Autores:  Antonio José Ibarra Fernández

 Correo: aibarra@aibarra.org  Titulación académica: Diplomado en Enfermería  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

 Francisco Fernández Beltrán  Correo: pfernandez@aibarra.org  Titulación académica: Diplomado en Enfermería  Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales. Hospital Torrecárdenas. Almería. España

 María de los Remedios Gil Hermoso Correo : gasper@aibarra.org Titulación Académica : Diplomada en Enfermería Centro de Trabajo : Centro de Salud Alcazaba (Casa del Mar).

Distrito Almería. Almería. España.

Resumen:Una de las controversias que existen hoy día en el tratamiento de las

heridas por medio de suturas quirúrgicas, es ¿Quien tiene que realizar este tipo de tratamiento?. Actualmente hay cierto vacío legal respecto a la realización de suturas quirúrgicas que no reviertan gran riesgo técnico para realizarlas, estas son las suturas de piel, celular subcutáneo, aponeurosis y músculo. A mi parecer este procedimiento lo debe de realizar los profesionales capacitados para ello, indudablemente hay profesionales capacitados tanto dentro de los profesionales médicos como de los profesionales de enfermería.

Es por ello por lo que en este capitulo vamos a describir los distintos tratamientos de heridas que son susceptibles de cerrarlas quirúrgicamente.

Suturas    Las heridas que requieren un tratamiento específico como es la sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes haciendo la reepitelización más sencilla y mejorando el aspecto estético de la cicatriz.    Las suturas son fáciles de realizar, y el material se encuentra disponible en cualquier centro, así que es una técnica que todo enfermero debe conocer.    Existen una serie de conceptos que deben aclararse antes de describir las técnicas. Tipos de heridas

      Limpia   : toda herida no infectada, con menos de 6 horas de evolución (salvo en regiones especificas, como la cara, donde el periodo se puede aumentar a 12 horas). 

Con menos de 6 horas de evolución. No penetrante (<1 cm). 

Sin tejidos desvitalizados, no necrosis. Sin   contaminantes:   suciedad,   saliva,   cuerpos   extraños,   signos   de infección, mordeduras, etc. 

      Sucia   : herida contaminada, con esfacelos, necrosis, detritus, o si han pasado más de 6-12 horas. 

Mas de 6 horas de cierre por segunda intención: Menos de 6 horas de signos de infección 

Si: Desbridar + Cierre de primera intención + Antibióticos  No: Cierre por segunda intención + Antibióticos 

 Vacunación antitetánica   En toda agresión en la piel es necesario tener en cuenta el estado de vacunación antitetánica del paciente. Según el mismo, se hará profilaxis o no.

Estado de Vacunación Herida bajo riesgo, limpia

Herida de alto riesgo, sucia

No vacunado, o vacunación incompleta o desconocida 1 dosis de Td 1 dosis de Td + 

Gamma-Globulina

Completa >10 años 1 dosis de TdRecuerdo a los 10 

años1 dosis de Td

Completa > 5 y <10 años Nada 1 dosis de Td

Completa < 5 años Nada Nada  Anestesia    La más usada es la mepivacaina al 1-2 %  con o sin vasoconstrictor (adrenalina 1:100.000).    Se administra en infiltración subcutánea perilesional (desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos, para la cara).    No se debe usar vasoconstrictor nunca para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos, la nariz, pues puede provocar necrosis. En los dedos es mejor usar un torniquete.  Material necesario

      Porta-agujas   :  Se usa para  tomar y sostener agujas quirúrgicas curvas,  son muy parecidos a las pinzas hemostáticas, la diferencia básica son las ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin dañar el material de sutura.El  tamaño del porta agujas debe  ir  de acuerdo con el  tamaño de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ángulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la inserción de la aguja en cirugía de pelvis o de tórax.

Porta agujas de Hegar Aguja motada en un porta agujas de HegarPinza de Disección con dientes:

Pinza de disección tipo Adson para sutura de heridas pequeñasPinzas de hemostasia: Tipo mosquito

Pinza de hemostasia tipo mosquito curvo      Hilos   de   suturas   :  Las   agujas   quirúrgicas   pueden   ser   curvas   y   rectas, desechables o reutilizables. En cesárea se utiliza la aguja curva que permite pasar por debajo de la superficie del tejido y retirar a medida que aparece su punta. Las agujas tienen distinta curvatura y punta y se designan por números como: P3, P4, P5, P7, P9. Otro tipo de aguja es la atraumática que se utiliza para sutura de tejidos finos y friables.Existen numerosos tipos de sutura. La elección del material a utilizar en un tejido se basa en: las características individuales del material, ubicación, tipo de sutura, edad, estado de la paciente, experiencia y preferencia del cirujano. La arsenalera  es  responsable  de preparar  correctamente  los  materiales  de sutura hasta que el cirujano los solicite y pasarlos en el momento oportuno. Se debe tener presente que los materiales de sutura como catgut, lino e hilo, son caros y delicados. Todos estos materiales deben cumplir ciertos parámetros 

tales como tamaño, resistencia a la tensión, esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unión aguja y material de sutura. 

      Tamaño  del  material   de   sutura   :  A  mayor   diámetro   de   la   hebra   de sutura, mayor es la numeración asignada. Se comienza con el 4 ó 5, que  es  el  material   de   sutura  más  grueso  disponible,   disminuyendo hasta  llegar  al  0.  A medida que múltiplos del  0  siguen  indicando el tamaño,  el  material   de  sutura  comienza  a  ser  más  pequeño  en  su diámetro. El más pequeño disponible es 11/0 que es tan fino que flota en el aire. Las suturas más finas se utilizan en microcirugía y las más pesadas para aproximar tejido óseo. En Obstetricia el sistema numérico que se usa generalmente es Nº 2-1-0-2/00. El material de sutura se puede presentar inserto en el cuerpo de la aguja, a nivel en que estaría el ojo de la aguja tradicional y se conoce con el nombre de catgut con aguja incorporada. 

      Paquetes de sutura   :  Todas  las suturas están envueltas en 2 sobres separados.  El   sobre   interno  está  estéril   tanto  por   dentro   como  por fuera.  Una cara del  sobre externo es  transparente permite una  fácil inspección de los datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamaño y longitud del catgut,  tipo y tamaño de aguja, fecha de fabricación y fecha de vencimiento. Los envases individuales vienen en paquetes de 12 ó 36 sobres por caja. 

      Esparadrapos quirúrgicos   :   tipo steri-strip.   Para  laceraciones  lineales, sin tensión,  superficiales. 

      Pegamentos sintéticos   : tipo tissucol.

Sedas atraumática Sutura metálica por medio de grapas (Agrafes finos) Quita agrafes

Tijeras:

Tipos de tijeras utilizadas en las suturas de heridas, tijeras rectas para cortar hilosy curvas para cortar tejido

 Líneas de Langers

   Las líneas de distribución de tensión en la piel. Es importante que siempre que se pueda colocar  los puntos en perpendicular a estas líneas, de forma que la cicatriz soporte la menor tensión posible (y así lo mas estética posible).

 Preparación del campo quirúrgico

Antes de cualquier actuación sobre una disrupción de la continuidad de la piel, hay que preparar el campo quirúrgico. Primero limpieza de la zona a anestesiar, luego la anestesia. Limpiar con desinfectante la zona quirúrgica mientras nos preparamos para la sutura (lavado de manos y guantes estériles), colocar los paños para aislar la zona. Así evitaremos en lo posible la infección operatoria y el resultado será mas satisfactorio. 

Nudo SimplePara evitar pincharse de manera accidental mantener la aguja separada del campo de acción mientras se realiza el nudo, puede controlarse con el mosquito.

1. Es el  nudo más  frecuentemente utilizado en A.P.  Para  realizar  el  nudo se enrolla   el   extremo   largo   de   la   sutura   (unido   a   la   aguja)   alrededor   del portaagujas con dos vueltas (doble lazada sobre porta, con hilo proximal). Con la punta del  porta se sujeta el  cabo suelto,  y se estiran  los extremos para tensar el nudo. 

2. Se repite la operación en el sentido contrario, para fijar el nudo. Se estiran ambos cabos para cortar el hilo y dejar dos extremos cortos.

    Sutura discontinua

Indicaciones:

Laceraciones, para reaproximación de bordes. En zonas de tensión, supraarticulares. 

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario:

Anestésico Suero fisiológico Paños asépticos, guantes, desinfectante Material de cirugía: 

Tijeras de punta recta Material de sutura con aguja:  el adecuado según el tipo de piel, la herida, etc. Portaagujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) 

Técnica:  Aproximación de los bordes de la laceración, mediante la colocación de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisión, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple.

Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0,5 a 1 cm). En una laceración, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva.  Asi los puntos quedan colocados de forma simétrica. 

 Sutura ContinuaIndicaciones:

Heridas largas, rectilíneas. En zonas que no están sometidas a tensión. Zonas donde la estética es primordial (la  forma continua intradérmica). 

Contraindicaciones: heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.Material necesario:

Anestésico. Suero fisiológico. Paños asépticos, guantes, desinfectante. Material de cirugía:  

Tijeras de punta recta. Material  de sutura con aguja:   el  adecuado según el   tipo de piel,   la herida, etc. Portaagujas. Mosquito. Pinzas (con o sin dientes). 

Técnica:Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ángulos, la visión del recorrido hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda.

Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45º subcutánea, atravesando toda la herida. Para terminar,  cortar el cabo unido a  la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo. 

 Punto ColchoneroIndicaciones:

Piel laxa, donde los bordes tienden a invaginar. De este modo se dispersa la tensión de los mismos. Zonas de mucha tensión. La subvariante vertical permite, en la misma operación, suturar varios planos de la herida con el mismo material. La variante horizontal, esta indicada en pieles gruesas, sometidas a tensión, como palmas o plantas. 

Contraindicaciones:     Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.Material necesario:

Anestésico Suero fisiológico Paños asépticos, guantes, desinfectante Material de cirugía: 

Tijeras de punta recta Material  de sutura con aguja:   el  adecuado según el   tipo de piel,   la herida, etc. Portaagujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) 

Técnica:Vertical: 

Se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0,5 cm del borde. A otros 0,5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir  la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma mas profunda,  saliendo a unos 0,5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos. Se anuda el hilo , con ambos cabos saliendo del mismo lado, con el nudo habitual.

Horizontal:De igual modo, se pasa la aguja de un extremo al otro, pero se aproxima trasladando el punto a 0,5 cm al lateral del origen, quedando en la misma línea paralela a la herida.Se reintroduce a la misma profundidad.

 Sutura IntradérmicaIndicaciones:

Heridas   profundas   donde   tanto   la   dermis   como   la   hipodermis   deben   ser unidas. Aproxima los márgenes reduciendo la tensión en la herida. Evita los espacios muertos donde se pueden formar hematomas, seromas. 

Contraindicaciones:Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. No se debe usar para heridas sometidas a tensión, ya que se produciría isquemia de los márgenes y una antiestética cicatriz.

Material necesario:Anestésico 

Suero fisiológico Paños asépticos, guantes, desinfectante Material de cirugía: 

Tijeras de punta recta Material  de sutura con aguja:  el  adecuado según el   tipo de piel,   la herida, etc.. Para este punto se debe usar material reabsorbible. Portaagujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) 

Técnica:Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la superficie cutánea.  Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo. Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los cabos queden mas profundos que el paso de sutura. Así, cuando se forme el nudo, será mas profundo, quedara enterrado y mantendrá mas firme la sutura. Es obligado que la dermis quede intacta.

 Laceración del cuero cabelludoIndicaciones:

Se recomienda el uso de grapas, para las laceraciones lineales simples. Para   las   complicadas,  melladas,   se   puede   requerir   el   uso   de   cierre   tipo colchonero, continua, etc. 

Contraindicaciones:Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Las grapas pueden actuar como artefacto para la realización de un TC o una RNM.

Material necesario: Anestésico Suero fisiológico Paños asépticos, guantes, desinfectante Material de cirugía: 

Tijeras de punta recta Pinzas (con o sin dientes) Maquinilla para rasurar Grapadora precargada 

Técnica:Rasurar el cabello que dificulte el cierre de la herida, de modo que esta quede al descubierto. Debe hacerse esto después de limpiar la zona, pero antes de anestesiar y desinfectarla. Con las pinzas se juntan los bordes de la herida justo por encima de donde vamos a iniciar la sutura, delante de la grapadora. Así conseguimos que las grapas aproximen los bordes. Las grapas se retirar mediante un dispositivo especial, como se comentará mas adelante.

 Sutura de esquina (Colchonero horizontal parcialmente enterrada)Indicaciones:Heridas con formaciones triangulares, melladas, con esquinas débiles difíciles de reparar.Contraindicaciones:

Escasez de tejido bajo la dermis en esquina. Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. 

Material necesario: Anestésico Suero fisiológico Paños asépticos, guantes, desinfectante Material de cirugía: 

Tijeras de punta recta 

Material  de sutura con aguja:  el  adecuado según el   tipo de piel,   la herida, etc. Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) 

Técnica:Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0,5 cm de la esquina de la herida. La aguja pasara por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atraviesa la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada. Así, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo habitual. En el resto de la herida se usan los puntos discontinuos habituales u otros según se decida. Con este punto de sutura, se salvaguarda la esquina del colgajo, que no sufre lesión ni tensión. La profundidad y   la  distancia  de  los  puntos deben ser   iguales,  para evitar dismetrías, y que los bordes queden mal aproximados. 

 Reparación de las "Orejas de perro"Indicaciones:

Cuando,   tras   la   sutura,   uno  de   los   bordes  queda  mas   largo  que  el   otro, dejando una deformidad en forma de mamelón terminal. En las laceraciones curvilíneas. 

Contraindicaciones:Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización.

Material necesario: Anestésico Suero fisiológico Paños asépticos, guantes, desinfectante Material de cirugía: 

Tijeras de punta recta                            Material  de sutura con aguja:   el  adecuado según el   tipo de piel,   la herida, etc. Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Hoja y mango de bisturí Separador 

Técnica:Es necesario resecar el mamelón. Se hace el trazado de la incisión en una vertiente , después de ponerla ligeramente tensa con las pinzas, o con un separador, siguiendo la dirección de la cicatriz. Se hace una nueva incisión en la vertiente opuesta , también con la misma dirección que la cicatriz, paralela a la anterior. Se ha ampliado la zona de sutura, pero ahora sin deformidad. Se termina la sutura con los puntos habituales. 

 

 

 Cierre en V-YIndicaciones:Cierre de una herida en forma de V (triangular) con perdida de tejido o márgenes no viables, en el colgajo.Contraindicaciones:

Heridas sucias, con signos de infección, necrosis, mala vascularización. Material necesario:

Anestésico Suero fisiológico Paños asépticos, guantes, desinfectante Material de cirugía: 

Tijeras de punta recta                               Material  de sutura con aguja:   el  adecuado según el   tipo de piel,   la herida, etc. Porta agujas Mosquito Pinzas (con o sin dientes) Hoja y mango de bisturí 

Técnica:Cortar y desbridar el tejido que no es viable usando el bisturí y traccionando con una pinza el extremo del colgajo. Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable.  En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado). Y puntos simples para terminar de cerrar.

 Complicaciones de la sutura   Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar.

← Hemorragia intra-postoperatoria : Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bisturí de coagulación, etc. si fuese necesario.

← Hematoma-seroma : Por una deficiente aproximación de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse.   Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradérmica, que evita dejar huecos.

← Infección : Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrización correcta. Se debe evitar prestando atención a la asepsia antes de proceder con la sutura.

← Dehiscencia : Por una incorrecta aproximación de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc). Puede llegar a requerir una intervención quirúrgica.

← Granuloma : Producido por reacción del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida.

← Necrosis : Por excesiva tensión de los puntos, que dificultan la circulación. El proceso de reepitelizacion requiere un adecuado aporte vascular. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infección necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc.

← Hiperpigmentación : Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un año. El uso de

protectores solares, hará que la nueva piel tenga una pigmentación no excesiva.

← Cicatriz hipertrófica : Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivación para cirugía.

← Cicatriz  queloidea   : No respeta  límites.  Como tratamiento paliativo están  las infiltraciones con corticoides, parches de presión, etc.  La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz. 

Errores más frecuentes← Incorrecta asepsia durante el proceso. ← Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja. 

Criterios de derivación al especialista← Cuando exista necrosis importante, con afectación de planos profundos,

como miositis, osteomielitis, etc. ← Cuando la herida esta situada en una zona de riesgo, como es el surco

retroauricular, el ángulo submandibular, próximo a arterias importantes, etc.

Tras la sutura← El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la

herida, del tipo de hilo/material empleado: ← Cuero cabelludo: grapas.  8-10 días.     ← Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 días. ← Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 días. 

← Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bisturí. ← Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quitagrapas, que

ejerce presión sobre el punto medio de la grapa y así los extremos salen con facilidad.

← Debe   recomendarse  al   paciente  que  mantenga   seca   y   limpia   la   herida,   y protegida del sol durante los próximos 6-12 meses. 

Bibliografía← Arribas Blanco JM. Cirugía menor y procedimientos en Medicina de Familia. 

Madrid: Jarpyo editores; 2000. ← Barrett B.M. Manual de cuidados en cirugía plástica. Barcelona: Salvat; 1998: 

111-142. ← Coiffman  F. Cirugía plástica reconstructiva y estética. 2º ed.  Barcelona: 

Masson/Salvat; 2004: 157-200. ← Gómez Alvarez S,  Lugo Olín E. Atlas de técnicas para nudos y suturas 

quirúrgicos. México: Ed. Trillas;  2003. ← López García de Viedma, A. Manual de suturas. Madrid: Ed. Menarini;  2005. ← Manual de cirugía menor en atención primaria, Xunta de Galicia. 2005. ← Pera C. Cirugía: fundamentos, indicaciones y opciones.Barcelona: Ed. 

Masson; 2004: 18-58. ← Rosen P, Chan TC, Vilke GM, Sterbach G. Atlas de procedimientos de 

urgencias. Madrid: Elservier; 2005: 206-221. ← Sociedad Española de Cirugía Plástica y Reparadora. SECPRE. [Internet]. 

Disponible en: http://www.secpre.org/ 

← Schwartz Seymour. Principios de cirugía. Ed, McGraw-Hill-Iinteramericana. 2000. Pag 289-323 

TALLER DE SUTURA S EN VIDEO (Antonio Fernández)

 

NO ABSORBIBLES:       + Naturales:        * Seda: Seda; Mersilk; Surgical Silk; Silkam; Linatrix; Perma-Hand; Sofsilk; Silk; Dysilk;Seda        * Lino: Lino; Lino        * Algodón: Algodón     + Sintéticas:        * Poliamidas (nylon): Nylon; Ethilon; Dafilon; Supramid; Peterlon; Nurolon; Nylene; Nylon; Dermalon        * Polipropileno: Polipropileno; Prolene; Premilene; Pronova; Surgilon; Surgipro; Surgipro II; Monosof; Propilorc        * Poliéster: Poliéster; Ethibond Excel; Miralene; Dagrofil; Synthofil; PremiCron; Ticron; Surgidac; Mersilene; Dyloc; Terylene       * Polibutiléster: Novafil; Vascufil        * Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe): Gore-Tex        * Polivinildifluoroetileno (PVDF): Trofilene  

ABSORBIBLES

  + Naturales:       * Catgut: no disponible

  + Sintéticas:        * Ácido poliglicólico: Poliglicólico; Dexon S; Dexon II ; Panacryl; Safil green; Safil violet; Safil Quick; Peterglyd; Serafit S; Ssa 90; Ssa 40 rapid;

      * Poliglicano: Vicryl; Vicryl Rapide; Vicryl Plus; Monosyn       * Polidioxano: Polidioxanoxa; PDS II; MonoPlus; Serasynth;  Ssa 180 monof       * Poliéster: Polysorb; Biosyn;       * Poliglitona: Caprosyn       * Ácido glicólico: Maxon                                       * Poliglecaprona: Monocryl  

 HILOS·DE·SUTURA  Los hilos de sutura se clasifican en no absorbibles y absorbibles. Los no absorbibles deben ser retirados y se utilizan para el cierre superficial de la herida (sutura superficial). Los absorbibles no necesitan ser retirados y se emplean en el dermis o subcutáneo para aproximar los bordes de la herida y disminuir la tensión (sutura subcutánea o hipodérmica).   Por otra parte, pueden ser monofilamento, como el nylon,  o multifilamento (trenzado múltiple) como la seda. En el cuadro siguiente se destacan las ventajas e inconvenientes de cada tipo.

 

 

   

El calibre o diametro del hilo se determina en ceros. En Cirugía Dermatológica se emplean generalmente de 2/0 a 6/0 según la localización de la herida, como se indica en la siguiente tabla:  

  También es interesante conocer el tiempo recomendable para la retirada de los puntos según la localización.  

 

Por último una de las características más importantes de un hilo de sutura es su fuerza de tensión. En este cuadro se clasifican las suturas de mayor a menor fuerza de tensión en sentido descendente.    

    Una vez definidas las características generales de los hilos de sutura, pasamos a decribir las características particulares de las suturas de uso más frecuente en Dermatología:  

 

NO ABSORBIBLES

 

*Seda: Seda; Mersilk; Surgical Silk; Silkam; Linatrix; Perma-Hand; Sofsilk; Silk; Dysilk; Seda Procede de la fibra proteica natural extraida de la larva del gusano de seda. Es la sutura más usada en Cirugía Dermatológica por la seguridad del nudo, fácil manejo y por no cortar los bordes de la herida. Debe retirarse lo antes posible por su localización. Aunque  se considera no absorbible, puede absorberese en 2 años. Sus inconvenientes son la escasa fuerza de tensión, la poca elasticidad, la reacción celular inflamatoria y la infección bacteriana.  

* Lino: Lino; Lino

Se usa poco en Cirugía derrmatológica por su elevada resistencia y permanencia en la zona suturada.  

* Algodón: Algodón

También escamente empleado.  

* Nylon: Nylon; Ethilon; Dafilon; Supramid; Peterlon; Nurolon; Nylene; Nylon; Dermalon Es una poliamida sintética con bajo coeficiente de fricción, gran fuerza de tensión y plasticidad y reacción inflamatoria mínima. Esto evita dejar marcas de sutura pero favorece que corte los bordes de la herida. Otros inconvenientes son la rigidez, que dificulta su manejo y la poca seguridad de los nudos. Puede absorberse en 2 años.  

* Polipropileno: Polipropileno; Prolene; Premilene; Pronova; Surgilon; Surgipro;

Surgipro II; Monosof; Propilorc Sutura sintética monofilamento de características parecidas al nylon. Se emplea mucho, sobre todo en suturas intradérmicas continuas por su bajo coeficiente de fricción, que facilita su retirada una vez pasada 2 ó 3 semanas, así como por la mínima reacción inflamatoria de los tejidos. No se ha demostrado su absorción con le paso de los años.  

* Poliéster: Poliéster; Ethibond Excel; Miralene; Dagrofil; Synthofil; PremiCron;

Ticron; Surgidac; Mersilene; Dyloc; Terylene No se emplean mucho porque tienen tendencia a romperse con facilidad por la zona de presión del portaagujas al hacer el nudo. Además algunos son multifilamento trenzado con bastante capilaridad.  

* Polibutiléster: Novafil; Vascufil

Es un monofilamento similar al polipropileno pero con mayor elasticidad, lo que reduce el riesgo de dejar marcas de sutura y de cortar los bordes de la herida.  

* Politetrafluoroetileno expandido (PTFEe): Gore-Tex

Monofilamento con mínima reacción tisular.  

* Polivinildifluoroetileno (PVDF): Trofilene

Monofilamento  

ABSORBIBLES  

* Catgut: actualmente está prohibido su uso por estar compuesto de colágeno animal en un 95%.  

* Ácido poliglicólico: Poliglicólico; Dexon S; Dexon II ; Panacryl; Safil green; Safil violet; Safil Quick; Peterglyd; Serafit S; Ssa 90; Ssa 40 rapid Está compuesto por polímeros de ácido glicólico y láctico que se degradan por hidrólisis química lo que causa mínima reacción tisular. Tiene gran fuerza de tensión y seguridad del nudo. Es multifilamento trenzado que puede ser recubierto lo que lo hace más fácil de manejar. Su reabsorción es completa a los 120 días.  A las 2 semanas de colocarse mantiene el 55% de su fuerza de tensión y a las 3 semanas el 20%. Como inconveniente destacar su escasa elasticidad que pueden cortar los bordes de la herida.  

* Poliglicano: Vicryl; Vicryl Rapide; Vicryl Plus; Monosyn

Está también compuesto por polímeros de ácido gicólico y láctico. Tiene gran fuerza de tensión y seguridad del nudo pero, al igual que con el anterior, puede cortar los bordes de la herida. Se absorbe en 90 días.  A las 2 semanas mantiene un 65% de la fuerza de tensión y a las 3 semanas el 40%.Hay una variante de reabsorción rápida que induce menos reacción tisular.  

* Polidioxano: Polidioxanoxa; PDS II; MonoPlus; Serasynth;  Ssa 180 monof

Es un polímero de la polidioxanona que se degrada por hidrólisis no enzimática. Se presenta como un monofilamento que tarda más en absorberse que los anteriores, por lo que es útil en heridas con gran tensión y heridas infectadas.  Su absorción es completa a los 180 días y mantiene el 75% de la fuerza de tensión a las 2 semanas y el 25% a las 6 semanas. Es más flexible y corta menos los bordes de la herida.  

* Poligliconato: Maxon

Monofilamento que se absorbe por hidrólisis. Combina la gran fuerza de tensión del polidioxano con una menor rigidez, lo que facilita su manejo. Absorción completa a los 180 días y mantiene el 50% de la fuerza de tensión a las 2 semanas.  

* Poliglecaprona: Monocryl

Es un monofilamento que se usa en suturas intradérmicas e hipodérmicas. Induce menos cicatrices hipertróficas que el poliglicano de absorción rápida. Menor fuerza de tensión ya que a la semana pierde el 50% y a las 2 semanas solo mantiene el 25% de la fuerza de tensión del primer día.  

* Poliglitona: Caprosyn  

* Poliéster: Polysorb; Biosyn    

 AGUJAS 

Con respecto a las agujas destacar que su elección puede ser tan importante como la del hilo de sutura. En Dermatología se emplean fundamentalmente las agujas curvas que pueden ser cilíndricas o triangulares. Las agujas cilíndricas se usan para tejidos blandos y fascia pero no para la piel por que no la atraviesan con facilidad.

Las agujas triangulares son las de elección y en Cirugía Dermatológica se emplean sobre todo las de corte reverso que tienen dos aristas cortantes a los lados y la tercera arista en la convexidad. Según la marca comercial  llevan las iniciales FS (For Skin) de Ethicon, TB  de Braun-Dexon o CE (Cutting Edge) y un símbolo de cabeza de flecha con la punta hacia abajo.

     

 

  El tamaño de la aguja se mide fundamentalmente por la longitud de la misma y por la porción de arco de circunferencia que describen. Las más empleadas son la TB-9 (porción de arco de 3/8 y longitud de 12 mm) y TB-15 (arco de 3/8 y 19 mm). Las de tamaño superior a 24 mm son las más recomendables para zonas de piel gruesa como la espalda. Por otro lado, las agujas con menor arco, como las 1/2 de círculo se emplean en heridas profundas, y las de 5/8 en cavidad nasal y oral donde no es posible grandes movimientos del portaagujas.  

         Para finalizar les recomiendo a los amantes de la Historia de la Medicina que visiten esta dirección donde se hace una curiosa revisión de la Historia de las suturas  desde el 1500 aC en Egipto hasta la actualidad, por parte de Claudia Esperanza Cruz y Fernando Guzmán Mora, desde Bogotá (Colombia).

http://www.abcmedicus.com/articulo/id/146/pagina/1/suturas_quirurgicas.html  

  

Entre la Bibliografía consultada y recomendada, tanto impresa como en la web, destacar:

  1.- Camacho F, De Dulanto F. Instrumental y material de sutura. En: camacho

F, De Dulanto F, editores. Cirugía Dermatológica. Grupo Aula Médiac,S.A.,

Madrid 1995; 71-82 2.- Ramón Bartralot Soler. Materiales de sutura en Cirugía Dermatológica.

Piel 2001; 16:113-116. 3.- Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing

techniques. J Dermatol Surf Oncol 1992; 18:785-795. 4.- Fewkes JL, Cheney ML, Pollack SV: Suture Materials and Instruments. En: Illustrated Atlas of Cutaneous Surgery. JB Lippincott Co Philadelphia

1922, pp 2.1-2.14.  5.- Suturas quirúrgicas. Claudia Esperanza Cruz y Fernando Guzmán Mora:

http://www.abcmedicus.com/articulo/id/146/pagina/1/suturas_quirurgicas.html 6.- Suture Materials and Needles. Marc Brown. Dermatologic Surgery Core

Curriculum. MD live.net:http://www.mdlive.net/dermsurg.htm

 

SUTURA DE LOS TEJIDOS EN EL ÁREA DE CIRUGÍA BUCAL: REVISIÓN DE LA LITERATURA

HOME > EDICIONES > VOLUMEN 45 Nº 4 / 2007 >

Recibido para arbitraje: 11/07/2006Aceptado para publicación: 01/03/2007

Odontólogo Ricardo Felzani, Asistente de la Cátedra de Anestesiología y Cirugía Estomatológica en la Facultad de Odontología, Universidad de Los Andes, Mérida,

Venezuela.

ResumenEl presente artículo tuvo como propósito analizar por medio de una revisión

documental los aspectos fundamentales relacionados con la sutura en el área de la cirugía bucal. En un comienzo se estudió los objetivos que persigue, así como

los principios esenciales y las condiciones que rigen una correcta técnica de sutura, luego se describió los instrumentos básicos y se especificó los tipos de

agujas e hilos quirúrgicos, en este sentido se hizo hincapié en destacar los nuevos materiales que son empleados en la actualidad para el cierre eficiente de las heridas, después se analizó de manera detallada cada una de las técnicas de

sutura más utilizadas para realizar el cosido quirúrgico de las distintas heridas que pueden crear el cirujano bucal u odontólogo al momento de intervenir los tejidos

bucales. Finalmente, se dieron las recomendaciones postoperatorias para asegurar la cicatrización de la herida sin complicaciones, así como las pautas a

tomar en cuenta al momento de retirar el hilo de sutura. Palabras claves: herida, sutura, cicatrización.

AbstractThe purpose of this research was to analyze, through a documental review, the

main aspects related to suture in the area of the oral surgery. At a beginning the objectives that it pursues were studied as well as the essential principles and

conditions that rule a correct suture technique, then the basic instruments were

described and the specific types of needles and surgical threads were specified, in this sense attention was focused on the new materials that are currently used for the efficient closing of the wounds. Then, each one of the suture techniques most used to perform surgical sewing of the different wounds that can be created by

oral surgeon when working on the buccal tissues. Finally, postoperative recommendations to assure the healing of the wound without complications, as well as the rules to take into account when moving away the suture thread were

given.

Key words: wound, suture, healing.

IntroducciónEl cierre adecuado de una herida a través de la sutura permite que la cicatrización ocurra satisfactoriamente, reduciendo las posibilidades de complicaciones durante la fase de reparación de los tejidos. El cirujano bucal u odontólogo debe tener un

conocimiento detallado de los distintos materiales e instrumentos, así como el dominio de las técnicas para efectuar la sinéresis de los tejidos, en tal sentido

debido a la importancia que reviste para la odontología el manejo apropiado de las heridas quirúrgicas, este trabajo describió de manera detallada los aspectos básicos

de la sutura relacionados específicamente con el área de la cirugía bucal, destacando las ventajas, desventajas y aplicación clínica de cada una de las

técnicas de sutura. Por otra parte, se destacó los nuevos sistemas y materiales que han surgido con el objetivo de mejorar los resultados estéticos, a la vez de facilitar

la aproximación de los bordes de la herida. También este trabajo describió de forma práctica y sencilla los pasos para llevar a cabo las técnicas de sutura más utilizadas en cirugía bucal y que permiten la síntesis apropiada de los tejidos intervenidos, por

último se destacó la manera como se debe retirar el hilo quirúrgico sin comprometer la integridad de la herida.

1. Conceptos básicos de la sutura en el área de la cirugía bucalLa sutura también conocida como síntesis o sinéresis (1) representa según Raspall (2) el paso final de la técnica operatoria. La síntesis tiene como propósito el cierre

de la herida o solución de continuidad de los tejidos blandos, a través del cosido con hilos quirúrgicos o por el empleo de otros dispositivos (3,4,5,6,7) (las grapas, adhesivos y pegamentos), para asegurar la unión y facilitar la cicatrización.

Es importante señalar que en la cavidad bucal, una herida puede originarse de manera accidental (un traumatismo) o producto de la incisión realizada por el cirujano bucal cuando interviene a un paciente y que son propias de la técnica

quirúrgica aplicada (8), en ambos casos el uso de la sutura es fundamental para la cicatrización, al reposicionar el tejido en su ubicación original, o en ciertos casos en otra diferente según los objetivos terapéuticos. Además puntualiza Gay (4) que la

sutura no esta reservada únicamente a las grandes intervenciones, todo lo contrario ante cualquier herida operatoria debe valorarse la necesidad de suturar, inclusive una exodoncia simple puede ameritar la toma de puntos de sutura. En conclusión,

la síntesis de los tejidos busca mantener unidos los bordes de la herida hasta que se complete el proceso de cicatrización.

Un objetivo fundamental de la cirugía bucal es conseguir que la reparación de la herida se produzca de una manera efectiva y acompañada del menor número de complicaciones. En este sentido, una técnica quirúrgica depurada y un correcto tratamiento de la herida son factores determinantes, además el cirujano bucal u

odontólogo debe tener como fin básico el lograr la perfección al momento de suturar y no preocuparse por el tiempo destinado al cierre efectivo de la herida (9),

se dice que uno de los aspectos que permite calificar la labor del cirujano es el

estado final de la herida operatoria.

Antes de analizar los objetivos y principios de la síntesis, es pertinente tener presente algunos elementos que están implicados en la sutura de los tejidos

bucales y que la hacen única si se compara con otras regiones del cuerpo humano, vale decir: se realiza en un área con limitaciones de espacio y visibilidad por lo que requiere de una técnica refinada y de gran destreza por parte del cirujano (1,3), de

allí que una de las habilidades que le toma al cirujano bucal mayor tiempo en perfeccionar sea la técnica de sutura; otro elemento a tomar en cuenta son las

características del tejido bucal, este se presenta delicado y friable (5), por consiguiente un procedimiento operatorio negligente y sin el cuidado requerido

puede desgarrar el tejido originando la dehiscencia de la herida entre otras complicaciones (5).

2. Objetivos de la suturaEntre los objetivos principales que persigue suturar una herida se pueden señalar:

2.1 La coaptaciónConsiste en aproximar los bordes de la herida, llevándolos hacia su posición original (4,10) o a una ubicación distinta según las expectativas terapéuticas que considere

el cirujano, hasta que se complete la cicatrización.

2.2 La hemostasiaLa adaptación apropiada de los ¡colgajos de la herida por medio de los hilos de sutura favorece la hemostasia a través de un efecto mecánico. En este aspecto, realizar una cirugía con el menor grado de injuria a los tejidos, respetando los

principios básicos de cualquier intervención, evitando laceraciones o traumas para preservar los bordes de la herida y asegurar que el colgajo mucoperióstico

descanse sobre hueso sano son entre otros los factores que colaboran con la hemostasia al momento de suturar. Cuando se presenta un sangrado interno

importante en la piel o en la mucosa bucal no es conveniente suturar la herida, pues si esta hemorragia se mantiene existe el riesgo que se forme un hematoma, el cual puede constituirse en un foco de cultivo para ciertos microorganismos que con

seguridad van a infectar secundariamente a la herida, interfiriendo en la cicatrización (7); ahora bien en el caso de producirse posterior a una exodoncia un

sangrado excesivo en el alvéolo, resulta útil recurrir a la sutura para mantener apósitos hemostáticos dentro del mismo, que permitan estabilizar el coágulo y de

esta forma controlar la hemorragia (8,10).

Por último, en ciertas situaciones de emergencia el uso de la sutura puede ser eficaz para cohibir la presencia de un vaso sangrante, en este caso se anuda el hilo

con un poco más de firmeza que para un nudo simple y común (11).

2.3 Cicatrización de los tejidosIndica López (3) que la sutura contribuye con la cicatrización dependiendo de las

condiciones como queden los tejidos intervenidos, por lo tanto cuando los bordes de la herida se ponen en contacto, es decir, tiene los planos cerrados y existe un

mínimo espacio entre ambos márgenes la sinéresis permite la cicatrización por primera intención (3,4,8); por el contrario si se presenta una brecha y los labios de la herida no han sido afrontados o si luego de la sutura ocurre una dehiscencia, el tejido cicatrizará por segunda intención (3) y por consiguiente ocurrirá un cierre espontáneo de la herida. Fisiológicamente el proceso de cicatrización es igual en ambos casos, caracterizada esta por la formación de un tejido de granulación y la

migración epitelial (3,8), donde la unión de los bordes de la herida acelera la cicatrización en cuanto al tiempo, al disminuir las dimensiones que se tienen que

reparar.

Como se indicó antes, es importante garantizar que el colgajo mucoperióstico una vez reposicionado descanse sobre hueso sano e intacto, en caso contrario al suturar

sin un apoyo óseo idóneo se aumenta el riesgo de complicaciones posteriores tales como la dehiscencia, la infección, el dolor y con seguridad una cicatrización

deficiente.

En la cavidad bucal a diferencia de la piel el aspecto funcional es más importante que el resultado estético, por lo tanto el objetivo principal de la sutura es lograr una reparación correcta y sin alteraciones en el tejido, quizá solo en el procedimiento de

una cirugía mucogingival en el sector anterior puntualiza Donado1 pueda tener cierta relevancia considerar el resultado estético al momento de suturar.

Finalmente, los cementos quirúrgicos como el Coe-pak y el Peripac pueden usarse como apósitos para proteger la superficie cruenta de una herida que cicatrizará por

segunda intención (1).

2.4 Controlar o retraer colgajosDurante el acto operatorio se puede utilizar la sutura para mantener los colgajos

mucoperiósticos separados, este gesto facilita la intervención quirurgica y reduce el riesgo de lesionar los tejidos blandos (13), además permite una mejor visión del campo operatorio al controlar los tejidos según la necesidad de la intervención,

como en el caso de la eliminación de torus palatinos, frenillos linguales (14), durante la extracción de caninos superiores por palatino y en los colgajos

desplazados, entre otros procedimientos

3. Condiciones para una buena síntesisCuando el cirujano bucal u odontólogo efectúa la diéresis (maniobra instrumental

para crear una vía de acceso a un tejido) debe tener presente los principios del acto operatorio para luego poder suturar la herida con el mínimo riesgo de

complicaciones, entonces el cirujano debe diseñar la incisión, delinear la osteotomía y manipular los tejidos bucales teniendo presente no sólo los objetivos de la propia intervención, sino generar el entorno más favorable que permita unir los tejidos sin

provocar trastornos en la cicatrización (8). A continuación se analizan las condiciones a tomar en cuenta para lograr una buena síntesis:

3.1 Asepsia y antisepsiaUno de los pilares de la cirugía se basa en realizar un procedimiento quirúrgico en un campo lo más aséptico posible, por lo que se deben poner en práctica todos los

medios para alcanzarlo, al respecto el uso de sustancias antisépticas como por ejemplo la clorhexidina, el yodo y el peróxido de hidrógeno resultan efectivos para disminuir la carga bacteriana en el área bucal, además el instrumental debe estar esterilizado y los equipos quirúrgicos en óptimo funcionamiento, estos aspectos

reducen el peligro de una infección posterior de la herida.

3.2 Bordes limpiosEs importante al momento de suturar que la herida presente sus bordes bien definidos, el cirujano bucal debe realizar incisiones en una sola intención, sin

segundos cortes accesorios y tener cuidado al momento de realizar el despegamiento del colgajo para no desgarrar el tejido (8), todo esto permite

presentar al final de la cirugía una herida con sus bordes en buen estado, lo que favorece la perfecta readaptación y sin complicaciones del tejido intervenido.

3.3 Sin tensiónUna excesiva tensión en la sutura al momento de anudar produce una disminución del riego sanguíneo en los extremos terminales de la herida, sostienen Peterson, Hupp, Ellis y Tucker (10) que clínicamente se visualiza un área de color blanco a

consecuencia de la isquemia, con el peligro de provocar una necrosis.

Así pues, los hilos deben anudarse aplicando una fuerza que permita mantener los tejidos en su posición sin afectar la irrigación de los bordes de la herida, además

debido a las características propias del tejido bucal es posible que se produzca un desgarro si la fuerza aplicada es desmedida al momento de anudar. Se dice que el

material de sutura no debe ser más fuerte que el tejido a suturar. En caso contrario, si se anuda incorrectamente el hilo o los puntos quedan flojos es posible que se

desaten antes de tiempo, con el riesgo de una dehiscencia en la herida.

Ahora bien, cuando se sutura en la piel es importante tener presente las líneas de Langers (12), estas representan las áreas de distribución de la tensión en la piel, se recomienda que en la medida de lo posible los puntos se coloquen perpendiculares a ellas, esto permite que la herida no sea sometida a grandes tensiones y de esta

forma poder obtener un buen resultado estético.

3.4 Afrontamiento anatómicoLa sinéresis debe ser efectuada por planos para que se unan los tejidos de la misma

naturaleza (4,5,7,15), como por ejemplo la mucosa con mucosa, el periostio con periostio o el músculo con músculo. Además, en el tejido bucal es necesario lograr

el afrontamiento con una cierta eversión que proyecte los bordes de la herida hacia afuera para asegurar una correcta cicatrización.

3.5 Vitalidad de los tejidosEs preciso que los bordes de la herida se encuentren sin daño, más allá del

generado por la manipulación durante el acto operatorio. Estos márgenes deben presentar un color sano, por lo tanto antes de suturar es pertinente descartar el tejido desgarrado o que tenga comprometido su irrigación, así mismo se debe

evaluar la condición de la herida y considerar realizar la exéresis de aquel tejido en mal estado, de lo contrario existe el riesgo de la necrosis, la infección, la

hemorragia y la dehiscencia entre otras posibles complicaciones de la cicatrización.

3.6 Eliminar espacios muertosEl afrontar de manera incorrecta los bordes de la herida en sus planos profundos

origina la formación de un espacio muerto, este favorece la acumulación de sangre (hematoma) que puede infectarse secundariamente al constituirse en un sustrato óptimo para la proliferación bacteriana, lo que comprometerá la cicatrización (4).

Para evitar este inconveniente se recomienda que el punto de sutura abarque todo el grosor de la mucosa y que sea proporcional tanto en superficie como en

profundidad.

4. Instrumental para la suturaEntre los instrumentos básicos necesarios para que el cirujano bucal u odontólogo

realice la síntesis adecuada de una herida se encuentran lo siguientes

4.1 La pinza de disecciónSe encuentra con dientes y sin dientes, para llevar a cabo la sutura en cirugía bucal se recomienda utilizar la pinza sin dientes o también llamada atraumática, porque permite manipular el tejido sin el riesgo de comprometer la integridad del mismo. La más conocida es la pinza de Adson (4,10,16), esta se caracteriza por tener un

tamaño pequeño lo que facilita su maniobrabilidad, constituyéndose en la continuación de las manos del cirujano. Presenta en su parte activa unos bocados

largos y finos que permiten sujetar y estabilizar los bordes de la herida mientras es atravesada por la aguja quirúrgica, reduciendo las posibilidades de trauma y

desgarro en el tejido (16).

4.2 El portaagujasEs una pinza de forcipresión o presión continúa que sirve para sujetar la aguja al

momento de suturar tanto incisiones intrabucales como extrabucales 16,17, además de usarse al momento de efectuar el anudado instrumental. Existen diversos modelos con variados tamaños y formas, siendo el más conocido el

portaagujas tipo Mayo.

Se recomienda que el tamaño del portaagujas no exceda los 15 cm de longitud, para que se pueda trabajar con cierta comodidad en la cavidad bucal (10). El

portaagujas clásico presenta tres componentes: una parte activa con dos bocados, estos en sus superficies internas exhiben una serie de estrías que se entrecruzan, además de tener una muesca elipsoidal (esta característica la diferencia de una

pinza mosquito) para sujetar la aguja quirúrgica en diversos ángulos, así como para darle estabilidad y control cuando se sutura; una parte intermedia en el cual esta la

bisagra del instrumento y por último el mango o la sección pasiva, donde se encuentran los apoyaderos y el sistema de cierre o cerrojo que permite mantener la

pinza abierta o cerrada según el caso.

La forma correcta de sostener el portaagujas consiste en introducir la primera falange del dedo pulgar y segunda falange dedo anular en los anillos del

instrumento, con el dedo índice extendido apoyado cerca de la bisagra de la pinza para dar estabilidad y dirección a los desplazamientos.

El movimiento de la muñeca que sostiene el portaagujas ha de ser en círculos durante el acto de inserción y tracción de la aguja montada en la pinza, esto para adaptarse a la forma curva de la aguja. Resulta importante que los movimientos

sean delicados y armónicos para no desgarrar los tejidos blandos o generar defectos en la aguja al momento de atravesar los labios de la incisión.

4.3 Las tijerasSe presentan en diferentes tamaños y formas, de hojas cortas y largas, rectas o

anguladas. Las tijeras quirúrgicas se utilizan para cortar el hilo una vez anudado el punto, así como para cortar la sutura al momento de retirarla de los tejidos, cuando

ha transcurrido el tiempo necesario para la cicatrización.

En cirugía bucal es común utilizar la tijera de Dean (18), esta presenta un mango largo y curvo, con una angulación en su parte activa (16) y con sus hojas

ligeramente aserradas para facilitar el corte de los tejidos blandos o del material de sutura; también existe la tijera de Mayo que se diferencia de la anterior en que las

puntas de las hojas son romas, ambas pueden utilizarse para el corte del hilo quirúrgico.

Existen tijeras especiales para retirar los puntos de sutura, se caracterizan por presentar en una de sus hojas una muesca en forma de media luna que facilita

enganchar el nudo y cortarlo, útil cuando los puntos se ubican en áreas de difícil acceso.

Las tijeras quirúrgicas deben mantenerse en condiciones óptimas para reducir el peligro de desgarro o dehiscencia durante la maniobra de sección del hilo

quirúrgico, además no se recomienda utilizar la hoja de bisturí para realizar el corte de la sutura, por el peligro de producir lesiones accidentales en los tejidos anexos.

Finalmente, las tijeras destinadas para la técnica de sutura no se deben utilizar para cortar tejidos u otros materiales ya que pierden la eficacia de su corte (19).

4.4 La aguja quirúrgicaLa aguja consta de tres partes claramente identificables (2,4,10,17): la punta, el

cuerpo y el ojal, es elaborada en acero inoxidable y en la actualidad la más utilizada es la denominada aguja atraumática, en donde el hilo de sutura viene montado

directamente en la aguja, de esta forma el cirujano bucal no tiene que enhebrar el hilo en el ojal, lo que permite atravesar los bordes de la herida minimizando el

trauma hístico.

Las agujas se clasifican según su forma en rectas y curvas, en cirugía bucal se utilizan las agujas curvas pues facilitan el cosido quirúrgico en áreas donde el acceso es complicado. La curvatura permite recuperar la punta de la aguja a

medida que se profundiza en los tejidos, en este sentido entre más profundo es el tejido mayor es la necesidad de que la aguja tenga una curvatura pronunciada.

Según el radio de su circunferencia las agujas curvas pueden ser de ¼- 3/8- ½- 5/8

de círculo, las más empleadas son las de ½ de círculo y 3/8 de círculo 4, ya que facilitan la sutura de los tejidos bucales.

Respecto a las agujas rectas, estas se utilizan para suturar en la piel u otros tejidos superficiales donde es posible el anudado manual, como por ejemplo en el tracto

gastrointestinal, sólo en casos excepcionales este tipo de agujas pueden ser utilizadas en la cavidad bucal (hemorragias en el piso de la boca).

Otra manera de clasificar a la aguja quirúrgica es según su forma al corte transversal (2,5), pudiendo ser: cilíndrica, espatulada, triangular convencional y

triangular invertido.

A continuación se describen cada una de ellas:

4.4.1 Aguja cilíndricaSe emplea para suturar tejidos de consistencia suave y que sean fáciles de

penetrar, este tipo de aguja crea un orificio más pequeño si se compara con la aguja de corte triangular, por lo que se conoce también como aguja atraumática. Se utiliza en áreas donde se busca obtener el menor trauma posible, como por ejemplo

cuando se sutura en el tejido muscular y en la aponeurosis

4.4.2 Aguja espatuladaSe presenta delgada y chata, tiene una excepcional agudeza, lo que facilita su

penetración en los tejidos. Esta aguja se usa en la sutura oftálmica del segmento anterior (5)

.4.4.3 Aguja de corte triangular convencional

Su forma triangular se caracteriza por dos bordes cortantes enfrentados entre si y un tercer borde ubicado hacia la curvatura interna del cuerpo de la aguja, este tipo de corte puede favorecer la ruptura del tejido hacia la línea de incisión cuando se

realiza el anudado.

4.4.4 Aguja de corte triangular invertidoPresenta a diferencia de la anterior el tercer borde cortante sobre la curvatura externa convexa, lo que reduce el riesgo de desgarro del tejido al momento de

anudar, tanto la aguja triangular convencional como la aguja de sección triangular invertido presentan únicamente corte en los bordes cercanos a la punta y tienen la ventaja de penetrar al tejido con mayor facilidad gracias a estos bordes cortantes, por lo tanto son útiles para atravesar el periostio sin tener que hacer tanta fuerza

en comparación con la aguja cilíndrica.

Por último, la elección de la aguja obedecerá a la situación clínica y a la preferencia del cirujano. En cirugía bucal se recomienda utilizar agujas curvas de ½ ó 3/8 de círculo, de corte triangular invertido y con un radio de circunferencia de 16 mm

(C16), atraumáticas en paquetes estériles y no reutilizables

4.5 Hilo de sutura La selección del tipo de material de sutura dependerá de una variedad de factores tales como: la naturaleza del tejido; la ubicación, el acceso y las características de

la herida; la evolución postoperatoria esperada; los objetivos estéticos y funcionales así como el grado de tensión entre otros.

Indica Raspall (2) que el hilo de sutura ideal debe exhibir con una serie de cualidades entre las que se pueden destacar las siguientes: tener una buena

resistencia a la tracción, ser un material fácil de manipular, generar una escasa reacción tisular, no provocar reacciones alérgicas; por otra parte el hilo no debe

absorber líquidos, así como presentar una escasa adherencia bacteriana, además de mantener sus propiedades a lo largo del tiempo.

Los hilos de sutura se clasifican en razón de cuatro aspectos: la reabsorbilidad, su origen, el número de filamentos y el diámetro. A continuación se describen cada

uno de ellos

4.5.1 Según su reabsorbilidadRespecto a si son degradados o no por la acción enzimática de los líquidos hísticos

del cuerpo los hilos quirúrgicos se clasifican en:

4.5.1.1 Hilos reabsorbiblesSon digeridos progresivamente por la acción enzimática del organismo (5), debido a

esto no requieren ser removidos del tejido una vez colocados. El uso de los hilos reabsorbibles se recomienda en los siguientes casos: para suturar tejidos en planos

profundos, donde se dificulte el retiro posterior del hilo quirúrgico; en pacientes pediátricos poco colaboradores (de esta forma el niño no debe acudir a otra cita

para retirarle la sutura); para cerrar heridas en pacientes antes que sean sometidos a bloqueos intermaxilares; para suturar en la lengua y en el piso de la boca; en

pacientes que por su ubicación geográfica se les dificulte regresar a la consulta y para suturar tejidos que cicatricen rápidamente, entre otros motivos.

4.5.1.2 Hilos no reabsorbiblesEstos deben ser retirados transcurrido cierto tiempo, ya que no son afectados por la acción de las enzimas corporales, si no se remueven de la herida pueden generar englobamientos de tejido cicatrizal. Los hilos no reabsorbibles se emplean para suturar tejidos que cicatrizan lentamente, tienen la ventaja de permanecer el tiempo suficiente para asegurar la correcta reparación de la herida, además

permiten llevar el seguimiento y control de la evolución del paciente, pues este debe regresar a la consulta pasado unos días para que le sean retirados los hilos de

sutura.

4.5.2 Según su origenTanto las suturas reabsorbibles como las no reabsorbibles se clasifican a su vez

dependiendo de su origen en: naturales u orgánicas y sintéticas o artificiales (1,2,4,5).

4.5.2.1 Suturas reabsorbibles naturalesEntre estas podemos señalar:

4.5.2.1.1 El catgut simpleEs una sutura reabsorbible de origen natural, se obtiene de la submucosa del

intestino delgado de ciertos animales. El catgut mantiene su fuerza tensora por poco tiempo, entre 5 a 7 días aproximadamente. Por lo tanto se recomienda su uso en los siguientes casos: para suturar tejidos que cicatricen rápidamente (como por ejemplo la submucosa), para controlar hemorragias, cuando se realice suturas de

aproximación así como para cerrar heridas en sus planos profundos. Este hilo tiene el inconveniente de generar una gran reacción hística, por la acción de las enzimas

proteolíticas del organismo al momento de degradarlo; también el catgut se caracteriza por absorber líquidos al poco tiempo de ser colocado, adquiriendo

entonces una consistencia viscosa y blanda que contribuye con la perdida prematura de los puntos. Para concluir, el catgut es un material difícil de manipular y tiene poca resistencia a las fuerzas de tracción, además su uso puede favorecer la

infección local en los tejidos bucales, debido a la reacción tisular que genera.

4.5.2.1.2 Catgut crómico Se diferencia del anterior en que el hilo se trata con sales de cromo para retardar el tiempo de reabsorción , por lo que puede permanecer en los tejidos entre 10 a 14 días. Genera una menor reacción hística si se le compara con el catgut simple y su uso esta difundido especialmente en ginecología y cirugía genitourinaria. Debido a que origina reacciones tisulares importantes no se recomienda para suturar heridas

en la piel, sobre todo si estas son superficiales.

Tanto el catgut simple como el crómico deben mantenerse humedecidos en solución salina o suero para evitar su desecación durante el acto de sutura.

4.5.2.2 Suturas reabsorbibles sintéticasEntre los materiales reabsorbibles artificiales se pueden señalar:

4.5.2.2.1 El ácido poliglicólico (Dexon) Es un homopolímero del ácido glicólico, este hilo reabsorbible de origen sintético

presenta una menor reacción tisular que el catgut, ya que se degrada por hidrólisis. Posee una gran fuerza de estiramiento, aunque presenta el inconveniente de

trabarse con facilidad a medida que recorre los tejidos. El ácido poliglicólico se reabsorbe en un periodo de 2 a 8 semanas.

4.5.2.2.2 La poliglactina 910 (Vicryl)Esta sutura reabsorbible de origen sintético al igual que el ácido poliglicólico es

mejor tolerado por el organismo que el catgut, algunos cirujanos encuentran a la poliglactina fácil de manipular, asimismo sus nudos resisten más. No se degrada por

acción enzimática o proteolítica sino por mecanismos menos agresivos.

4.5.2.2.3 La polidioxanona (PDS)Es un polímero sintético y monofilamento. Este material es relativamente nuevo (9) y se reabsorbe lentamente en los tejidos, en aproximadamente 6 meses (2). Tiene

la ventaja de evitar la colonización de las bacterias, aunque presenta el inconveniente de ser difícil de manipular (6).

4.5.2.3 Suturas no reabsorbibles de origen natural u orgánicoEntre estas se pueden señalar:

4.5.2.3.1 La sedaEs de origen natural y no reabsorbible, se constituye en el material de sutura más

utilizado en cirugía bucal. Tiene la ventaja de ser fácil de manipular y al ser multilfilamento es más difícil que se desaten los nudos, además presenta buenas propiedades de resistencia, aunque cuando se tensa demasiado puede romperse, esto permite al cirujano en cierta forma calibrar la fuerza del anudado y reducir el riesgo de isquemia en la herida. La seda es bien tolerada por los tejidos bucales y no es tan incomoda para el paciente porque sus nudos no quedan muy grandes.

La seda tiene la desventaja de absorber líquidos por un fenómeno de capilaridad, esto provoca que el hilo se deforme, aparte de permitir la migración de gérmenes hacia el interior de la herida con el riesgo de infectarla, además favorece que la

placa se acumule en ella, alterando la cicatrización.

Industrialmente la seda es tratada con materiales hidrófobos (encerado, siliconado, teflón) para evitar que se trabe a medida que traspasa los tejidos, así como para

reducir los fenómenos de capilaridad indicados previamente. Su presentación comercial de color negro facilita localizar los puntos en los tejidos bucales al

momento de retirarlos. Por último, aunque se considera un material no reabsorbible, la seda desaparece aproximadamente en un periodo de 2 años si no

se remueve del organismo (20).

4.5.2.3.2 El lino y el algodónSon hilos de origen natural, multifilamentos y no reabsorbibles. El lino es más

resistente que la seda, pero su superficie es áspera lo que genera dificultades al momento de manipularla y atravesar los tejidos. Respecto al algodón, este hilo

presenta una resistencia a la tensión parecida a la seda aunque sufre los fenómenos de capilaridad.

4.5.2.4 Suturas no reabsorbibles de origen sintéticoEntre estos materiales se pueden indicar:

4.5.2.4.1 El nailonEs una sutura de origen sintético no reabsorbible, se utiliza con frecuencia en

microcirugía, asimismo para realizar cierres de heridas en la piel. Algunos cirujanos bucales prefieren el nailon porque tiene la ventaja de ser bien tolerado por los

tejidos generando una mínima reacción tisular (4), además no absorbe líquidos, es más aséptica y resistente si se le compara con la seda. Este material de sutura puede encontrarse en presentación monofilamento (Ethilon) y multifilamento

(Nurolon) (5).

El nailon es difícil de manipular, siendo necesario ejecutarle varios nudos (4 ó 5) para que no se desate, por su rigidez hay que tener cuidado con los cabos ya que

pueden irritar y traumatizar los tejidos bucales. Cuando resulte importante minimizar la reacción inflamatoria como en los casos de heridas faciales se

recomienda utilizar el nailon.

Para finalizar, existen otros materiales sintéticos no reabsorbibles entre los que se pueden señalar: el poliéster y el polipropileno, este último es un material de sutura que provoca una reacción tisular mínima, es más fácil de manipular y anudar que el nailon aunque raramente se utiliza en la boca (2), respecto al poliéster indica Fuller (5) que es la más fuerte de todas las suturas, este se presenta trenzado pudiendo

estar recubierto de teflón.

4.5.3. Según el número de filamentosComo se indico en el apartado anterior, las suturas pueden ser monofilamento y

multifilamento.

4.5.3.1 Las monofilamentosPresentan una solo hebra o hilo, tienen la ventaja de ser mejor tolerados por los

tejidos, ser más resistentes a la invasión de gérmenes y de no sufrir los fenómenos de capilaridad, sin embargo en muchas oportunidades es necesario realizarles

varios nudos para evitar que se desaten. Entre los hilos de sutura monofilamento se pueden señalar: el catgut simple y el crómico, el nailon, la polidioxanona y el

poliéster entre otros.

4.5.3.2 Las multifilamentos Estas se forman por la reunión de varias hebras. También se conocen con el nombre

de suturas polifilamentos o hilos trenzados. Entre sus ventajas están la de tener mayor resistencia a las fuerzas tensoras, además son más fáciles de manejar y anudar si se comparan con las suturas monofilamentos (20), aunque tienen el

inconveniente de sufrir los fenómenos de capilaridad y de favorecer la acumulación de gérmenes, lo que puede interferir con la cicatrización. Entre las suturas

trenzadas tenemos: la seda, el algodón y el nailon entre otras.

4.5.4 Según su diámetroEl diámetro se refiere al grosor del hilo quirúrgico, este se expresa en número de

ceros (10), va desde el siete (7) hasta el doce ceros (12-0) (5), a mayor cantidad de ceros más fino será el diámetro, por lo que una sutura 2-0 (00) es de menor grosor que una 1-0 (0). En cirugía bucal se utiliza la sutura 3-0 ó 4-0 8,10,11,20,21, útiles

también para suturar en el tejido muscular y en heridas profundas de la piel.

Cuando se realiza la síntesis en la piel se recomienda utilizar hilos con diámetros finos, como por ejemplo 5-0 ó 6-0 (12,20).

Por último, para reducir la reacción tisular es conveniente seleccionar la sutura con el menor diámetro posible y que sea capaz de resistir las fuerzas de tensión, de

esta forma se asegura la cicatrización apropiada del tejido.

5. Nuevos sistemas y materiales para el cierre de las heridasEn la actualidad se han desarrollado una serie de sistemas y productos con el

objetivo de reducir el tiempo operatorio destinado a la sutura de las heridas, así como para lograr mejores resultados estéticos. A continuación se describen algunos

de estos sistemas:

En el presente se ha difundido la utilización de las cintas adhesivas y de los pegamentos (naturales o sintéticos) para aproximar los bordes de las heridas

cutáneas sin la necesidad de usar hilos de sutura externos, con lo que se busca reducir la formación de cicatrices y de esta manera mejorar el aspecto estético.

Resulta obvio el hecho de utilizar materiales que unan los bordes de la herida sin tener que atravesarlos con la aguja y el hilo, además de disminuir la tensión a que

es sometida la herida cuando es suturada.

El micropore (1,2,4,5) es un material adhesivo que consiste en unas cintas largas y estrechas dispuestas en paquetes estériles. Para su aplicación la piel debe estar

seca y los bordes de la herida limpios e intactos, esto con el objetivo de asegurar un afrontamiento correcto, las cintas se colocan con una separación de 0,5 cm

aproximadamente entre ellas y como sólo aproximan en superficie es necesario tomar puntos de sutura en profundidad para evitar la dehiscencia de la herida (4).

Entre los pegamentos tópicos se pueden señalar a la fibrina autóloga (6,22) y el cianoacrilato (7,22) , el primero es un adhesivo tisular de origen natural que en pruebas experimentales a dado buenos resultados en relación a la capacidad de resistir las fuerzas tensoras y su uso se ha asociado a pocas complicaciones en la

cicatrización; con respecto a los pegamentos de origen artificial se tiene al cianoacrilato, este es un monómero que se utiliza para cerrar incisiones pequeñas

localizadas en la piel de la cara que no excedan los 3 cm de longitud y que no requieran de suturas profundas, además la herida debe estar libre de tensión (22). El cianoacrilato tiene las siguientes ventajas: favorece la hemostasia y una vez que endurece por acción de la polimerización es inerte y permanece rígido, aparte de

tener propiedades bacteriostáticas. La técnica para su aplicación consiste en colocar una capa delgada del producto y mantener los bordes de la herida en su posición durante 30 a 60 segundos (7,22), hasta que endurezca. El cianoacrilato

permite el cierre hermético de la herida, se degrada en una o dos semanas obteniéndose unos resultados estéticos satisfactorios.

Por último, la aplicación de estos productos y sistemas adhesivos tisulares se encuentra en ciertos casos en una etapa experimental por lo que las posibilidades

para su uso son ilimitadas.

Otro sistema que permite el rápido cierre de una herida es la grapadora (6,20) , esta no se usa en la mucosa y sólo se limita en el caso de la cirugía maxilofacial

para el cierre cutáneo en el área del cuello, así como para tratar laceraciones en el cuero cabelludo (12). Las grapadoras se presentan desechables con cargas de 35 a 40 grapas de alambres (2), requieren del uso de pinzas tisulares para aproximar los

bordes de la herida y facilitar la acción del dispositivo

6. Selección de la suturaUna pregunta frecuente de los estudiantes de cirugía bucal es como seleccionar la

sutura correcta, en tal sentido, se puede responder que todo depende de la naturaleza del tejido; de las necesidades, la experiencia, preferencias personales y

habilidades del cirujano.

7. Presentación de las suturasLa típica presentación de un paquete de sutura utilizado en cirugía bucal consta de

una doble envoltura, la interna estéril contiene el hilo montado en la aguja (atraumática); la externa cumple una función protectora y además provee

información visible referida a:

-Diámetro del hilo expresado en ceros, donde el grosor del filamento es inversamente proporcional al número de ceros.

-Longitud del hilo, el largo de la sutura varía en rangos desde 42 cm hasta 75 cm ó más.

-Naturaleza del material, si es reabsorbible o no.

-Tipo de aguja respecto a la forma, el tamaño y el radio de la circunferencia, en general estos aspectos aparecen representados en un dibujo aproximado fácil de

identificar en el paquete.

Las suturas reabsorbibles como el catgut simple y crómico, vienen en paquetes que contienen en su interior alcohol para evitar su desecación (8,10,11). Al manipular

estos materiales se debe evitar el derrame sobre los campos o instrumentos debido al riesgo de generar un incendio provocado por el uso activo del electrocauterio.

La manera correcta de abrir un paquete de sutura incluye rasgar la envoltura exterior para exponer el paquete interno que contiene la aguja y el hilo ya

montados, esta puede entonces ser tomada por el ayudante o lanzada a la bandeja quirúrgica (5).

Finalmente, el alto costo de los materiales de sutura demanda por parte del cirujano bucal de una selección correcta de los casos que requieran ser suturados,

en consecuencia es necesario hacer un uso racional de los mismos.

8. Técnicas de sutura en la mucosa bucal Para el éxito en el cierre de cualquier incisión en la cavidad bucal se recomienda

que el cirujano bucal trabaje sin prisa, en un campo aséptico y limpio, con un óptimo bloqueo anestésico en el tejido, además de contar con una buena

iluminación, la asistencia de un ayudante y el uso del instrumental correcto (9).

En este apartado se tratará los aspectos relacionados con la técnica para realizar correctamente la sutura a nivel de los tejidos intrabucales, para luego describir

cada una de las técnicas de anudado.

A continuación se analizan diversos aspectos que se deben tener presente al momento de suturar una herida:

8.1 Montar la agujaLa forma correcta es prensar con el portaagujas a dos tercios de la distancia entre

la punta y el ojal de la aguja quirúrgica (10,11), quedando perpendicular a los bocados del portaagujas (16,23). Para asegurar la estabilidad al momento de

suturar el sistema de cerrojo del portaagujas debe permanecer activado.

Nunca debe tomarse la aguja por la punta o por el ojal (11), si se prensa cerca de la punta la longitud de la aguja será limitada, por lo que tropezará prematuramente la punta del portaagujas con los tejidos; por el contrario, si se toma cerca del ojal es posible que al momento de penetrar en el tejido se fracture o se doble la aguja,

también existe el peligro que se desprenda el hilo de la unión con el ojal.

8.2. Manejo del colgajoCon la ayuda de una pinza para tejidos (pinza de Adson) el cirujano bucal adapta el

colgajo en la posición correcta (16). La herida debe limpiarse usando solución fisiológica y gasas, además se puede utilizar la succión para visualizar los bordes de

la herida, estos deben estar intactos y presentar un corte nítido. La integridad de los tejidos blandos dependerá de una técnica quirúrgica depurada así como de la

aplicación de los principios de una buena cirugía( 4).

Es conveniente que el colgajo descanse sobre hueso sano e intacto. Al momento de proceder a suturar la pinza de disección debe sostener el borde intacto de la herida para evitar el desgarro del tejido, en tal sentido se recomienda que la lazada sea lo

más atraumática posible.

8.3. LazadaConsiste en atravesar con la aguja quirúrgica los bordes de la herida, en la práctica es común pasar primero la aguja del colgajo móvil al fijo, esto facilita la reubicación correcta del colgajo y reduce la posibilidad de desgarros en el tejido al no someterlo a fuerzas de tracción. La dirección de la lazada en la mayor parte de los casos es en

sentido de vestibular a palatino (lingual), algunos cirujanos recomiendan al momento de suturar en la zona postero-inferior hacer la lazada en sentido de

lingual a vestibular con el propósito de evitar la interferencia de la lengua (21).

Si los dos bordes de la herida están próximos entre si la lazada puede ejecutarse en un tiempo, es decir, la aguja atraviesa los labios de la herida en una sola intención.

Aunque, para reducir el riesgo de desgarrar, traumatizar o deformar el tejido, es preferible efectuar la lazada en dos tiempos (11), en este caso se atraviesa primero

un borde, luego se toma la aguja nuevamente con el portaagujas y finalmente se vuelve a pasar por el otro labio de la incisión. La elección de hacer la lazada en uno

o dos tiempos dependerá entre otros factores de la habilidad y destreza del cirujano; de la brecha entre los bordes de la herida y de las limitaciones de espacio

en el área.

Es importante que el cirujano bucal sea cuidadoso en sus movimientos, en tal sentido para evitar que la delicada punta de la aguja se doble o se fracture esta no

debe tropezar con el hueso durante la lazada.

8.5 Ubicación de los puntosLa sutura busca la coaptación precisa y atraumática de los bordes de la herida, sin

comprometer la irrigación, para entonces permitir la cicatrización del tejido intervenido. Ahora bien, colocar los puntos de sutura requiere por parte del cirujano

bucal de la aplicación de una serie de principios que a continuación se analizan:

8.5.1 Secuencia ordenada y puntos de referenciaPara que se produzca una cicatrización exitosa y sin complicaciones, es necesario la ubicación y la orientación apropiada de los puntos de sutura en el tejido, por lo que el cirujano debe ponderar factores tales como el tipo de incisión, la localización de

la herida y las características del tejido, en tal sentido cuando se sutura una incisión lineal o en ojal el primer punto se debe tomar en el centro de la misma, los

segmentos a cada lado se dividen en dos partes y se suturan con tantos puntos como sean necesarios para que la adaptación de los bordes sea correcta. Si no se

toma en cuenta esta secuencia ordenada puede producirse un defecto de cicatrización caracterizado por la elevación pronunciada del tejido conocida comúnmente como "oreja de perro" 3 o "fruncido", este defecto se soluciona

realizando un corte en la base de la elevación y suturando hasta lograr el correcto afrontamiento de los labios de la herida. En caso de suturar un alvéolo

postextracción, debe colocarse los puntos en las papilas interdentales y no en el centro del alvéolo.

En la sutura de incisiones con descargas de alivio, el primer punto se toma en el ángulo donde convergen ambas incisiones, de lo contrario se puede perder la orientación correcta del colgajo con el peligro de tener que generar una gran

tensión para poder aproximar los bordes de la herida. Una vez colocados los puntos de referencia en los ángulos correspondientes se procede a suturar la incisión

horizontal, por último la incisión vertical o divergente se sutura desde coronal hacia apical con tantos puntos como sean necesarios, normalmente una incisión de alivio

requiere solo de dos puntos de sutura.

8.6 PerforaciónLa punta de la aguja debe perforar el tejido en ángulo recto (4,10), esto permite

alcanzar una buena profundidad sin el riesgo de desgarrar los bordes de la herida, si la aguja entra en un ángulo obtuso posiblemente se desgarre el margen del

tejido.

Los puntos de sutura deben ubicarse equidistantes uno de los otros, con una separación de 5 mm aproximadamente entre ellos. Los tejidos bucales a diferencia de la piel son más susceptibles de desgarros, en tal sentido la aguja debe perforar

tanto en profundidad como en superficie los labios de la herida, dejando como mínimo entre 3 mm a 5 mm de distancia respecto a la línea de incisión, esto evita que al momento de anudar o hacer tensión con el hilo se desgarre el tejido bucal,

además de producir cierta eversión de los bordes de la herida con lo que se favorece la cicatrización. Como se indicó previamente se comienza colocando

puntos de referencia en los ángulos de la incisión, suturando de distal a mesial para aprovechar el largo del hilo y de esta forma facilitar la técnica de sutura.

Por último, es común el desgarro cuando se sutura en un tejido delicado y escaso, como por ejemplo la encía insertada que se encuentra cerca de los cuellos

dentarios, para evitar esta complicación una vez atravesado el tejido por la aguja se procede a empujarla con cuidado desde su parte posterior para que siga la curvatura y emerja sin la necesidad de prensar la punta con el portaagujas.

8.7 LigaduraLa técnica de ligadura o anudado tiene como propósito fijar la sutura para que no se suelte y de esta manera pueda permanecer el tiempo suficiente en los tejidos, para asegurar el contacto de los labios de la herida y permitir su correcta cicatrización. El anudado puede ser hecho con un "amarre con instrumentos" o un "amarre manual"

(20). Por el acceso limitado y las características del área bucal se prefiere el anudado con instrumentos. Al momento de anudar, se debe aplicar tensión a la sutura para valorar si el colgajo mucoperióstico se ubica correctamente, si no se

asegura una reposición satisfactoria se debe retirar la sutura para volver a ubicarla en la posición correcta.

El nudo debe aproximar sin causar isquemia, una gran tensión al momento de anudar puede comprometer el riego sanguíneo en el margen de la herida con la

consecuente necrosis del tejido (4,10,24), en caso contrario una sutura floja puede provocar la dehiscencia de los bordes de la herida.

Se recomienda que los nudos queden siempre para el lado vestibular, esto facilita el retiro posterior de la sutura, además en esa zona molestan menos al paciente. Para

finalizar, los nudos deben colocarse a los lados de la línea de incisión para no interferir con la cicatrización, es importante anotar en el informe quirúrgico el

número y ubicación de los puntos colocados, esta información permite el control subsiguiente y orienta al cirujano al momento de retirar el hilo quirúrgico.

9. Partes de un nudo de suturaEl nudo mantiene la integridad de la sutura, la selección del tipo de nudo se basa en la región a ser suturada, el tipo de tejido y la naturaleza del material utilizado (20).

Los nudos se clasifican según el número de amarres que lo componen en nudos simple (seminudos con una sola vuelta alrededor del portaagujas) o nudos dobles

(amarres con dos vueltas), en el primer caso el nudo simple o de cirujano se compone de vueltas simples por lo que existe mayor riesgo que se desate, para evitar este inconveniente se recomienda realizar varias vueltas, es decir, nudos

dobles de cirujano.

Básicamente los componentes de un nudo son los siguientes:

9.1. LazadaConsiste en el paso de la aguja y del hilo por los labios de la herida, aclaran

Peterson, Hupp, Ellis, Tucker (10) que puede ser acometida en un tiempo o dos. Según la técnica de sutura las lazadas pueden ser simples, dobles y continuas.

9.2. Seminudo de sosténUna vez que se ha completado la lazada, el cirujano bucal procede a tomar con la mano izquierda el extremo del hilo que contiene la aguja montada, tirando hasta

dejar en el otro borde de la herida un hilo de 4 ó 5 cm de largo. El portaagujas sostenido con la mano derecha se ubica con su parte activa por delante del hilo que

es sostenido por la mano contraria, en este momento el cirujano procede a dar al hilo un movimiento circular en sentido de las agujas del reloj alrededor del

portaagujas 2; entonces con el portaagujas se prensa el extremo final del hilo y se tira al mismo tiempo que se cruzan las manos para obtener el primer seminudo; de

inmediato se suelta el extremo corto del hilo prensado con el portaagujas.

Al efectuar el primer seminudo, el cirujano puede dar una vuelta (nudo simple) o realizar dos vueltas (nudo doble de cirujano) alrededor del portaagujas, siendo esta

última la maniobra más recomendada porque asegura que el nudo no se desate.

9.3. Seminudo de fijaciónA diferencia del seminudo de sostén, el cirujano coloca el portaagujas por detrás del

hilo, a continuación se efectúa una sola vuelta con un movimiento circular en sentido antihorario.

9.4. Seminudo de remateIgual al seminudo de sostén pero con la única diferencia que se realiza una sola

vuelta en sentido horario.

El cirujano debe cruzar las manos al momento de hacer cada seminudo con el portaagujas, esto con la finalidad de evitar que se afloje el nudo, además se

recomienda terminar de adaptar cada seminudo utilizando los dedos índices para regular la fuerza transmitida a la sutura y en consecuencia evitar una tensión

excesiva en los bordes de la herida o la ruptura del hilo quirúrgico.

9.5. CaboEs la parte final del nudo, se compone de los extremos sobrantes del hilo quirúrgico una vez que ha sido cortado con la tijera, se recomienda no dejar estos cabos muy largos porque pueden molestar al paciente, de la misma manera si el cabo queda

muy corto el nudo puede aflojarse o desatarse con mayor facilidad.

10. Clasificación de las técnicas de suturaEstas se pueden clasificar en técnicas de sutura discontinua y en técnicas de sutura

continua o surjet (1,2,5,8,11,20,25,26) . A continuación se describen cada una de ellas:

10.1 Sutura discontinua También llamada sutura interrumpida, puntos sueltos o puntos separados, esta

técnica de sutura es la más utilizada en cirugía bucal tanto para cerrar pequeñas como grandes incisiones (4,25), consiste en colocar puntos independientes fijados

cada uno por un nudo, con una separación aproximada de 0,5 cm entre ellos.

Entre las ventajas de la sutura interrumpida se pueden indicar: es una técnica relativamente sencilla y útil para cerrar incisiones de pequeñas dimensiones;

permite colocar puntos independientes y controlar la tensión en cada uno de ellos a lo largo de la herida; además si un punto se desata o se rompe los puntos restantes

pueden mantener la adaptación e integridad de la herida.

Existe una gran variedad de puntos separados que pueden utilizarse para cerrar de manera efectiva cualquier herida a consecuencia de los distintos procedimientos de

cirugía bucal, entre los más utilizados se pueden señalar los siguientes: el punto simple o de cirujano; puntos tipo colchonero horizontal y vertical; punto en "X". A

continuación se describe cada uno de estos puntos discontinuos referido a la técnica, ventajas, desventajas y aplicación clínica:

10.1.1 Punto simpleConsiste en realizar una lazada simple, ayudado siempre con una pinza para tejidos

(1) ( pinza de Adson), luego se efectúa el seminudo de sostén, para evitar que se desate se recomienda que este seminudo sea doble (nudo doble de cirujano), luego se efectúan los seminudos de fijación y de remate respectivamente como se explicó antes, para finalizar el cirujano prensa con el portaagujas los dos extremos del hilo,

luego los tensa con el objetivo de poder corta el hilo con la ayuda de una tijera (tijera de Dean) dejando unos cabos de aproximadamente 0,5 cm a un 1 cm de largo, esto resulta útil al momento de retirar la sutura y evita que se desate el

nudo.

10.1.2 Sutura tipo colchonero vertical Conocido también con el nombre de Blair-Donati o en U vertical (3,4), este punto consiste en una lazada semejante a la que se hace para tomar un punto simple,

pero en vez de anudar se vuelve a introducir la aguja en el mismo borde pero a una distancia y profundidad mayor (más de 5 mm), en tal sentido la aguja emerge por el

borde de la herida donde comenzó la lazada manteniendo el mismo plano transversal, la sutura se termina con un nudo simple o doble de cirujano. Debido al recorrido de la aguja en los bordes cruentos se llama también "cerca-cerca y lejos-lejos". Una modificación de este punto es el de Ebani en donde la doble lazada se

hace "lejos-cerca y cerca-lejos" (3,4).

La sutura en U vertical puede usarse para aproximar las papilas interdentales desprendidas en un colgajo envolvente o festoneado y cuando sea necesario

transmitir cierta tensión para el cierre de una herida. Tiene la ventaja de lograr un buen contacto de los tejidos en sus planos profundos, asimismo provoca la eversión

de los labios de la herida logrando un efecto hemostático y favoreciendo la cicatrización 1. Este punto resiste más que el punto simple, sin embargo la tensión que genera puede dejar una mayor cicatriz por lo que se aconseja no usarlo para

suturar heridas en la piel.

10.1.3 Sutura tipo colchonero horizontalConocido también con el nombre de U horizontal o de Boris, se parece al de Blair-

Donati pero la aguja hace el recorrido en distinto plano transversal pero en la misma horizontal.

Este tipo de punto favorece la hemostasia debido a que ejerce una buena tensión, tiene la ventaja de evitar la invaginación de los labios de la herida como puede

ocurrir con los puntos simples, además de aumentar la superficie de contacto lo que permite una adecuada cicatrización del tejido (3,4,25). Por la eversión que provoca explica Kruger (11) se usa para cerrar heridas que no tienen un soporte óseo como

ocurre por ejemplo en los casos de quistetomías y en la extracción de cordales; también resulta útil emplearlo cuando la contracción de la herida pueda causar la dehiscencia o dejar una gran cicatriz (10,25), para finalizar el punto colchonero

horizontal sirve para suturar los alvéolos postextracción donde se reduce la cantidad de puntos simples necesarios para aproximar las papilas interproximales

(10).

10.1.4 Sutura en "X"Recibe este nombre debido a la forma final que adopta el punto, es muy práctico en los casos donde no se cuente con suficiente tejido para poder cerrar totalmente la

herida( 2), o cuando se requiera mantener por ejemplo ciertos materiales dentro de un alvéolo (10) (hemostáticos locales), de este modo se colabora con la reducción

del sangrado al aguantar el coágulo subyacente con una mínima tensión. El procedimiento para efectuar un punto en "X" es el siguiente: la lazada comienza por mesiovestibular de la herida, luego siguiendo una dirección diagonal y opuesta se emerge por distolingual, se vuelve a entrar por mesiolingual y se sale diagonal por distovestibular, al final se anuda quedando los cabos del nudo por vestibular lejos

de la herida.

10.2 La sutura continua o ininterrumpidaLa sutura continua o surjet se aplica habitualmente en la piel, donde son habituales

las grandes incisiones, además presenta la ventaja de ser una técnica relativamente rápida de ejecutar por parte del cirujano ya que obvia el hecho de

tomar varios puntos separados.

En la cavidad bucal esta técnica de puntos continuos puede ser útil en los siguientes casos: para suturar incisiones amplias (1,2,4,10); para cerrar grandes desgarros de la mucosa bucal (yugal o labial ) (4); para tratar heridas extensas a consecuencia de intervenciones de cirugía preprotésica; en la regularización de

rebordes óseos o como indica Donado 1 en ciertos casos de cirugía de implantes.

Entre las desventajas de la sutura ininterrumpida se encuentra el hecho que si se rompe un trozo del hilo puede desatarse toda la sutura (10,25), así mismo las

suturas continuas señala Fuller (5) generan a diferencia de los puntos separados una tensión lateral sobre los bordes de la herida, por lo que no se debe apretar

excesivamente el hilo en cada lazada ya que puede provocar la isquemia y posterior necrosis de los bordes de la herida (3); por último la sutura continua

puede favorecer la fácil propagación de los microorganismo a lo largo de toda la herida.

La sutura continua se clasifica en: continua simple y continua festoneada (1,2,3,4,10,20). A continuación se describe cada una de ellas:

10.2.1 La sutura continua simpleEl procedimiento se inicia con un nudo simple en uno de los extremos de la herida

(1,3,4,10,25), luego en vez de cortar el hilo se continua con lazadas continuas, tantas como sean necesarias hasta alcanzar el otro extremo de la incisión, para

finalizar se usa el último ojal para fijar la sutura con un nudo simple. En resumen, la sutura continua simple se compone de un nudo inicial, lazadas continuas y un nudo final. Por comodidad para el cirujano u odontólogo se recomienda que la sutura se

inicie en el extremo distal de la herida.

Sostiene Gay (4) que las lazadas pueden orientarse perpendiculares u oblicuas respecto a la línea de incisión, pero siempre deben ubicarse paralelas entre si manteniendo el eje de la primera lazada y según comenta López 1,3 con una

separación aproximada de 0,5 cm a 1 cm entre cada una de ellas.

A medida que se va realizando cada lazada es importante verificar que los bordes de la herida sean afrontados de una manera correcta, a la vez de tensar el hilo para

asegurar que la sutura no se afloje (1).

10.2.2 La sutura continúa festoneadaTambién conocida con el nombre de sutura continua cruzada, en ojal o entrelazada

(1,3,4), comienza al igual que la sutura continua simple con un nudo inicial, pero después de la primera lazada la aguja se hace pasar por el ojal que se forma al

momento que la aguja atraviesa los bordes de la herida, es decir, se entrecruza el hilo, luego se tensa para ir adaptando los labios de la incisión, se repite esta

maniobra hasta completar toda la longitud de la herida (1), al final se fija con un punto simple. La sutura continua en ojal ejerce buena tensión y a diferencia de la

sutura continua simple no eleva los bordes de la herida (4).

Por último, la sutura en ojal señala López (3) contribuye a dar una mayor rigidez y estabilidad a la herida, aunque puede comprometer la irrigación del tejido cuando la

tensión no es la correcta.

11. Recomendaciones postoperatoriasLas indicaciones postoperatorias para un paciente al cual se le han colocado puntos

de sutura pueden clasificarse en generales y locales, las medidas generales están enmarcadas en la naturaleza de la propia intervención quirúrgica, en este aspecto el cirujano bucal determinará la necesidad de recetar antibióticos, analgésicos y

antiinflamatorios. Las recomendaciones locales se orientan al cuidado de la herida, a través del uso de colutorios hipersalinos y de una buena higiene bucal hasta que

se complete la cicatrización de la herida (1), además el paciente no debe traumatizar la zona, evitar tocarse con la lengua, introducir objetos extraños en la

herida ni someter el área intervenida a tensiones innecesarias.

Si la sutura se desata prematuramente el paciente debe contactar al cirujano bucal u odontólogo, el cual estimará la necesidad de volver o no a tomar algún punto, finalmente apunta Donado (1) que si el nudo esta generando hipertrofia en la

mucosa bucal es aconsejable retirarlo precozmente.

12. Consideraciones al momento de retirar la suturaLas suturas se remueven tan pronto como sea posible (3,4), el tiempo viene

determinado por algunos factores tales como: la naturaleza del tejido, el grado de tensión en la herida y las características de la línea de incisión. Por ejemplo, las suturas cutáneas se retiran entre los 4 a 5 días; las faciales de 3 a 4 días y las

intraorales de 5 a 7 días (2,4,20). Dejar los puntos un tiempo mayor puede causar la irritación y la contaminación del tejido circundante, al convertirse la sutura en un caldo de cultivo para ciertos gérmenes que pueden infectar la herida, además de

provocar defectos en la cicatrización como los llamados "trazos de la aguja" (1,18); por el contrario si la sutura se retira antes de lo previsto, la tensión sobre la herida

puede provocar la dehiscencia de la misma.

Ahora bien, el cirujano bucal según su experiencia es el que al final determina el tiempo pertinente para retirar los puntos, en este aspecto una remoción oportuna

hará que la cicatriz sea más pequeña. En ciertas circunstancias estos rangos pueden variar, por ejemplo para cerrar las comunicaciones bucosinusales se

requiere que los puntos permanezcan un tiempo de 10 a 14 días para asegurar la correcta reparación del defecto; en otros casos los puntos pueden descartarse

prematuramente antes de los 4 ó 5 días, siempre que el tejido cicatrice con rapidez y la herida no este sometida a tensión.

Señala Raspall (9) que la sutura debe retirarse cuando la fuerza tensional de la herida sea suficiente para garantizar la aproximación de los bordes y antes que se

produzca un trastorno de la cicatrización.

El procedimiento para retirar la sutura comienza colocando al paciente cómodamente en el sillón dental, con una buena iluminación y el cirujano provisto

de instrumentos estériles. Primero se limpia la herida y los cabos de la sutura utilizando soluciones antisépticas (1,2) (clorhexidina, povidona yodada, peróxido de hidrógeno), esto reduce el riesgo de una infección posterior en la herida. Luego, con el uso de una pinza de Adson se toma firmemente el nudo sin traumatizar la herida, entonces con la ayuda de una tijera se corta inmediatamente por debajo del nudo, es decir, al ras de la piel o de la mucosa (4) según el caso, esto con la finalidad de que sólo una pequeña parte del hilo expuesto al medio bucal recorra el interior de

la herida y de esta forma no hacer una siembra bacteriana profunda (4,25), por último se tira del hilo con un movimiento suave hacia la línea de incisión, para no

desgarrar la herida 2.

Cuando se usan las tijeras o cualquier otro instrumento articulado dentro de la boca, se debe colocar el dedo índice cerca de la bisagra del instrumento para tener un buen control en los movimientos, además se reduce el peligro de dañar el labio y otros tejidos blandos si el instrumento se abre y se cierra en sentido vertical y no en

sentido horizontal (4, 21).

Como se explico antes, las suturas en piel se retiran a los 4 días aproximadamente,

pero al existir el riesgo de dejar la herida sin un buen soporte a la tensión se puede usar un esparadrapo quirúrgico microporoso 3,4 por 1 ó 2 semanas y así

proporcionar un apoyo adicional a la herida para que permanezca intacta y de esta forma comenta Gay (4) obtener unos buenos resultados estéticos.

ConclusionesLa sutura constituye el paso final de la técnica operatoria y requiere por parte del

cirujano bucal u odontólogo del dominio de los componentes teóricos y de las habilidades manuales pertinentes. El cierre de una herida a través del cosido quirúrgico favorece la cicatrización al reducir el riesgo de complicaciones en el tejido intervenido.

Es importante antes de realizar la técnica de sutura que la herida presente sus bordes bien definidos, sin desgarros, con vitalidad y apoyados sobre una base ósea sana,

además la tensión transmitida al hilo de sutura debe ser mesurada, para no comprometer el aporte vascular del tejido. La selección del hilo quirúrgico es fundamental para el

éxito de la síntesis en las heridas, en tal sentido en cirugía bucal es común el uso de la seda, aunque la elección final dependerá entre otros factores de las características del

tejido, el grado de tensión y de la experiencia del cirujano. Por otra parte, las técnicas de sutura se clasifican en continuas o discontinuas, las primeras son útiles para el cierre de incisiones amplias; por el contrario, la sutura discontinua permite la sinéresis de heridas pequeñas en el área bucal, con la ventaja de no generar tanta tensión en cada segmento de la herida. Finalmente, se han desarrollado nuevos materiales como los pegamentos y

adhesivos tisulares los cuales buscan entre otros objetivos obviar el uso del hilo quirúrgico para de esta manera obtener mejores resultados estéticos y funcionales.

Referencias

1. Donado M. Cirugía bucal. Patología y técnica. 2da edición. Barcelona: III Masson; 2001.

2. Raspall G. Cirugía oral e implantología. 2da edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2006.

3. López J. Cirugía oral. España: Interamericana, McGraw-Hill; 1992.4. Gay C. Cirugía bucal. España: Ediciones Ergon S.A; 1999.

5. Fuller J. Instrumentación quirúrgica. Principios y práctica. 2da edición. Argentina: Editorial Médica Panamericana; 1988.

6. Alvarado J., Andrade E., Angulo M., Arango A., Bernal J. Manual de cirugía. Santa fe de Bogotá: Centro Editorial Javeriano; 1999.

7. Broto M., Delor S., Salinas J. Instrumentación quirúrgica. Técnicas en cirugía general. Argentina: Editorial Médica Panamericana.; 2000.

8. Felzani R.: Cicatrización de los tejidos con interés en cirugía bucal. Acta Odont Venez. (2005); 43(3).

9. Raspall G. Cirugía maxilofacial. España: Editorial Médica Panamericana; 1997.10. Peterson L. J., Hupp J., Ellis E., Tucker R. Contemporary of oral and maxillofacial surgery. St.

Louis: Mosby; 1988.11. Eberhard K. Técnicas quirúrgicas para odontólogos. Sao Pablo: Quintesssence books; 1987.

12. Naviera, L., Valero A. Técnicas de sutura. (2005). Recuperado el 24 de junio de 2006 en http://www.fisterra.com/material/tecnicas/sutura

13. Laskin D. Cirugía bucal y maxilofacial. Argentina: Editorial Médica Panamericana; 1987.14. Kaban L. Cirugía bucal y maxilofacial en niños. México: Interamericana, Mc Graw-Hill; 1992.

15. Waite D. Textbook of practice oral and maxillofacial surgery. Third Edition, U.S.A: Lea & Febiger; 1987.

16. Molina, M. (2000): Manual de instrumentos utilizados en cirugía bucal. Trabajo de Ascenso, Facultad de Odontología. Universidad de Los Andes.

17. Castillejos V. Cirugía bucal y maxilofacial. México: Tredex Editores, S.A; 1990.18. Kwon P., Laskin D. Clinician's manual of oral and maxillofacial surgery. Second edition, U.S.A:

Quintessence publishing CO. Inc; 1997.19. Odontocat Portal Odontológico. Instrumental y material quirúrgico. Recuperado el 22 de junio de

2006 en http://www.odontocat.com/cirugia2.htm 20. Kwon P., Laskin D. Manual clínico de cirugía oral y maxilofacial. Tercera edición, México: Amolca;

2003.21. Rodríguez, O., Pérez M.: Síntesis de heridas bucofaciales con aplicación de tisuacryl. Rev Cubana

estomatol.(2003); 42 (3). Recuperado el 24 de junio de 2006 en http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol.22. Howe G. Cirugía bucal menor. México: Editorial El Manual Moderno; 1991.

23. Oviedo A. Atlas de exodoncia complicada. México: Editorial El Manual Moderno; 2003.24. Fujikami T. Atlas de cirugía ortognática maxilofacial pediátrica. Colombia: Actualidades Médico

Odontológicas Latinoamericana, C.A; 1995.

25. Laskin D. Oral and maxillofacial surgery. U.S.A: The Mosby Company; 1980.

26. Sailer H., Patarola G. Atlas de cirugía oral. España: III Masson; 1999.

http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion8/capitulo137/capitulo137.htm