pie diabetico

Seminario Seminario de Pie Diabéticode Pie Diabético

MARIA JOSE ARAYAMARIA JOSE ARAYAINTERNADO CIRUGIA 2011INTERNADO CIRUGIA 2011

IntroducciónIntroducción

““Alteración clínica de base Alteración clínica de base etiopatogénica neuropatica e inducida etiopatogénica neuropatica e inducida por la hiperglicemía mantenida, en la por la hiperglicemía mantenida, en la

que con o sin coexistencia de que con o sin coexistencia de isquemia, y previo desencadenante isquemia, y previo desencadenante

traumático, produce lesión y/o traumático, produce lesión y/o ulceración del pie” ulceración del pie”

Complicaciones que mas hospitalizaciones motiva Complicaciones que mas hospitalizaciones motiva en la población con DMen la población con DM

Principal causa de hospitalización prolongada en Principal causa de hospitalización prolongada en Medicina y cirugíaMedicina y cirugía

Epidemiología Epidemiología

1º causa de amputaciones mayores de origen 1º causa de amputaciones mayores de origen no traumático(75%)no traumático(75%)

8 % y un 10% prevalencia8 % y un 10% prevalencia 5% y un 10% será amputado5% y un 10% será amputado 20 % de las hospitalizaciones en DM20 % de las hospitalizaciones en DM 50 % de los amputados volverá a amputarse 50 % de los amputados volverá a amputarse

antes de 5 años (85 % por ulceras)antes de 5 años (85 % por ulceras) 50% de los amputados fallecerá a los 3 a 5 50% de los amputados fallecerá a los 3 a 5

años años El diabético presenta un riesgo acumulado de El diabético presenta un riesgo acumulado de

ulceración de un 15% durante su vidaulceración de un 15% durante su vida De las personas hospitalizadas con De las personas hospitalizadas con

diagnóstico de úlcera del pie el 60% son diagnóstico de úlcera del pie el 60% son amputados (Hospital Salvador, 1994)amputados (Hospital Salvador, 1994)

Factores de riesgo Factores de riesgo

Factores de riesgo de presentar Factores de riesgo de presentar una úlcera:una úlcera: Diabetes por más de 10 años.Diabetes por más de 10 años. Mal control de la glicemia.Mal control de la glicemia. ComorbilidadComorbilidad

CardiovascularCardiovascular RenalRenal retinianaretiniana

Patogénesis.

Isquemia

InfecciónNeuropatía

Isquemia.Isquemia.

La etiología de la isquemia es La etiología de la isquemia es una oclusión de las arterias de la una oclusión de las arterias de la pierna.pierna.

No debe considerarse como No debe considerarse como causal la microangiopatía causal la microangiopatía (oclusión de pequeños vasos y (oclusión de pequeños vasos y arteriolas).arteriolas).

Los vasos más afectados son los Los vasos más afectados son los tibiales y peroneo.tibiales y peroneo.

Neuropatía.Neuropatía.

Se exponen teorías que explican la Se exponen teorías que explican la aparición de neuropatíaaparición de neuropatía

- Vascular: aumento del grosor de los vasa Vascular: aumento del grosor de los vasa nervorum, lo que puede llegar a la nervorum, lo que puede llegar a la oclusión, produciendo isquemia de los oclusión, produciendo isquemia de los nervios.nervios.

- Metabólica: aumento del metabolismo del Metabólica: aumento del metabolismo del sorbitol (polyol), el que causa sorbitol (polyol), el que causa desmielinisación, disminuyendo la desmielinisación, disminuyendo la velocidad de conducción nerviosa velocidad de conducción nerviosa periferica. periferica.

Neuropatía sensoria:Neuropatía sensoria:

Afecta primero la sensibilidad al dolor y Afecta primero la sensibilidad al dolor y temperatura.temperatura.

Disminuye sensibilidad táctil y de Disminuye sensibilidad táctil y de presión.presión.

Neuropatía motora:Neuropatía motora:

Afecta las fibras que inervan los Afecta las fibras que inervan los músculos intrínsicos del pié.músculos intrínsicos del pié.

Neuropatía autonómica:Neuropatía autonómica: Perdida de función de glándulas Perdida de función de glándulas

sudoríparas y sebaceas.sudoríparas y sebaceas.

La macroangiopatía y la neuropatía lleva La macroangiopatía y la neuropatía lleva a disfunción microangiopática:a disfunción microangiopática: Shunt arteriovenosos.Shunt arteriovenosos. Engrosamiento de la membrana basal de los Engrosamiento de la membrana basal de los

capilares.capilares.

Disminución del aporte nutricional, baja Disminución del aporte nutricional, baja migración de leucocitos, impide respuesta migración de leucocitos, impide respuesta normal hiperémica y vasodilatación tras normal hiperémica y vasodilatación tras injuria.injuria.

FisiopatologíaFisiopatologíaDM

VASCULOPATÍA NEUROPATÍA

Macroangiopatía Autonómica Motora Sensitiva

SudomotoraAutorregulación

Atrofia MuscularPérdida desensibilidad

Isquemia

TRAUMA

Disminución del flujo sanguíneo

Disminución de la cicatrización ULCERACIÓN

Gangrena Infección

AMPUTACIÓN

Deformidad

Presentación clínica.

Síntomas y signos de Síntomas y signos de isquemia crónica.isquemia crónica.

Heridas que no sanan.Heridas que no sanan. Dolor en sitios de Dolor en sitios de

presión y presión y callosidades.callosidades.

Ulceras en Ulceras en prominencias óseas.prominencias óseas.

Riesgo de amputación Riesgo de amputación aumenta:aumenta: 8 veces en 8 veces en

pacientes mayores pacientes mayores a 45 años.a 45 años.

12 veces en 12 veces en pacientes mayores pacientes mayores a 65 años.a 65 años.

23 veces en 23 veces en pacientes mayores pacientes mayores a 75 años.a 75 años.

Presentación clínicaPresentación clínica

- Atrofia de músculos intrínsicos y Atrofia de músculos intrínsicos y predominio de flexores: dedos en predominio de flexores: dedos en garra.garra.

- Piel seca, agrietada y con callos.Piel seca, agrietada y con callos.

- Por shunts arteriovenosos, la piel Por shunts arteriovenosos, la piel puede aparecer rosada y tibia, puede aparecer rosada y tibia, incluso con isquemia. incluso con isquemia.

Pie de CharcotPie de Charcot

Microfracturas y luxaciones de Microfracturas y luxaciones de articulaciones metataso-falángicas articulaciones metataso-falángicas e interfalángicas.e interfalángicas.

Pérdida de la arquitectura del pie. Pérdida de la arquitectura del pie. Puede haber hiperemia y eritema Puede haber hiperemia y eritema

en sitios de fractura, que revierten en sitios de fractura, que revierten con reposo.con reposo.


Los signos de Los signos de inflamación o inflamación o infección infección (eritema, (eritema, celulitis, celulitis, inflamación) inflamación) pueden estar pueden estar ausentes. ausentes.

Signos Signos sistémicos de sistémicos de infección pueden infección pueden estar ausentes estar ausentes (fiebre, (fiebre, taquicardia, taquicardia, leucocitosis)leucocitosis)


La hiperglicemia inexplicada La hiperglicemia inexplicada puede ser la única manifestación puede ser la única manifestación

de infección.de infección.

Clasificación de wagnerClasificación de wagner

Evaluación diagnostica

Evaluación de Neuropatía.Evaluación de Neuropatía. Anamnesis.Anamnesis. Tocar con monofilamento de Tocar con monofilamento de

Semms- Weinstein: identifica Semms- Weinstein: identifica pacientes con riesgo de ulcera con pacientes con riesgo de ulcera con sensibilidad de 66 – 91% y sensibilidad de 66 – 91% y especificidad de 34- 86%.especificidad de 34- 86%.

Uso de diapasón y electromiografía Uso de diapasón y electromiografía no son esenciales.no son esenciales.

Evaluación de Evaluación de osteomielitisosteomielitis

Tocar con instrumento metálico Tocar con instrumento metálico estéril tiene una sensibilidad de estéril tiene una sensibilidad de 66%, especificidad de 85% y valor 66%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 89%.predictivo positivo de 89%.

Radiografía puede revelar presencia Radiografía puede revelar presencia de cuerpo extraño, gas, osteolisis o de cuerpo extraño, gas, osteolisis o derrame articular.derrame articular.

Resonancia magnética es 100% Resonancia magnética es 100% sensible pero sólo 80% especifica, sensible pero sólo 80% especifica, porque la osteomielitis y fracturas porque la osteomielitis y fracturas tienen aspecto similar. tienen aspecto similar.

Evaluación vascular.Evaluación vascular.

Muchos pacientes diabéticos que requieren Muchos pacientes diabéticos que requieren revascularización por isquemia que revascularización por isquemia que amenaza a la extremidad no tienen amenaza a la extremidad no tienen antecedentes de síntomas vasculares.antecedentes de síntomas vasculares. Se observa isquemia severa con ITB Se observa isquemia severa con ITB <0.4<0.4 El ITB en reposo puede estar normal, pero en un El ITB en reposo puede estar normal, pero en un

31% de los casos se altera con ejercicio.31% de los casos se altera con ejercicio. El ITB en diabetico, eso sí, puede estar elevado El ITB en diabetico, eso sí, puede estar elevado

falsamente por calcificación de las arterias.falsamente por calcificación de las arterias. Por esto, se prefiere el PVR como examen Por esto, se prefiere el PVR como examen

diagnóstico.diagnóstico. Puede complementarse con presión digital y Puede complementarse con presión digital y

medicion transcutanea de oxígeno.medicion transcutanea de oxígeno.

Selección del tratamiento

cuando es necesaria la cuando es necesaria la revascularizaciónrevascularización

En pacientes con PVR y presión En pacientes con PVR y presión digital adecuados, con úlceras digital adecuados, con úlceras mínimas y distales, la capacidad mínimas y distales, la capacidad de estos estudios para de estos estudios para determinar la capacidad de determinar la capacidad de sanar de la herida falla hasta en sanar de la herida falla hasta en un 50%.un 50%.

Selección de tratamientoSelección de tratamiento

Pacientes con ulceras más que Pacientes con ulceras más que leves y sin pulsos distales leves y sin pulsos distales palpables deben someterse a palpables deben someterse a arteriografía, como método arteriografía, como método diagnóstico y/o terapéutico.diagnóstico y/o terapéutico.

Revascularización por método Revascularización por método quirúrgico tradicional o quirúrgico tradicional o endovascular.endovascular.

Expectativa de vida corta

Comorbilidad que

imposibilita cirugía

Contractura severa de rodilla o

tobillo

Postrados crónicos.

Revascularizaciónendovascular

Lesiones insalvables por

necrosis, isquemia o

infección van a amputación

primaria.

Lesiones insalvables por

necrosis, isquemia o

infección van a amputación

primaria.

TratamientoTratamiento

En pacientes con extremidad En pacientes con extremidad rescatable, lesiones isquémicas e rescatable, lesiones isquémicas e infección activa concomitantes, infección activa concomitantes, se debe controlar la infección se debe controlar la infección antes que el procedimiento antes que el procedimiento quirúrgico.quirúrgico. Antibióticos de amplio expectro.Antibióticos de amplio expectro. Debridamiento.Debridamiento. Amputación parcial o menor.Amputación parcial o menor.

Tratamiento médico

Prevención primaria:Prevención primaria: Control de la glicemia (hemoglobina Control de la glicemia (hemoglobina

A1 6.5 – 7.0%).A1 6.5 – 7.0%). Tabaquismo.Tabaquismo. Hipertensión.Hipertensión. Dislipidemia.Dislipidemia. Obesidad.Obesidad. Examen físico periódico.Examen físico periódico. Educación a pacientes de riesgo. Educación a pacientes de riesgo.

Tratamiento medicoTratamiento medico

Prevención secundaria.Prevención secundaria. Restringir el apoyo sobre Restringir el apoyo sobre

extremidades con ulceras extremidades con ulceras neuropáticas (reposo en cama, neuropáticas (reposo en cama, extirpación de callos, zapatos extirpación de callos, zapatos ortopédicos)ortopédicos)

Mantener ambiente húmedo con Mantener ambiente húmedo con gasas impregnadas de suero gasas impregnadas de suero fisiológico, ungüento antibiótico u fisiológico, ungüento antibiótico u otro.otro.

Tratamiento medicoTratamiento medico

Terapia con oxigeno hiperbárico:Terapia con oxigeno hiperbárico: Hay muchos estudios no Hay muchos estudios no

randomizados y pequeños que randomizados y pequeños que demuestran menores tasas de demuestran menores tasas de amputación en extremidades amputación en extremidades tratadas con oxigeno hiperbárico.tratadas con oxigeno hiperbárico.

Se le atribuyen efectos antiedema, Se le atribuyen efectos antiedema, antibacterianos y de antibacterianos y de neovascularización.neovascularización.

Manejo pie de CharcotManejo pie de Charcot

Descargar extremidad afectada.Descargar extremidad afectada. Reposo prolongado para promover la Reposo prolongado para promover la

recuperación de las articulaciones.recuperación de las articulaciones. Prevenir nuevos colapsos y Prevenir nuevos colapsos y

deformidades.deformidades. Calzado de acomodación. Calzado de acomodación. Cirugía raramente indicada: las Cirugía raramente indicada: las

amputaciones se indican cuando hay amputaciones se indican cuando hay deformidades incorregibles y severas, deformidades incorregibles y severas, úlceras infectadas (osteomielitis).úlceras infectadas (osteomielitis).

Proteger al pie no comprometido.Proteger al pie no comprometido.

Manejo de la InfecciónManejo de la Infección

Si hay infección que amenaza la Si hay infección que amenaza la extremidadextremidad

Hospitalizar.Hospitalizar. Inmobilización.Inmobilización. Cultivos.Cultivos. Antibióticos de amplio espectro e.v.Antibióticos de amplio espectro e.v.

vancomicina de manera empírica.vancomicina de manera empírica. Las fluoroquinolonas cubren bien a gram Las fluoroquinolonas cubren bien a gram

positivos y negativos, y tienen mejor positivos y negativos, y tienen mejor biodisponibilidad por vía oral.biodisponibilidad por vía oral.

El metronidazol se agrega para cubrir gram El metronidazol se agrega para cubrir gram negativos que no lo son por las fluoroquinolonas.negativos que no lo son por las fluoroquinolonas.

Manejo de la infecciónManejo de la infección

La duración del tratamiento en La duración del tratamiento en infecciones leves debe ser normalmente infecciones leves debe ser normalmente de sólo 7 a 10 días.de sólo 7 a 10 días.

Infecciones severas; 3 semanas.Infecciones severas; 3 semanas. Osteomielitis; 4 a 6 semanas.Osteomielitis; 4 a 6 semanas.

Hay un 30% de fracaso con este esquema.Hay un 30% de fracaso con este esquema. Los signos predictores de fracaso son la Los signos predictores de fracaso son la

fiebre, elevación de la creatinina, fiebre, elevación de la creatinina, hospitalización previa por pié diabético y hospitalización previa por pié diabético y gangrena.gangrena.

Con tratamientos de 1 a 2 años de duración, Con tratamientos de 1 a 2 años de duración, la tasa de éxito es de 70%. la tasa de éxito es de 70%.

Tratamiento quirúrgico y endovascular

Pacientes con fasceitis necrotizante Pacientes con fasceitis necrotizante o abscesos deben ir a drenaje, o abscesos deben ir a drenaje, debridamiento o amputación rápido.debridamiento o amputación rápido.

Incisiones de drenaje amplias sanan Incisiones de drenaje amplias sanan bien si la infección se controla y hay bien si la infección se controla y hay buena irrigación.buena irrigación.

Luego de una amputación menor, se Luego de una amputación menor, se conserva el resto de la extremidad conserva el resto de la extremidad en un 89.8% (1 año) y 82.5% (5 en un 89.8% (1 año) y 82.5% (5 años).años).

Existen múltiples modalidades de Existen múltiples modalidades de tratamiento adyuvante.tratamiento adyuvante. Factor de crecimiento tópico.Factor de crecimiento tópico. Estimulación eléctrica.Estimulación eléctrica. Piel sintética.Piel sintética. Presión negativa.Presión negativa.

Revascularización:Revascularización: Los pacientes diabéticos Los pacientes diabéticos

manifiestan típicamente una manifiestan típicamente una enfermedad de las arterias enfermedad de las arterias infrapopliteas, con arterias pedias infrapopliteas, con arterias pedias permeables.permeables.

En 10% hay sólo un vaso pedio En 10% hay sólo un vaso pedio permeable, usualmente la arteria permeable, usualmente la arteria pedia dorsal.pedia dorsal.

El tratamiento endovascular es una buena El tratamiento endovascular es una buena opción, especialmente dado que en los opción, especialmente dado que en los diabéticos las lesiones focales y las diabéticos las lesiones focales y las estenosis u oclusiones de segmento corto estenosis u oclusiones de segmento corto en A. iliacas existe en un 10 -20%.en A. iliacas existe en un 10 -20%.

Además, el escenario ideal en la Además, el escenario ideal en la revascularización quirúrgica (by pass revascularización quirúrgica (by pass permeable, herida curada, sin permeable, herida curada, sin operaciones adicionales, paciente operaciones adicionales, paciente autovalente) se da sólo en un 14 – 22% autovalente) se da sólo en un 14 – 22% de los casos en un seguimiento de 42 de los casos en un seguimiento de 42 meses.meses.

Por lo tanto:Por lo tanto: La angioplastía debe usarse en La angioplastía debe usarse en

pacientes con comorbilidades pacientes con comorbilidades significativas y expectativa de vida significativas y expectativa de vida de 1 a 2 años.de 1 a 2 años.

Luego de 2 años, se requiere re Luego de 2 años, se requiere re intervención endovascular en un intervención endovascular en un 28% de anfioplastías previas.28% de anfioplastías previas.

15% requieren de by pass 15% requieren de by pass

Finalmente: en caso de Finalmente: en caso de necesidad de amputación mayor, necesidad de amputación mayor, considerar que:considerar que: 34 a 62% de los pacientes con 34 a 62% de los pacientes con

amputación infrarotuliana amputación infrarotuliana deambulan luego de cirugía.deambulan luego de cirugía.

9 a 23% de los pacientes con 9 a 23% de los pacientes con amputación suprarotuliana lo amputación suprarotuliana lo hacen.hacen.

El origen del pie diabético se calificó como predominantemente neuropático en 52 pacientes (43%), predominantemente isquémico en 44 casos (36,4%) y mixto en 25 casos (20,6%).

Según los criterio de Wagner, 4 casos fueron grado 0, 11 fueron grado 1, 46 casos grado 2, 49 pacientesº grado 3 y 11 pacientes grado 4. La ubicación fue en dedo en 83 casos (68,6%), en planta en 19 casos (15,7%), talón en 11 casos (9,1%) y no se precisó en 8 casos (6,6%).

La amputación mayor o menor de la extremidad se efectuó en 81 casos (66,9%).

Tasa de recidiva de la úlcera fue de 52,1% al primer año, 84% al segundo y 100% al tercer año.

En conclusión, en esta muestra de 121 pacientes el pié diabético tiene una baja posibilidad de cicatrización, alta recidiva y, alto riesgo de amputación a partir de lesiones Wagner 2. Creemos que sólo una intervención preventiva en la comunidad de largo plazo puede mejorar este desenlace.

Objetivos de la prevención Objetivos de la prevención del pie diabéticodel pie diabético

Reducir la incidencia de Reducir la incidencia de ulceraciones.ulceraciones.

Reducir las hospitalizaciones por Reducir las hospitalizaciones por pie diabético.pie diabético.

Reducir el tiempo de cada Reducir el tiempo de cada hospitalización.hospitalización.

Reducir las amputaciones.Reducir las amputaciones. Prevenir nuevos episodios en la Prevenir nuevos episodios en la

población en riesgo.población en riesgo.

MetasMetas

Objetivar el riesgo de ulceración Objetivar el riesgo de ulceración en usuarios portadores de pie en usuarios portadores de pie diabético.diabético.

Identificar al 100% de la Identificar al 100% de la población diabética en riesgo a población diabética en riesgo a través de la aplicación de la través de la aplicación de la Pauta de “Evaluación del Pie en Pauta de “Evaluación del Pie en el Paciente Diabético”el Paciente Diabético”

Manejo Integral del Pie Manejo Integral del Pie DiabéticoDiabético

Metodología para evaluar el Metodología para evaluar el riesgo de ulceraciónriesgo de ulceración

Evaluar el riesgo de ulceración

Identificación de usuarios

de riesgo máximo, alto, moderado.

Educación Diferenciada según

nivel de riesgo.

Seguimiento y manejo.

Identificación de usuarios Identificación de usuarios de riesgo máximo, alto, de riesgo máximo, alto,

moderado.moderado.Se define como usuario de alto riesgo aquel Se define como usuario de alto riesgo aquel

que presenta:que presenta: Ulcera activa o amputación previa Ulcera activa o amputación previa

cicatrizada.cicatrizada. Neuropatía periférica.Neuropatía periférica. Enfermedad vascular periférica.Enfermedad vascular periférica. Retinopatía, amaurosis o nefropatía Retinopatía, amaurosis o nefropatía

diabética.diabética. Rasgos de personalidad incompatibles con Rasgos de personalidad incompatibles con

la adherencia al tratamiento.la adherencia al tratamiento. Otros: edad mayor de 60 años, sexo Otros: edad mayor de 60 años, sexo

masculino, nivel socioeconómico, masculino, nivel socioeconómico, antigüedad de la diebétes, vivir solo.antigüedad de la diebétes, vivir solo.


moderado.moderado.Signos clínicos de neuropatíaSignos clínicos de neuropatía Aspectos del pie: Tibio o caliente, Aspectos del pie: Tibio o caliente,

piel seca, descamativa, ortejos en piel seca, descamativa, ortejos en garra o martillo, arco plantar, garra o martillo, arco plantar, hiperkeratosis plantar.hiperkeratosis plantar.

Reflejos: disminución o ausencia Reflejos: disminución o ausencia de reflejos rotuliano y/o aquiliano.de reflejos rotuliano y/o aquiliano.

Sensibilidad: Táctil Sensibilidad: Táctil (monofilamento), Vibratoria (monofilamento), Vibratoria (diapasón 256 hz)(diapasón 256 hz)

Evaluación de sensibilidad Evaluación de sensibilidad TáctilTáctil

Evaluación de sensibilidad Evaluación de sensibilidad vibratoriavibratoria

Se realiza en el dorso de los Se realiza en el dorso de los ortejos mayor o en maléolos. ortejos mayor o en maléolos. Pueden existir alteraciones Pueden existir alteraciones sensitivas.sensitivas.


moderado.moderado.Signos clínicos de enfermedad Signos clínicos de enfermedad

vascular periféricavascular periférica Aspecto del pie o pierna: frío, Aspecto del pie o pierna: frío,

llene capilar lento o ausente, piel llene capilar lento o ausente, piel fina y brillante. Puede existir fina y brillante. Puede existir coloración cianótica o rubicunda coloración cianótica o rubicunda (rubor isquémico)(rubor isquémico)

Examen de pulsos: ausencia de Examen de pulsos: ausencia de pulsos correspondiente a pulsos correspondiente a enfermedad arterial oclusiva.enfermedad arterial oclusiva.

Evaluación de pulsosEvaluación de pulsos






nivel de riesgo.



nivel de riesgoContenidos educativos generales Contenidos educativos generales

independiente de su riesgo.independiente de su riesgo.1.1. Mal control metabolico y Mal control metabolico y

tabaquismo.tabaquismo.2.2. Autoexamen del pie.Autoexamen del pie.3.3. Precauciones con los pies.Precauciones con los pies.4.4. Precauciones con las uñas.Precauciones con las uñas.5.5. Precauciones con los calcetines.Precauciones con los calcetines.6.6. Precauciones con los zapatos.Precauciones con los zapatos.


nivel de riesgoConsultar inmediatamente en caso de:Consultar inmediatamente en caso de: Cambios de coloración de la piel de Cambios de coloración de la piel de

los pies.los pies. Cambios de sensibilidad o presencia Cambios de sensibilidad o presencia

de dolor.de dolor. Cambios en la morfología del pie.Cambios en la morfología del pie. Presencia de lesiones cutáneas, por Presencia de lesiones cutáneas, por

pequeñas que sean.pequeñas que sean. Uñas encarnadas.Uñas encarnadas. Enrojecimiento y dolor del borde Enrojecimiento y dolor del borde

lateral de cualquiera de los pies.lateral de cualquiera de los pies.


nivel de riesgoContenidos educativos adicionales para el Contenidos educativos adicionales para el

usuario de alto riesgo.usuario de alto riesgo. Usar un espejo para ver todo el pie.Usar un espejo para ver todo el pie. Practicar el examen en un lugar bien Practicar el examen en un lugar bien

iluminado.iluminado. Si no ve bien, indicarle que solicite Si no ve bien, indicarle que solicite

ayuda.ayuda. Fijarse en las zonas de enrojecimiento, Fijarse en las zonas de enrojecimiento,

flictenas, hiperkeratosis, fisuras en la flictenas, hiperkeratosis, fisuras en la piel, lesiones entre los ortejos o planta piel, lesiones entre los ortejos o planta del pie.del pie.

Consulta inmediata frente a la aparición Consulta inmediata frente a la aparición de una lesión.de una lesión.






nivel de riesgo.


Seguimiento y manejoSeguimiento y manejo

Áreas de manejo Áreas de manejo específicoespecífico

Cuidado podiátrico.Cuidado podiátrico. Infecciones.Infecciones. Manejo de lesiones.Manejo de lesiones.

Cuidado podiátricoCuidado podiátrico

•Engrosamiento focal de la piel en áreas de mayor roce o presión

•Manejo podológico y prevención con uso de calzado adecuado

InfeccionesInfecciones

Flora bacteriana varía según se trate Flora bacteriana varía según se trate de lesiones superficiales o profundas, de lesiones superficiales o profundas, o dependiendo del lugar de o dependiendo del lugar de adquisición.adquisición.

Leves de la comunidad (Monobacterianas)Leves de la comunidad (Monobacterianas) S. aureus y Streptococcus spp. S. aureus y Streptococcus spp.

Profundas o crónicas (polimicrobianas)Profundas o crónicas (polimicrobianas) Gram +, Gram – y anaerobiosGram +, Gram – y anaerobios

Pacientes intrahospitalarios (Polimicrobianas)Pacientes intrahospitalarios (Polimicrobianas) Staphylococcus meticilina resitentes, Staphylococcus meticilina resitentes,

Enterococcus sppEnterococcus spp y bacilos Gram – no y bacilos Gram – no fermentadores (fermentadores (Pseudomonas spp y Pseudomonas spp y Acinetobacter baumaniAcinetobacter baumani))


Diagnóstico:Diagnóstico: Existencia de una reacción Existencia de una reacción

inflamatoria local caracterizada por inflamatoria local caracterizada por eritema, calor local, edema y eritema, calor local, edema y secreción.secreción.

Cultivo: para ser útil debe ser tomado Cultivo: para ser útil debe ser tomado después del aseo superficial y después del aseo superficial y obtenido desde el fondo de la lesión.obtenido desde el fondo de la lesión.

Tinción de Gram: utilidad para Tinción de Gram: utilidad para orientar la selección de AB.orientar la selección de AB.


Manejo AB:Manejo AB: Infecciones leves adquiridas en la Infecciones leves adquiridas en la

comunidad (10-14 días)comunidad (10-14 días) Manejo ambulatorio con administración oralManejo ambulatorio con administración oral

Cefalosporina 1º G (Cefalexina, cefradina o Cefalosporina 1º G (Cefalexina, cefradina o cefadroxilo)cefadroxilo)

Clindamicina o LincomicinaClindamicina o Lincomicina Amoxicilina – ácido clavulánicoAmoxicilina – ácido clavulánico SulfatrimetropinSulfatrimetropin

Infecciones severas (14-21 días)Infecciones severas (14-21 días) Manejo hospitalario + Debridación QuirúrgicaManejo hospitalario + Debridación Quirúrgica

Clindamicina + Cefalosporina de 3º GClindamicina + Cefalosporina de 3º G Clindamicina + QuinolonasClindamicina + Quinolonas Ampicilina + Sulbactám Ampicilina + Sulbactám VancomicinaVancomicina

Infecciones severasInfecciones severas

CirugíaCirugía Debridación quirúrgica ampliaDebridación quirúrgica amplia

Aseo Quirúrgico de partes blandas Aseo Quirúrgico de partes blandas necróticasnecróticas

Resección de eminencias óseasResección de eminencias óseas Amputaciones menores localesAmputaciones menores locales Amputaciones mayoresAmputaciones mayores

Debe ser agresivo y precozDebe ser agresivo y precoz

Infecciones severasInfecciones severas

Manejo hospitalarioManejo hospitalario Descarga de presiónDescarga de presión Adecuada cobertura “dressing”Adecuada cobertura “dressing” RevascularizaciónRevascularización Manejo fisiatra, medicina física y rehabilitaciónManejo fisiatra, medicina física y rehabilitación Tto coadyuvanteTto coadyuvante

Adecuado control metabólicoAdecuado control metabólico Tto del edemaTto del edema Manejo nutricionalManejo nutricional Tto psicológicoTto psicológico

Nuevas terapiasNuevas terapias Factores de crecimiento (Beclaplermina)Factores de crecimiento (Beclaplermina) Oxigeno hiperbáricoOxigeno hiperbárico

Manejo de lesionesManejo de lesiones

Definir origen fisiopatológico de la Definir origen fisiopatológico de la lesión.lesión.

Clasificación de Wagner.Clasificación de Wagner. Evaluación sistémica del pacienteEvaluación sistémica del paciente

Exámenes generalesExámenes generales Perfil lipídicoPerfil lipídico Hb glicosiladaHb glicosilada Proteinuria y microalbuminuriaProteinuria y microalbuminuria Creatinina plasmáticaCreatinina plasmática VHS y hemogramaVHS y hemograma

Curación avanzada de las ulceras del Curación avanzada de las ulceras del pie diabético.pie diabético.

Tratamiento en nivel Tratamiento en nivel primarioprimario

Tratamiento en nivel Tratamiento en nivel secundario y terciariosecundario y terciario

Curación avanzada de las Curación avanzada de las ulceras del pie diabéticoulceras del pie diabético

Definición.Definición. Valoración Valoración de las ulceras del pie de las ulceras del pie

diabético.diabético. Algoritmos de curación.Algoritmos de curación.

Curación avanzada de las Curación avanzada de las ulceras del pie diabéticoulceras del pie diabético

Definición: Definición: Corresponde a la curación No Tradicional que

se efectúa limpiando la úlcera con suero fisiológico, dejando como cobertura un apósito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia de la curación dependerá de las condiciones de la úlcera y del apósito a utilizar.

Diagrama de valoración Diagrama de valoración de de las ulceras del pie las ulceras del pie

diabético.diabético.



•Ausente: el apósito primario está seco al retirarlo.• Escaso: el apósito primario está 50% humedecido.• Moderado: el apósito primario está 100% humedecido.• Abundante: el apósito primario estátotalmente húmedo, traspasando el exudado al apósito secundario en un 50% a 75%.• Muy abundante: tanto el apósito primariocomo el secundario están empapados,llegando a la maceración de los bordes de la úlcera. (figura)



•Sin exudado: no existe presencia delíquido.• Seroso: líquido claro transparente,amarillo claro o rosado.• Turbio: líquido más espeso que el anterior, de color blanco.• Purulento: líquido espeso cremoso de color amarillo. (Figura)• Purulento gangrenoso: líquido espeso,cremoso, de color verdoso o café.



•El tejido esfacelado es blanco amarillento, húmedo, fácil de recortar (figura) •El tejido necrótico es de color negro, duro, difícil de retirar.•Ambos tejidos se ubican sobre la úlcera y su cantidad se mide en porcentaje.•Si abarca más del 75% de la úlcera, obtendrá el máximo de puntaje.



•Ausente: no hay líquido subyacente alrededor de la úlcera. Se mide a través de la presión dactilar.• Edema +: al presionar con la yema del dedo índice alrededor de la úlcera, la piel se hunde levemente.• Edema ++: el 50% del pie estáedematoso.• Edema +++: el 100% del pie estáEdematoso. (figura)• Edema ++++: el pie está totalmente edematoso, afectando también la pierna.

Grado 1Grado 1

Grado 2Grado 2

Grado 2 infectadaGrado 2 infectada

Grado 3Grado 3

Grado 3 infectadaGrado 3 infectada

Grado 4Grado 4

Grado 5Grado 5

BibliografíaBibliografía

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