el tejido graso subcutáneo amortiqua como un colchón los golpes romos violentos y distribuye y amortigua su efecto. Los pelos y las uñas también desempeñan una misión defensiva.

• Defensa frente a estímulos nocivos térmicos:La piel actúa como barrera aislante (sobre todo el tejido subcutáneo). La circulación sanguínea (un 90% de la circulación cutánea sirve para la termorregulación y un 10% para la nutrición) y la secreción de las glándulas sudoríparas (sudor termorregulador) permiten una termorregulación reactiva. La circulación y la sudoración termorreguladora estén especialmente desarrolladas en las personas "desnudas" para compensar la pérdida evolutiva del pelo protector.

• Defensa frente a las radiaciones nocivas:La piel refleja y absorbe la luz. Después de la reflexión absorción de la luz en la película superficial y en la capa córnea, se produce la absorción de los rayos que hayan penetrado por la melanina. No obstante, los daños celulares (de los ácidos nucleicos) por la radiación se evitan por los mecanismos de reparación enzimáticos.

• Defensa frente a estímulos nocivos químicos:La piel posee capacidad tampón en la película superficial cutánea y es una "barrera a la penetración" por el estrato córneo.

Las macromoléculas no pueden atravesar esta "barrera a la penetración". Las moléculas de menor tamaño pueden atravesarla (a través de la capa lipídica intercelular), pero se encuentran con una "barrera metabólica" representada por la enzima que metaboliza las sustancias extrañas (el sistema del citrocromo P?450). Si los estímulos nocivos químicos consiguen alcanzar las células epidérmicas vivas, éstas desencadenan mecanismos de defensa bioquímicos e inmunológicos (activación de enzimas, liberación de citocinas y mediadores de la inflamación e inmune )penetración percutánea sirve también para el tratamiento dermatológico local.

BARRERA RESPECTO AL MUNDO INTERIORLa piel impide el Intercambio incontrolado desustancias entre el cuerpo y el entorno, por lo que resulta fundamental para la homeostasis; interna. Cuando se producen lesiones o defectos existe el riesgo de pérdida de líquido, electrólitos y proteínas con las consiguientes alteraciones del metabolismo o pérdidas de sangre. La pérdida de la piel sería mortal y se ha empleado para la pena de muerte (desollamiento).

FUNCIÓN SENSITIVALa piel tiene receptores sensitivos repartidos en toda su superficie que le permiten el reconocimiento del medio ambiente y la defensa ante los peligros. Los estímulos adecuados provocan las sensaciones de tacto, presión, temperatura y dolor y permite el reconocimiento de la intensidad y la procedencia del estimulo (palpación de un tumor cutáneo, picadura de insecto en la espalda, uña dentro del zapato, agua demasiado caliente). Los estímulos pueden desencadenar reacciones motoras voluntarias o involuntarias reflejas (p. eje., control de la motricidad uña de la mano, reflejo de huida ante un estímulo doloroso).

FUNCIÓN DE COMUNICACIÓN Y EXPRESIÓNLa piel, como órgano superficial, desempeña un papel esencial en la comunicación psicosocial, sobre todo a nivel facial. Su aspecto sería valorado para obtener conclusiones acerca de su edad, estado anímico, carácter ("la piel como espejo del alma"), pero también para descartar posibles enfermedades internas ("la piel como espejo de las enfermedades internas"). El estado y el aspecto de la piel determinan también en gran medida la propia imagen de uno

mismo y por eso se manipulan de modo voluntario (cosméticos, solarium). Por tanto la piel normal y patológica tiene una importante dimensión psicosocial.

FUNCIÓN METABÓLICA Y DE RESERVA:La piel puede acumular agua en forma de edema y desecarse ante una gran pérdida de agua (exicosis). Cuando se produce una sobre alimentación se puede acumular un exceso de grasa en la piel (adiposidad), mientras que en la desnutrición se pierde dicho depósito (caquexia). A nivel metabólico destaca la síntesis fotoquímica de la vitamina D (si falta la luz solar se puede producir raquitismo).

En los seres humanos ei 90% de la vitamina D proviene de la piel y solo el 10% de los alimentos. En primer lugar el 7-deehidrocolesterol en la epidermis absorbe radiaciones con una longitud de onda <320 nm y se convierte en provitamina D. La capa basal y espinosa contienen la mayor cantidad de provitamina D. En segundo lugar la provitamina se isomeriza térmicamente para formar la vitamina D (colecalciferol) en el hígado. En el riñón una segunda hidroxilación la transforma en el compuesto biológicamente activo, el calcitriol.

ÓRGANO DE ALTA COMPLEJIDAD INMUNOLÓGICAParticipa en la vigilancia inmnológica. Dado que sus células: queratinocitos, linfocitos, fibroblastos, melanocitos y células de Langerhans, entre otras, sintetizan numerosas sustancias inmunológicamente activas, intervienen a modo de portero inmunológico en el reconocimiento y la internalización dé antígenos, autorregulan el crecimiento y la diferenciación de sus componentes celulares, participan activamente en el tráfico linfocitario, y es uno de los órganos diana, en los intrincados mecanismos de la inflamación. Las sustancias inmunológicamente activas son interleuquinas, factores transformadores de crecimiento, factores estimuladores de colonias, interferones y citolisinas.

REGLA DE LOS 9 DE WALLACE

TABLA DE LUND Y BROWDER

Área Edad en años

0-1 1-4 5-9 10-15 Adulto

Cabeza 19 17 13 10 7

CueJb 2 2 2 2 2

Tronco anterior 13 13 13 13 13

Iroeico posterior 13 13 13 13 13

Qúteo derecho 2'A 2'A 2 Vi 2'h 2'A

Glúteo Izquierdo 2'A 2'A 2'A 2'A 2'A

Genitales 1 1 1 1 1

Brazo derecho 4 4 4 4 4

Brazo izquierdo 4 4 4 4 4

Antebrazo detecto 3 3 3 3 3

Antebrazo izquierdo 3 3 3 3 3

Mano derecha vh 2V5 2Vi 2'A 2'A

Mano izquierda 2'A 2'A VA 2'A 2'AMusió derecho vh b'h ®A VA W i j

Musió izquierdo 5 'A 6é VA 9'h

Pierna derecha 5 5 6 7

Pierna izquierda 5 5 VA 6 7

ñe derecho VA Vh VA VA Vh

Pie izquierdo VA Vh VA VA VA

Total

30 LECCIONES DE DERMATOLOGÍA

sulfuro, pues interviene en la queratinización y en menor cantidad en las fibras colágenas y elásticas. Asimismo existe fósforo, plomo, magnesio, zinc, hierro, co­bre y otros minerales en menor proporción.

4. Proteínas. Están constituidas por cadenas de aminoácidos que se disponen en for­ma globosa en las células espinosas o fibrosa lineal en las tonofibrillas y en la queratina. Los aminoácidos más importantes son: la metionina, cisteína y cistina, estos dos últimos intervienen en la queratinización. Existen también mucopolisa- cáridos, núcleo y lipoproteínas. La colágena es una esclero proteína formada por varios aminoácidos sobre todo la hidroxiprolina.

5. Lípidos. Existen en dos formas: inter e intracelulares. Éstos son los menos abun­dantes, p e ro los más importantes,-sobre todo-el-colesterol-iíbre y esterificado y los fosfoíípidos en las células basales y en tejidos jóvenes o en vías de cicatriza­ción. Los intercelulares son las reservas: glicéridos con ácidos grasos saturados y no saturados (oleico, palmítico y esteárico).

6. Hidratos de carbono. Están representados por la glucosa y el glucógeno. La can­tidad de glucosa en la piel es más o menos la misma que en la sangre, excepto en personas diabéticas en que las cifras de glucosa en la piel pueden ser más al­tas y permanentes que en la sangre, (glucohistequia cutánea). El aumento de glu­cosa favorece el desarrollo de gérmenes y hongos.

El glucógeno sólo existe en la capa espinosa y en algunos anexos. Interviene en el proceso de queratinización. También existeh azúcares complejos como los mu- copolisacáridos que forman azúcares amínados y el ácido glucourónico.

7. Enzimas y vitaminas. Son básicas para el metabolismo de la piel. Las enzimas son intracitoplásmicas y actúan como catalizadores. Entre ellas tenemos la citrocro- mo oxidasa presente en la capa basal, importante en la queratinización, la des­hidrogenase succínica, la anhidrasa carbónica, la monoaminóoxidasa, la fosfori- lasa, la aminopeptidasa, la fosfatasa ácida y otras más.

Las vitaminas son cofactores enzimáticos, sobre todo la B, que interviene en for­ma de cocarboxilasa, la B2, la B6, el ácido nicotínico, la A importante en la que­ratinización, la C que interviene en procesos de oxirreducción, y la D que se for­ma en la misma piel a partir de esteróles por acción de los rayos lumínicos.

FISIOLOGIA DE LA PIELLa piel está muy lejos de ser una mera envoltura, un órgano inerte, tiene muchas e importantes funciones relacionadas con otros aparatos y sistemas, de tal manera que cuando estas funciones llegan a alterarse pueden producir importantes cam­bios en el organismo que puede llegar a la muerte. No se puede vivir con una piel afectada más del 60% como sucede en quemaduras extensas o en la enfermedad de Lyell y no se ha logrado aún producir un sustituto artificial de la piel que tenga un

LA PIEL 31

mínimo de fundones, apenas se está intentando ei cultivo ¡n vitro de células epidér­micas. Por ahora la piel es un órgano insustituible (Cuadro 1-4).

Las funciones de la pie! están de alguna manera relacionadas con la protección que este órgano ofrece al cuerpo:1. Órgano de estética. En la piel reside una buena parte de la belleza del ser huma­

no, es como la "fachada" , lo primero que se presenta a los demás y ello no es privativo del ser humano, los animales son sacrificados para usar sus pieles y no precisamente para cubrirse del frío sino para traficar con ellas como objetos de lujo y belleza. El papel estético de la piel ha sido destacado por todos los pueblos de la tierra de ayer y de hoy, inclusive los adornos, las pinturas sobre la piel, los tatuajes, las deformaciones que se han usado y se usan por diversos pueblos pri­mitivos y actuales, han tratado siempre de aumentar o destacar esa belleza se­gún patrones diferentes a través del tiempo y de los pueblos. "Corpus sanum in cute pulcra" es una sentencia antigua que hacía ver la relación de la salud gene­ral con la piel sana y bella.Esta función se altera a menudo y los motivos de consulta por problemas anties­téticos son muy frecuentes.

2, Órgano de protección. La piel es una barrera que protege al individuo de las agresiones externas merced a sus cualidades de integridad, cohesión, elasticidad. También por sus propiedades eléctricas, ya que tiene una carga negativa y por tanto permite el paso de partículas de carga contraria y rechaza las de la misma carga. El manto ácido que la cubre, impide el desarrollo de hongos y bacterias (esterilización espontánea de la piel) y su flora normal impide el desarrollo de bacterias patógenas.La piel tiene una función de barrera o impermeabilidad ya que los lípidos del epi­telio se disponen en forma de mozaico que impiden la pérdida de agua y permi-

Cuadro 1.4. FUNCIONES DE LA P IEL

1. Órgano de ia estética2. Sensorial y erógena3. Protectora

a): queratógenab) melanógenac) Sebácead) Sudoríparae) Termorregulación

4. Metabólica5. ínmunológsca

32 LECCIONES DE DERMATOLOGÍA

ten la hidratación de ios comeodtos. Regula también la entrada de otras sustan­cias algunas pueden penetrar dependiendo del peso molecular de la sustancia, carga eléctrica y lipofilia. La función barrera se altera en enfermedades inflama­torias crónicas como la dermatitis atópica, la psoriasis, las eritrodermias.

3. Órgano sensorial. Su profusa inervación le hace ser el órgano receptor de la sen­sibilidad por excelencia, de todo tipo: tacto, dolor, temperatura, presión y por tanto también punto de partida de reflejos que conducen también a la protec­ción. Cuando una persona pierde la sensibilidad como en ei caso de (a lepra, se pueden producir daños no sólo en la piel sino en estructuras más profundas.

A este respecto la piel es también el principal órgano erógeno del cuerpo sobre todo en-ciertas áreas como los labios, pabellones auriculares, cuello, pezones, re­giones genitales y anoperineal,

4. Función de termorregulación. La capa córnea, el sebo y el tejido celular subcutá­neo son malos conductores del calor y por tanto muy buenos aislantes para evi­tar pérdidas de temperatura; a la vez la piel es sitio de fenómenos de radiación que permiten perder calor cuando aumenta la temperatura corporal. De la piel parten a través de terminaciones termosensibles, reflejos rumbo ai hípotálamo para ei control de la temperatura.Otro mecanismo de termorregulación es a través de la sudoración. La piel respon­de ai aumento de la temperatura ambiental con aumento de la sudoración y va­sodilatador La sangre circula como en un gran refrigerador por la piel, el sudor al evaporarse hace bajar la temperatura de la piel y de esa manera la sangre se enfría. Cuando por condiciones climatológicas no hay evaporación del sudor, se pierde agua en exceso y se cae en un estado de deshidratación.

5. Piel y metabolismo en general. La piel interviene en varios procesos metabólicos -del organismo. Almacena agua y por tanto interviene en su regulación, aunquesólo contiene un 64%, puede almacenar otro 17.7%. La eliminación del agua se hace por la transpiración y por la respiración invisible a través def funcionamien­to de ias glándulas sudoríparas. Se eliminan en 24 horas más o menos de 600 a 1000 cm de agua a través de estos mecanismos, más de lo que elimina el pulmón. Esta eliminación de agua varía según las condiciones climatológicas y la situación de reposo o ejercicio del individuo.

Igualmente, la piel es el órgano que contiene más cloro, hasta el 60% y regu­la también los electrolitos, eliminándose grandes cantidades de sodio cuando hay eliminación de agua. Por la piel se elimina C02 y se absorbe oxigeno, pe­ro en forma mínima, no es una verdadera respiración, sino simplemente difu­sión de gases.La piel puede absorber por la epidermis y el componente pilosebáceo: agua, gra­sas, sustancias hidro y liposolubles. Esta propiedad permite el uso tópico de me­

LA PIEL 33

dicamentos como estrógenos, esferoides, vitaminas y otros y puede ser su absor­ción muy importante, por ejemplo cuando la piel está inflamada y se aplica el método oclusivo, es decir, cubriendo con plástico para favorecer su absorción. Se ha llegado a producir supresión suprarrenal con el uso de corticosteroides de al­ta potencia por vía tópica bajo tales circunstancias en niños.

También es un órgano de eliminación, se elimina por el sudor: urea y creatinina como un verdadero emuntorio limitado y supletorio. Igualmente pueden elimi­narse sustancias que están en circulación como la tiamina y el ajo.

La impermeabilidad de la piel depende de cuatro factores:

1. Contenido de lípidos de la capa córnea

2. Grado de hidratación de las capas cutáneas

3. Tamaño de los corneocitos

4. Grasas del estrato córneo.

Los más importantes en la función barrera de la piel son los lípidos.

6. Función queratógena. Es también parte de la protección que brinda la piel. La ca­pa córnea y las faneras están constituidas por quératina que es una proteína fi­brosa formada de cadenas polipeptídicas paralelas y alargadas de la cual depen­den su extensibilidad y flexibilidad, cualidades que aumentan con el agua. Esta proteína es insoluble y resistente á la acción de enzimas y ácidos. La molécula de quératina está constituida por 18 aminoácidos, sobre todo por tirosina y cistina. Las cadenas longitudinales están unidas por otras transversales que le dan cohe­sión, como puentes de disulfuro salinos e hidrogenooxigenados que pueden ser destruidos por el calor.

7. Función sebácea. El sebo, producto de las glándulas sebáceas, interviene en la lubricación de la piel y formación del manto ácido, ya que está formado por ácidos grasos libres y combinados y colesterol, con propiedades fungicidas y germicidas.Esta función tiene variaciones según la edad, el sexo y sobre todo por influencia de los andrógenos que estimulan esta función. En cambio no tienen influencia ni los factores nerviosos (las glándulas sebáceas no tienen inervación neurovegeta- tiva) ni las grasas de la alimentación que no acrecentan de manera importante la producción de sebo por estas glándulas.

8. Función sudorípara. Ya hemos señalado que está ligada a la termorregulación y al metabolismo hidrosalino.

9. Función melanógena. Reside en la formación de la melanina por parte de los me- lanocitos de la capa basal de la epidermis. En el citoplasma de estas células exis­ten unos organelos llamados melanosomas en donde se realiza la síntesis de la melanina. Éste es un pigmento proteico complejo, de color apizarrado y deriva­

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do de sustancias aminadas, fundamentalmente de ia tirosina. A partir de este aminoácido, mediante una complicada reacción con intervención de varias enzi­mas, sobre todo de la tirosinasa, se produce dioxifenil alanina (dopa) y ésta se transforma en melanina con la intervención de tirosinasa, cobre, iones suifhidri- lo y ácido ascórbico que impide su acción.

Esquemáticamente la formación de la melanina se hace en la forma siguiente:

Tirosina--------*► DOPA--------► MELANINA

La función de la melanina es fundamentalmente la protección de la piel y tejidos subyacentes contra las radiaciones uitravioletas. Su carencia, por ejemplo en el albinismo, produce fáciles quemaduras solares, desarrollo de carcinomas y se sa­be que el pigmento aumenta cuando se recibe exceso de radiaciones uitraviole­tas, precisamente como respuesta de protección.

La cantidad de melanina varía según condiciones raciales, genéticas y ambienta­les de persona a persona, pero también en la misma persona, en las diferentes regiones del cuerpo.La melanina formada en los melanocitos se distribuye entre los queratinocitos merced a las dendritas de los propios melanocitos, pero también es fagocitada por los melanófagos y llevada a la dermis. Asimismo existe formación de melani­na en ei folículo piloso y en ocasiones es a partir de ellos que se reinicia la pig­mentación en algunos casos de manchas hipo o acrómicas (vitÍligo).

Hay dos clases de melanina, la eumelanina, la más abundante, de color más os­curo, y la feomelahina, de color rojizo o café amarillento por la presencia de cis­terna común en los pelirrojos.Otros pigmentos que participan en el color de la piel ya los hemos señalado: la hemoglobina y oxihemoglobina de la sangre, los carotenos, !a tricosiderina que da el color rojo al cabello y un pigmento mal conocido llamado melanoide.

10. Fundón inmunológica. La epidermis es un órgano inmunológico de primera línea. La inmunología nació en la piel, en ella se realizaron las primeras inmunizacio­nes y se siguen haciendo; a través de ella se valora una buena parte de la respues­ta inmune mediante las pruebas intradérmicas y las pruebas al parche, se mide la inmunidad celular mediante la sensibilización al dinitroclorobenceno. Es también en la piel donde se reflejan de manera especial y objetiva las diversas reacciones de hipersensibilidad, es un extenso órgano de choque, un gran blanco para las diversas respuestas inmunofógicas del organismo.En la actualidad se considera a la epidermis, una capa de no más de 1 mm de es­

Tirosinasa + cobre

LA PIEL 35

pesor, no sólo protectora a través de la formación de quératina por los querati­nocitos o de la melanina por los melanocitos, sino como un órgano complejo res­ponsable de la vigilancia inmunoíógica del individuo no únicamente contra agre­sores del medio ambiente, sino también contra néoantígenos procedentes del in­terior del propio organismo.

Para que se presente una respuesta inmune en un tejido son necesarios tres ele­mentos básicos: células receptoras, procesadoras y presentadoras de antígenos, linfocitos T capaces de proliferar ante la presentación de antígenos y producción de atocinas y que puedan desencadenar y ampliar la respuesta del organismo an­te taies antígenos.

La epidermis tiene los tres elementos; Las células de Langerhans son células den- drítícas, procedentes de la médula ósea y presentes sobre todo en la epidermis pero con capacidad de emigrar a la dermis y a los ganglios linfáticos. Se sabe en la actualidad que son capaces de detectar y procesar antígenos variados, median­te sus múltiples receptores, transmitir la información a linfocitos, los cuales esti­mulados, producen linfocinas que son capaces de dañar a la epidermis. Estas cé­lulas se han involucrado en la patogenia de ta dermatitis por contacto alérgica, la dermatitis solar (la luz ultravioleta deprime a las células de Langerhans), recha­zo de injertos, respuesta a las intradermorreacciones, diseminación de virus y gér­menes así como detección de clonas tumorales.

Al queratinocito, la célula base de la epidermis, en años recientes se le descubrie­ron importantes funciones inmunológícas que lo igualan al timocito con quien comparte su mismo origen. Es capaz de secretar mediadores de la inflamación en sí como de la respuesta inmune, mediadores que antes se consideraban ser exclu­sivos de los linfocitos y los polimorfonudeares.

El principal mediador es la interleucina 1 (IL-1) que antes se conoció como factor epidérmico estimulante del timocito. Esta sustancia, familia de los poiipéptidos, tiene funciones variadas: estimula el funcionamiento de las células B, la prolife­ración de fibroblastos, dé prostaglandina E2, de producción de colágena por los fibroblastos, de proteolisis muscular, de fiebre después de la quemadura solar. También se sabe que interviene en la proliferación del queratinocito por lo que se invoca su participación en procesos proliferativos de la epidermis como la pso­riasis y la cicatrización de heridas.Se sabe que el queratinocito es la principa! fuente de iL-1, 1 g de estrato córneo humano contiene 106 unidades de JL-I, aunque también la producen las células de Langerhans y otras células.

También se sabe que el queratinocito segrega sustancias con acción semejante a la de lL-3, que tiene acción sobre las células hematopoyéticas y de un factor esti­mulante de colonias de granulocitos y monocitos.

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En la epidermis murina se han encontrado e investigado otras céíulas dendríticas parecidas a las células de Langerhans, pero sin gránulos de Bilbeck y también ori­ginadas en la médula ósea. Su equivalente en la epidermis humana no se ha en­contrado aunque algunos piensan que podrían estar relacionadas con las llama­das células indeterminadas o sea células de Langerhans en su etapa joven.

En resumen, es evidente que la piel juega un papel muy importante en la res­puesta inmune, tanto en su fase de protección: detectando y deteniendo la invasión de virus, gérmenes, hongos y tumores, como en la fase de hipersensibilidad: derma­titis por contacto, dermatitis solar, etc.

Quizá en el futuro no muy lejano, nuevas e importantes sorpresas aguarden a los estudiosos de la respuesta inmune de ¡os seres vivos a través del mejor conocimien­to cíe la epidermis y otras estructuras de la piel.

EVALUACIÓN

Si usted entendió este capítulo, conteste las siguientes preguntas:

1. ¿Qué son los dermatoglifos y cuál es su función?.

2. Diferencias entre la piel del hombre y de la mujer.

3. Signos del envejecimiento cutáneo y factores que intervienen en este proceso

4. ¿Cuál es el crecimiento ungueal y qué importancia tiene en la patología de las uñas?.

5. ¿Cómo está formado el manto ácido y para qué sirve?

6. ¿Cuál es el origen embrionario de las diferentes estructuras de la piel?.

7. ¿Cuáles son las capas de la epidermis desde la periferia al centro?

8. ¿En qué parte de la pie! se sitúan los melanocitos y para qué sirven?

9. ¿Qué células de la piel intervienen en su función inmunológica?

10. Señale las funciones de la piel y explique en detalle la función termorreguladora.