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Fisiologa de la lactancia Revelaciones contribuyente se revisan para conflictos de intereses por parte del grupo editorial. Cuando se encuentran, estos son abordados por vetar a travs de un proceso de revisin de varios niveles, y por medio de los requisitos para las referencias que se deben proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos los autores y debe ajustarse a las normas Dia de evidencia. Poltica de conflicto de inters Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin por pares es completa. INTRODUCCIN - El pecho sufre cambios dramticos en el tamao, la forma y la funcin en asociacin con la pubertad, el embarazo y la lactancia. Estos cambios son fundamentales para una lactancia exitosa. La fisiologa de la lactancia se revisa aqu. Las etapas de desarrollo de los senos y la anatoma del seno se discuten en otros lugares. (Ver "El desarrollo del seno y morfologa".) Cambios anatmicos - La mama est compuesta por un estroma compuesto por grasa y tejido conectivo que sostiene un parnquima tubuloalveolares (figura 1) [1]. El tejido mamario normal de las mujeres adultas contiene tres tipos de lbulos, conocidos como los tipos 1, 2 y 3. La formacin de tipo 1 lobulillos (Lob 1) comienza con la pubertad (cuadro 1). Los niveles cambiantes de estrgeno y progesterona durante los ciclos menstruales estimulan Lob 1 a brotar nuevos brotes alveolares y evolucionar a estructuras ms maduros llamados tipo 2 y tipo 3 lbulos (Lob 2 y 3) (figura 2 y el cuadro 3 y figura 4). Despus de que se complet la pubertad, la maduracin posterior de la mama no ocurre excepto durante el embarazo. (Ver "El desarrollo del seno y morfologa".) Embarazo - El desarrollo alveolar y la maduracin del epitelio que se produce en respuesta a los cambios hormonales del embarazo se conoce como la etapa II mamognesis [1]. La progesterona juega un papel importante en la estimulacin del desarrollo alveolar durante esta fase [2,3]. La capacidad mxima de ramificacin de la mama se expresa durante este periodo. El acino secretora que se forma representa una consecuencia de terminal que marca toda la extensin de la diferenciacin glandular.

El aumento del volumen de tejido de mama durante el embarazo resulta de la evolucin y proliferacin de tejido secretor. Por lo tanto, la funcin normal mamaria postparto se asocia con algn aumento en el tamao de la mama durante el embarazo. El desarrollo de la mama durante el embarazo se produce en dos fases distintas, con etapas tempranas y tardas caractersticos. Brotacin ductular predomina en el primer trimestre, mientras que la formacin lobular excede surgimiento ductal en el segundo trimestre (foto 2). El embarazo precoz - Bajo la influencia de la gonadotropina corinica, muchas glndulas secretoras se desarrollan a partir de una yema, formando el tipo 3 lbulo (Lob 3). Una mayor proliferacin de los elementos distales del rbol ductal marca la progresin de Lob 3 a un lbulo de tipo 4 (Lob 4) (figura 4 y el cuadro 5). En estos lbulos recin formadas, las clulas epiteliales que componen cada acino no slo aumentan considerablemente en nmero debido a la divisin celular activa, sino que tambin aumentan de tamao celular [4]. En la mitad del embarazo, los lbulos se agrandan y aumentar en nmero. Se rodean los conductos tan densamente que el jefe de conducto, el terminal o conducto terminal intralobulillar, ya no puede ser reconocido. La transicin entre los conductos terminales y los acinos en ciernes es gradual, por lo que la distincin histolgica entre los dos de ellos difcil. Ambos tambin mostrar evidencia de la actividad secretora temprana. Ms adelante el embarazo - Los cambios mamarios que caracterizan a la segunda mitad del embarazo son la continuacin principalmente y la acentuacin de la actividad secretora. Ramificacin progresiva contina con la formacin de menos prominente brote. La formacin de unidades secretoras completamente diferenciadas o acinos se vuelve cada vez ms evidente. Proliferacin de nuevos acinos se reduce, y el lumen de las unidades ya formados se dilata por la acumulacin de material secretora o calostro. Trabajo y lactancia - Justo antes y durante el parto, hay una nueva ola de actividad mittica dentro de la glndula mamaria. Durante el parto y la lactancia, el crecimiento y la diferenciacin se pueden observar en el lbulo junto con la secrecin de la leche [4]. En este momento, el componente glandular de la mama se ha incrementado hasta el punto en que la mama se compone principalmente

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de elementos epiteliales, con muy poco estroma (imagen 2 y el cuadro 5). Estos cambios persisten durante toda la lactancia. Involucin - Tras la lactancia, la glndula mamaria involuciona (foto 2). El proceso requiere una combinacin de deprivacin hormonal lactognica y seales autocrina locales, y se caracteriza por la muerte celular por apoptosis y la remodelacin de tejidos. Los factores que desencadenan la va de la muerte celular no se han definido claramente. El potencial de las glndulas para producir leche en respuesta a la estimulacin normal se ve reforzada de forma permanente despus de una sola gestacin. (Ver "El desarrollo del seno y morfologa".) PRODUCCIN DE LECHE - Lactogenesis se refiere al desarrollo de la capacidad de secretar la leche e implica la activacin de las clulas alveolares maduros. Lactogenesis - Lactogenesis se lleva a cabo en dos etapas, la iniciacin de secrecin y la activacin secretora. Secretora iniciacin - lactognesis Etapa I se produce durante la segunda mitad del embarazo. Los altos niveles de progesterona suministrada por la placenta que circula inhiben la diferenciacin adicional. Pequeas cantidades de leche que contiene lactosa y casena pueden ser secretadas despus de la gestacin de 16 semanas, y lactosa derivado de la mama comienza a aparecer en la orina materna. Durante el final del embarazo, muchas mujeres son capaces de expresar el calostro. Activacin secretora - Etapa II lactognesis o la activacin secretora se caracteriza por la aparicin de la produccin de leche abundante despus de la entrega. Esta etapa se activa por la rpida disminucin de la progesterona que sigue expulsin de la placenta y requiere la presencia de niveles elevados de prolactina y cortisol, as como la insulina. El inicio de la produccin de leche copiosa se acompaa de hinchazn de los pechos. Para la mayora de las mujeres, esto ocurre dos o tres das despus del parto, pero puede ser anterior o tan tarde como siete das o ms despus de la entrega. En primparas en comparacin con las mujeres multparas, la activacin secretora est ligeramente retrasado, y el volumen de leche temprana es menor. En un estudio basado en la poblacin de todos los bebs solo trmino, la activacin secretora tarda se observ en las mujeres que tuvieron partos por cesrea en comparacin con aquellos que por va vaginal, pero este retraso no fue acompaada con una disminucin en el volumen de leche [5]. De aparicin tarda de la produccin de leche tambin se ha informado en mujeres con

retencin placentaria, diabetes, y el parto vaginal estresante [6]. Las mujeres con fragmentos placentarios retenidos pueden experimentar la inhibicin de la lactognesis II que no puede resolver hasta que se eliminen los fragmentos (que continan secretando progesterona) [7]. Mantenimiento de la lactancia - Lactancia o galactopoyesis es el proceso de secrecin continua de leche abundante. Se requiere la eliminacin regular de la leche y la estimulacin del pezn, lo que desencadena la liberacin de prolactina de la glndula pituitaria anterior y la oxitocina de la glndula pituitaria posterior. En ausencia de extraccin de leche, la presin intramamaria elevada y la acumulacin de un inhibidor de retroalimentacin de la lactancia (FIL) reducen la produccin de leche y desencadenar la involucin mamaria. (Ver 'inhibicin Comentarios' abajo.) Composicin de la leche - leche es un fluido complejo que se compone de una variedad de componentes qumicos y celulares. Los principales macronutrientes en la leche son [1]: La lactosa y oligosacridos (ver 'la sntesis de lactosa "ms adelante) grasa de la leche, incluyendo los triglicridos, colesterol, fosfolpidos y las hormonas esteroides Las protenas, entre ellas varias casenas, alfa-lactoalbmina, lactoferrina, IgA secretora, y lisozima minerales, incluyendo sodio, potasio, cloruro, calcio, magnesio, y fosfato La composicin nutricional de la leche humana se discute en mayor detalle por separado para lactantes tanto plazo y prematuros. (Consulte "composicin nutricional de la leche materna para los bebs a trmino" y "composicin nutricional de la leche materna y la frmula para prematuros para el beb prematuro".) La mayora de los componentes nutricionales de la leche humana son multifuncionales. Estos incluyen las siguientes propiedades: propiedades moduladoras bacteriostticos e inmunes, que se activan antes de y / o durante el proceso de la digestin antiinflamatoria La promocin del crecimiento de las clulas de las criptas en el intestino del beb o de otras clulas en el cuerpo Ayuda en la digestin Los componentes celulares de la leche humana varan en el nmero de clulas y el tipo con el tiempo. Los recuentos de clulas en el calostro son de

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aproximadamente 10 (6) por ml de goteo a 10 (5) por ml por seis meses. Las clulas incluyen macrfagos, linfocitos, neutrfilos y clulas epiteliales. Leucocitos vivos son presente en la leche humana en aproximadamente el mismo orden de magnitud como se ve en la sangre perifrica, pero los leucocitos predominante es el macrfago en lugar de los neutrfilos. El nmero de leucocitos disminuye drsticamente despus de los primeros dos o tres meses, y despus de eso, las clulas epiteliales forman una parte mayor de la poblacin total de clulas. Macrfagos de la leche humana son capaces de quimiotaxis, la fagocitosis, y la secrecin del complemento, lisozima y lactoferrina. Ambos linfocitos B y T estn en la leche humana y ayudar a proteger el tracto intestinal del beb de organismos invasores. (Consulte "beneficios de la lactancia materna para lactantes", apartado de los "componentes anti-microbianos.) Sntesis y secrecin de componentes de la leche - componentes de la leche son secretados en la luz alveolar por la combinacin de cinco mecanismos distintos. Estas vas trabajan en paralelo para formar y / o el transporte de los constituyentes de la leche de la sangre, lquido intersticial, o la clula epitelial mamaria. La exocitosis - exocitosis se cree que es el principal mecanismo para la determinacin de la composicin acuosa de la leche. En este proceso, las protenas y la lactosa se sintetizan, a continuacin, transportado en vesculas formadas por el complejo de Golgi y se secreta en la luz alveolar. Como la lactosa se acumula con las vesculas, agua y electrolitos entran en las vesculas y tambin se secretan en el lumen. (Ver "sntesis Lactosa 'a continuacin.) Pinocitosis inversa - La grasa se secreta en la leche por pinocitosis inversa, un proceso nico para la glndula mamaria. Lipid formada en el retculo endoplasmtico liso (ER) se une en gotas grandes. Estas gotitas empujan contra y se vuelven gradualmente envuelta en la membrana plasmtica apical, finalmente gemacin de la clula como un glbulo de grasa lctea. Una media luna de citoplasma a menudo se incluye dentro del glbulo y puede contener elementos celulares como ER, ribosomas y mitocondrias. Tanto las gotitas de lpidos y los componentes celulares (membrana y el citoplasma) contribuyen a la composicin de lpidos de la leche. Los fragmentos de membrana son la fuente diettica principal de fosfolpidos para lactantes alimentados con leche materna [1]. Transcitosis - protenas intactas (por ejemplo, inmunoglobulinas, albmina, y hormonas) son secretadas en la leche por transcitosis. En este proceso, las protenas intersticiales se unen a receptores en la membrana basal de la clula

alveolar son transportados a travs de la clula y liberados en la membrana apical. El prototipo para transcitosis es la IgA secretora, que se sintetiza por las clulas plasmticas en los espacios intersticiales de la glndula mamaria. Este mecanismo se piensa que es aplicable a otras protenas tambin. [8] Transporte apical - El transporte a travs de la membrana apical no es un importante mecanismo de la secrecin de la leche y es poco conocido. Se limita a un pequeo nmero de molculas pequeas, incluyendo sodio, potasio, cloruros, algunos monosacridos, y agua [1]. Movimiento paracelular - Algunos componentes de fluido intersticial entrar en el lumen moviendo entre las clulas alveolares en un proceso conocido como el movimiento paracelular. Durante la lactancia normal, el paso de molculas, incluso de bajo peso molecular se ve impedida por una estructura llamada la unin apretada que se une a las clulas epiteliales estrechamente juntos. Sin embargo, las clulas inmunes pueden entrar en la leche a travs de un proceso llamado diapedesis o extravasacin. En este proceso, el movimiento paracelular se produce a travs de una unin estrecha transitoriamente abierta que sella hermticamente detrs de la clula, dejando ningn espacio permanente y no hay ms movimiento a travs de la unin. Mayor movimiento paracelular debido al aumento de permeabilidad de las uniones estrechas se produce en estados fisiolgicos especficos (embarazo, el posparto inmediato, y la involucin mamaria) y durante la mastitis. Los componentes del lquido intersticial (tales como sodio y cloruro) pasan sin impedimentos a la leche, dando como resultado concentraciones de sodio leche elevadas. REGLAMENTO DE PRODUCCIN DE LECHE - La produccin de leche est regulada por la interaccin de una serie de fuerzas fsicas y bioqumicas. En la mayora de las circunstancias, el vaciado de la mama mediante succin del beb es el factor ms importante. El vaciado de mama - Despus de la activacin secretora, el mantenimiento de la produccin de leche depende de la eliminacin de la leche sobre una base regular. Si no se retira resultados de leche en la acumulacin excesiva y prolongada de la leche en la luz alveolar, lo que lleva a la distensin alveolar y elevacin de la presin intramamaria. Esto puede impedir el flujo de sangre a travs de los capilares mamarias, lo que reduce el suministro de nutrientes y hormonas estimulantes y la disminucin de la produccin de leche. Adems, el aumento de la presin intramamaria perturba las conexiones entre las clulas y

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su unin a la membrana basal, lo que altera la sntesis y secrecin de componentes de la leche [9]. Por lo tanto, la distensin de la glndula mamaria debido a intervalos interfeeding anormalmente prolongados (como lo que podra ocurrir cuando la madre regresa a la fuerza de trabajo) reduce la produccin de leche. Falta continua de extraer la leche provoca una involucin de la glndula. Los cambios en la demanda del nio afectan el vaciamiento de mama y regulan la produccin de leche. Esto se ilustra por un estudio de la asociacin de contenido de lpidos y el volumen de leche [10]. Contenido de lpidos se redujo en la leche de las madres lactantes con poca grasa corporal, por lo que la densidad calrica fue de aproximadamente 15 por ciento menor que la leche de madres bien alimentadas. Aumento de la succin del beb hambre, lo que aumenta el vaciado de la mama, se asoci con un aumento en el volumen de leche del 5 al 15 por ciento. La frecuencia de estimulacin y el grado de vaciado requiere para la produccin de leche adecuada vara con las caractersticas maternas e infantiles. Los bebs prematuros y recin nacidos con musculatura oral motora anormal o poco desarrollada o coordinacin son menos capaces de modular el vaciamiento de mama y el volumen de leche. (Consulte "Succin y trastornos de la deglucin en el recin nacido" y "Mama extraccin de leche para el recin nacido prematuro".) Prolactina - La concentracin de prolactina en plasma aumenta rpidamente durante la succin [3,11,12] y es mediada a travs de la estimulacin de las terminaciones nerviosas en el complejo areola-pezn. Las concentraciones plasmticas de prolactina no se correlacionan con el volumen de leche producido [11] y no parece regular la produccin de leche. Sin embargo, el nivel de la hormona en el lactocito puede jugar un papel en la regulacin de la produccin de leche. En un pecho lleno, se reduce la absorcin de prolactina en plasma en el lactocito, mientras que, cuando se vaca la mama, los niveles de prolactina en la leche son ms altos, lo que sugiere niveles ms altos dentro de la lactocito. Inhibicin Comentarios - Otro mecanismo que limita la produccin de leche es la inhibicin por retroalimentacin por una protena de la leche conocido como retroalimentacin inhibidor de la lactancia (FIL) [13,14]. FIL se sintetiza por las clulas epiteliales mamarias en respuesta al aumento de la presin intramamaria y ha sido aislado de la cabra, bovino, y la leche humana. El mecanismo de inhibicin es el bloqueo reversible de la va secretora por regulacin a la baja de los receptores de prolactina de la superficie celular. Adems de disminuir de forma aguda la secrecin de leche, FIL puede modular la diferenciacin celular

mamaria de forma que un cambio sostenido en los resultados de extraccin de leche en una respuesta secretora sostenida. La sntesis de lactosa - La lactosa, el disacrido nica a la leche, es el principal determinante del volumen, ya que es el principal componente osmtica de la leche [1,6]. La lactosa est formado por lactosa sintetasa en el complejo de Golgi de la glucosa y UDP-galactosa y se coloca dentro de la vescula secretora derivada de Golgi. La membrana de Golgi y la vescula son a la vez impermeable a la lactosa. Como la lactosa se acumula dentro de la vescula, el agua se introduce en la vescula para mantener el equilibrio osmtico. El contenido de las vesculas se liberan en el compartimiento de la leche por exocitosis. Eyeccin de la leche - Los alvolos estn rodeados por una red de cesta de los vasos sanguneos y clulas mioepiteliales. El lumen alveolar sirve como depsito de leche-la celebracin de temporal. Los lmenes vacos a travs de una serie de conductos cada vez ms grandes dentro de cada lbulo. El gran conducto final, central de recogida desde el lbulo se abre en un pezn de poro a travs del cual sale de la leche de pecho (figura 1). Oxitocina - La estimulacin tctil del complejo areola-pezn por el lactante conduce a aferente seales al hipotlamo que desencadenan la liberacin de oxitocina. La oxitocina entregado a travs de la corriente sangunea a las glndulas mamarias interacta con su receptor en las clulas mioepiteliales [3]. Esto resulta en la contraccin de las clulas mioepiteliales, obligando a la leche en los conductos de los lmenes alveolares y fuera a travs del pezn. Al mismo tiempo, los conductos se expanden rpidamente para facilitar el flujo de leche. Si los senos estn suficientemente ingurgitados para restringir el flujo sanguneo a los alvolos, eyeccin de la leche normal se bloquea. Si la leche no se elimina a travs del poro pezn, el reflujo de la leche hacia el lumen puede ocurrir [15]. En los primeros das despus del parto, la liberacin de oxitocina tambin provoca contracciones uterinas. Estos reducen la prdida de sangre materna y promover la involucin uterina, aunque pueden ser dolorosas. En un ensayo controlado aleatorio, las madres que iniciaron alimentacin frecuente inmediatamente despus del parto de la placenta experimentaron menos prdida de sangre que los que iniciaron la lactancia dos horas o ms despus de la entrega debido a la liberacin de oxitocina [16]. (Consulte "Maternal y los beneficios econmicos de la lactancia materna", seccin "Lactancia".) La oxitocina tambin se une a los receptores en el cerebro que funciona como un neurotransmisor. Una variedad de efectos fisiolgicos y de comportamiento han

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sido reportados, incluyendo un estudio en animales sugieren que los efectos centrales de oxitocina pueden ser importantes para la iniciacin de comportamientos maternos y sexuales [17]. Sin embargo, las especies difieren en los efectos conductuales de la oxitocina, tal vez relacionada con las diferencias en la localizacin de receptores de oxitocina en el cerebro [18]. Son pocos datos disponibles sobre el papel de la oxitocina en el comportamiento humano. INFORMACIN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Aspectos bsicos" y "Ms all de lo bsico." Los Fundamentos piezas educacin del paciente estn escritos en un lenguaje sencillo, en el quinto a sexto grado de lectura, y responden a los cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podra tener sobre una condicin dada. Estos artculos son los mejores para los pacientes que quieren una visin general y que prefieren, materiales fciles de leer cortos. Ms all de la paciente Fundamentos piezas de educacin son ms largos, ms sofisticado y ms detallada. Estos artculos estn escritos en el dcimo a nivel de lectura de 12 y son los mejores para los pacientes que quieren informacin en profundidad y se sienten cmodos con la jerga mdica. Aqu estn los artculos de educacin del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o enviar por correo electrnico estos temas para sus pacientes. (Tambin puede localizar artculos de educacin del paciente sobre una variedad de temas mediante la bsqueda en "informacin del paciente", y la palabra clave (s) de inters.) Ms all de los temas Basics (Consulte la seccin "Informacin para el paciente: La decisin de amamantar (aparte de las bsicas)" e "Informacin del paciente: los problemas comunes de la lactancia (aparte de las bsicas)" e "Informacin del paciente: Extractores de leche (ms all de lo bsico)" y "Paciente informacin: La salud materna y la nutricin durante la lactancia (aparte de las bsicas) "). RESUMEN El pecho se compone de un estroma que consiste de grasa y tejido conectivo que soporta una estructura tubuloalveolar. El pecho sufre cambios anatmicos que implican la formacin de nuevos lbulo y maduracin durante la pubertad, el embarazo y la lactancia, as como la involucin incluyendo la apoptosis despus de la lactancia se termina (foto 2). (Ver "cambios anatmicos 'arriba.) La produccin de leche o lactognesis se produce en dos etapas. Etapa I, o el inicio de secrecin, se lleva a cabo durante la segunda mitad del embarazo con la formacin de unidades secretoras completamente diferenciadas y la produccin de pequeas cantidades de leche. Etapa II, o la activacin secretora, se produce

despus del parto y se caracteriza por la aparicin de la produccin de leche abundante. (Ver "La produccin de leche" arriba.) La leche es un fluido complejo con ambos componentes celulares y qumicas. Los principales componentes de la leche incluyen lactosa (azcar principal), grasa, protenas (casena, alfa-lactoalbmina, lactoferrina y la IgA secretora) y las clulas (macrfagos, neutrfilos, linfocitos y clulas epiteliales). (Ver "Composicin de la leche 'arriba y" composicin nutricional de la leche materna para los bebs a trmino "y" composicin nutricional de la leche materna y la frmula para prematuros para el beb prematuro ".) La sntesis y secrecin de los componentes que conforman la leche materna se llevan a cabo por las siguientes cinco procesos: exocitosis, pinocitosis inversa, transcitosis, transporte apical, y movimiento paracelular. (Ver "Sntesis y secrecin de componentes de la leche 'anteriores.) La produccin de leche est regulada principalmente por el vaciado de la mama. Otros factores importantes son los niveles de prolactina, la inhibicin de retroalimentacin, y la sntesis de la lactosa. (Ver "Regulacin de la produccin de leche" arriba.) contraccin de la clula mioepitelial, bajo la influencia de la oxitocina, obliga a la leche en los conductos de los lmenes alveolares. (Ver "eyeccin de leche" arriba.)