DEFINICION: Pie diabético

Síndrome clínico y complicación crónica grave de la diabetes mellitus, de etiología multifactorial, ocasionada y exacerbada por neuropatía sensitivo-motora, angiopatía, edema y afectación de la inmunidad, que condiciona infección, ulceración y gangrena de las extremidades inferiores, cuyo principal desenlace es la necesidad de hospitalización o cirugía mutilante capaz de incapacitar parcial o definitivamente al paciente.

La Organización Mundial de la Salud define al pie diabético como la infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior, asociadas con alteraciones neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica. Es una complicación crónica de la diabetes mellitus, la cual puede mutilar al paciente, ocasionarle la muerte, incapacidad temporal o definitiva, y que por su evolución prolongada representa un alto costo en su tratamiento.

Etiopatogenia

Los tres componentes que hacen al pie del diabético susceptible de padecer graves lesiones son la neuropatía, la enfermedad vascular periférica y la infección. La clave para llegar a tratar de forma adecuada la lesión del pie diabético es la identificación de los elementos etiopatogénicos que participan en la lesión.

Fisiopatología:

La entidad clínica del pie diabético es el síndrome resultante de la interacción de factoresSistémicos sobre los que actúan factores desencadenantes.Ambos factores, predisponentes y desencadenantes, favorecen la aparición de lesionesPre ulcerativas y úlceras y junto a los factores agravantes contribuyen al desarrollo yPerpetuación de la úlcera

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Los factores predisponentes son los que determinan el riesgo de la lesión inicial:

1- neuropatía sensitiva motora autonómica2- vasculopatía3- alteraciones ortopédicas y deformidadesLos factores desencadenantes son los que inician la lesión:1- estilo de vida inadecuado2- higiene local3- traumas externos: pedicura incorrecta, quemaduras, lesiones punzantes oCalzado inadecuado4- traumas internos: aumento de la presión plantar5- edema6- factores psicosocialesLos factores agravantes retardan la cicatrización: isquemia subclínica, necrosis tisularProgresiva infección

Factores predisponentes: riesgo de lesión

La neuropatía sensitiva según sea la afección de fibras y el momento evolutivo de laEnfermedad, puede presentarse de forma hiperalgésica o anestésica asociada aPérdida del dolor, insensibilidad a la presión, temperatura y propiocepción. (3) LaPérdida del dolor disminuye la motivación para la prevención del dañoInicialmente se afectan las fibras delgadas y más tarde las fibras gruesas. En miembrosInferiores es simétrica, de inicio distal (al principio los pies, después las piernas.) yLa distribución en guante o calcetín.

La neuropatía motora lleva a la debilidad y atrofia de los músculos de la pierna, alteraLa presión plantar con aumento de la presión en cabeza de los metatarsianos con marchaAnormal En presencia de dedos en garra pueden aparecer úlceras por presión, en dorso oPlanta de los dedos. (4) como se observa en las figura 2

Hiperqueratosis cabeza de MTT

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Hemorragia subcutánea

Ruptura de la piel

Infección profunda Osteomielitis

Figura 2

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La neuropatía autonómica

Produce ausencia de secreción sudorípara con piel seca y tendencia a fisuras. Hay aumento del flujo sanguíneo, por apertura de los shunts arteriovenosos, que provoca distensión de venas dorsales del pie, con aumento de la temperatura y edema. . El pie caliente, insensible y seco es la resultante de la disfunción somática y autonómica. Pacientes con neuropatía tienen 7 veces aumentado el riesgo de úlcera

Movilidad articular:

Se encuentra limitada en personas con diabetes, debido a la glicosilación del colágenoEn articulaciones, tejidos blandos y piel.

Las deformidades del pie, la marcha anormal y la limitación de la movilidad articular,Producen alteración de la descarga biomecánica del pie, con aumento de la presiónPlantar y de las fuerzas de fricción. Debido a la pérdida de la sensación protectora, no esPercibido el trauma de la marcha, generando una respuesta fisiológica anormal con la aparición de hiperqueratosis…

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Factores Desencadenes: inicio de la lesión

Trauma extrínseco: Las úlceras traumáticas resultan como consecuencia de la lesiónDel pie insensible.

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Trauma intrínseco o úlceras por presión ocurren bajo áreas donde la presión se reiteraDurante la marcha como la cabeza de los metatarsianos. La hiperqueratosis que seProduce en las zonas de hiperapoyo del pie, más la anhidrosis por la neuropatíaAutonómica y la limitación de la movilidad articular agravan el problema.La presión plantar es un factor etiológico mayor en las úlceras de pie (5) y a menudo,Aparece antes que la neuropatía clínica. (6)La mayoría de las úlceras neuropatías pueden ser prevenidas tratando laHiperqueratosis y el hiper apoyo con plantillas protectoras y calzado adecuado, y laNeuropatía con el buen control metabólico de la diabetes. (7, 8, 9)

Factores agravantes

Enfermedad vascular periférica (EVP): En la patogenia de la úlcera del pie enPersonas con diabetes, la EVP aislada por sí sola rara vez causa úlceras, sino cuando seSuman otros factores de riesgo como el trauma menor y la infección.La enfermedad vascular periférica, con o sin un traumatismo, puede causar una úlceraDe pie generalmente dolorosa e isquémica.

Enfermedad micro vascular:Es poco probable que la enfermedad micro vascular seaUna causa directa de úlcera. Ella produce aumento del grosor de la membrana basal deLos capilares, pero no causa bloqueo. Se debe remarcar que las terminaciones arterialesSon responsables del soporte arterial de los dedos.

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Edema:

Causado por traumas, trombosis séptica o infección, puede evolucionar a laOclusión total y gangrena de los dedos, altera la circulación local y se asocia conAumento del riesgo de úlcera (11)

Infección:

No es causa directa de una úlcera, pero aumenta el riesgo de amputación enParticular en úlceras isquémicas y neuro-isquémicas.

El trauma externo

Provocado por el zapato es la causa más frecuente de una úlcera,Por lo tanto una descarga adecuada es la medida indispensable para su curación.

Los factores psicosociales

Juegan un papel relevante en el desarrollo de las úlceras de pie. El cuidado del pie (inspección diaria, uso de cremas y medias adecuadas, corte deUñas, etc.) está alterado por la falta de la percepción de síntomas. Los trastornosCognitivos y la depresión hacen que las indicaciones médicas no sean cumplidasAdecuadamente.

Valoración inicial y seguimiento del paciente

El objetivo de la evaluación inicial es determinar la condiciónActual del paciente, detectar las complicaciones existentes,Establecer las metas de tratamiento, hacer lasModificaciones necesarias al tratamiento y diseñar un programaDe seguimiento. La evaluación incluye los siguientesElementos:

A. Historia clínica completa:

Los elementos indispensablesA registrar son: edad de diagnóstico, tiempo deEvolución, tratamientos previos, evaluación de los hábitosAlimentarios, evaluación de la actividad física, registróDel peso máximo y actual, hipoglucemias, infecciones, registroDe los medicamentos que recibe, búsqueda intencionadaDe factores de riesgo cardiovascular (historia familiar, tabaquismo,Hipertensión arterial, alteraciones, antecedentes gineco-obstétricos, presencia de malformaciones,

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Abortos, partos prematuros)Y problemas familiares o personales que puedanLimitar el éxito del tratamiento. Se debe buscarIntencionadamente los síntomas característicos de lasComplicaciones tardías:• Neuropatía: Dolor ardoroso en miembros inferiores,Parestesias, calambres, úlcerasEn pies, mareo al cambio de posición, palpitaciones,• Nefropatía: deterioro reciente de laPresión arterial, edemaPalpebral matutino.• Enfermedad vascular de miembros inferiores. Dolor enLos miembros inferiores que se presenta al caminar yQue cede con el reposo, dolor ardoroso en piernas duranteLa noche que disminuye al bajar las piernas, úlcerasEn pies, tobillos o piernas.En la exploración física se debe incluir el peso, la estatura,La presión arterial, la frecuencia cardíaca.

C. Exámenes de laboratorio

D. la participación de otros especialistas: La incorporación al equipo de una clínica especializada en diabetesDe oftalmólogos, Lic. En nutrición, educadores en diabetes,Podiatras y especialistas en medicina psicológica esAltamente deseable. En caso de no existir un equipoMultidisciplinario, el médico debe referir a las personas con los especialistas apropiados, basado en las necesidades de cada caso.

5. METAS DEL TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento deben ser individualizadosDe acuerdo a las características del paciente. Las metasDel tratamiento incluyen: prescripción de un plan de alimentaciónE instrucción al paciente sobre su empleo, inicioDe un plan de ejercicio, alcanzar el peso ideal, selecciónDe un fármaco hipoglucemiante (si está indicado),Normalización de la presión arterial y de los lípidosSéricos y eliminación del tabaquismo. Es recomendableEstablecer las metas del tratamiento en conjunto con elPaciente, convenciéndolo del beneficio que obtendrá deAlcanzar cada objetivo.

Así mismo, se debe establecerLos tiempos en que se alcanzarán las metas y la frecuencia

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De las visitas. La incorporación de la familia alTratamiento es deseable y facilita el alcance de las metasDel tratamiento.

El tratamiento debe acompañarse de un programaDe educación sobre el cuidado que debe tener el pacienteDe su enfermedad. La educación debe ser un procesoContinuo, reforzando la información en múltiplesOcasiones. Los temas que debe incluir el programa deEducación son: revisión y cuidado de los pies, selecciónDel calzado, ejercicio, alimentación, medición de laGlucemia capilar e interpretación de sus resultados,Medición de la presión arterial e interpretación de susResultados, cuidados durante una enfermedad intercurrente,Aplicación de insulina, prevención y tratamientoDe hipoglucemias, métodos de detección tempranaDe complicaciones crónicas.

Inspección de los pies del paciente

Inspección visual cuidadosa del pie para identificar deformidades,Hiperqueratosis, calzado no adecuado oPresencia de amputaciones previas.

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Métodos para identificar a los pacientes de alto riesgo

Se recomienda el uso de formatos que recuerdenAl médico los esquemas de seguimiento y las metasDe tratamiento.

Riesgo(clasificación)

Características Frecuenciade inspección

Bajo riesgo Sensibilidad conservada, pulsospalpables

Anual

Riesgo aumentado Neuropatía, ausencia de pulsos uotro factor de riesgo

Cada 3-6 meses

Alto riesgo Neuropatía o pulsos ausentesjunto a deformidad o cambios enla pielÚlcera previa

Cada 1-3 meses

Pie ulcerado Tratamiento individualizado,posible derivación

Visitas de seguimiento

Se debe establecer los tiempos en que se alcanzarán las metas y la frecuenciaDe las visitas.

Los podólogos que atienden a pacientes diabéticos deberíanEvaluar el riesgo de desarrollar pie diabético en las visitas de control.Se recomienda una revisión anual en los pacientes de bajoRiesgo, cada tres-seis meses en los de riesgo moderado y cada uno tresMeses en los de alto riesgo.

Se recomienda mayor vigilancia en pacientes de mayor edad (>70 años),Con diabetes de larga evolución, pacientes domiciliarios, con problemasDe visión, fumadores, con problemas sociales o que vivan solos.

Valoración neurológica del pie

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El pie neuropático: está caliente, seco  predomina la pérdida de sensibilidad, incluida la sensibilidad dolorosa, y la circulación está conservada (pulsos presentes). Las dos principales complicaciones son las úlceras neuropáticas que normalmente se localizan en la planta del pie y la osteoartropatía de Charcot (caracterizada por las fracturas y la destrucción de las articulaciones del pie).

Los signos de neuropatía en el pie son los siguientes: dedos en garra o en martillo. Debido a que se produce una afectación de los músculos intrínsecos del pie, existe un desbalance entre flexores y extensores con predominio de la musculatura extensora y ocasionando estas típicas deformidades.

Existe un acortamiento del eje anteroposterior del pie. Las cabezas de los metatarsianos se hacen prominentes y cubiertos por una delgada capa de tejidos blandos ya que existe además una atrofia de la almohadilla grasa plantar.

Existe un aumento de la concavidad plantar con tendencia al pie cavo, localizándose las áreas de altas presiones en el talón y en las cabezas de los metatarsianos. Otra deformidad es el pie de Charcot en fase crónica con deformidades típicas y fácilmente reconocibles. Debido a la neuropatía autónoma existe una pérdida de la sudoración, sequedad de la piel, intensa hiperqueratosis que ocasiona fisuras que son posible puertas de entrada a la infección.

Monofilamento

Percepción al monofilamento 5.07 de Semmens-Weinstein. Este consiste en unFilamento de nylon de un determinado grosor y que ejerce una fuerza constante alPresionarlo sobre la piel (10 gr. para el calibre 5.07). Tiene una sensibilidad superior al 95% Y una especificidad superior al 80% en la detección de pacientes con neuropatía sensitiva.El paciente se colocará el decúbito supino sobre la camilla de exploración y con los ojosCerrados; a continuación se presionará con el filamento, que se debe doblar en parte,Durante 1-1,5 segundos, y se preguntará al paciente si siente o no su contacto. Las zonas aExplorar no están totalmente consensuadas pero la mayoría de los autores proponen queComo mínimo se aplique en la cara plantar del cada pie sobre las cabezas del primero,Tercero y quinto metatarsiano, los dedos primero y quinto y sobre el talón, así como entre la Base del primer y segundo dedo en la cara dorsal. No se aplicará sobre zonas conHiperqueratosis importante o con callos.

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PIE DERECHO PIE IZQUIERDO

Si el paciente es incapaz de sentir el monofilamento cuando se doble, la sensación de tacto ha disminuido por debajo del umbral de protección.La falta de sensibilidad en 4 de los 10 puntos del test tiene un 97% de sensibilidad y un 83% de especificidad para identificar la pérdida de la sensación protectora.

PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIÓN DEL FILAMENTO

1. Mostrar el filamento al paciente y tocarle con él en el brazo o la mano paraDemostrarle que no duele.2. Realizar el test con el filamento en las áreas indicadas en cada pie. Nunca aplicarlo

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En una úlcera, callo, piel necrótica u otra lesión.

3. Aplicar el filamento perpendicularmente a la piel, empleando siempre movimientosUniformes.4. Ejercer la presión suficiente para que el filamento se doble.5. Retirarlo de la piel. No realizar movimientos rápidos. La aproximación, el contactoCon la piel y la retirada del filamento no debe durar más de 1½ segundos.

6. No permitir que el filamento se deslice sobre la piel ni hacer contactos reiteradosSobre un lugar de test.

7. El paciente responderá "sí" si siente el filamento. Si no responde al contacto en unÁrea concreta del pie, continuar en otro sitio. Cuando se haya completado laSecuencia, repetir las áreas donde el paciente no haya indicado que siente elContacto del filamento.

8. Usar una secuencia aleatoria para aplicar el filamento, para evitar que el pacienteImagine donde le va a tocar.

9. Indicar con un signo "-" las zonas en las que no ha respondido al contacto con elFilamento.

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LA PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD PROTECTORA EN ALGUNO DE ESOS LUGARES INDICA UN PIE DE ALTO RIESGO.

El umbral protector se define como el punto crítico en el cual el sistema sensitivo no puede proteger el tejido blando. No se correlaciona generalmente con las parestesias. El paciente puede no tener conciencia de la misma a pesar de haber perdido más del 50% de las terminaciones nerviosas de la piel.

Pulsos

Palpación de los pulsos tibial posterior y pedio y mejor aún conEl cálculo de índice tobillo/brazo: consiste en calcular el cociente entre la presión arterialSistólica a nivel del tobillo y la presión arterial sistólica a nivel del brazo. Para medir laPresión a nivel del tobillo se coloca el manguito de presión justo encima del tobillo; la presión se determina mediante un doppler manual colocado sobre la arteria tibial posterior o pedía (en ausencia de doppler y, aunque menos exacto, se utilizarán los dedos). Normalmente el índice tobillo/brazo suele ser > 0,9; en los casos de claudicación intermitente su valor oscila entre 0,5 y 0,9 y en el caso de dolor de reposo es < 0,5. No debemos olvidar que en las personas mayores, y más en diabéticos, es frecuente la calcificación de la pared arterial, dándonos presiones sistólicas anormalmente elevadas e índices tobillo/brazo > 1,5.

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Diapasón

DIAPASÓN GRADUADO DE RYDEL-SEIFFERF:

Dispone de unos cursores graduados desde 0 en la base a 8 en la parte superior. SeAplica la base del diapasón sobre la cabeza del primer metatarsal.Cuando el diapasón vibra, los triángulos en el cursor aparecen dobles. El número más próximo que aparece como punto de intersección de los lados largos de los dos triángulos que vibran en el momento en que el sujeto cesa de percibir la vibración,Constituye la medida.

Debe determinarse 3 veces en cada pie. Las medidas en cadaPie se promedian por separado. Los pacientes vulnerables a las ulceraciones seríanAquellos en los que la lectura fuese < 4.

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Reflejo Aquileo

Dolor al pinchazo (raíz de la uña de primero o segundo dedo) y temperatura(Si se detecta o no el frío del diapasón).Consiste en que un golpe en el tendón de Aquiles produce una flexión plantar del pie.

Prevención y educación

El autoexamen del paciente

Los pacientes deben de ser capaces de reconocer errores, aprender de ellos, y actuar en beneficio de su salud.

Los exámenes que se consideran como control en un paciente diabético, varían según las condiciones y la antigüedad del diagnóstico.

El paciente debe revisar los pies diariamente buscando áreas enrojecidas,  magulladuras, cortes, ampollas y sequedad o grietas de la piel. No olvidarse de mirar por debajo y entre los dedos. Presionar suavemente y buscar zonas de dolor o mayor temperatura porque esto puede indicar alguna lesión.

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 Educación al paciente diabético

Para pacientes diabéticos con riesgo de desarrollar ulceras

Auto cuidado y automanejo

Exploración diaria del pie buscando problemas (cambios en el color, tumefacción, heridas, dolor o falta de sensibilidad).

Calzado adecuado.

Higiene (lavarse y secarse cuidadosamente los pies diariamente).

Cuidado de las uñas.

Conocer métodos que faciliten el autocuidado (uso de espejos).

Conocer cuando tiene que buscar la ayuda de personal entrenado.

Si hay algún cambio en el color, tumefacción, heridas, dolor o falta de sensibilidad.

Si el autocuidado no se puede llevar a cabo.

Conocer las posibles consecuencias de no cuidar los pies

Los problemas del pie se pueden prevenir con un buen control de la diabetes de manera global y con un buen manejo del pie.

La detección de los problemas del pie y la búsqueda de ayuda de forma precoz son importantes.

Las complicaciones de la diabetes como la neuropatía o la isquemia pueden comportar problemas en el pie como úlceras, infecciones y en casos extremos, gangrena y amputación.

La falta de sensibilidad resultante de la neuropatía se debe de tener en cuenta ya que los problemas del pie pueden pasar inadvertidos.

Toda herida en la piel del pie es potencialmente importante.

No andar con los pies descalzos.

Buscar ayuda para la eliminación de callos.

Conocer los peligros de los cuidados por los pies que se venden sin prescripción médica.

Revisar la temperatura del agua antes de ducharse y evitar bolsas de agua caliente y mantas eléctricas.

Hidratar las áreas de piel seca.

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Revisar regularmente el calzado buscando áreas que puedan producir fricción.

Buscar ayuda de personal entrenado en caso de problema con el calzado.

Llevar calzado especial en caso de que éste haya sido indicado.

Cuando se viaja de vacaciones

No llevar zapatos nuevos.

Planear periodos de descanso.

Si se viaja en avión, andar por el pasillo cuando se pueda.

Usar protector solar en los pies.

Llevar un set de autocuidado y tapar las zonas dolorosas con cobertura estéril.

Seguro de viaje.

Para personas con ulceras en el pie

Los puntos tratados en el apartado anterior y los siguientes.

Toda herida en la piel del pie es potencialmente importante.

La infección puede desarrollarse de manera rápida.

El tratamiento y la detección precoces aumentan las posibilidades de una recuperación satisfactoria.

Descanso apropiado del pie y las piernas.

Informar a los profesionales entrenados si hay:

a. Cambios en la úlcera (color, aumento del tamaño, presencia de exudados)

b. Nuevas úlceras.

c. Dolor.

d. Cambio en el olor.

e. Tumefacción.

f. Fiebre, síntomas gripales o diabetes mal controlada

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El enfoque del equipo interdisciplinario

El trabajo en equipo multidisciplinario se da cuando una o varias disciplinas,Concurren a la solución de un problema. Aquí la labor requiere del aporte de los miembros del equipo para el logro de objetivos comunes y puede concebirse como una sumatoria de disciplinas que están yuxtapuestas, no se interpretan.

Partiendo de esta definición, se puede decir que el aporte disciplinario corresponde a la especialidad de cada integrante del equipo; no se da una acción retro alimentadora entre los diferentes profesionales o técnicos.

Así establecido, el equipo multidisciplinario cumple funciones con una perspectiva reduccionista del Que hacer, pues el aporte de cada uno de los miembros a la labor esComparta mentalizado en el conocimiento y tiende a dejar de lado el desarrollo de una actividad de carácter compartida e integrada entre los representantes de las diferentes disciplinas1.

El enfoque de equipo interdisciplinario ayuda a proporcionar el cuidado más completo que conduce a la maximización de la recuperación funcional del paciente.

El trabajo en equipo es una forma de atención de problemas o situacionesComplejas que, para su resolución, requieren de la participación de diferentesProfesionales, técnicos y usuarios.

Se caracteriza por la acción combinada de varias personas con conocimientos particulares, que complementan o integran en un proceso de trabajo articulado para alcanzar metas comunes de cambio planeado.

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